CC BY
21ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.89(045)
Для корреспонденции
Былим Игорь Анатольевич - кандидат психологических наук, главный психиатр Ставропольского края, главный врач Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы № 1
Адрес: 335038, г. Ставрополь, ул. Ленина, д. 441 Телефон: (8652) 56-04-25 E-mail: [email protected]
И.А. Былим1, Ю.М. Шикин1, Е.Б. Любов2
Многосторонняя оценка работы больничного отделения первого психотического эпизода
1 ГУЗ «Ставропольская краевая клиническая психиатрическая больница № 1»
2 ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»
1 Stavropol Clinical Psychiatric Hospital N 1
2 Moscow Research Institute of Psychiatry
Показаны среднесрочные (2 года) клинико-социальные и экономические преимущества клиники первого психотического эпизода над лечением в обычных условиях.
Ключевые слова: первый эпизод психоза, биопсихосоциальное лечение, эффективность
Multifaceted evaluation of the effectiveness of the first psychotic episode clinic
I.A. Bylim1, Yu.M. Shikin1, E.B. Lyubov2
The present study highlights the medium-term (2 years) clinical, social and economic benefits of the first psychotic episode clinic vs. routine psychiatric practice. Key words: first psychotic episode, biopsychosocial treatment, effectiveness
Восстановление психического здоровья - важнейшая общественная и медицинская проблема. Психиатрическая помощь с опорой на сообщество развивается в русле превентивно-сберегающего реабилитационного направления [1]. Одной из перспективных форм лечебно-реабилитационной помощи являются клиники первого психотического эпизода, сеть которых активно развивается и в нашей стране.
Женское отделение первого психотического эпизода (ОППЭ) открыто за счет перепрофилизации коечного фонда Ставропольской ККПБ. Комплексное лечение многодисциплинарной бригадой ОППЭ включает назначение минимально достаточных доз нейролептиков, преимущественно атипичных антипсихотиков (АА), 85% пациентам в первом эпизоде лечения и 65% - при поддерживающем лечении, а также фазоспецифическую психосоциальную работу [2]: обучение пациентов и их близких соучастию в управлении лечением, навыкам независимой жизни, поддержка трудоустройства и учебы. Лечение в обычном отделении (ОО) включает психофармакотерапию (АА получают 15% пациентов в первом эпизоде лечения и 10% - по выписке), групповую психосоциальную работу (45% пациентов), трудотерапию. Лечатся АА амбулаторно >6 мес 69% пациентов в ОППЭ и 24% в ОО.
Цель исследования - клинико-социальное и экономическое обоснование развития клиник первого психотического эпизода как интегральной части реформируемой региональной психиатрической службы.
29
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Таблица 1. Социально-демографические и клинические характеристики больных в первом эпизоде психоза в когортах сравнения
Признак(характеристика) Когорта ОППЭ Когорта обычного лечения (ОО) Р
Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, Р20-25, чел. (% когорты) 329 (73,1) 102 (70,8)
Возраст (лет) на 01.01.2006 28,3±2,0 27,9±2,9 0,12
Среднее образование, чел. (%) 250 (76) 74 ( 72,5) 0,57
Трудоспособного возраста, чел. (%) 319 (97) 97 (95) 0,36
Не учатся и/ или не работают, чел.(%) 238 (72,3) 76 (73,5) 0,163
Живут с родителями, чел. (%) 241 (73,3) 76 (74,5) 0,185
Шизофрения, чел. (% группы Р20-25) 182 (55,3) 50 (49) 0,12
Параноидная форма, чел. (%) 132 (72,5) 39 (78) 0,04
Шизоаффективное расстройство, чел. (%) 74 (22,5) 13 (12,8) 0,04
Острое психотическое расстройство, чел. (%) 33 (10,1) 8 (8,2) 0,04
Аффективные расстройства Р30-33, чел. (% от когорты) 121 (26,9) 42 (29,2) 0,6
Биполярное расстройство с психотическими чертами, чел. (% общей когорты) 74 (16,5) 29 (20,1) 0,31
Возраст (лет) на 01.01.2006 30,2±2,4 30,5±3,1 0,52
Депрессивное расстройство с психотическими чертами, чел. (% общей когорты) 47 (10,4) 13 (9,0) 0,63
Возраст (лет) на 01.01.2006 31,9±2,2 31,7±2,8 0,78
Материал и методы
В проспективное двухлетнее когортное сравнительное исследование были включены 450 и 144 взрослых (>18 лет) пациенток ОППЭ и ОО соответственно с диагнозами F20-29 и F30-33 (МКБ-10), последовательно леченных в 2004-2007 гг. (табл. 1). «Естественная рандомизация» связана с емкостью ОППЭ.
Большинство (80%) больных шизофренией никогда не имели своей семьи, в отличие от страдающих биполярными (61%) и депрессивными (55%) расстройствами (р<0,001). Лишь 10% больных шизофренией работали, причем треть со снижением квалификации; учились 15%.
Набор используемых шкал (табл. 2) указывает на многоуровневый подход к оценке пациентов. Последние однотипно исследованы спустя 6, 12 и 24 мес лечения в ОППЭ и ОО.
Длительность нелеченого психоза (DUP) - интервал между первыми симптомами психоза и началом лечения - определен по опроснику Interview for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia, IRAOS [6].
В экономическом анализе использованы следующие усредненные стоимостные показатели (в руб. 2005 г.) психиатрических услуг в крае: койко-день - 237,4 руб., день лечения в дневном стаци-
онаре (ДС) - 127,66 руб., амбулаторный визит к психиатру - 34,6 руб. Учтены социальные выплаты инвалидам (2517 руб.), выплаты по временной нетрудоспособности исходя из средней зарплаты в крае и подушевого валового регионального продукта (ВРП) - 48 860 руб.
Статистический анализ. Использованы программы Microsoft Exel 2000, Statistica 6.0 для Windows. Для выборочного среднего и выборочной доли указаны границы 95% доверительного интервала (CI). При сравнении непрерывных величин использованы критерий Стьюдента, для проверки формы распределения - методы описательной статистики, тест Колмогорова-Смирнова. При сравнении долей применены Z-статистика, критерий х2 для таблиц сопряженности признаков, отношение шансов (odds ratios, OR), вычисление относительного риска. Проверка гипотез выполнена при уровне значимости 0,05. Корреляционный анализ уточнил степень связи шкал.
Результаты
Условия лечения. Большинство пациентов госпитализированы после осмотра психиатра (61% в ОППЭ и 60% в ОО), чаще на недобровольной основе (67 и
Таблица 2. Многоуровневая оценка лечебно-реабилитационной программы ОППЭ
Сфера оценки результатов программ Шкала / опросник Автор
Симптоматический результат больных шизофренией The positive and negative syndrome scale, PANSS S. Kay et al. (1992) [7]
Функциональные расстройства Global Assessment of Functioning, GAF A. Frances et al. (1994) [5]
Качество жизни Short Form Health Survey, SF-36 J. Ware (1993) [13]
Удовлетворенность помощью пациента The client satisfaction questionnaire C. Attkisson, R. Zwick [4]
Оценка целей и потребностей пациента Camberwell Assessment of Need, CAN M. Phelan et al. (1995) [10]
30 Российский психиатрический журнал № 4, 2010
И.А. Былим, Ю.М. Шикин, Е.Б. Любов
72%). До открытия ОППЭ все больные после диагноза психоза госпитализированы (в 2008 г. - 62%). Это требует расширения дневного стационара.
Симптоматический эффект. Выраженность симптоматики ^N88) пациентов ОППЭ и ОО сходна (88,7±16,8 и 84,4±15,9, р=0,43) в начале лечения: ОППЭ не «снимает сливки», привлекая более легких пациентов. Однако в ОППЭ симптомы облегчены в большей степени, чем в ОО, через 6 (64,8±18,7 и 66,2±12,3, р<0,001), 12 (62,7±3,7 и 69,5±13,6, р<0,001) и 24 (53,2±15,6 и 58,9±14,2, р=0,03) мес соответственно. Примечательно, что негативные симптомы пациентов когорты ОППЭ менее выражены, чем в ОО, спустя 2 года (13,3±4,8 и 17,6±5,8; р<0,001).
Ремиссия психотических симптомов достигнута 75% больных шизофренией в обеих когортах в течение 6 мес и 80% больных - за год, но более строгим критериям 6-месячной ремиссии [3] соответствуют лишь 46 и 24% (р<0,001) пациентов ОППЭ и ОО соответственно. Симптоматическая двухлетняя ремиссия, исходя из критериев О. ЯоЫпвоп и соавт. [11], более вероятна у пациентов ОППЭ, чем ОО: у 26 и 14% пациентов соответственно (ОЯ 0,41, 0,18-0,94; р=0,035). Шанс ремиссии при шизофрении не связан с полом [8], и речь, видимо, идет об общей тенденции. Длительность психотического состояния в первые годы после верификации диагноза шизофрении - сильный предиктор клинического и функционального восстановления пациентов [2]. В состоянии психоза больные шизофренией в ОППЭ пребывают меньше времени, чем в ОО: 19,2±24,5 и 11,23±19,77 недель за 1-й год и 25,0±26,09 и 18,76±9,48 - за 2 года (все р<0,001). У пациентов с «малой» ОиР вероятнее достижение выраженного терапевтического эффекта (>20% снижения баллов PANSS) годичной терапии, чем у больных с «большой» ОиР (82 и 54% соответственно; р=0,02). Однако устойчивость ремиссии мало связана с ОиР (г=-0,35; р<0,0035), что подчеркивает роль систематической терапии; при этом шанс ремиссии не обусловлен сам по себе выбором антипсихотика (р=0,52).
Рецидивы и госпитализации. У больных шизофренией ОППЭ и ОО отмечены сходные уровни (29 и 33%) рецидивов в первый год лечения, что соответствует данным литературы [12], но риск регоспитализаций в ОППЭ (21%) меньше (р<0,001), чем в ОО (31%), при большей доле лечащихся за 2 года пациентов ОППЭ в ДС: 38 и 8% соответственно. Различия паттернов течения шизофрении и условий лечения в ОППЭ и ОО сохранены и на 2-й год наблюдения: 34 и 46% (р=0,02) рецидивов и 16 и 35% (р=0,05) регоспитализаций соответственно. Для сравнения: у больных депрессивным и биполярным психозами риск рецидивов меньше: 22 и 17%, 14 и 23% в 1-й и 2-й годы соответственно. Длительность первой госпитализации при шизо-
френии в ОППЭ и ОО сходна: 34,7±34,3 и 37,9±21,6 (р=0,548) дней соответственно, но доля лечения до 4 нед в когорте ОППЭ (43%) выше, чем (16%) в ОО. У трети пациентов ОППЭ длительность госпитализации сокращена на 14% благодаря более активному использованию ДС. В итоге больные ОППЭ проводят в среднем на 17 дней меньше в больнице, чем пациенты ОО, за 1-й год лечения (62 и 79 дней на госпитализированного пациента соответственно), а за 2 года - в 1,5 раза меньше (89 и 134 дня соответственно; р=0,06). Длительность внебольничной ремиссии пациента ОППЭ составила 642,4±26,4 дня за 2 года, тогда как в ОО лишь 586,1±34,2 дня (р<0,001).
Общее функционирование (Ф) пациентов ОППЭ улучшено (GAF-F) с 42,2±14,8 (лучший месяц за год до лечения) до 52,3±13,8 к 6-му месяцу (худшая неделя за последний месяц), 59,0±7,5 - к 12-му и 61,1±15,5 - к 24-му месяцу (во всех точках измерения р<0,001). В когорте ОО функциональное улучшение также происходит, но оно менее выразительно: с 46,9±15,3 до 48,4± 11,1, 49,4±15,1 и 53,4±14,7 соответственно (все р<0,001). Пациенты с плохим и хорошим Ф получали в равной мере АА (р<0,31). У больных шизофренией начальное Ф хуже, чем в группе аффективных психозов (GAF-F 35,1±11,5 и 59,8±8,1; р<0,001). Лучшее Ф (GAF-D >61) связано с меньшим баллом PANSS на исходе катам-неза (р=0,046). Негативные симптомы ожидаемо затрудняют повседневное Ф (ОЯ 0,59, 0,4-0,9, р=0,02). Большая (более 1 года) ОиР при шизофрении связана с худшим Ф через 6-12 мес (г=-0,41 и г=-0,30 соответственно, р<0,01), но через 2 года связь слабеет (г=-0,23, р<0,05) при неизменном влиянии уровня доболезненного приспособления (ЯЯ 0,57, 0,34-0,95, р<0,05) и комплайенса (ЯЯ 1,96, 1,38-2,76, р<0,001). Таким образом, оптимальное биопсихосоциальное лечение больных на ранних этапах психического расстройства может нейтрализовать влияние прогностических факторов изначально неблагоприятного клинико-функционально-го прогноза шизофрении [2, 11]. Пациенты ОППЭ вероятнее, чем в ОО, работали (ОЯ 0,53; 0,3-0,9; р=0,02) и учились (ОЯ 0,31; 0,2-0,5; р=0,01), что крайне важно для молодых людей, в течение всего периода наблюдения. В ОППЭ больше больных шизофренией заняты трудом и/или учением более 6 мес за 2 года лечения, чем в ОО (49 и 29% соответственно; р=0,019). Ф больных шизофренией более нарушено, чем биполярных (ОЯ 0,31, 0,2-0,5, р=0,01) и депрессивных (ОЯ 0,54, 0,3-0,9, р=0,02) больных до конца катамнеза. Так, заняты трудом и/или учебой более 75% времени наблюдения 14 и 44% биполярных и депрессивных больных (ОЯ 2,41; 1,01-1,71, р=0,03) соответственно. Обращают на себя внимание больные шизофренией с низким уровнем Ф (GAF <51) в ОППЭ и ОО в начале и спустя 2 года наблюдения: 48 и 26%, 53 и 34% соответственно (р<0,001), требующие, видимо, дополнительных психосоциаль-
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
ных воздействий. Однако в ОППЭ доля инвалидов (25%) сходна с ОО (28%) только в 1-й год наблюдения (пациенты были фактически нетрудоспособны до встречи с врачом), но на 2-м году ситуация меняется: 31% инвалидов отмечены в ОППЭ и 41% - в ОО. Симптоматический или функциональный неблагоприятный результат менее вероятен у пациентов ОППЭ, нежели в ОО (ОЯ 0,34; 0,2-0,6; р<0,001).
Функциональное выздоровление (75-100% «нормы» GAF) через 2 года произошло у 19% больных шизофренией в когортах сравнения. Однако шансы выздоровления в группе аффективных психозов выше - у 54% пациентов (ОЯ 2,34; 1,14-4,97, р=0,03). Симптоматическое и функциональное улучшение пациентов оказалось тесно связано (р=0,008). Так, ремиттированы 93% функционально выздоровевших (более 6 мес) пациентов, а симптоматическая ремиссия той же длительности отмечена у 69% функционально восстановившихся пациентов.
Выздоровление. При строгих критериях оценки [11] в ОППЭ «полностью выздоровели» 11% больных шизофренией, а в ОО - 5% (ОЯ 0,39, 0,10-0,68, р=0,197). Для сравнения: больные аффективными психозами (36%) выздоравливали значительно чаще (р<0,01). У выздоровевших больных шизофренией по сравнению с невыздоровевшими изначально менее выражены позитивные (р=0,042), негативные (р=0,031), общепатологические (р=0,024) симптомы, легче функциональные нарушения (р=0,021), лучше доболезненное приспособление (0,22±0,14 и 0,32±0,17 соответственно; р=0,05).
Качество жизни (КЖ) больных шизофренией в ОППЭ и ОО улучшено на исходе катамнеза: психическая и физическая составляющие шкалы SF-36 -37,6±1,2 и 34,1±1,3 (р=0,06) и 43,4±1,0 и 42,9±1,1 (р=0,19) соответственно. Первая компонента КЖ указывает на некоторые преимущества ОППЭ. У больных шизофренией в ремиссии КЖ выше, чем у нестабилизированных (р<0,001), на 6-м (93,1±9,0 и 89,2±10,5), 12-м (101,1±9,5 и 94,7±13,0), 24-м (102,0±10,6 и 96,3±13,3) месяцах. КЖ не зависит от уровня Ф (г=0,09); мало связано с оиР в течение 1-го (г=-0,29, р<0,001) и 2-го (г=-0,20, р<0,05) года наблюдения.
Удовлетворенность помощью пациентов ОППЭ выше на 2-м году лечения. Показатели шкалы АШпвоп для пациентов ОППЭ и ОО в 1-й и 2-й годы наблюдения составляют 24,9±4,5 и 23,0±7,2 (р=0,001) и 26,1±3,7 и 22,9±5,2 (р<0,001) соответственно. Удовлетворены помощью ОППЭ 41 и 65% больных шизофренией и аффективными психозами (ОЯ 2,45, 0,76-7,90; р=0,20). В ОППЭ количество отмеченных пациентами житейских нужд по мере их социально-личностного восстановления увеличивается: в 1-й год наблюдения - 5,35±3,07, во 2-й - 6,27±3,05; удовлетворены были 3,56±2,26 и 4,12±2,77 нужд соответственно. В ОО ситуация иная: суммарные нужды пациентов в 1-й и 2-й годы составили 6,04±2,87
и 6,38±3,03, но удовлетворены лишь 3,81±1,17 и 2,73±2,67 нужд (р<0,001) соответственно за 1-й и 2-й годы лечения. Если в 1-й год лечения удовлетворено большинство нужд пациентов в ОППЭ и ОО, то на 2-й год растущие, согласно иерархии А. Мав^ [9], потребности выздоравливающих пациентов менее соответствуют возможностям типовой помощи ОО, более ориентированной на лекарственный контроль симптомов и социальное попечение.
Комплайенс. В ОО больше пациентов, чем в ОППЭ, прекращают хотя бы на месяц самовольно прием лекарств в 1-й (67 и 38% соответственно, ОЯ 0,3, 0,20,6; р<0,001) и 2-й годы (73 и 47%, ОЯ 0,9; 0,5-1,5; р=0,6) лечения. Соблюдение режима фармакотерапии связано с достижением ремиссии (р=0,04) и скоростью ее «дозревания» (ОЯ 0,6; 0,4-0,95, р=0,03): 73% комплайентных пациентов стабилизированы за год терапии против 32% не приверженных лечению. Риск «ранних» (первые 6 мес лечения) рецидивов в группе комплайентных пациентов составляет 37%, а некомплайентных - 72% (р=0,001). Лекарственный нонкомплайенс часто (68%) предшествует отсеву пациентов из программы ОППЭ; последнему способствует и проживание в отдаленных районах края (р=0,001). Информация, полученная от близких, указывает на клиническое и/или социальное неблагополучие 75% «отсеявшихся» (оборвавших лечение) пациентов. Основанием отказа от лечения для 24% пациентов ОО (в ОППЭ - их вдвое меньше, р<0,001) служат субъективно неприемлемые больными побочные действия лекарств. Более вероятное удержание на поддерживающем лечении в ОППЭ, чем в ОО (ОЯ 0,28; 0,12-0,73), связано, видимо, с пациентцентри-ческим подходом специальной программы.
Экономический анализ. Для пациентов ОППЭ и ОО медицинские издержки составляют 60,9±4,3 и 38,3±3,7 тыс. руб. (р<0,001), из них на лекарственное обеспечение: 43,7±4,9 и 8,7±3,4 тыс. руб. соответственно. Затраты на дополнительный день ремиссии пациентов ОППЭ и ОО - 94,9 и 65,3 руб. соответственно (р=0,006). Социальное содержание дня ремиссии компенсирует возросшие на треть медицинские затраты: каждый начавший работать пациент своим вкладом в ВРП оправдывает годичные затраты на двух пока нетрудоспособных пациентов ОППЭ.
Таким образом, результаты исследования указывают на клинико-социальные и экономические (в широкой социальной перспективе) преимущества ОППЭ над типовым лечением в ОО, что важно учитывать в свете высокого риска неблагоприятных клинико-функ-циональных последствий первого эпизода шизофрении и как доказательное основание развития новых форм целевой лечебно-реабилитационной помощи молодым психотическим больным. Показанная эффективность программы ОППЭ может изменить скептическую позицию чиновников, персонала обычных психиатрических служб по отношению к раннему комплексному вмешательству при шизофрении.
32
И.А. Былим, Ю.М. Шикин, Е.Б. Любов
Сведения об авторах
Былим Игорь Анатольевич - кандидат психологических наук, главный психиатр Ставропольского края, главный врач Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы № 1 E-mail: [email protected]
Шикин Юрий Михайлович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением первого психотического эпизода Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы № 1 E-mail: [email protected]
Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава» E-mail: [email protected]
Литература
1. Гурович И.Я. Сберегающая (превентивная) психосоциальная реабилитация // Материалы Рос. конф. «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. -М., 2006.- С. 75-76.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и др. Клиника первого психотического эпизода: Метод. рекомендацию. -М., 2003. - 23 с.
3. Andreasen N.C., Carpenter W.T., Kane J.M. et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus // Am. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 162. - P. 441-449.
4. Attkisson C.C., Zwick R. The client satisfaction questionnaire: Psychometric properties and correlation with service utilization and psychotherapy outcome // Eval. Program Planning. -1982. - Vol. 5. - P. 233-237.
Frances A, Pincus H.A., First M.B. The Global Assessment of Functioning Scale (GAF). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM - IV). 4th ed. - Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. Hafner H., Riecher-Rossler A, Hambrecht M. et al. IRAOS: an instrument for the assessment of onset and early course of schizophrenia // Schizophr. Res. - 1992. - Vol. 6. -P. 209-223.
5.
6.
7. Kay S.R., Fiszbein A, Opler L.A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. -1987. - Vol. 13. - P. 261-276.
8. Malla A., Norman R., Schmitz N. et al. Predictors of rate and time to remission in first-episode psychosis: a two-year outcome study // Psychol. Med. - 2006. - Vol. 36. - P. 649-658.
9. Maslow A.H. Motivation and Personality. - New York: Harper and Row, 1954.
10. Phelan M., Slade M., Thornicroft G. et al The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with severe mental illness // Br. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 167. - P. 589-595.
11. Robinson D.G., Woerner M.G., McMeniman M. et al. Sym ptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder // Am. J. Psychiatry. - 2004. -Vol. 161. - P. 473-479.
12. Ucok A, Polat A, Cakir S. et al. One year outcome in first episode schizophrenia: Predictors of relapse // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 2006. - Vol. 256. - P. 37-43.
13. Ware J.E. Measuring patients' views: the optimum outcome measure. SF 36: a valid, reliable assessment of health from the patient's point of view // BMJ. -1993 - Vol. 306. - P. 1429-1430.
33
