CC BY
193
Миофасциальные боли в клинике ЛОР-болезней: диагностика и лечение
^ Н.Л. Кунельская1, М.В. Тардов2, А.И. Рудковский3, Е.В. Байбакова2, М.А. Чугунова2, З.О. Заоева2, В.О. Якимов3, Е.С. Янюшкина2, Я.Ю. Кудеева2
1 Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского 2 Отдел сурдологии и патологии внутреннего уха Московского научно-практического
центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского 3 Консультативно-диагностическое отделение Московского научно-практического
центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского
Проведено когортное исследование с целью изучения болевых синдромов области лица и шеи в клинике ЛОР-болезней, а также роли миофасциальных феноменов в их генезе. Обследовано 347 человек с болевыми синдромами, имитирующими заболевания ЛОР-органов. В 94 случаях причиной боли явились миофасциальные синдромы шейных и жевательных мышц. Описаны принципы диагностики, показан эффект патогенетической терапии при совместной работе врачей нескольких специальностей.
Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром, триггерная точка, глоссалгия, оталгия, прозопалгия.
Миофасциальная триггерная точка (ТТ) представляет собой гиперраздражимый участок уплотнения мышечной ткани и/или ее фасции. При пальпации эта точка болезненна и характеризуется отражением боли в различные участки тела, типичные для каждой ТТ [1]. Описаны также неболевые проявления ТТ, например, шум в ушах, ощущение заложенности в ушах, нарушение равновесия, головокружение и различные вегетативные симптомы (локальный гипергидроз, слюнотечение, регионарный спазм сосудов и др.) [1, 2].
Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных причин. В основе процесса лежит патологическое переутомление, прямое повреждение или охлаждение мышцы; провокация может быть связана с различ-
Контактная информация: Кунельская Наталья Леонидовна, [email protected]
ными психоэмоциональными факторами, соматическими или инфекционными заболеваниями и др. [3, 4].
Диагностика миофасциальной ТТ основывается на жалобах, предъявляемых пациентом, данных анамнеза, результатах физи-кального обследования. Особое внимание уделяется пальпаторному исследованию состояния мышц, которое позволяет выявить следующие закономерности [5, 6]:
• ТТ ощущается как четко ограниченная область, при нажатии на которую возникает боль как в зоне локализации ТТ, так и в отраженной зоне;
• компрессия ТТ может сопровождаться появлением или усилением неболевых феноменов;
• отмечается усиление боли при активном или пассивном растяжении мышцы с ТТ;
• отмечается ограничение растяжения пораженной мышцы с усилением боли при
-Лечебное дело 1.2015
Результаты исследований
попытке увеличения амплитуды движения;
• наблюдаются нарушения чувствительности в зоне отражения ТТ. При электромиографическом исследовании мышцы с ТТ не регистрируется электромиограмма покоя, т.е. не удается добиться полного расслабления мышцы. Редко при игольчатой электромиографии электрод попадает в ТТ, что сопровождается локальным судорожным ответом [6]. Визуализация ТТ возможна при помощи ультразвукового исследования: неизмененные мышцы характеризуются наличием тонких гиперэхогенных полосок, параллельных длинной оси мышцы, на гипоэхогенном фоне [7].
Для лечения ТТ может использоваться как прямое воздействие на ТТ, так и опосредованное, с применением лекарственных препаратов. К прямым воздействиям на мышцы с ТТ относятся: мягкие техники мануальной терапии, например постизометрическая релаксация; различные виды физиотерапевтического лечения; инъекционные способы воздействия (как с введением анестетиков, так и сухая инъекция, т.е. прокалывание ТТ инъекционной иглой без введения лекарственных препаратов); а также лечебная гимнастика, включающая комплекс упражнений, позволяющий целенаправленно воздействовать на пораженные группы мышц [8]. Из медикаментозных препаратов чаще других назначаются нестероидные противовоспалительные средства, дающие больным возможность лучше переносить локальные воздействия, например сеанс постизометрической релаксации, во время которого интенсивность болевого синдрома может временно нарастать. В отношении миорелаксантов позиции специалистов расходятся. По мнению некоторых авторов, препараты данной группы в первую очередь расслабляют мышцы, обеспечивающие функцию защиты и ограничения подвижности компрометированной мышцы, что приводит к
2 Лечебное дело 1.2015-
увеличению нагрузки на нее и не оправдывает использование миорелаксанта [9].
Формирование локальных мышечных гипертонусов характерно не только для скелетных, но и для мимических и жевательных мышц с клиническими проявлениями в виде оталгии, глоссалгии, различных вариантов прозопалгии. Боль в области лица и шеи — частая жалоба на приеме не только у невролога и терапевта, но и у оториноларинголога, однако не всегда при этом обнаруживается патология ЛОР-органов. В то же время мышечные боли, связанные с жевательной, мимической и шейной мускулатурой, могут имитировать заболевания носа, глотки, гортани и околоносовых пазух. Роль миофасциальных триггеров перикраниальной и шейной мускулатуры в ряду болевых синдромов ЛОР-органов не уточнена, что и обусловило цель проведенной работы: изучить болевые синдромы области лица и шеи, встречающиеся в клинике ЛОР-болезней, и их возможную связь с миофасциальными ТТ.
Материал и методы
В Московском научно-практическом центре оториноларингологии им. Л.И. Свержевского проведено когорт-ное исследование, включавшее 347 пациентов (186 женщин, 161 мужчина; возраст 19—67 лет), обследованных за 2013 г., которые предъявляли жалобы на боли в области головы и шеи при условии исключения патологии со стороны ЛОР-органов. Основное внимание уделялось детализации анамнеза и подробному описанию характера, локализации и иррадиации боли, а также длительности болевого синдрома. Всем пациентам проводилось неврологическое исследование, мануальное тестирование мышц шеи, надплечий, жевательной мускулатуры, а также височно-нижнече-люстных суставов. При необходимости выполнялись рентгенография шейного отдела позвоночника, магнитно-резонансная томография головного мозга.
По принятым критериям проводили дифференциальную диагностику с поражением мышц в рамках коллагенозов и фиб-ромиалгией. У обследованных лиц указанные нозологические формы не выявлены.
Результаты
У 253 больных (73%) на основании характерных жалоб и данных анамнеза диагностированы:
• краниальные невралгии — у 76 человек (30%);
• различные формы мигрени — у 53 человек (21%);
• боли напряжения — у 124 человек (49%).
В 94 случаях (27%) в результате мануального тестирования мышечной системы выявлены ТТ, при пальпации которых воспроизводился характерный для пациента болевой синдром, послуживший поводом для обращения к ЛОР-врачу. При этом отраженные боли имитировали патологические процессы практически во всех ЛОР-органах (табл. 1).
Триггерные точки выявлены в шейных и жевательных мышцах в разном сочетании (табл. 2), при этом приблизительно 30% ТТ пришлось на трапециевидную, жевательные и подзатылочные мышцы. У 9 пациентов локализовано более одной ТТ, боль из которых отражалась в изучаемые зоны. По-видимому, в этих случаях речь идет о формировании вторичных ТТ, которые могут продуцировать боли в новой области, утяжеляя страдания больного.
Существенным фактом является запаздывание корректной диагностики ми-офасциальных болевых синдромов в области лица: в обследованной группе лишь 21% пациентов были осмотрены в первый месяц от начала заболевания, 16% имели анамнез заболевания длительностью от 1 до 3 мес, остальные 63% составили пациенты с многолетней историей заболевания.
С целью подтверждения генеза болевого синдрома проводилось обезболивание выявленных ТТ: новокаиновые блокады точек
Таблица 1. Локализация отраженных болей у пациентов с миофасциальными синдромами перикраниальной мускулатуры (п = 94)
Локализация боли Имитируемая нозология Частота, %
Ухо Отит 40
Проекция Гайморит 7
верхнечелюстных пазух
Проекция лобных пазух Фронтит 17
Горло Фарингит 13
Подчелюстная область Ларингит 7
Заушная область Мастоидит 9
Нос Ринит 7
Таблица 2. Распределение миофасциальных ТТ, имитирующих заболевания ЛОР-органов, в перикраниальной мускулатуре (п = 94)
Мышца Частота, %
Кивательная 7
Трапециевидная 33
Нижняя косая мышца головы 24
Передняя прямая мышца головы 13
Височная 16
Жевательная 16
Двубрюшная 1
или аппликации пластырей с анестетиком в сочетании с различными методами релаксации соответствующих мышц [10]. Во всех случаях временная инактивация ТТ приводила к купированию болевого синдрома в области ЛОР-органов. Определение причины болевых проявлений дало возможность проведения адекватной терапии.
Обсуждение
Приведенные данные отражают трудности диагностики рассматриваемой патологии. Прежде всего на мысль о мышечном происхождении страдания должно наводить описание характера ощущений: ноющие или тянущие боли, усиливающиеся при определенных движениях. Локализация боли и тип усиливающего ее движения
-Лечебное дело Ш1ИЁ
Результаты исследований
указывают на мышцу, которую необходимо исследовать.
Важно помнить, что ТТ могут быть не только активными, но и латентными, для которых локальная болезненность характерна лишь при пальпации и без иррадиации в типичную зону [11]. Латентные ТТ встречаются в 10 раз чаще активных и, безусловно, участвуют в формировании болевых синдромов. Существенным фактом служит образование вторичных и третичных ТТ в зонах отражения болей из первичной ТТ [12]. Диагностическое тестирование включает поиск всех проблемных пунктов в мышцах соответствующих областей.
Принципиальную информацию для правильной диагностики может дать оценка зубной окклюзии. По некоторым данным, до 30% молодых людей страдают болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава различной степени выраженности [13, 14]. Зачастую даже субклинические формы патологии височно-нижнечелюст-ной системы приводят к развитию ТТ в жевательных мышцах, маскируясь под клиническую картину хронического синусита. Другой причиной болевых синдромов в области лица служит постхлыстовой синдром, которому свойственны ТТ в ки-вательных мышцах с иррадиацией болей в область проекции околоносовых пазух [15].
В случае раннего обращения назначение корректной медикаментозной терапии (нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с миорелаксантами), физиотерапии, постизометрической релаксации позволили в течение 2—3 нед до-
стигнуть стойкого положительного результата в виде регресса болевого синдрома [1, 10, 11]. Большую роль в успехе лечебного процесса играет изменение образа жизни пациента, особенно характера физических нагрузок: фиксированного несимметричного напряжения мышц при работе с персональным компьютером, длительном пребывании за рулем автомобиля, чтении текста на мониторе наладонного устройства и др. [16].
Лечение длительно существующего миофасциального лицевого синдрома, по нашему опыту, представляет собой существенно более сложную задачу и требует, помимо перечисленных мер, привлечения врачей различных специальностей, таких как психотерапевты, психиатры, челюстно-лицевые хирурги и ортодонты, мануальные терапевты (мягкотканевые техники).
Таким образом, проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
1) одной из причин болей, локализованных в области лица и шеи и имитирующих заболевания ЛОР-органов, может быть мио фасциальный синдром перикраниаль-ной мускулатуры;
2) феномен боли в области головы и шеи, в том числе миофасциальной, должен быть предметом междисциплинарного подхода, позволяющего своевременно направить пациента с болью к нужному специалисту, что оптимизирует результаты лечения хронического болевого синдрома.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Myofacial Pain Syndrome in ENT Clinic: Diagnosis and Treatment
N.L. Kunelskaya, M.V. Tardov, A.I. Rudkovsky, E.V. Baibakova,
M.A. Chugunova, Z.O. Zaoeva, V.O. Yakimov, E.S. Yanyushkina, and Ya.Yu. Kudeeva
A cohort study was aimed to investigate face and neck pain and the role of myofascial pain syndrome at ENT clinic. We examined 347 patients with pain mimicking ENT diseases. In 94 cases the pain resulted from myofascial pain syndrome of neck and jaw muscles. The article describes the principles of diagnosis and therapy of myofascial pain syndrome with joint work of doctors of different specialties. Key words: myofacial pain syndrome, trigger point, glossalgia, otalgia, prosopalgia.
