CC BY
82ШВ1ЫШ
ttVI
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Григорьян А.Ю., Бежин А.И., Суковатых Б.С. и др. Клиническое исследование эффективности применения комбинации антисептика и противомикробного препарата в лечении гнойно-воспалительных процессов кожи и мягких тканей // Research'n Practical Medicine Journal. 2021. № 2. С. 51-61. DOI: 10.17709/2410-1893-2021-8-2-5.
Mehta V., Chowdhary V., Lin C., et al. Compartment syndrome of the hand: a case report and review of literature // Radiology Case Reports, 2018;13(1): 212-215. D0I:10.1016/j.radcr.2017.11.002.
Maniar R., Hussain A., Rehman M.A., et al. Unusual presentation of acute compartment syndrome of the forearm and hand // BMJ Case Reports CP, 2020;13(9):e235980. D0I:10.1136/bcr-2020-235980.
Rubinstein A.J., Ahmed I.H., Vosbikian M.M. Hand compartment syndrome // Hand clinics, 2018;34(1):41-52. D0I:10.1016/j.hcl.2017.09.005. Красенков Ю.В., Татьянченко В.К., Давыденко А.В. др. (2021). Способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при сочетанной межмышечной флегмоне верхней конечности. Патент на изобретение RU 2755169C1. https://patents.s3.yandex.net/ RU2755169C1_20210913.pdf.
Татьянченко В.А., Саркисян В.А., Андреев Е.В. и др. (2004). Способ исследования фасцийи клетчаточных пространств. Патент на изобретение RU 2271740 C2. https://patents.s3.yandex.net/RU2271740C2_20060320.pdf.
Татьянченко В.К., Красенков Ю.В., Фирсов М.С. и др. (2016). Способ профилактики гипертрофических рубцов при лечении флегмон мягких тканей. Патент на изобретение RU 2587972 C1. https://patents.s3.yandex.net/RU2587972C1_20160627.pdf.
3
6
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии, Ростов-на-Дону
Красенков Юрий Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры; е-таИ; krasenkov001@yandex.ru.
Татьянченко Владимир Константинович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный изобретатель РФ, заслуженный
врач РФ, заведующий кафедрой; е-таП: vladimirtatyanchenko@mail.ru.
Кротенок Кирилл Владимирович — лаборант кафедры; е-ттИ: kirillkrotenok@gmail.com.
Богданов Валерий Леонидович — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры; е-mail: valeribogdanov@yandex.ru. Сухая Юлиана Васильевна — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры; е-mail: suhaiaulia@yandex.ru.
УДК: 618.251.2
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ
Н. В. Палиева, Ю. А. Петров, А. А. Мельникова, Т. Л. Боташева
Аннотация. В статье приведены современные представления об особенностях течения и исходах многоплодной беременности. Течение многоплодной беременности представляет научный и практический интерес, так как в последние годы отмечен большой рост случаев многоплодной беременности, который связан с внедрением новейших методов лечения бесплодия, в частности стимуляции овуляции и экстракорпорального оплодотворения. Вопросы ведения таких пациенток становятся всё более актуальными, поскольку многоплодная беременность связана с определенными рисками как для матери, так и плода. Эти риски связаны со значительным числом осложнений во время беременности и родов, большим количеством преждевременных родов, ростом числа случаев кесарева сечения, осложнениями послеродового периода, увеличением антенатальных потерь на различных сроках
гестации, высокой перинатальной смертностью и младенческой заболеваемостью, большой частотой неврологических нарушений у выживших детей. При развитии у беременной двух и более плодов необходимо своевременно проводить диагностические и лечебные мероприятия, принимать адекватные тактические решения для ее благоприятного течения. В связи с этим ранняя диагностика многоплодной беременности, устранение акушерских осложнений, максимально возможное пролонгирование беременности, снижение рисков в родах и оптимальный уход за новорожденными являются ключевыми задачами для снижения перинатальных потерь при многоплодии.
Ключевые слова: беременность, многоплодная беременность, течение беременности, исходы беременности, перинатальные осложнения.
MULTIPLE PREGNANCY. CURRENT AND OUTCOMES
N. V. Palieva, Yu. A. Petrov, A. А. Melnikova, T. L. Botasheva
Annotation. The article presents modern ideas about the features of the course and outcomes of multiple pregnancy. The course of multiple pregnancy is of scientific and practical interest, since in recent years there has been an increase in cases of multiple pregnancies, which is associated with the introduction of the latest methods of infertility treatment, in particular ovulation stimulation and in vitro fertilization. The issues of managing such patients are becoming increasingly relevant, since multiple pregnancy is associated with certain risks for both the mother and the fetus. of neurological in surviving children. These risks are associated with a significant number of complications during pregnancy and childbirth, a large number of preterm births, an increase in cases
of caesarean section, postpartum complications, an increased in antenatal losses at various gestational ages, high perinatal mortality and infant morbidity and a high frequency of neurological disorders in surviving children. When two or more fetuses are developing in a pregnant woman, it is necessary to carry out timely diagnostic and therapeutic measures to make adequate tactical decisions for а favorable pregnancy course. In this regard, early diagnosis of multiple pregnancy, elimination of obstetric complications, the maximum possible prolongation of pregnancy, reduction of risks in childbirth and optimal care of newborns are key tasks to reduce perinatal losses in multiple pregnancies.
Keywords: pregnancy, multiple pregnancy, course of pregnancy, pregnancy outcomes, perinatal complications.
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ ^^ЖИЛД
Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развиваются два и более плода. В зависимости от числа плодов при многоплодной беременности говорят о порядке многоплодия: двойне, тройне, четверне и др. Многоплодная беременность может быть результатом оплодотворения одновременно двух или более созревших яйцеклеток, в результате чего рожаются разнояйцевые (полизиготные) близнецы, или развития двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки, и тогда рождаются однояйцевые (монозиготные) близнецы.
При монозиготном многоплодии очень важен временной промежуток разделения зиготы, так как этот фактор определяет тип и «нормальность» многоплодия [1, 2]. Чем раньше произошло разделение зиготы, тем более благоприятными будут течение беременности и исход родов. Течение монохориальной беременности связано с большим риском перинатальных осложнений и потерь, чем течение разнохориальной. Однако сама по себе многоплодная беременность (не важно, моно-или разнояйцевая) для женского организма с одной маткой уже не норма, поэтому и включена в международный классификатор болезней МКБ и, соответственно, представляет собойосложнение гес-тации [1]. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза, а перинатальные потери в 9-11 раз выше, чем при одно-плодной беременности [2].
В последние десятилетия частота многоплодия значительно увеличилась и варьирует от 3 до 40 случаев на 1 000 родов в зависимости от региона мира, преобладающей расы населения, распространенности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и регулирования количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. В связи с этим многоплодная беременность, отличаясь более высокими показателями перинатального риска по сравнению с такими рисками в популяции, — весьма ак-
туальная проблема современного акушерства [3, 4].
Цель исследования — изучение особенностей течения беременности и родов и перинатальных исходов при многоплодной беременности, основываясь на современных литературных данных.
К факторам, способствующим формированию многоплодия, относят:
• возраст матери старше 30-35 лет;
• наследственный фактор (многоплодная беременность в 1,52,5 раза чаще встречается в семьях, где один или оба родителя родились от многоплодной беременности, при этом более значимую роль играет генотип матери) [2, 5];
• особенности гормонального фона (повышение содержания в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который способствует созреванию нескольких ооцитов как наследственный фактор или при стимуляции овуляции в программе ВРТ);
• использование ВРТ, связанных с подсадкой нескольких эмбрионов или бластоцист, чтобы увеличить шансы зачатия; в этом случае имеет значение расовая принадлежность матери (представительницы негроидной расы наиболее склонны к многоплодной беременности) [6, 7].
Больше всего зачатий нескольких эмбрионов/плодов приходится на возраст 26-35 лет, в особенности после ЭКО (56 %). Для частоты рождаемости разнояйцевых близнецов действует правило геометрической прогрессии Хел-лина (Не1Ип'э1ош), то есть двойни рождаются с частотой 1:89, тройни — 1:892, четверни — 1:893 и т.д., а для монохориальной беременности этот показатель постоянен и составляет 4 случая на 1000 родов [2]. Нередко многоплодию сопутствует экстрагенитальная патология, а осложнения в родах развиваются в 66,7 0% случаев [8, 9].
При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая, дыхательная и выделительная системы, печень, и другие органы функционируют
^ www.akvarel2002.ru
с большим напряжением. Объем циркулирующей крови при многоплодной беременности увеличивается на 50-60 %, в то время как при одноплодной беременности — на 40-50 %. Это приводит к более раннему и частому развитию гемо-динамических нарушений. Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности в разы больше, чем при одноплод-ной, причем чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, их обострение происходит практически в 100 0% случаев. При многоплодной беременности прогрессирует клапанная недостаточность венозных сосудов нижних конечностей и малого таза, быстро растущая матка смещает диафрагму, повышая нагрузку на сердце, в результате чего возникают одышка, тахикардия. Сдавление внутренних органов увеличенной маткой может сопровождаться нарушением функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделитель-ной системы [5, 10].
Частота развития преэкламп-сии у женщин при многоплодии достигает 45 0%. При многоплодной беременности преэклампсия, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при од-ноплодной, что объясняется увеличением объема плацентарной массы (гиперплацентоз). У значительного числа беременных с двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудисто-го объема, и их ошибочно относят к группе пациенток с преэклампси-ей. В таких случаях скорость клу-бочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы. У этих беременных значительное улучшение наступает при соблюдении постельного режима [1, 11].
Такие осложнения, как угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода (СЗРП), преэклампсия, преждевременные роды, антенатальная
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
и постнатальная смерть, дородовый разрыв плодных оболочек, послеродовое кровотечение, превышают соответствующие показатели в общей популяции беременных женщин [11, 12]. При этом варианте беременности в 2 раза чаще наблюдают пороки развития плода/-ов. У монохориальной двойни повышен риск развития любых осложнений, и только при этом варианте многоплодия возможно развитие фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома селективной задержки роста плода, синдрома анемии-полицитемии и синдрома обратной артериальной перфузии. СЗРП при многоплодии регистрируют в 10 раз чаще, чем при одно-плодной беременности [13-15]. Особого внимания при монохориальной двойне заслуживает так называемая селективная задержка роста плода (когда разница в предполагаемой массе плодов более 25 0%), при которой высок риск внутриутробной гибели плода с меньшей массой (плода-донора) [16].
Одна из основных причин преждевременных родов (ПР) при многоплодной беременности — перерастяжение матки. Чем больше вынашиваемых плодов, тем выше риск ПР. Так, при двойне роды, как правило, наступают на сроке 36-37 недель, при тройне — на 33-34-й неделе, при четверне — на 31-32-й [13]. Недоношенность при многоплодной беременности считается основной причиной не-онатальной смертности, а также ранней и поздней заболеваемости новорожденных. В развитых странах показатели преждевременных родов колеблются от 6 % до 12 % [12, 17].
Одни из основных факторов, определяющих особенности перинатального периода и его исход, — состояние кровотока в системе мать — плацента — плод и состояние плацентарной перфузии [18, 19]. Среди причин плацентарной недостаточности одно из ведущих мест занимает многоплодная беременность — на ее долю приходится в среднем 52,8 0%. Гипоксически-ишемическое повреждение плода в результате плацентарной недостаточности — одна из главных
причин заболевания и смертности новорожденного, что и обуславливает высокую перинатальную заболеваемость и смертность [3, 20]. Даже при современном развитии медицины перинатальная смертность при беременности двойней в 5 раз выше, чем при одноплод-ной, внутриутробная гибель плода выше в 4 раза, неонатальная — в 6, а перинатальная — в 10 раз.
Частота церебрального паралича у детей из двойни выше в 3-7 раз, при тройне — в 10 раз. Уровень анте- и интранатальных осложнений со стороны матери в 2-10 раз превышает таковую при одноплодной беременности. И главное, тип хориальности влияет на частоту и тяжесть перинатальных и неонатальных исходов. Есть подтверждение тому, что при монохориальной двойне перинатальная смертность в результате глубокой недоношенности при рождении и частота преждевременных (до 32-й недели) родов выше, чем при дихориальной двойне (на 5 и 2 и 10 и 5 соответственно), а частота самопроизвольного прерывания беременности на сроке с 11-й по 24-ю неделю при монохориальной двойне составляет около 10 °%, при дихори-альной — только 2 [10, 21].
Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой таких осложнений, как первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное изли-тие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьезных интрана-тальных осложнений — преждевременная отслойка плаценты первого или второго плода. Причина этого осложнения — в резком уменьшении объема матки и понижении внутриматочного давления после рождения первого плода, что особенно опасно при монохориальной беременности [1, 3, 5].
Из-за перерастяжения мышечного аппарата беременной матки несколькими плодами роды могут затянуться в силу нарушения ее сократительной активности, что будет проявляться различными вариантами аномалии прелиминарного периода и родов. Возможно
www.akvarel2002.ru а
замедление родов в результате конкурентного вставления крупных частей плодов во вход в малый таз. Довольно частое осложнение периода изгнания — запоздалый разрыв плодного пузыря, что также приводит к затягиванию этого периода родов. Несвоевременное отхождение околоплодных вод, затягивание родов увеличивают риск послеродового гнойно-септического осложнения у матери и дистресса плода [3, 6, 7].
Очень редкое (1:800 случаям беременности двойней), но крайне тяжелое осложнение периода изгнания при многоплодной беременности — коллизия (от лат. ооШз'ю — столкновение), или так называемое сцепление близнецов. Возможны различные варианты сцепления: при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго или же когда первый находится в тазовом предлежании, а второй — в поперечном положении. При этом оба плода одновременно вступают в малый таз, что требует проведения экстренного кесарева сечения (КС) [6, 7, 9].
Помимо прочего, после рождения первого близнеца второй может поменять свое продольное положение на косое или поперечное, что также может потребовать экстренного применения акушерского пособия и привести к осложнениям различной степени тяжести как со стороны матери, так и плода/новорожденного [9, 10].
В результате преобладающего числа гестационных, интранаталь-ных осложнений многоплодной беременности увеличивается удельный вес оперативных акушерских пособий, а у новорожденных этой категории часто развиваются неврологические нарушения [6]. Именно поэтому при беременности тремя плодами и более предпочтение отдают оперативным родам через кесарево сечение. Кесарево сечение также проводят в случае неполного разделения плодов (сиамских близнецов). Впрочем, показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодной беременности в целом такие же, как и при одноплодной беременности, хотя многоплодная
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
ВДЯ1НЫИ1
mesa
беременность с тазовым предлежа-нием первого плода уже служит показанием к кесареву сечению [2, 22].
Осложненное течение пуэрперального периода при многоплодии также выше. Чаще характерна субинволюция матки, возникают послеродовые кровотечения, реализуются послеродовые гнойно-септические воспалительные заболевания, поэтому необходимо своевременно предупреждать их путем проведения профилактических мероприятий [21].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Многоплодная беременность — это беременность высокого риска в отношении развития материнских и перинатальных осложнений, которые напрямую связаны с тем, что эволюционно организм женщины приспособлен для вынашивания только одного плода. В связи с этим данная гестационная группа требует регулярного динамического мониторинга состояния функциональной системы мать — плацента — плод. Кроме того, с учетом установленных индивидуальных
параметров каждой пациентки необходимо разрабатывать персонифицированную тактику ведения ее беременности и родов. Залогом успеха вынашивания многоплодной беременности и выхаживания новорожденных должны стать междисциплинарная преемственность акушерско-гинекологического и педиатрического звена медицинской помощи и строгое соблюдение национальных клинических рекомендаций. Это позволит снизить перинатальные потери и сохранить репродуктивное здоровье женщин.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г. и др. Акушерство. Учебник. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 576 с.
2. Многоплодная беременность. Клинические рекомендации, 2021. https://mz.mosreg.ru/download/document/10106566/.
3. Камилова М.Я., Ходжиева П.И., Давлятова Г.К. и др. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с монохориальной и бихориальной многоплодной беременностью // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2017. № 1. С. 22-26.
4. Wang Y., Shi H., Chen L., et al. Absolute risk of adverse obstetric outcomes among twin pregnancies after in vitro fertilization by maternal age // JAMA Netw Open. 2021. 9 (4): e2123634. D0I:10.1001/jamanetworkopen.2021.23634.
5. Farmer N., Hillier M., Kilby M.D., et al. Outcomes in intervention and management of multiple pregnancies trials: A systematic review / Eur J Obstetr Gynecol Reproduct Biol. 2021. 261: 178-192. D0I:10.1016/j.ejogrb.2021.04.025.
6. Краснопольский В.И., Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б. идр. Ведение беременности и родов при многоплодной беременности // Альманах клинической медицины. 2015. № 37. С. 32-40.
7. Зотеева А.И. Особенности течения беременности и родов при многоплодной беременности после ВРТ // Бюллетень медицинской науки. 2019. № 16 (4). С. 11-12.
8. Калашникова И.В. Ведение беременности и родов при многоплодной беременности. В кн.: Наука и образование: отечественный и зарубежный опыт. Сб. трудов 27-й Международной конференции. Белгород, 10 февраля 2020 года. - Белгород: ГиК, 2020. С. 53-55.
9. Брагина Т.В., Петров Ю.А., Палиева Н.В. Особенности течения, родоразрешения и состояния плодов при многоплодной беременности. В кн.: Здоровая мать - здоровое потомство. Сб. материалов внутривузовской научно-практической конференции. Ростов-на-Дону, 06 февраля 2020 года. - Ростов-на-Дону: РГМУ, 2020. С. 71-77.
10.Цивцивадзе Е.Б., Новикова С.В. Многоплодная беременность: современный взгляд на проблему ведения беременности и родов (обзор литературы) // Мать и дитя. 2014. № 22 (1). С. 16-20.
11. Погорелова Т.Н., Гунько В.О., Палиева Н.В. и др. Дисбаланс свободных аминокислот в околоплодных водах при преэклампсии // Акушерство и гинекология. 2019. № 2. С. 60-67. D0I:10.18565/aig.2019.2.60-67.
12.Друккер Н.А., Селютина С.Н., Ермолова Н.В. и др. Значение оксида азота и кахектина в патогенезе преждевременных родов // Акушерство и гинекология. 2020. № 3. С. 72-78. D0I:10.18565/aig.2020.3.72-78.
13.Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Кузнецов П.А. и др. Диссоциированный рост плодов при двойне. Серьезная патология или вариант нормы? // Акушерство и гинекология. 2016. № 1. С. 5-9. D0I:10.18565/aig.2016.1.5-9.
14. Perry H., Duffy J.M.N., Reed K., et al. Core outcome set for research studies evaluating treatments for twin-twin transfusion syndrome // Ultrasound Obstet Gynecol. 2019. 54 (2): 255-261. D0I:10.1002/uog.20183.
15.Брагина Т.В., Петров Ю.А., Палиева Н.В. Особенности течения и состояния плодов при многоплодной беременности, осложненной синдромом фето-фетальной трансфузии // Пульс. 2021. № 23 (8). С. 70-76. D0I:10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-8-70-76.
16.Chen P., Hu K.-L., Jin J., et al. Risk factors for twin pregnancy in women undergoing double cleavage embryo transfer // BMC Pregn Childbirth. 2022. 22: 1. D0I:10.1186/s12884-022-04606-1.
17. Блинов Ф.В., Непримерова М.С. Многоплодная беременность. В кн.: Молодая наука - практическому здравоохранению. Материалы 92-й Научно-практической конференции студентов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера. Пермь, 15-16 апреля 2019 года. - Пермь, 2019. С. 140-141.
18.Погорелова Т.Н., Михельсон А.А., Гунько В.О. и др. Значение гидролитической деструкции белков субклеточных фракций плаценты в генезе ее дисфункции // Российский вестник акушера-гинеколога. 2021. № 21 (2). С. 21-25. D0I:10.17116/rosakush20212102121.
19.Погорелова Т.Н., Гунько В.О., Никашина А.А. и др. Нарушение регуляции редокс-процессов в плаценте при ее дисфункции // Проблемы репродукции. 2019. № 25 (6). С. 112-118. D0I:10.17116/repro201925061112.
20.Chien P. Multiple pregnancy and assisted conception treatment // BJOG: Int J Obstet Gy. 2020. 127: 525-526. D0I:10.1111/1471-0528.16154.
21. Henry A., Lees N., Bein K.J., et al. Pregnancy outcomes before and after institution of a specialised twins clinic: a retrospective cohort study // BMC Pregn Childbirth. 2015. 15: 217. D0I:10.1186/s12884-015-0654-5.
22. Jurado-Garc a E., Botello-Hermosa A., Fern ndez-Carrasco F.J. Multiple gestations and assisted reproductive technologies: qualitative study of the discourse of health professionals in Spain // Int J Envir Res Publ Health. 2021. 18 (11): 6031. D0I:10.3390/ijerph18116031.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии № 2, Ростов-на-Дону Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2348-8809.
Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры; e-mail: nat-palieva@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2278-5198.
Мельникова Алина Андреевна — соискатель кафедры; e-mail: alya.eremenko7777@mail.ru.
Боташева Татьяна Леонидовна — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник; e-mail: t_botasheva@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5136-1752.
