CC BY
204
Сердечный ритм при рассеянном склерозе
Многомерный анализ вариабельности сердечного ритма в покое и после проведения дозированной
велоэргометрической нагрузки у пациентов
»» ■ »»
с ремиттирующей формой рассеянного склероза
Е.А. Беленко, О.В. Воробьева, А.В. Патрикеев
Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Вариабельность сердечного ритма была исследована у 35 пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза без выраженного двигательного дефицита в период расслабленного бодрствования и после проведения велоэргометрической нагрузки. Группу контроля составили 11 здоровых человек. У пациентов с рассеянным склерозом наблюдалось снижение вегетативного влияния на сердечную мышцу в покое с усугублением после физической активности.
Ключевые слова: рассеянный склероз, вегетативная регуляция сердечной деятельности, вариабельность сердечного ритма.
В настоящее время рассеянный склероз (РС) представляет собой самое распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее лиц молодого возраста. По данным разных авторов, у 15—80% пациентов с РС наблюдается нарушение работы вегетативной нервной системы (ВНС). Возможными причинами вегетативной дисфункции являются очаги демиелинизации в гипоталамусе с вовлечением свода, передней спайки, внутренней капсулы, поражение вегетативных путей в спинном мозге, стволе и коре головного мозга.
Симптомы, связанные с вегетативной дисфункцией, оказывают большое влияние на инвалидизацию пациентов и ограничивают их повседневную активность, вызывая отклонения в работе различных систем (сердечно-сосудистой, мочеполо-
Контактная информация: Беленко Елена Александровна, belen_ok@mail.ru
вой, гастроэнтеральной) и нарушение потоотделения и терморегуляции. Частота встречаемости нарушения работы сердечно-сосудистой системы составляет 49%. Согласно результатам исследований, большая длительность РС связана с прогрессирующим нарушением контроля сердечной деятельности со стороны ВНС. Кроме того, существуют данные о высокой смертности больных РС вследствие кардиальной патологии, которая в несколько раз превышает смертность в общей популяции.
Нарушение работы ВНС может быть очевидным или проявляться лишь субклини-чески в виде отклонений параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР). Анализ ВСР является неинвазивным и наиболее информативным методом для получения надежных и объективных количественных показателей функционирования ВНС. Анализ ВСР позволяет оценить функциональное состояние организма и его изменения на основе определения параметров вегета-
Методы исследования
тивного баланса и нейрогуморальной регуляции. Также возможна оценка выраженности адаптационного ответа организма при воздействии различных стрессоров. Для эффективной оценки работы сердечнососудистой системы применяются различные кардиологические тесты.
Несмотря на проведение многочисленных исследований с применением анализа ВСР, до настоящего времени отсутствует единое мнение о приоритетах поражения того или иного отдела ВНС у пациентов с РС. Большинство исследований, выполненных в последние годы, свидетельствуют об отклонениях в работе парасимпатического отдела ВНС; при этом получены данные как о снижении, так и об относительном увеличении активности парасимпатической нервной системы. Однако ряд исследователей опубликовали данные о повышении активности симпатического отдела ВНС, а также о сочетанном поражении как симпатического, так и парасимпатического звеньев ВНС.
В исследовании A. Kodounis (2005) в ходе выполнения различных тестов симпатическая дисфункция была выявлена у 30,3% пациентов с РС; при этом отклонения в работе парасимпатического отдела были зафиксированы только в 18,18% случаев. P. Flachenecker et al. (2001) зарегистрировали отклонения в работе симпатического отдела ВНС у 39% пациентов с активной формой заболевания, в то время как у клинически стабильных пациентов данные отклонения не наблюдались. В то же время в исследовании, проводившемся на протяжении 2 лет, наблюдалось нарастание парасимпатической дисфункции; при этом отмечалась корреляция данных результатов с увеличением выраженности клинических нарушений. В исследовании D.I. Gunal (2002) сочетанное поражение симпатического и парасимпатического звеньев ВНС выявлено у 45,5% пациентов. При проведении пробы с поворотным столом наблюдалось уменьшение ВСР и повышение артериального давления (АД). Выявлено, что нарушение барорефлекса вызвано как по-
Лечебное дело 3.Z01Z-
вреждением кардиовагальнои части рефлекса, так и нарушением симпатической регуляции тонуса кровеносных сосудов. Обнаружена положительная корреляция между длительностью заболевания и симпатическим обеспечением сердечной деятельности. Кроме того, у пациентов с длительностью заболевания более 5 лет активность симпатического контроля сердечного ритма выше, чем у пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет.
В одном из исследований наблюдались отклонения при проведении теста симпатической функции, коррелировавшие с первичным или вторичным прогрессирующим течением заболевания. Одним из возможных объяснений противоречивых находок может быть включение в исследования разнородных групп пациентов. Для изучения функционирования ВНС пациент должен иметь возможность поддерживать вертикальную позу. Поэтому мы ограничились включением в исследование пациентов, двигательный дефект которых не влияет на поддержание вертикальной позы (менее 3,5 балла по расширенной шкале инвалидизации (ЕБББ)).
Цель исследования — оценка ВСР у пациентов с ремиттирующей формой РС и сохранной двигательной активностью в состоянии расслабленного бодрствования и после проведения велоэргометрии (ВЭМ).
Материал и методы
В основную группу вошло 35 пациентов с ремиттирующей формой РС (14 мужчин, 21 женщина), не страдающих сопутствующей хронической патологией. Средний возраст пациентов составил 31,2 ± 5,3 года (от 20 до 39 лет), показатели ЕБББ — от 1,0 до 3,5 балла, длительность основного заболевания — от 5 мес до 12 лет. Группу контроля составили 11 здоровых испытуемых, не имеющих каких-либо хронических заболеваний и сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.
Функция ВНС изучалась с применением анализа ВСР на аппарате ВНС-Ритм ком-
Сердечный ритм при рассеянном склерозе
пании "Нейрософт". Мониторинг проводился в период покоя в состоянии расслабленного бодрствования и через 7 мин отдыха после завершения ВЭМ. Для проведения ВЭМ применялся ступенчатый режим непрерывного возрастания нагрузки. Мощность первой ступени составляла 25 Вт, далее мощность нагрузки возрастала каждые 2 мин на 25 Вт. Педалирование проводилось со скоростью 60 об/мин. Проба проводилась под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД.
В качестве критериев остановки пробы мы использовали:
1) желание пациента остановить пробу вследствие возникновения субъективного чувства усталости, для оценки которой использовалась 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ);
2) достижение субмаксимальной ЧСС — 90% от максимальной (ЧСС = 200 — воз-
х макс
раст);
3) подъем АД более 200/100 мм рт. ст., приступ стенокардии, приступ удушья, выраженная одышка, головокружение, тошнота, сильная головная боль.
Запись ВСР проводилась начиная с 7-й минуты восстановительного периода в течение 5 мин. Оценка показателей ВСР непосредственно во время проведения ВЭМ и в первые 5—7 мин после нагрузочной пробы нецелесообразна, так как данный процесс не является стационарным. Выявляемые в это время данные отражают "переходный" период, и их нельзя корректно оценить методами временного и спектрального анализа.
При анализе ВСР использовались следующие аналитические категории.
1. Оценка статистических временных показателей:
а) SDNN — показатель общей ВСР, отражающий суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС;
б) RMSSD, pNN50 — показатели, отражающие быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР.
2. Спектральные компоненты частотного анализа:
а) LF — низкочастотные колебания, связанные с активностью постганглионарных симпатических волокон и отражающие модуляцию сердечного ритма симпатической нервной системой;
б) HF — высокочастотные колебания, отражающие преимущественно влияние парасимпатической системы на сердечную мышцу;
в) ТР — показатель общей мощности спектра, отражающий суммарную активность вегетативных воздействий на сердечный ритм.
Сравнение групп по показателям проводилось с помощью непараметрического анализа на основе критериев Колмогорова—Смирнова.
Результаты
Сравнительный анализ временных показателей в состоянии расслабленного бодрствования позволил выявить достоверное уменьшение общего вегетативного влияния в виде более низкого значения показателя SDNN у пациентов основной группы (табл. 1). Показатель pNN50 в основной группе также был достоверно ниже. Значение RMSSD не имело различий по группам. При анализе спектральных показателей в состоянии расслабленного бодрствования значения ТР и LF в основной группе были достоверно ниже, чем в контрольной (см. табл. 1).
После выполнения ВЭМ показатели SDNN и RMSSD были достоверно ниже в основной группе, чем в контрольной. Как в основной, так и в контрольной группе отмечалось снижение показателя pNN50, однако в основной группе показатель был достоверно выше. Такое распределение, возможно, обусловлено меньшей нагрузкой, достигаемой пациентами при проведении ВЭМ (табл. 2).
Спектральные показатели ТР и HF были достоверно ниже в основной группе, чем в контрольной. В основной группе наблюда-
Методы исследования
Таблица 1. Фоновые значения показателей ВСР
Группа
ТР, мс2 и, мс2 ИР, мс2 ЬР/ИР PNN50, КМм8с80
' мс мс мс
Основная 3188,07 ± 1992,6 799,7 ± 533,1 1164,6 ± 885,9 0,91 ± 0,60 53,8 ± 17,7 22,3 ± 17,5 51,2 ± 21,4 (п = 32)
Контрольная 4452,5 ± 3560,0 1530,4 ± 1250,0 874,9 ± 696,8 1,35 ± 0,98 59,6 ± 28,2 27,1 ± 22,5 50,6 ± 29,8 (п = 11)
р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Таблица 2. Значения показателей ВСР после ВЭМ
Группа
ТР, мс2
ЬР, мс2 ИР, мс2 вБШ, мс рШ50, мс ИМ88Б, мс
Основная (п = 32) 1477,3 ± 1368,7 638,1 ± 612,1 203,5 ± 234,9 31,7 ± 16,1 2,9 ± 5,5 20,4 ± 16,4 Контрольная (п = 11) 2411,9 ± 1448,4 1002,3 ± 481,6 663,1 ± 750,1 40,3 ± 15,0 1,5 ± 1,5 26,6 ± 19,3 р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
лось снижение показателя симпатической активности LF, тогда как в контрольной группе отмечался его прирост; различия достоверны (см. табл. 2).
Согласно критериям прекращения ВЭМ пациентов можно разделить на следующие категории:
1) остановка пробы вследствие достижения целевой ЧСС;
2) досрочное прекращение пробы из-за субъективного чувства усталости;
3) досрочное прекращение пробы из-за высоких значений АД.
Единственной причиной остановки нагрузочной пробы в контрольной группе было достижение целевой ЧСС. Уровень усталости по ВАШ составил в среднем 2,3 ± 0,9 балла (от 1 до 3 баллов), время выполнения пробы — 14,0 ± 1,1 мин (от 13,0 до 15,05 мин), максимальная нагрузка — 152,5 ± 21,9 Вт (от 125,0 до 175,0 Вт).
В основной группе у 47% пациентов проба была прекращена по причине усталости, у 47% — в связи с достижением целевой ЧСС, у 6% — в связи с подъемом АД. Уровень усталости по ВАШ у пациентов, прекративших нагрузку из-за усталости, составил 7,7 ± 1,05 балла (от 7 до 9 баллов); у пациентов, достигших целевой ЧСС, — 5,0 ± 2,1 балла (от 2 до 8 баллов); различие достоверно (р < 0,05). Пациенты, остановившие пробу из-за усталости, заканчивали
ее выполнение достоверно (р < 0,05) быстрее (8,9 ± 3,6 мин (от 4 до 17 мин)), чем пациенты, достигшие целевой ЧСС (11,9 ± ± 3,3 мин (от 7 до 19 мин)). Пациенты, достигшие целевой ЧСС, выдерживали достоверно (р < 0,05) большую нагрузку (115,3 ± ± 29,9 Вт (от 75 до 175 Вт)), чем пациенты, остановившие пробу из-за усталости (87,5 ± ± 30,6 Вт (от 50 до 150 Вт)).
В дальнейшем пациенты с РС были разделены на группы в зависимости от длительности (до 1 года, 1—5, 5—12 лет) и тяжести (1,0—1,5; 2,0—2,5 и 3,0—3,5 балла по шкале БВББ) заболевания. При проведении сравнительного анализа показателей ВСР в состоянии расслабленного бодрствования в группах с длительностью заболевания 5—12 лет (табл. 3) и тяжестью 3,0—3,5 балла (табл. 4) наблюдались более низкие значения общего вегетативного влияния и показателей парасимпатической активности как временных (SDNN, pNN50, RMSSD), так и спектральных (ТР, HF) компонентов. Зависимость степени нарушения вегетативного обеспечения сердечной мышцы от длительности и тяжести заболевания дополнительно была подтверждена корреляционным анализом. Тяжесть заболевания в большей степени была ассоциирована со снижением показателя pNN50 (коэффициент корреляции по Пирсону 0,83), в то время как длительность заболевания в боль-
Сердечный ритм при рассеянном склерозе
шей мере влияла на общую ВСР SDNN в состоянии покоя (коэффициент корреляции по Пирсону 0,61).
Обсуждение
При выполнении работы выявлено снижение общего вегетативного влияния на сердечную мышцу в виде низких значений как временных (SDNN), так и спектральных (ТР) показателей в состоянии расслабленного бодрствования с усугублением после физической нагрузки. Следует отметить, что чем больше продолжительность заболевания и выраженность неврологического дефекта, тем ниже показатели. Считается, что снижение показателей ВСР свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятном прогнозе. В таком случае любая значимая нагрузка (физическая, психоэмоциональная) выводит систему регуляции в зону неустойчивости, т.е. за пределы адаптационных возможностей. При снижении ВСР ухудшается качество регулятор-ных механизмов и, как следствие, возрастает риск сердечно-сосудистой смертности.
Недостаточность работы парасимпатического отдела ВНС отражается в виде более низких значений pNN50 (как в покое, так и при проведении ВЭМ), особенно у пациентов, имеющих отчетливый неврологический дефект (3,0—3,5 балла по EDSS). Недостаточно активное снижение показателя pNN50 у пациентов основной группы при проведении ВЭМ отражает степень несостоятельности физиологических систем для выполнения нормального уровня физической нагрузки. Влияние парасимпатического отдела ВНС увеличивает порог фибрилляции желудочков и обеспечивает "антиаритмическую защиту". Недостаточность работы этого отдела снижает защиту, что приводит к более частым аритмическим осложнениям.
Анализ данных ВСР в состоянии расслабленного бодрствования и динамики показателей в ответ на ВЭМ у пациентов основной группы свидетельствует о нару-
Таблица 3. Фоновые значения показателей ВСР по длительности заболевания
Показатель Длительность заболевания, годы
<1 <5 <12
SDNN, мс 61,1 ± 18,7 53,5 ± 19,3 50,0 ± 15,9
pNN50, мс 29,4 ± 20,2 23,8 ± 18,5 20,2 ± 18,4
RMSSD, мс 55,1 ± 21,9 46,9 ± 17,6 46,2 ± 21,2
ТР, мс2 4028,7 ± ± 2100,4 3236,6 ± ± 2279,9 2674,9 ± ± 1534,6
мс2 1501,9 ± ± 732,9 1286,8 ± ± 1187,6 1058,0 ± ± 633,2
Таблица 4. Фоновые значения показателей ВСР в зависимости от тяжести заболевания
Показатель Баллы по шкале ЕБвв
1,0-1,5 2,0-2,5 3,0-3,5
SDNN, мс 57,9 ± 18,5 54,9 ± 17,4 44,75 ± 19,1
pNN50, мс 28,8 ± 19,3 20,5 ± 16,1 14,1 ± 11,4
RMSSD, мс 82,2 ± 26,8 53,9 ± 24,4 45,8 ± 24,4
ТР, мс2 3677,2 ± ± 2102,9 3182,2 ± ± 1991,5 2422,8 ± ± 2026,9
мс2 1268,8 ± ± 755,9 1067,3 ± ± 687,4 583,7 ± ± 468,3
шении общей вегетативной регуляции сердечной деятельности и, в частности, недостаточности парасимпатического отдела. Тяжесть вегетативных нарушений связана с длительностью заболевания и степенью неврологического дефекта.
Недостаточность работы симпатического отдела ВНС проявляется в виде исходно низкого значения показателя LF в период расслабленного бодрствования. Наблюдаемая у пациентов с РС недостаточность симпатического обеспечения физической нагрузки в виде обратной динамики показателя симпатической активности LF после ВЭМ, вероятно, свидетельствует о нарушении адаптационных возможностей организма.
Описанные изменения имеют важную клиническую значимость для прогноза течения и развития осложнений РС. Известно, что между снижением ВСР и патогене-Лечебное дело 3.2012
Методы исследования
зом желудочковых аритмий и внезапной смерти существует тесная связь.
По данным ряда исследований, посвященных выявлению причин смерти среди пациентов с РС, 2-е место занимают заболевания сердца и сосудов (13,1—17,6% всех причин). Таким образом, больные РС находятся в группе риска и требуют особого внимания относительно раннего выявления признаков дисфункции системы, регулирующей работу сердца и сосудов. Необходимо обращать особое внимание на возможное побочное действие препаратов, модулирующих течение РС, и пульс-терапии преднизолоном. В частности, это относится к недавно зарегистрированному препарату, который носит название финголимод. По данным многих исследователей, наибольшее число побочных эффектов связано с нарушением сердечно-сосудистой деятельности: брадикардия (снижение ЧСС до 8—12 в 1 мин), атриовентрикулярная блокада, артериальная гипертензия, преходящие одышка и головокружение, сердцебиение.
В одном из исследований проводился кардиомониторинг в течение 4 ч до, во время и в течение 18 ч после пульс-терапии ме-тилпреднизолоном 1000 мг. Выявлено, что наиболее распространенным нарушением сердечного ритма до, во время и после пульс-терапии являлась синусовая тахикардия; у 41,9% пациентов после введения препарата наблюдалась синусовая брадикар-дия. Прекращение активности синусового узла и блокада синусового узла на выходе были зарегистрированы у 12 пациентов; мерцательная аритмия и желудочковая тахикардия — у 3 пациентов. Наиболее тяже-
лые сердечные аритмии, включающие желудочковую тахикардию, прекращение активности синусового узла и блокаду синусового узла на выходе, чаще наблюдались на протяжении 12 ч после проведения ин-фузии. Таким образом, внутривенное введение высоких доз преднизолона пациентам с РС может привести к развитию различных видов аритмий.
Проблема возникновения нежелательных явлений при лечении РС является чрезвычайно актуальной, поэтому необходимо проводить оценку безопасности назначаемой терапии. Перспективным представляется дальнейшее исследование вегетативного контроля сердечной деятельности у данной категории больных, в том числе для оценки безопасности современной терапии.
Также следует отметить результаты разделения больных по причине прекращения ВЭМ. Почти у половины пациентов проба была остановлена досрочно вследствие субъективного чувства усталости. Данная категория пациентов выдерживает меньшую нагрузку и завершает физическую активность раньше, чем пациенты, не испытывающие усталости. Синдром усталости у пациентов с РС представляет собой один из наиболее важных вопросов современной неврологии. Ряд исследовательских работ подтверждают, что усталость ассоциирована с низким уровнем качества жизни и является инвалидизирующим синдромом заболевания.
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Multivariate Analysis of Heart Rate Variability at Rest and After Graded Exercise Test on a Cycle Ergometer in Patients with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis E.A. Belenko, O.V. Vorobieva, and A.V. Patrikeev
Heart rate variability was studied in 35 patients with relapsing-remitting multiple sclerosis without significant motor deficits during relaxed wakefulness and after graded exercise test on a cycle ergometer. The control group included 11 healthy people. The patients with multiple sclerosis showed a reduction of vegetative regulation ofheart work at rest with deterioration after physical activity.
Key words: multiple sclerosis, vegetative regulation of heart work, heart rate variability.
