Многофакторная оценка риска завершения родов операцией кесарева сечения при обезболивании родов методом длительной эпидуральной аналгезии

Идрисов Н. У.; Коростелев Ю. М.; Широков Д. М.

возможности новых ТЕХНОЛОГИИ в анестезиологии

МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА РИСКА ЗАВЕРШЕНИЯ РОДОВ ОПЕРАЦИЕЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ РОДОВ МЕТОДОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

Эффективность эпидуральной аналгезии как средства купирования боли при родах не вызывает сомнений. В то же время некоторые аспекты влияния длительной эпидуральной аналгезии (ДЭА) на процесс родов остаются спорными. Неясно, влияет ли и в какой мере эпидуральная аналгезия на продолжительность периодов родов, способствует ли увеличению частоты инструментальных родоразрешений и частоты кесаревых сечений.

Цель исследования

Разработать алгоритм оценки риска изменения плана родоразрешения — выполнение экстренной операции кесарева сечения — при ведении родов через естественные родовые пути в условиях ДЭА.

Материал и методы

Наше исследование основано на ретроспективном анализе историй родов НИИ акушерства и гинекологии им Д. О. Отта СЗО РАМН за 20072008 гг.

Критерии включения: первородящие в возрасте от 18 до 35 лет без выраженной экстраге-нитальной патологии, обезболивание родов которым проводили методом ДЭА.

Эпидуральная аналгезия при обезболивании родов проводилась по принятой методике в институте. Выполняли ее после согласования с акушером, получения информированного согласия роженицы и в случае отсутствия противопоказаний, а также не позднее 30 минут от принятия решения о проведении ДЭА, при раскрытии маточного зева 4 см и более.

После исключения субарахноидального или внутрисосудистого введения тест-дозы медленно со скоростью не более 15 мг раствора анестетика низкой концентрации каждые 5 минут до общего объема 15 мл с проведением перед каждым введением аспирационной пробы вводили растворы:

0.25.0,125 % раствор бупивакаина, либо 0,2 % раствор ропивакаина, либо 0,5-1 % раствор лидо-каина. Сенсорный блок — соответствовал уровню ТЫ0, максимум ТЪ8.

Критерии исключения:

1. Роженицы, эпидуральную анестезию которым выполняли до раскрытия маточного зева 4 см.

2. Аномалии родовой деятельности.

3. Многоплодная беременность, крупный плод.

4. Наличие до родов показаний к плановому кеса-

реву сечению и другие ситуации, являющиеся противопоказаниями к ведению родов через естественные родовые пути. Обязательным условием подбора историй родов были объективность самих показателей (критериев) риска абдоминального родоразрешения, доступность выполнения в любом стационаре, простота их выполнения.

Результаты

В результате строгого отбора историй родов был сформирован массив из 128 историй родов. В последующем он был разделен случайным образом на 2 выборки: обучающую и контрольную. Обучающая выборка состояла из двух групп:

I группа: родившие через естественные родовые пути в условиях длительной эпидуральной анестезии (п = 29).

II группа: рожавшие в условиях длительной эпидуральной анестезии через естественные родовые пути, но у которых роды закончились экстренным абдоминальным родоразрешением (п = 35).

Группы были сопоставимы по возрасту, антропометрическим параметрам, операционно-анестезиологическому риску, сопутствующей патологии, акушерско-гинекологическому анамнезу, проводимой терапии.

Для выявления статистически значимых факторов риска изменения плана родов и разработки прогностического алгоритма мы провели

■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461

ВОЗМОЖНОСТИ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

М53

многофакторный регрессионный анализ (МРА) полученного массива. Объект прогноза мы обозначали как «1» в случае завершении родов экстренной операцией КС и как «-1» при родах через естественные пути. В процессе МРА мы анализировали следующие показатели:

• акушерско-гинекологический статус роженицы (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, срок беременности, общая прибавка веса, окружность живота, состояние шейки матки, состояние краев маточного зева, раскрытие маточного зева, вид вставления, положение плода, факт раннего излития околоплодных вод, дистанция спинарум, дистанция кристарум, дистанция трохантерика);

• соматический статус роженицы (возраст, масса тела, рост, индекс массы тела, уровень АД, ЧСС, содержание лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрация гемоглобина в периферической крови, а также К и № сыворотки крови);

• состояние плода (предполагаемы вес и показатели кардиотокографии: базальная ЧСС плода, миокардиальный рефлекс);

• медикаментозная терапия (факт применения препаратов и дозы: лидокаин, бупивакаин, ро-пивакаин, гинипрал, веропамил, сайтотек, но-шпа и др.).

В результате проведенного нами МРА статистически значимыми в определении риска абдоминального родоразрешения оказались следующие показатели: возраст роженицы, масса тела, факт отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, состояние маточного зева на момент выполнения эпи-дуральной аналгезии. Также было установлено, что проведение эпидуральной аналгезии в родах не влияет на риск перехода к абдоминальному родоразрешению. Полученная прогностическая формула выглядела следующим образом:

КР = -3,102 + 0,06 * В + 0,014 * М + 0,54 * О + 0,5 * Р,

где В — возраст роженицы (годы); М — масса тела роженицы (кг.); О — наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (да-1/нет-0);

Р — факт ригидности шейки матки (да — 1/ нет — 0);

КР — критерий риска: В случае значения КР > более + 0,5 — высокий риск завершения родов операцией кесарева сечения, при значении КР < -0,5 — низкий. При КР от -0,5 до +0,5 — прогноз сомнительный.

Однако проверка полученного уравнения на контрольной выборке показала, что совпадение ее результатов составляет не более 60 %, что не дает оснований для рекомендаций ее использования в практической работе.

Заключение

1. Существенно влияют на риск абдоминального родоразрешения при ведении нормальных родов в условиях эпидуральной аналгезии: возраст и масса тела роженицы, а также факты отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и ригидности шейки матки на момент выполнения эпи-дуральной аналгезии.

2. Эффекты эпидуральной аналгезии при физиологических родах не влияют на риск их исхода в виде абдоминального родоразрешения.

3. Разработка надежной модели, позволяющей определить риск абдоминального родоразре-шения при физиологических родах в условиях длительной эпидуральной аналгезии, в настоящее время не представляется возможной, вероятно, в силу ряда объективных и субъективных факторов, которые оказывают влияние на приятие решения об абдоминальном родо-разрешении.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ МЕТОДОМ КОНТРОЛИРУЕМОЙ ПАЦИЕНТОМ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ У РОЖЕНИЦ С ТЯЖЕЛЬ1М ГЕСТОЗОМ

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

Внедрение высоких технологий в повседневную деятельность анестезиологической службы родильных домов способствует появлению разнообразных методик регионарного обезболивания родов. В частности, эпидуральная пациент-контролируемая

аналгезия (ЭПКА) предоставляет роженице возможность активно участвовать в процессе обезболивания собственных родов, что, несомненно, важно для успешного родоразрешения. В настоящее время ЭПКА остается предметом исследований и не внедрена широко в клиническую практику.

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА иЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТО М LVI11 ВЫ ПУСК 5/2009 ISSN 1684-0461 ■

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Идрисов Н. У., Коростелев Ю. М., Широков Д. М.