Многофакторный анализ результатов экстренной резекции тонкой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ

УДК 616.341- 089

МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСТРЕННОЙ РЕЗЕКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ

© 2015 Е.А.Корымасов1-2, С.А.Иванов1'2, С.В.Мешков1, Д.А.Смелкин1-3, А.П.Бабаев3, В.В.Усков4,

А.В.Николаев3, Б.Ю.Цветков1,

1Самарская областная клиническая больница им. В.Д.Середавина

2Самарский государственный медицинский университет 3Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова 4Самарская городская клиническая больница №8

Статья поступила в редакцию 18.09.2015

В исследование включены 63 больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) и перитонитом, которым была выполнена резекция тонкой кишки с последующим формированием еюностомы. Изучены факторы, влияющие на выбор варианта завершения операции. При прочих равных условиях после резекции тонкой кишки у больных с «несосудистой этиологией» ОКН и перитонита предпочтение следует отдать межкишечному анастомозу с разгрузочной еюностомой по Майдлю, а при «сосудистой этиологии» - временной концевой еюностоме.

Ключевые слова тонкая кишка, перитонит, еюностомия, острое нарушение мезентериального кровообращения, острая кишечная непроходимость.

Введение. Совершенствование способов и методов наложения межкишечных анастомозов при выполнении резекции кишки является уделом плановой хирургии кишечника. Вопрос укрепления линии кишечного шва в экстренной хирургии актуален в исследованиях, авторы которых являются приверженцами наложения первичного

о

Корымасов Евгений Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургии. E-mail: [email protected]

Иванов Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры и клиники хирургии. E-mail:[email protected]

Мешков Сергей Викторович, кандидат медицинских наук, врач-хирург хирургического отделения. E-mail: [email protected]

Смелкин Денис Алексеевич, аспирант кафедры хирургии ИПО, врач-хирург хирургического отделения №7. E-mail: smelkinda@mail. ru

Бабаев Алексей Петрович, врач-хирург хирургического отделения №7. E-mail: babaev2008@mail. ru Усков Виктор Викторович, врач-хирург хирургического отделения №1. E-mail: uskovviktor2015@mail. ru Николаев Алексей Владимирович, заведующий хирургическим отделением №7. E-mail: allexnikolaevl [email protected] Цветков Борис Юрьевич, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением. E-mail: echo [email protected]

межкишечного анастомоза у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом1. Однако частота несостоятельности достигает 60%2, а летальность при этом 70%3. Поэтому большинство хирургов все таки разумно склоняются в пользу мероприятий либо по изоляции анастомоза от свободной брюшной полости, либо по отведению кишечного содержимого наружу с

1 Ерюхин, И.А. Хирургия гнойного перитонита / И.А.Ерюхин // Consilium medicum. - 2003. - № 6. - С. 25

- 30; Зубрицкий, В.Ф. Особенности формирования энте-роэнтероанастомоза в условиях перитонита / В.Ф.Зу-брицкий, И.С.Осипов, Е.В.Шадривова и др. // Хирургия.

- 2009. - №12. - С. 25 - 28; Прохоров, Г.П. Двухрядный прецизионный кишечный шов в условиях перитонита и характеристика регенерации межкишечных анастомозов / Г.П.Прохоров А.В.Сидоров, А.О.Шайхелисламова // Анналы хирургии. - 2008. - № 5. - С. 59 - 62.

2 Базаев, А.В. Результаты лечения наружных свищей / А.В.Базаев, В.А.Овчинников, В.А.Соловьев и др. // Хирургия. - 2004. - №1. - С. 30 - 33; Каншин, Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов (лекция для молодых хирургов) / Н.Н.Каншин. - М.: ПРОФИЛЬ, 2004. 64 с.; Перитонит: практическое руководство / под ред. В.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова. - М.: ЗАО «Изд-во «Литтерра», 2006. - 208 с.

3 Перитонит: практическое руководство.... - С. 208 с.

отсроченным восстановлением целости кишечного тракта после купирования перитонита.

Казалось бы, экстраперитонизация анастомоза позволяет избежать инфицирования (реинфици-рования) брюшной полости в случае несостоятельности швов4. Тем не менее, нередко встречающаяся невозможность выведения малоподвижной кишки с короткой брыжейкой, перегибы кишки с нарушением эвакуации, «высыхание» кишки могут создать проблемы в послеоперационном периоде.

Наложение кишечных свищей не вызывает противоречий у хирургов в тех случаях, когда после резекции остается фрагмент кишки, достаточный для осуществления нормальных процессов всасывания (илеостома).

При небольшой же длине оставшейся тощей кишки хирург сталкивается с серьезной проблемой на фоне неразрешившегося перитонита -заведомое формирование полного высокого ион-кокишечного свища, при котором даже с помощью адекватной парентеральной поддержки с трудом удается сбалансировать гомеостаз5. Н.Н.Каншин и соавт. при «высокой» резекции тонкой кишки формируют двуствольные еюно-стомы, а выделяющееся тонкокишечное содержимое вводят в отводящее колено свища6. В.Г.Лубянский предлагает выполнять обструктив-ную резекцию тонкой кишки с оставлением дре-

4 Атаманов, К.В. Оценка способов экстраперитониза-ции и назоеюнальной интубации в защите тонкокишечных швов / К.В.Атаманов, В.В.Атаманов, Я.А.Веря-тин // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - №4. - С. 24; Атаманов, К.В. Морфологическое обоснование эффективности экстраперитонизации кишечных швов в условиях гнойного перитонита / К.В.Атаманов, В.В.Атаманов // Медицина и образование в Сибири. -2014. - №2. - С. 77; Бойко В.В., Иванова, Ю.В. Опыт применения отсроченных межкишечных анастомозов при перитоните / В.В.Бойко, Ю.В.Иванова, Е.В.Мушенко и др. // Шпитальна хирургия. - 2013. - №1. - С. 139 - 141.

5 Жижин, Ф.С. Обоснование и выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишки: дис...д-ра мед. наук: 14.00.27 / Федор Степанович Жижин. - Ижевск, 2003. - 292 с.; Лубянский, В.Г. Применение резекций тонкой кишки с отсроченным анастомозированием у больных с послеоперационным распространенным перитонитом / В.Г.Лубянский, А.Н.Жариков // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №2. - С. 44 - 47; Пых-теев, Д.А. Превентивные кишечные стомы после резекции кишки в условиях перитонита у детей: Дис... канд. мед. наук: 14.00.27 / Дмитрий Анатольевич Пыхтеев. -М., 2004. - 129 с.

6 Каншин, Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов (лекция для молодых хирургов) / Н.Н.Каншин. - М.: ПРОФИЛЬ, 2004. - 64 с.

нируемой проксимальной культи в свободной брюшной полости7.

В настоящее время в литературе редко упоминается об использовании еюностомии по Майд-лю. Предложенная чешским хирургом К.Ма>^1 (1853 - 1903 гг.) в конце XIX века для проведения энтерального питания пациентов с ожогами пищевода и желудка, с несостоятельностью пище-водно-желудочного, желудочно-кишечного ана-стомозов8, данная операция рационально сочетает в себе восстановление пассажа по кишечнику и декомпрессию желудочно-кишечного тракта для снижения риска несостоятельности межкишечного анастомоза в условиях перитонита9. Суть данного метода заключается в том, что проксимальный конец тощей кишки анастомозируют в бок тонкой кишки на 20 см ниже дистального ее конца, а сам дистальный конец кишки выводят в виде одноствольной еюно(илео)стомы.

Анализ литературы показывает, что на современном этапе выбор способа завершения резекции тонкой кишки у больных с перитонитом и кишечной непроходимостью лишен рационального конформизма. При этом с практической точки зрения перед хирургом чаще всего стоит дилемма - одноствольная еюностома либо все-таки формирование межкишечного анастомоза с ею-ностомией по Майдлю?

Материалы и методы. В исследование включены 63 пациента с острой кишечной непроходимостью и перитонитом, которым в период с 2003 по 2014гг. в ГБУЗ СОКБ им. В.Д.Середавина, ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И.Пирогова и ГБУЗ СГКБ №8 вы-

7 Лубянский, В.Г. Применение резекций тонкой кишки с отсроченным анастомозированием .. - С. 44 - 47.

8 Макаренко, Т.П. Свищи желудочно-кишечного тракта / Т.П.Макаренко, А.В.Богданов. - М.: Медицина, 1986. 144 с.

9 Бойко, В.В. Опыт применения отсроченных межкишечных анастомозов при перитоните / В.В.Бойко, Ю.В.Иванова, Е.В.Мушенко и др. // Шпитальна хирургия. - 2013. - №1. - С. 139 - 141.; Быков, А.Д. Способ хирургического лечения несформированых тонкокишечных свищей с применением еюностомии типа Майдля в условиях распространенного гнойного перитонита. Патент № 2006144054, зарег. 20.06.2008.; Жижин, Ф.С. Обоснование и выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишки:..; Каншин, Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита..; Урбан, А.С. «^»-образные анастомозы с разгрузочной концевой энтеростомой при перитоните: материалы Всероссийской научно-практической конф. / А.С.Урбан, А.М.Цигельник, Е.В.Лишов // Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007. - С. 174; Чернышев, В.Н. Острый перитонит. Повреждения живота. Избранные лекции / В.Н.Чернышев. - Самара: Самарский Дом печати, 2000. - 160 с.

Известия Самарского научного центра Российской академии наук, т. 17, №1(4), 2015

нужденно была выполнена резекция тонкой кишки, завершившаяся формированием еюностомы. Объединяющим всех пациентов условием была небольшая длина оставшегося проксимального участка тонкой кишки - не более 120 см.

При выборе этого критерия мы исходили из классификации тонкокишечных свищей А.В.Ба-заева и соавт.10, согласно которой высоким считается свищ тощей кишки, расположенный на протяжении 120 см от связки Трейтца.

Операция была предпринята по поводу острого нарушения мезентериального кровообращения (так называемая «сосудистая» этиология острой кишечной непроходимости, ОКН) у 26 больных, по поводу травмы кишки, ее перфорации, ущемленной грыжи и прочих причин - у 37 пациентов. Резекция была завершена концевой еюностомой у 40 человек, межкишечным Y-образным анастомозом с еюностомой по Майдлю - у 23 пациентов. При этом мы не получили различий между способами операций по длине оставшейся проксимальной и дистальной частей тонкой кишки.

Оценка степени тяжести состояния пациентов проводилась с применением интегральной шкалы SAPS, степень выраженности перитонита - MPI (Мангеймский индекс перитонита). Оценку тяжести состояния больных производили по шкале SAPS (интервалы баллов: 0-4, 5-8, 9-12 и 13 и более), степень тяжести перитонита - по шкале «Мангеймский индекс перитонита» (МИП) с выделением 3-х степеней тяжести: до 20, 21 - 29 и более 30 баллов.

Также учитывалась причина ОКН и перитонита, длина проксимального участка тонкой кишки после выполнения резекции.

Статистический анализ. Проведен статистический анализ результатов в зависимости от указанных исходных факторов с помощью пакета программ Microsoft Office Excel с выявлением достоверности различий при использовании двустороннего варианта точного критерия Фишера.

Результаты. При анализе эффективности каждого из рассматриваемых способов операции мы учитывали только один главный критерий - послеоперационную летальность. Это связано с тем, что в развитии летального исхода играли роль не только интоксикация и полиорганная недостаточность на фоне распространенного перитонита, но и гиповолемия и электролитные нарушения вследствие высокого тонкокишечного свища.

Резекцию кишки завершали как с наложением

10 Базаев А.В. Результаты лечения наружных свищей / Базаев А.В., Овчинников В.А, Соловьев В.А. и др. // Хирургия. - 2004. - №1. - С. 30 - 33.

одноствольной еюностомы, так и с еюностомой по типу Майдля для разгрузки наложенного Y-образного межкишечного анастомоза. Среди 40 пациентов с концевой еюностомой погибло 26 человек, среди 23 пациентов с еюностомой по Майдлю погибло 7 человек (р=0,03). Значит, наилучшие результаты получены у пациентов после еюносто-мии по Майдлю. Однако наложение Y-образного анастомоза в условиях распространенного перитонита всегда опасно несостоятельностью, тем более, если ОКН связана с прогрессирующей мезентери-альной ишемией после резекции.

Изучены факторы, влияющие на выбор варианта завершения операции. Среди 40 пациентов с концевой еюностомой тяжесть состояния по шкале SAPS была: 0 - 4 балла - у 8 (погибло 3), 5 - 8 баллов - у 14 (погибло 9), 9 - 12 баллов - у 13 (погибло 9), 13 баллов и более - у 5 (погибло 5). Различия статистически незначимы: у2 =5,46. Среди 23 пациентов с еюностомой по Майдлю тяжесть состояния по шкале SAPS была: у 7 (погибло 0), у 9 (погибло 3), у 6 (погибло 3), у 1 (погиб 1) соответственно. Различия статистически незначимы: у2 =6,47. Значит, органная дисфункция не оказала влияния на результаты того или иного варианта завершения операции.

Среди 40 пациентов с концевой еюностомой МИП был: до 20 баллов - у 8 (погибло 2), 21-28 баллов - у 18 (погибло 11), 29 баллов и более - у 14 (погибло 13). Различия статистически значимы: х2 =10,52. Среди 23 пациентов с еюностомой по Майдлю МИП был: у 12 (погиб 1), у 8 (погибло 3), у 3 (погибло 3) соответственно. Различия статистически значимы: у2 =9,81. Это свидетельствуют лишь о том, что каждый вариант завершения операции дал наилучшие результаты при меньшей выраженности перитонита, а МИП не оказал влияние выбор способа операции.

Изучена роль этиологического фактора ОКН и перитонита. У пациентов с «сосудистой» этиологией ОКН концевая еюностома наложена у 21 пациента (умерло 15), еюностома по Майдлю - у 5 человек (умерло 4). Статистически значимых отличий в частоте летального исхода не получено (p=0,44). У пациентов с «несосудистой» этиологией ОКН концевая еюностома наложена у 19 человек (погибло 11), еюностома по Майдлю - у 18 (погибло 3). Различия статистически значимы (p=0,04). Иными словами, у больных с «несосудистой» этиологией ОКН лучшие результаты получены при выполнении еюностомы по Майдлю.

Несмотря на одинаковые результаты обоих способов еюностомии у больных с «сосудистой» этиологией ОКН, предпочтение следует отдать все-таки концевой еюностомии в силу необходимости через 24 - 48 часов программированной

релапаротомии и вероятности ререзекции кишки вследствие возможного прогрессирующего ме-зентериального тромбоза.

Длина оставшейся части тонкой кишки не оказала статистически значимого влияния на летальность при обеих этиологиях ОКН. У больных с «сосудистой» этиологией ОКН длина оставшейся кишки до 50 см была у 8 (погибло 4), 51-100 см - у 6 (погибло 6), 101 см и более - у 12 (погибло 9) (различия статистически незначимы: у2 = 4,4). При «несосудистой» этиологии ОКН длина оставшейся кишки до 50 см была у 5 (погибло 0), 51 -100 см - у 8 (погибло 4) и 101 см и более - у 24 (погибло 10) человек (различия статистически незначимы: Х2 = 3,7). Значит, длина оставшейся кишки не может быть фактором, сдерживающим формирование временной концевой еюностомы.

Обсуждение. Полученные данные показывают, что длина оставшейся части тощей кишки не является фактором, сдерживающим формирование

концевой еюностомы. Несмотря на одинаковые результаты концевой еюностомии при различной этиологии ОКН, ее следует выполнять у больных с «сосудистой» этиологией заболевания в силу: а) необходимости через 24-48 часов выполнять «second look»; б) вероятности ререзекции кишки вследствие возможного прогрессирующего ме-зентериального тромбоза, что делает бессмысленным формирование анастомоза во время первой операции; в) некроз кишки начинается со слизистой оболочки, поэтому определить прогрессирующий некроз кишки довольно просто.

Заключение. Таким образом, после резекции тонкой кишки предпочтение следует отдать: у больных с «несосудистой» этиологией ОКН и перитонита - межкишечному Y-образному анастомозу с разгрузочной еюностомией по Майдлю, у больных с «сосудистой» этиологией - временной концевой еюностоме.

MULTIVARIATE ANALYSIS OF EMERGENCY RESECTION RESULTS OF THE SMALL INTESTINE

© 2015 E.A.Korymasov1'2, S.AJvanov1-2, S.V.Meshkov 1, D.A.Smelkin1'3, A.P.Babaev3, V.V.Uskov4,

A.V.Nikolaev3, B.Yu.Tsvetkov1"

1Samara regional clinical hospital named after V.D.Seredavin

2Samara state medical university 3Samara city clinical hospital No. 1 named after N.I.Pirogov 4Samara city clinical hospital No. 8

The study includes 63 patients with acute intestinal obstruction and peritonitis who underwent resection of the small intestine, followed by the oddsming jejunostomy. The factors influencing the choice of surgery completion options are studied. Ceteris paribus after resection of the small intestine preference should be given to discharge intestinal anastomosis Maydl jejunostomy with patients with "nonvascular etiology" acute intestinal obstruction and peritonitis, while with "vascular etiology" - to the time limit jejunostomy.

Keywords: small intestine, peritonitis, jejunostomy, Maydl jejunostomy, acute mesenteric ischemia, acute intestinal obstruction.

o

Evgeny Anatolyevich Korymasov, doctor of medical sciences, professor, head of the department and clinic of surgery. E-mail: korymasov@mail. ru

Sergey Anatolyevich Ivanov, doctor of medical sciences, associate professor, professor of the department and clinic of surgery. E-mail: [email protected]

Sergey Viktorovich Meshkov, candidate of medical sciences, doctor-surgeon of surgical office. E-mail: msvdoc@mail. ru Denis Alekseevich Smelkin, postgraduate of department of surgery of IPO, doctor-surgeon of surgical office No. 7. E-mail: smelkinda@mail. ru

Alexey Petrovich Babayev, doctor-surgeon of surgical office No. 7. E-mail: [email protected] Victor Viktorovich Uskov, doctor-surgeon of surgical office No. 1. E-mail: uskovviktor2015@mail. ru Alexey Vladimirovich Nikolaev, head of surgical office No. 7. E-mail: allexnikolaev1968@mail. ru Boris Yuryevich Tsvetkov, candidate of medical sciences, head of surgical office. E-mail: echo [email protected]