CC BY
8DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12473
Многофакторность дневной сонливости при болезни Паркинсона
К.В. Шевцова1, М.Р. Нодель1, 2, М.С. Качановский1, Г.В. Ковров3, Н.Н. Яхно1
1 ФГАОУВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова"Минздрава России (Сеченовскийуниверситет) 2 Российский геронтологический научно-клинический центр ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России (Москва) 3 ГНЦ РФ "Институт медико-биологических проблем" РАН (Москва)
Дневная сонливость (ДС) является одним из клинически значимых и при этом недостаточно изученных недвигательных нарушений при болезни Паркинсона (БП). Дневная сонливость при БП - гетерогенный феномен, который может проявляться субъективным ощущением сонливости в течение дня (повышенная сонливость (ПС)) и/или короткими неожиданными засыпаниями (НЗ) во время повседневной активности. Повышенная сонливость обычно отмечается в течение дня, возникает или усиливается в ситуациях, не требующих высокой психической или двигательной активности (после приема пищи, во время отдыха, при поездках в транспорте), облегчается после дневного сна. Неожиданные засыпания продолжительностью 2-5 мин чаще всего возникают в спокойной обстановке, во время отдыха, однако они могут появляться и в ситуациях, требующих поддержки активного внимания (во время приема пищи, беседы, работы за компьютером, рабочего совещания, вождения автомобиля). Повышенная сонливость встречается в среднем у 50% больных (15-75%), что в 1,5 раза превышает частоту данного расстройства в соответствующей возрастной популяции. Частота возникновения НЗ варьирует от 5 до 31% [1-5].
Вопросы клинической неоднородности ДС, ее связей с характеристиками ночного сна, ней-ропсихиатрическими проявлениями БП требуют уточнения.
Цель исследования - уточнить клинические и электрофизиологические особенности пациентов с ДС; оценить связи ДС с характеристиками ночного сна, тяжестью двигательных и ней-ропсихиатрических нарушений на развернутых стадиях БП.
Материал и методы
Обследовано 42 пациента (18 мужчин и 24 женщин) в возрасте от 47 до 79 лет (средний возраст 66,5 ± 7,9 года) с БП 2-3-й стадии по шкале Хен-Яра. Жалобы на ДС предъявляли 32 пациента (ПС и/или НЗ); у 10 пациентов (группа сравнения) проявления ДС отсутствовали. Дополнительные критерии включения: отсутствие деменции, ортостатической и/или пост-прандиальной гипотензии, стабильная комбинированная дофаминергическая терапия - прием препаратов, содержащих леводопу и агонисты дофаминовых рецепторов (АДР), в течение как минимум 2 мес. Среднесуточная доза леводопы составляла 564,3 ± 181 мг, суммарная эквивалентная доза леводопы (СЭДЛ) - 918,4 ± 240 мг (от 500 до 1498 мг).
Для оценки двигательных нарушений применялись унифицированная шкала оценки тяжести БП (Unified Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS) (разделы: 2 - "Повседневная активность", 3 - "Двигательные функции"). Субъективная оценка сна и бодрствования осуществлялась с помощью шкалы нарушений сна у больных БП (Parkinson's Disease Sleep Scale, PDSS), представляющей собой визуально-аналоговую шкалу из 15 вопросов (оценка от 0 до 10 баллов, большему значению оценки PDSS соответствует меньшая тяжесть нарушения сна), а также Эпвортская шкала сонливости (Epworth Sleepness Scale, ESS). Всем пациентам было проведено обследование с применением опросника депрессии Бека, опросника тревоги Спилбергера-Ханина, шкалы оценки апатии, теста на оценку внимания Струпа.
Для оценки ДС и НЗ были разработаны оригинальные анкета и дневник самооценки перио-
Таблица 1. Сравнение пациентов в зависимости от наличия ДС
Признак Пациенты с ДС (n = 32) Пациенты без ДС (n = 10) р
Возраст, годы 66,5 ± 7,8 66,7 ± 8,9 >0,05
Длительность БП, годы 9,2 ± 4,3 7,9 ± 5,6 >0,05
СЭДЛ, мг 902,7 ± 258 968,5 ± 175 >0,05
Длительность приема препаратов леводопы, годы 6 ± 3,8 5,3 ± 4,8 >0,05
Длительность приема препаратов АДР, годы 6 ± 4,3 6,4 ± 5,2 >0,05
Повседневная активность (UPDRS, раздел 2), баллы 12,9 ± 5 7,2 ± 2,5 <0,05
Двигательные нарушения (UPDRS, раздел 3), баллы 33,3 ± 11,3 24,6 ± 6 <0,05
PDSS, баллы 88,3 ± 22 112,9 ± 26,6 <0,05
Индекс эффективности сна, % 68,9 ± 14,6 74,1 ± 13,6 >0,05
Латентный период первого пробуждения, мин 23,7 ± 32,9 53 ± 38,4 <0,05
Бодрствование во время ночного сна, % 25,9 ± 13,8 22 ± 15,2 >0,05
ФСБДГ, % 11,4 ± 6,6 11 ± 5,4 >0,05
СНПБДГ, количество пациентов, абс. 17 6 <0,05
ESS, баллы 11,4 ± 5,2 3,3 ± 0,8 <0,05
Частота НЗ по PDSS, абс. 4,8 ± 3,4 9,5 ± 0,7 <0,05
Среднее значение латенции дневных засыпаний (МТЛС), мин 8,7 ± 5,9 14,2 ± 4 <0,05
Депрессия, баллы 17,3 ± 9,2 11,4 ± 10,1 <0,05
Обозначения здесь и в табл. 2: СНПБДГ — синдром нарушения поведения в ФСБДГ.
да бодрствования. Пациенты отмечали наличие ощущения сонливости в течение всего дня, эпизоды произвольного дневного сна и их длительность. Оценивая НЗ, пациенты определяли частоту и время возникновения засыпаний, наличие или отсутствие сонливости до засыпания, длительность появившейся или усилившейся перед засыпанием сонливости. В дневнике ежечасно отмечалась повседневная деятельность пациента с описанием состояния, на фоне которого развивались НЗ; фиксировалось время приема дофаминергических препаратов. Полученная от пациентов информация уточнялась у родственников.
Всем больным выполнена стандартная ночная видеополисомнография (вПСГ), проводился множественный тест латенции сна (МТЛС). Он состоял из четырех 20-минутных дневных вПСГ-исследований, повторявшихся через 2-часовые интервалы. Тяжесть ДС определялась по принятым критериям следующим образом: скорость засыпания в течение менее 10 мин соответствовала легкой степени сонливости, латен-ция сна менее 8 мин - умеренной степени сонливости, латенция сна менее 5 мин - тяжелой
степени сонливости. Выделялся синдром нарко-лептически-подобных засыпаний (СНПЗ), характеризующийся наличием как минимум 2 дневных засыпаний с латенцией менее 5 мин, начинающихся с фазы сна с быстрыми движениями глаз (ФСБДГ) [6].
Результаты
Преобладали пациенты с акинетико-ригид-ной формой БП. Пациенты объединенной группы ДС статистически значимо отличались от больных без ДС большей выраженностью сонливости по субъективной и объективной оценке. Пациенты с ДС отличались также большей тяжестью двигательных симптомов и нарушений повседневной активности по UPDRS, большей выраженностью депрессии (табл. 1).
У всех пациентов, независимо от наличия ДС, по результатам ночной вПСГ выявлены низкий индекс эффективности сна, увеличение времени бодрствования в течение ночи и сокращение общего времени сна, частые ночные пробуждения, сокращение 3-й стадии фазы сна без быстрых движений глаз и ФСБДГ без достоверных межгрупповых различий. При сопоставимых основ-
Таблица 2. Сравнение пациентов с разными формами ДС
Признак НЗ ПС ПС + НЗ р
Длительность БП, годы 7,9 ± 2,6 7,4 ± 3,4 11,8 ± 5 <0,05***
СЭДЛ, мг 952,4 ± 231,4 772 ± 185,5 970,2 ± 305,6 0,09** 0,06***
Длительность приема препаратов леводопы, годы 5,3 ± 3 3,7 ± 2,3 8,4 ± 4 <0,05*** <0,05#
Длительность приема препаратов АДР, годы 5,2 ± 3,8 4,2 ± 2,8 8,2 ± 2,8 <0,05***
Повседневная активность (UPDRS, раздел 2), баллы 12 ± 6 11 ± 5,6 15,3 ± 2,5 <0,05*** 0,08#
Индекс эффективности сна , % 72,96 ± 13,1 67,81 ± 12,5 66,5 ± 17,6 >0,05*
Бодрствование во время ночного сна, % 27,4 ± 13,1 20,9 ± 9 28,7 ± 17,2 >0,05*
ФСБДГ, % 14,9 ± 6,8 8,9 ± 6 10,5 ± 6,3 >0,05*
СНПБДГ, количество пациентов, абс. 5 3 9 <0,05#
Индекс апноэ-гипопноэ 10,2 ± 5,9 14,5 ± 17,5 12,8 ± 11,3 >0,05*
ESS, баллы 7,2 ± 1,9 11,8 ± 3,5 15,7 ± 4,6 <0,05*** <0,05#
Частота НЗ по PDSS, абс. 5,2 ± 3 7,3 ± 3,3 2,5 ± 2,2 <0,05*** <0,05#
Среднее значение латенции дневных засыпаний (МТЛС), мин 10,7 ± 6,5 10,1 ± 6 5,8 ± 4,3 <0,05*** <0,05#
Кратность дневных засыпаний 2,6 ± 1,6 2,7 ± 1,4 3,75 ± 0,6 0,06***
СНПЗ, количество пациентов, абс. 4 3 6 >0,05*
Тревога (личностная), баллы 52,5 ± 4,7 46,2 ± 8,4 48,3 ± 9,1 <0,05**
Апатия, баллы 9,3 ± 3,6 10,6 ± 6,2 13,7 ± 4,3 <0,05#
* р < 0,05 — различия между тремя группами.
** р < 0,05 — различия между группами НЗ и ПС. *** р < 0,05 — различия между группами ПС и ПС + НЗ.
# р < 0,05 — различия между группами НЗ и ПС + НЗ.
ных объективных характеристиках ночного сна у пациентов с ДС отмечалась более низкая субъективная оценка ночного сна по суммарному баллу PDSS; сокращение латенции первого пробуждения по вПСГ, большая частота синдрома нарушения поведения в ФСБДГ (см. табл. 1).
Большая тяжесть ДС по субъективным и объективным оценкам отмечена у пациентов с сочетанием ПС и НЗ (табл. 2). Эти больные отличались от пациентов с "изолированными" ПС или НЗ большей длительностью БП и приема препаратов леводопы, большей степенью нарушения повседневной активности по UPDRS. У больных данной подгруппы отмечена также большая частота нарушения поведения в ФСБДГ и большая выраженность апатии (см. табл. 2).
Пациенты с ПС статистически значимо отличались от всех других пациентов с сонливостью меньшей СЭДЛ и от пациентов с НЗ + ПС меньшей длительностью приема АДР (р < 0,05). У па-
циентов с НЗ отмечались более высокие оценки личностной тревоги по сравнению с пациентами с ПС (р < 0,05) (см. табл. 2).
Заключение
Наибольшая тяжесть ДС у пациентов с БП по субъективной клинической оценке и объективизации с помощью МТЛС выявлена при сочетании ПС и НЗ. Подтверждена связь ДС с большей тяжестью двигательных симптомов и нарушений повседневной активности. Отмечена тесная связь ДС с ухудшением субъективной оценки нарушений ночного сна [7]. Из объективных характеристик ночного сна уточнена связь ДС (особенно для пациентов с НЗ + ПС) с синдромом нарушения поведения в ФСБДГ. Показано, что на проявления ДС влияют депрессия и апатия [8, 9].
Подтверждена связь НЗ с большей суммарной дозой дофаминергической терапии, длительностью терапии АДР [10]. Повышенная личностная
тревога, по нашим данным, может рассматриваться как один из протективных факторов формирования ДС в течение дня у пациентов с БП.
Возможность возникновения НЗ, самостоятельных по отношению к ПС, на фоне невысоких оценок по шкале ESS обосновывает необходимость тщательного анализа анамнеза в отношении засыпаний с привлечением близких или ухаживающего персонала у каждого пациента с БП.
Подходы к коррекции ДС в настоящее время требуют дальнейшей разработки с позиций доказательной медицины. Учитывая многофакторность ДС, для адекватной индивидуализированной терапии у каждого пациента необходимо уточнять наличие возможных факторов, усиливающих сонливость: нарушений ночного сна, приема АДР, аффективных и мотивационных нарушений. Мы полагаем, что выделение фенотипов ДС облегчает определение подходов к дифференцированной терапии пациентов с БП.
Список литературы
1. Tandberg E et al. Excessive daytime sleepiness and sleep benefit in Parkinson's disease: a community-based study. Mov. Disord. 1999;14(6):922-7.
2. Нодель М.Р. и др. Гиперсомния при болезни Паркин-сона. Неврол. журн. 2014;19(6):9-16.
3. Poryazova R et al. Excessive daytime sleepiness in Parkinson's disease: characteristics and determinants. Eur. Neurol. 2010;63(3):129-35.
4. Амосова Н.А. Нарушения сна на ранней стадии болезни Паркинсона у пациентов, не принимающих проти-вопаркинсонические препараты. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2016;116(6-2):77-81.
5. Яковлева О.В. и др. Субъективные и объективные варианты дневной сонливости при болезни Паркинсона. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2019;119(9-2):44-50.
6. Iber C et al.; American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology, and technical specifications. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2007. 49 p.
7. Нодель М.Р. и др. Нарушения ночного сна у пациентов с дневной сонливостью при болезни Паркинсона. Неврол. нейропсихиатр. психосомат. 2018;10(4):23-9.
8. Нодель М.Р. Синдром нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз при болезни Пар-кинсона. Неврол. журн. 2015;20(6):28-34.
9. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Апатия при болезни Паркинсона. Неврол. журн. 2014;1:9-15.
10. Razmy A et al. Predictors of impaired daytime sleep and wakefulness in patients with Parkinson's disease treated with older (ergot) vs newer (nonergot) dopamine agonists. Arch. Neurol. 2004;61(1):97-102.
