CC BY
65
Миокардит, ассоциированный с ГОУШ-19. Клинический случай
^ Н.Г. Потешкина1, 2, Е.А. Ковалевская1, 2, Е.М. Зелтынь-Абрамов1, 2, А.М. Сванадзе1, 2, В.В. Паршин2, А.А. Карасёв1, Я.Р. Шашкина2, И.А. Вдовенко2, А.М. Ибрагимова1
1 Кафедра общей терапии ФДПО ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России, Москва
2 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 52" Департамента здравоохранения города Москвы
Представлено клиническое наблюдение пациента с подтвержденным диагнозом COVID-19 и вирусным миокардитом, осложненным нарушением ритма и проводимости сердца, потребовавшим имплантации постоянного электрокардиостимулятора.
Ключевые слова: коронавирус, COVID-19, кардиоваскулярные осложнения, миокардит, магнитно-резонансная томография сердца, нарушение ритма и проводимости сердца.
Введение
Основными клиническими проявлениями COVID-19 являются респираторные нарушения различной степени тяжести вплоть до острого респираторного дистресс-синдрома. Повреждение миокарда отмечается примерно у 12% госпитализированных пациентов с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2 [1].
По данным ряда авторов, повышение уровня маркеров повреждения миокарда является независимым предиктором летального исхода у пациентов с COVID-19 [2, 3]. К поражению миокарда приводят различные механизмы: прямое вирусное повреждение и опосредованное, вследствие выраженного системного воспалительного ответа [4]. Согласно данным ряда исследований, вирус SARS-CoV-2 был идентифицирован в кардиомиоцитах методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [5]. Известно, что гипериммунная реакция может приводить к воспалению миокар-
Контактная информация: Потешкина Наталия Георгиевна, nat-pa@yandex.ru
да, нестабильности атеросклеротических бляшек, гиперкоагуляции и дисфункции эндотелия [6, 7]. В литературе имеется немало обсуждений маркеров воспаления/повреждения миокарда при COVID-19, в том числе у пациентов с подтвержденным диагнозом миокардита по данным гистологического и иммуногистохимического исследований [8, 9], в связи с чем представляет интерес клиническое наблюдение развития миокардита, ассоциированного с тяжелым течением коронавирусной инфекции.
Клиническое наблюдение
Пациент Г., 52 года, поступил в клинику с новой коронавирусной инфекцией, подтвержденной положительным ПЦР-тестом. Наблюдалось тяжелое течение заболевания, что проявлялось рецидивирующей фебрильной лихорадкой до 39,0°С, синдромом системной воспалительной реакции в виде повышения уровня С-реактивного белка (51,9 мг/л), лимфопении (0,4 х 109/л), лейкопении (3,6 х 109/л), увеличения содержания лактатдегидрогеназы (макси-Лечебное дело 1.20221 109
Случай из практики
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки пациента Г.: а — в дебюте заболевания. Стрелками указаны очаги "матового стекла"; б — прогрессирование пневмонии, острый респираторный дистресс-синдром.
мально до 1063 ЕД/л). По данным муль-тиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки отмечались очаги "матового стекла". В дебюте объем поражения легких составлял 15%, объем здоровой ткани — 85% (рис. 1а). В динамике — объем поражения легких более 80%, объем здоровой ткани — менее 20% (рис. 1б).
Лечение проводилось согласно Временным методическим рекомендациям МЗ РФ от 26.10.2020 г., версия 9. Прогрессирова-ние пневмонии привело к развитию острого респираторного дистресс-синдрома, по-
Таблица 1. Показатели ЭхоКГ пациента Г.
требовавшего лечения в отделении интенсивной терапии.
За время госпитализации были выполнены инструментальные исследования: электрокардиография (ЭКГ): ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 в 1 мин, отклонение электрической оси сердца влево, длительность QT-интервала 467 мс; эхокардиография (ЭхоКГ): незначительная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), умеренная дилатация предсердий, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 60%, митральная регургитация I степени, трикуспидаль-ная регургитация I степени (табл. 1).
Показатель В дебюте заболевания ШУГО-19 Через 1,5 мес после перенесенной инфекции Через 2 мес после перенесенной инфекции Через 3 мес после перенесенной инфекции
ЛП (апикальная позиция), мм 36 х 60 54 х 69 47 х 67 53 х 65
ПП, мм 38 х 60 52 х 70 48 х 68 46 х 64
ПЖ (апикальная позиция), мм 33 53 47 50
КДО ЛЖ, мл 160 180 180 160
КДР ЛЖ, см 5,6 5,8 5,6 5,6
ФВ ЛЖ, % 60 50 53 55
Степень МР I I I I
Степень ТР I II I I—II
Обозначения: ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие, ПЖ - правый желудочек, КДО - конечно-диастоличес-кий объем, КДР - конечно-диастолический размер, МР - митральная регургитация, ТР - трикуспидальная регургитация.
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки того же пациента: а — на момент выписки; б — через 1,5 мес после выписки. Стрелкой указан плевральный выпот.
На фоне проведенной терапии была отмечена положительная клинико-лабора-торная динамика: стойкая нормализация температуры, регресс маркеров синдрома системной воспалительной реакции, положительная рентгенологическая динамика (рис. 2а). Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
Через 1,5 мес после перенесенной инфекции пациент стал отмечать общую слабость, перебои в работе сердца,головокружение, появление одышки при минимальной физической нагрузке. Пациент был госпитализирован с клинической картиной недостаточности кровообращения. На основании лабораторных и инструментальных данных диагноз повторного заражения COVID-19 был исключен. Впервые был выявлен плевральный выпот справа (рис. 2б).
По результатам лабораторных исследований был отмечен повышенный уровень NT-proBNP ^-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретическо-го пептида) при нормальном уровне тропо-нина I (табл. 2).
На ЭКГ было впервые зарегистрировано трепетание предсердий от 4 : 1 до 8:1, частота желудочковых сокращений 31—58 в 1 мин, желудочковая экстрасисто-лия, инверсия зубца Т % и преходящая АВ-блокада (АВ — атриовентрикулярная) III степени. По данным ЭхоКГ — сниже-
ние систолической функции миокарда ЛЖ диффузного характера, ФВ ЛЖ 50%. При суточном мониторировании ЭКГ: неправильная форма трепетания предсердий с эпизодами АВ-блокады III степени (преходящий синдром Фредерика); средняя ЧСС 60 в 1 мин; зарегистрировано более 14 пауз, максимальная — 2764 мс (рис. 3).
С учетом клинической картины, данных анамнеза, лабораторных и инструментальных методов обследования, обсуждалась основная диагностическая концепция: миокардит вследствие перенесенной корона-вирусной инфекции. В пользу миокардита свидетельствовало наличие предшествующей вирусной инфекции, подтвержденной клиническими и лабораторными данными, в сочетании с 3 большими признаками поражения миокарда:
1) клиническая картина (вновь возникшая сердечная недостаточность);
Таблица 2. Биохимический анализ крови того же пациента (в нг/мл)
Через Через Рефе-
1,5 мес 2 мес
Показатель после пере- после пере- ренсные
несенной несенной значения
инфекции инфекции
Ж-рюВОТ 1783 423 0-125
Тропонин I <0,20 <0,20 0-0,20
Лечебное дело 1.2022
Случай из практики
. 1
м" II 1
1 1 (
-V— -V -V
к
А
■ ■
Рис. 3. Суточное мониторирование ЭКГ того же пациента.
Рис. 4. МРТ сердца с контрастным усилением гадолинием того же пациента. Стрелками указаны участки интрамиокардиального отсроченного контрастирования в среднем переднем сегменте, среднем передне- и нижнеперегородочном сегментах. ПЖ — правый желудочек.
2) лабораторные данные (повышение уровня NT-proBNP);
3) инструментальные данные:
• изменения на ЭКГ: трепетание предсердий, АВ-блокада III степени;
• изменения на ЭхоКГ: снижение ФВ ЛЖ до 50% диффузного характера.
Эндокардиальная биопсия миокарда (ЭБМ) не проводилась ввиду высокого риска развития периоперационных осложнений. Для подтверждения диагноза была проведена магнитно-резонансная томогра-
2 Лечебное дело 1.Z0ZZ-
фия (МРТ) сердца с контрастным усилением гадолинием, при которой были выявлены участки интрамиокардиального отсроченного контрастирования в среднем переднем сегменте, среднем передне- и нижнеперегородочном сегментах. В среднем передне- и нижнеперегородочном сегментах отмечалось повышение накопления гадолиния в режиме Т2 (отек стенки миокарда). Определялась дилатация полостей сердца со сниженной ФВ ЛЖ (44%). Заключение: МР-картина миокардита (рис. 4).
Был сформулирован клинический диагноз. Основной: острый миокардит. Осложнения: нарушения ритма и проводимости: трепетание предсердий, персистирующая форма; преходящий синдром Фредерика; хроническая сердечная недостаточность 11Б стадии, III функциональный класс по NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов); правосторонний гидроторакс.
На фоне лечения, т.е. через 2 мес после перенесенной инфекции, наблюдалось снижение уровня NTproBNP с 1783 до 423 нг/мл, увеличилась ФВ ЛЖ до 53% (см. табл. 1, 2). На ЭКГ сохранялось трепетание предсердий, неправильная форма, 3 : 1—5 : 1, частота желудочковых сокращений 46—74 в 1 мин, уменьшилась степень АВ-блокады (рис. 5).
Через 3 мес после перенесенного COVID-19 у пациента появилось выраженное головокружение, вновь возникли одышка и снижение толерантности к физической нагрузке. По данным ЭхоКГ снижения систолической функции ЛЖ не отмечалось, ФВ ЛЖ 55% (см. табл. 1). Однако при суточном мониторировании ЭКГ была зарегистрирована брадиформа трепетания предсердий (средняя ЧСС за сутки 45 в 1 мин) и многочисленные паузы от 2000 до 4536 мс. В соответствии с рекомендациями пациенту был имплантирован двухкамерный электрокардиостимулятор Medtronic Adapta DR [10]. После имплантации электрокардиостимулятора отмечались регресс одышки, повышение толерантности к фи-
Рис. 5. ЭКГ того же пациента через 2 мес после перенесенной инфекции.
зической нагрузке вплоть до возможности выполнения физических работ на даче.
Обсуждение
Ряд исследователей изучали поражение миокарда у пациентов в период пандемии COVID-19. Так, группа ученых из Германии проанализировала до 8 ЭБМ у каждого из 104 пациентов с низкой ФВ ЛЖ (79 мужчин; средний возраст 57,90 ± 16,37 года). У пациентов обсуждался диагноз миокардита или имела место необъяснимая сердечная недостаточность. По результатам биопсии у 5 из 104 пациентов был выявлен геном SARS-CoV-2, при этом во всех 5 случаях присутствовали признаки воспалительного поражения миокарда, однако только в 2 случаях был верифицирован диагноз "миокардит", соответствующий Далласским критериям [11]. В описанном нами клиническом наблюдении целесообразность проведения ЭБМ отсутствовала, поэтому для подтверждения диагноза "миокардит" пациенту, перенесшему вирусную инфекцию и имеющему клиническую картину впервые возникшей сердечной недостаточности с умеренно сниженной ФВ ЛЖ и повышенным уровнем NTproBNP, была выполнена МРТ сердца с контрастным усилением гадолинием.
V. Puntmann et al. провели проспективное наблюдательное когортное исследование для оценки повреждения миокарда у пациентов без кардиальных симптомов, недавно
вылечившихся от COVID-19, в сравнении с группой здоровых добровольцев и группой пациентов с факторами риска сердечнососудистых заболеваний. Средний период между постановкой диагноза COVID-19 и проведением МРТ составил 71 день. Среди вылечившихся от COVID-19 на момент проведения МРТ уровень высокочувствительного тропонина T более 3 пг/мл был у 71 пациента (71%) и более 13,9 пг/мл — у 5 (5%). Эти показатели значительно превышали уровень высокочувствительного тро-понина T у здоровых участников и у лиц с факторами риска. По данным МРТ сердца с контрастным усилением гадолинием у пациентов, вылечившихся от COVID-19, наблюдалась более низкая ФВ ЛЖ, более высокие показатели объема ЛЖ, признаки некроза или отека миокарда (увеличение интенсивности сигнала T1 (n = 73) и T2 миокарда (n = 60), а также отсроченное контрастирование миокарда (n = 32)) [12].
В представленном нами клиническом наблюдении длительность заболевания от первых симптомов коронавирусной инфекции до развития миокардита и его осложнений составила 60 дней.
Заключение
Клинически доказанный миокардит является относительно редким диагнозом. Верификация миокардита — сложная задача из-за большого разнообразия клинических проявлений. Необходимо придерживаться
-Лечебное дело 1.Z0ZZll
Случай из практики
единого подхода к мониторированию сердечно-сосудистых последствий COVID-19 и по возможности выполнять диагностические вмешательства, позволяющие подтвердить диагноз миокардита.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
COVID-19 Associated Myocarditis. Clinical Case Report
N.G. Poteshkina, E.A. Kovalevskaya, E.M. Zeltyn-Abramov, A.M. Svanadze,
V.V. Parshin, AA. Karasev, Yа.R. Shashkina, I.A. Vdovenko, and A.M. Ibragimova
We present a clinical case of a patient with confirmed diagnosis of COVID-19 and viral myocarditis, complicated by cardiac arrhythmia and conduction disturbance, requiring permanent pacemaker implantation. Key words: coronavirus, COVID-19, cardiovascular complications, myocarditis, cardiac magnetic resonance imaging, cardiac arrhythmia and conduction disturbance.
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, а также входит в ядро Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
Журнал выходит 4 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38949
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Атмосфера. Новости кардиологии"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 3 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38946
AlMUUPE.rA
-■-I / r^i f .* /:>/» tf /f новое I И КЛГДМО.ШГНН
A
Лечебное дело 1.2022
