CC BY
72
Таблищ 2
Структура гнойно-воспалительных раневых осложнений у больных группы сравнения и основной группы
Виды осложнений Основная группа (n=86) Группа сравнения (n=128)
абс. % абс. %
Серома 4 4,6 8 6,2
Инфильтрат 6 6,9 10 7,8
Нагноение 3 3,5 6 4,7
Эвентрации — — 3 2,4
Лигатурные свищи 1 1,2 4 3,1
Итого 14 16,2 31 24,2
ет число раневых осложнений с 24,2 до 16,2% (р<0,05), а также сокращает сроки пребывания больных в стационаре с 21,3± ±2,1 до 15,1 ± 1,2 суток (р< 0,05).
ЛИТЕРАТУРА
1. Белокуров Ю.Н., Ларичев А.Н.. Актуальные вопросы хирургического сепсиса. / Всероссийск. конф. общ. хирургов "Раны и раневая инфекция". Труды конгресса. — Ярославль, 2007. — С. 66 — 69.
2. Гостищев В.К. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии /Методические рекомендации. — Изд. при поддержке Glaxo Wellejne. — 2001. — 8 с.
3. Доброквашин С.В., Волков Д.Е. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии. // Казанский мед. ж. — 2004. -Т. 85.- № 5. — С. 323-327.
УДК 616.379-008.64+617.5861-002.4-08-089.873:611.987
4. Измайлов С.Г., Измайлов ГА, Резник ВС. и др. Клеевая лечебно- профилактическая композиция /Патент №2188016. от 21. 02. 2001, выдано ФИПС РФ. - М., 2002. РФ.
5. Малков И.С., Шакиров М.И., Низамутдинов Е.З. и др. Интраоперационная профилактика раневых гнойно-воспалительных осложнений // Казанский мед. ж. - 2006. - том 87. - № 2. - С. 108-110.
6. Чернов В.Н., Маслов А.И., Мариев Д.Н. Принципы профилактики раневой инфекции и лечения ран / Всероссийск. конф. общ. хирургов "Раны и раневая инфекция". Труды конгресса. - Ярославль. - 2007. - С. 225-230.
7. Hotobkiss R.S., Kazl I. E. Surgical intraabdominal infections // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 342 -P. 138-150.
8. Wald D.S. Wound healing under pathological conditions //Inf. Medicina propraxi. - 2002. - Vol. 10. -P. 6-10.
Поступила 09.12.08.
AN INTEGRATED METHOD OF PREVENTION OF WOUND PYO-INFLAMMATORY COMPLICATIONS IN URGENT ABDOMINAL SURGERY
S.V. Dobrokvashin, D.E. Volkov, A.G. Izmailov
Summary
Shown were the results of treatment of patients with urgent pathology of abdominal organs, in which wound purulent-inflammatory complications were identified in the postoperative period. Proposed was a new adhesive treatment and prevention composition for local use in the postoperative period in combination with antibacterial prophylaxis.
Keywords: adhesive treatment and prevention composition; antibacterial prophylaxis; wound pyo-inflammatory complications.
МНОГОКОМПОНЕНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Валерий Михайлович Красников, Николай Леонидович Никулин, Владимир Александрович Тихонов
ФГУ"361-й ВГПурВО" (начальник — доц. Л.А. Ахметянов) МО РФ, г. Казань
Реферат
Представлен способ многокомпонентного лечения больного с синдромом диабетической стопы, позволяющий уменьшить процент выполнения больших ампутаций нижних конечностей и улучшить качество жизни больных этой категории.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы.
Наиболее распространенным эндокринным заболеванием человека является сахарный диабет (СД): в среднем им страдают 4-5% населения планеты. В России в 2006 г. было официально заре-
гистрировано 2,5 миллиона больных СД, из них 70 тысяч в Республике Татарстан. Более чем у 70% больных СД развивается синдром диабетической стопы (СДС) — сложный комплекс анатомо-функцио-нальных изменений в тканях, формирующийся на фоне диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоар-тропатии [2, 3, 4]. В 10 раз чаще возникает СДС у лиц с СД 2-го типа, который в 85% случаев сопровождается язвами стоп разной тяжести. Гнойно-некротические
199
поражения тканей стопы у больного СД представляют собой грозные осложнения, чреватые тяжелыми последствиями — от высокой ампутации нижней конечности до фатального исхода. Сочетание гнойно-некротических поражений с критической ишемией нижней конечности практически не оставляет шансов на сохранение последней. Частота нейроишемической формы постоянно растет и уже достигла 40% в структуре осложнений СД [1].
Статистика последних лет показывает, что по поводу гнойно-некротических осложнений СД выполняется от 57 тысяч до 125 тысяч больших ампутаций в год, т.е. 150 ампутаций в день. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации и лечения больных позволяет снизить частоту ампутаций у больных СДС на 43-85% [5].
Приведенное ниже клиническое наблюдение отражает основные положения многокомпонентного лечения у больного с нейроишемической формой СДС.
Больной Ш. 56 лет поступил 08.02.08 г. с жалобами на боли и наличие ран на левой стопе с гнойным отделяемым, повышение температуры тела до 38°С. Из анамнеза: страдает СД в течение 12 лет, сахароснижающие препараты не применял. За 2 недели до госпитализации он заметил изменение цвета II-III пальцев левой стопы, снижение их чувствительности. При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела повышена до 38°С. Гликемия — 18,5 ммоль/л.
Местно: на левой стопе имеются некроз II-III пальцев, флегмона дистальной половины левой стопы, гнойно-некротическая рана на подошвенной поверхности с переходом на тыльную поверхность (12х3 см). Жировая клетчатка основных фаланг II-III пальцев в области плюснефаланго-вых суставов и на подошвенной поверхности стопы некротизирована и пропитана гноем. Стопа увеличена в объеме, отечна и гиперемирована, что соответствовало IV степени поражения тканей стопы по Wagner [6]. Пульсация на подколенной артерии сохранялась, на артериях стопы отсутствовала. После клинического, лабораторного и инструментального обследований больного поставлен диагноз: влажная гангрена II-III пальцев, гнойно-некротическая рана и флегмона дистальной части левой стопы; системный атеросклероз с поражением сосудов нижних конечностей, брахиоцефальных, коронарных артерий; стенозы левой поверхностной бедренной (40%), подколенной (40-50%), задней большеберцовой (50-75%), передней большеберцовой (50-60%) артерий; нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы; атеросклероз аорты; кар-200
диосклероз; ИБС ФК III; ХСН IIa; СД 2-го типа, тяжелой степени, компенсированный; диабетическая нефропатия; энцефалопатия сочетанного генеза (диабетическая, атеросклеротическая) в виде неврозоподобного синдрома; макулодистро-фия обоих глаз.
Комплексное лечение пациента с гнойно-некротическим поражением нейроишемической формы СДС включало консервативные и хирургические мероприятия: компенсацию углеводного обмена, сосудистую терапию, местное лечение ран и разгрузку стопы, хирургическое лечение гнойно-некротического очага стопы, формирование культи пораженной стопы при помощи пластической операции. Для достижения состояния компенсации углеводного обмена больной был переведен на инсулинотерапию, что позволило поддерживать гликемию в пределах 6-8 ммоль/л. Язвенную поверхность обрабатывали 3% раствором перекиси водорода и 0,02% раствором хлор-гексидина биглюконата.
Разгрузку пораженного участка левой стопы обеспечивали постельным режимом. Сосудистая терапия представляла собой комбинацию реологических растворов (реополиглюкин) с дезагре-гантами (трентал) и спазмолитиками (но-шпа). Курс лечения — 7 дней.
Одновременно с консервативными мероприятиями разрабатывали стратегию хирургического лечения. На первом этапе оперативного лечения 11.02.08 г. были произведены хирургическая обработка гнойно-некротического очага левой стопы, экзартикуляция II-III пальцев и иссечение всех нежизнеспособных тканей. В связи с развитием вторичных некрозов 18.02.08 г. были выполнены повторная хирургическая обработка раны, ампутация I пальца левой стопы, некро-эктомия (рис. 1).
12.03.08 г. была осуществлена катетеризация a. epigástrica inferior sinistra с последующей внутриартериальной регионарной инфузией лекарственных препаратов в течение 7 дней. В состав инфузата, вводимого внутриартериально со скоростью 2 мл/ч, входили пентоксифиллин (5 мл/сут), гепарин (5000 ЕД/сут), алпростадил (20 мг/сут), актовегин (80 мг/сут), антибиотики (цефоперазон).
Комплекс лечебных мероприятий включал ультрафиолетовое облучение крови проводимое на аппарате «Надежда» (5 сеансов), и плазмаферез на мембранном одноигольчатом аппарате «Гемо-феникс» с плазмофильтром «Роса» (3 сеанса).
После курса внутриартериальной регионарной инфузии наблюдалась выраженная положительная динамика: стопа потеплела; раневая поверхность приобрела ярко-красную окраску и покрылась здоровыми мелкозернистыми грануляциями; появились очаги краевой эпителизации.
Рис. 1. Вид левой стопы больного после экзартикуля-ции 1-П-Ш пальцев.
Местное лечение язвенно-некротического поражения левой стопы проводилось с использованием газовых потоков, содержащих оксид азота (N0-СГП). В качестве генератора N0-0^ применяли аппарат «Плазон». Ежедневно поверхность язвенного дефекта и прилежащие ткани обдували N0-СГП при средней экспозиции 5 минут (3 курса по 15 сеансов). Уже с первых сеансов отчетливо прослеживались уменьшение воспалительных проявлений, выраженное снижение интенсивности болей и очищение поверхности язвенного дефекта.
Для закрытия раневой поверхности и формирования стопы 15.04.08 г. выполнили пластику раны свободным расщепленным кожным трансплантатом. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии и взят на диспансерный учет. На рис. 2 представлен вид культи левой стопы через 4 месяца после выписки больного из стационара.
Наш опыт интенсивной терапии СДС, заключающийся в сочетании комплексного терапевтического подхода с пластической реконструкцией стопы, позволяет расширить границы курабельности пациентов группы высокого риска — больных с гнойно-некротическими поражениями нейро-ишемической формы СДС и существенно уменьшить процент выполнения больших ампутаций нижних конечностей, улучшив таким образом качество их жизни.
Рис. 2. Вид левой стопы больного через 4 месяца после его выписки из стационара.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России//Сахар-ный диабет. - 2000. - № 3. - С. 56-58.
2. Международная рабочая группа по диабетической стопе./Международное соглашение по диабетической стопе. — М.: Берег, 2000.
3. Покровский А.В., Дан В.Н, Чупин А.В. Ишемичес-кая диабетическая стопа/В кн.: Синдром диабетической стопы /Под ред. И.И. Дедова, М.Б. Анциферова, Г.Р. Галстяна, А.Ю. Токмаковой. — М., 1998.
4. Bommayya I, Edmonds M. The importance of infra-inguinal angioplasty in savage of diabetic foot/ Materials of the 3-th EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Hungary, 2002). — Р. A25.
5. Melissa F. Green, Zarrintaj Aliabadi, Bryan T. Green Diabetic foot: Evaluation and management// South Med. J.- 2006. — Vol. 95(1). — P. 95-101.
6. WagnerF.W. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems/ In The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. — St. Louis: Mosby Year Book, 1979. — К 143-165.
Поступила 25.02.09.
MULTICOMPONENT TREATMENT OF PYO-NECROTIC LESIONS IN THE NEURO-ISCHEMIC
FORM OF THE DIABETIC FOOT SYNDROME
V.M. Krasnikov, N.L. Nikulin, V.A. Tikhonov
Summary
Shown was the method of multicomponent treatment of patients with diabetic foot syndrome, which promotes reduction of the percentage of amputations of lower limbs and improve the patients' quality of life.
Keywords: diabetes mellitus; diabetic foot syndrome.
