Минимизация когнитивных нарушений при электросудорожной терапии: реалии и перспективы (обзор литературы с комментариями и рекомендациями) (II часть: практическая) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

научные обзоры и сообщения reviews and lectures

DOI: 10.12731/wsd-2016-12-200-272 УДК 616.89

МИНИМИЗАЦИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ: РЕАЛИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

С КОММЕНТАРИЯМИ И РЕКОМЕНДАЦИЯМИ) (II ЧАСТЬ: ПРАКТИЧЕСКАЯ)

Быков Ю.В., Беккер Р.А.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является высокоэффективным и безопасным методом лечения психических заболеваний, особенно расстройств аффективной сферы. Однако её применение может быть сопряжено с развитием когнитивных нарушений (КН), в частности нарушений памяти, что снижает как терапевтическую эффективность ЭСТ, так и комплаентность больных к ней. В силу этого, минимизация КН имеет важное значение в практике ЭСТ, как для повышения её терапевтической эффективности, так и для повышения комплаентности больных. В настоящем обзоре, в его второй части, мы рассматриваем различные факторы, влияющие на выраженность КН при ЭСТ, и различные методы их минимизации, как связанные с техникой проведения ЭСТ, так и медикаментозные.

Ключевые слова: электросудорожная терапия; когнитивные нарушения; ретроградная амнезия; антероградная амнезия; депрессивные нарушения; патофизиология когнитивных нарушений.

MINIMIZING ECT COGNITIVE SIDE EFFECTS: CURRENT CLINICAL REALITY AND FUTURE PERSPECTIVES (A REVIEW

OF THE LITERATURE WITH AUTHOR COMMENTS AND RECOMMENDATIONS) PART II (PRACTICAL)

Bykov Yu.V., Bekker R.A.

Electroconvulsive therapy (ECT) is a safe and highly effective method of treatment for the most severe psychiatric disorders, especially affective ones. But its clinical use is associated with cognitive side effects, which sometimes can be severe and disabling. This limits the efficacy of ECT and undermines the patient's compliance with ECT. Due to this, minimizing ECT cognitive side effects continues to be an important clinical task. In this review, we thoroughly discuss various hypotheses about the pathophysiology of ECT's cognitive side effects, and ways to prevent their development.

Keywords: Electroconvulsive therapy; cognitive side effects; retrograde amnesia; anterograde amnesia; major depressive disorder; pathophysiology of ECT cognitive side effects.

Введение

В первой части нашего обзора мы показали важность минимизации КН для улучшения терапевтического эффекта электросудорожной терапии (ЭСТ), повышения комплаентности больных и их родственников к этому виду лечения, уменьшения негативного отношения к ЭСТ как среди больных и их родственников, так и в целом в обществе, представили классификацию КН при ЭСТ и эпидемиологические данные об их частоте, а также коснулись гипотез, пытающихся объяснить природу КН, возникающих при ЭСТ, и вытекающих из этих гипотез следствий.

В настоящей, второй части нашего обзора, мы рассмотрим факторы риска, влияющие на вероятность возникновения КН в период и после

курса ЭСТ, а также практические меры, которые могут быть предприняты врачами для минимизации риска их возникновения.

Факторы риска возникновения КН при ЭСТ, связанные с пациентом

Вероятность неблагоприятного побочного влияния ЭСТ на когнитивное функционирование связана с множеством факторов риска. В частности, эта вероятность связана не только с характеристиками электровоздействия, такими, как способ наложения электродов, параметры стимуляции, форма сигнала, но и с демографическими (пол, возраст, уровень образования и IQ), нозологическими и патофизиологическими (форма заболевания, наличие предсуществующих органических и сосудистых поражений ЦНС, наличие и степень выраженности докурсовых КН) и даже характерологическими особенностями пациентов (уровень тревожности, мнительности, особенности личностного восприятия ЭСТ и др.) [Payne NA, Prudic J, 2009]. К известным факторам риска КН при ЭСТ, связанным с пациентом, таким образом, относят пол, возраст, исходный уровень когнитивного функционирования, уровень образования и IQ, нозологическую форму, давность и тяжесть заболевания, а также характер и дозы принимаемых параллельно психотропных препаратов, личностные и генетические особенности больного и другие [Payne NA, Prudic J, 2009]. Рассмотрим их подробнее.

Пол

Пол оказывает весьма сильное воздействие на сохранность автобиографической памяти после ЭСТ. Женщины статистически достоверно показывают худшие данные по этому показателю по сравнению с мужчинами. Кроме того, нарушения автобиографической памяти у женщин после острого курса ЭСТ сохраняются в течение более длительного времени, по сравнению с мужчинами [Payne NA, Prudic J, 2009]. Возможно, что в основе этого эффекта лежит влияние нейростероидов, уровни которых различны у мужчин и у женщин.

Возраст

Исследования показали, что возраст пациента является важным фактором риска КН при ЭСТ. А именно, чем старше пациент, тем выше вероятность выраженных КН; максимальна она у больных пожилого и старческого возраста [Squire LR, Chace PW, 1975; Millis SR et al, 2001]. Возможно, это связано с возрастным ухудшением когнитивного функционирования, со стажем психического заболевания и числом перенесенных эпизодов (и соответствующим кумулятивным ухудшением предсеансового когнитивного функционирования), с наличием у возрастных пациентов в ряде случаев начинающейся (еще невыявленной) болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона, возрастных сосудистых изменений мозга, гипертонической болезни, сахарного диабета или другими факторами. А возможно, это связано с тем известным фактом, что чем старше пациент, тем выше резистентность к электровоздействию и больше необходимая доза тока для индукции припадка - а, как мы показываем ниже, более высокая доза тока обуславливает и более высокую вероятность КН. Или же это может быть связано с тем, что у возрастных пациентов нередко наблюдается замедленный ответ на ЭСТ и им часто требуется больше сеансов, чем более молодым пациентам - что тоже повышает вероятность КН.

Уровень образования и уровень IQ

Показано, что низкий уровень преморбидного IQ или низкий уровень образования повышает вероятность развития серьезных КН после ЭСТ, как при оценке когнитивной функции сразу после завершения острого курса ЭСТ, так и при оценке спустя 6 месяцев после курса [Payne NA, Prudic J, 2009].

Личностные факторы

Высокий уровень предсеансовой тревожности, мнительности, исходно негативное отношение к ЭСТ, выраженный страх перед ней и ее неблагоприятными когнитивными последствиями, наличие коморбидных тревожных и личностных расстройств, отсутствие четких показаний к

ЭСТ (случаи, когда пациент сам активно добивается ЭСТ, несмотря на отсутствие к ней явных показаний и/или неисчерпанность терапевтических альтернатив) - как показано, предрасполагают к развитию или, возможно, аггравации выраженных КН, которые в подобных случаях правильнее всего рассматривать в рамках психосоматического, соматоформного расстройства [Fink M, 2007].

Генетические факторы Как мы уже упоминали в первой части нашего обзора, определенные однонуклеотидные генетические полиморфизмы связаны с большей вероятностью КН при ЭСТ и/или меньшей вероятностью достижения положительного терапевтического эффекта [Bousman CA et al, 2015; Minelli A et al, 2016].

Параллельный прием ПФТ Есть сообщения, что прием антидепрессантов незадолго до курса ЭСТ и на фоне острого курса ЭСТ при лечении ТРД, приводит к более выраженным нарушениям памяти, по сравнению с ЭСТ в качестве монотерапии, особенно в случае применения антидепрессантов с выраженным М-холинолитическим побочным эффектом (например, три-циклических антидепрессантов) [Song GM et al, 2015]. Напротив, при лечении резистентных форм шизофрении одновременное назначение антипсихотиков и ЭСТ, судя по всему, не приводит к дополнительному ухудшению памяти, по сравнению с монотерапией ЭСТ [Pawelczyk A et al, 2015]. Однако применение холинолитических корректоров, которые нередко сочетают с антипсихотиками, параллельно с ЭСТ, способно оказывать негативное влияние на память [Pawelczyk A et al, 2015]. Особое внимание уделяется негативному влиянию на когнитивное функционирование при ЭСТ седативных препаратов и транквилизаторов (особенно бензодиазепинов), препаратов лития [Sadananda SK et al, 2013]. Показано, что сочетание ЭСТ с литием или транквилизаторами может привести к усилению нейрокогнитивного дефицита в пе-

риод и после курса ЭСТ [Baghai TC, Möller HJ, 2008]. Что касается ан-тихолинергических корректоров и других противопаркинсонических препаратов, то для них показано, что сокращение их доз наполовину перед началом ЭСТ существенно снижает вероятность развития делирия, спутанности, острых нарушений памяти в раннем постприпадочном периоде [Kerner N, Prudic J, 2014].

Негативно влияет на когнитивное функционирование также параллельный с ЭСТ прием антиконвульсантов, не только вследствие собственного негативного влияния этих препаратов на когнитивную функцию, суммирующегося с действием ЭСТ, но и вследствие того, что при приеме антиконвульсантов больным для развития эффективного генерализованного припадка приходится повышать дозу тока, а для развития терапевтического эффекта на фоне приема антиконвульсантов часто требуется больше сеансов. Поэтому все антиконвульсанты, безусловно, должны быть по возможности отменены до начала курса ЭСТ [Нельсон АИ, 2005], что позволит не только повысить терапевтическую эффективность ЭСТ и ускорить наступление эффекта, но и уменьшить дозу тока и вероятность КН при ЭСТ.

Параллельный прием иных препаратов

Совместное применение ЭСТ с бупропионом [Figiel GS, Jarvis MR, 1990], дофаминергическими препаратами (например, леводопой) [Rudorfer MV et al, 1992] и теофиллином [Devanand DP et al, 1988] может способствовать усилению постприпадочного делирия и более длительному восстановлению после сеанса ЭСТ.

Влияниеразных видов психической патологии на предсуществующий когнитивный дефицит

Предсуществующие психические патологии, как послужившие непосредственной причиной для назначения ЭСТ, так и коморбидные с ними, а также характер и выраженность сопряженных с ними предсу-ществующих когнитивных дефицитов, оказывают значительное влия-

ние на вероятность и тяжесть когнитивных побочных эффектов ЭСТ. А нередко, в силу того, что базальный (до ЭСТ) уровень когнитивного функционирования больного не подвергался измерению, вызванные ЭСТ КН путают или смешивают с вызванными самим заболеванием, его длительностью, характером и тяжестью. В то же время известно и то, что именно у больных с выраженными, обусловленными психическим заболеванием, предсуществующими когнитивными дефицитами, ЭСТ в конечном итоге, спустя некоторое время, значительно улучшает когнитивное функционирование, выше исходного, докурсового уровня, что является одним из проявлений лечебного эффекта ЭСТ [Krause P et al, 1988; Baghai TC et al, 2005; Semkovska M, McLoughlin DM, 2010].

Ниже приведены сведения о КН, присущих ряду психических заболеваний как таковых, независимо от проведения ЭСТ.

А) Большой депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство

Имеется немало данных о том, что большой депрессивный эпизод (БДЭ) связан с изначальным нейрокогнитивным дефицитом [Papakostas GI, 2014]. В частности, было установлено, что БДЭ приводит к снижению скорости обработки данных, внимания, обучения и памяти, а также к нарушению исполнительных функций. В состоянии большой депрессии КН могут быть настолько выраженными и глобальными, что даже могут имитировать деменцию (так называемая депрессивная псев-додеменция) [Trivedi JK, 2006]. Показано, что выраженность КН при депрессии коррелирует с тяжестью депрессивного состояния, а также с наличием таких маркеров тяжести депрессии, как психотическая или меланхолическая симптоматика, синдром деперсонализации-дереализации [Беккер РА, Быков ЮВ, 2015]. Кроме того, КН при депрессивных расстройствах носят кумулятивный характер и усиливаются с увеличением стажа заболевания, количества и общей продолжительности перенесенных депрессивных эпизодов и длительности текущей депрессивной фазы [Беккер РА, Быков ЮВ, 2015].

Б) Шизофрения

Шизофрения также сопряжена со значительными КН [Porter RJ et al, 2007]. Долгосрочные функциональные исходы, трудоспособность и социальная адаптация больных шизофренией теснее коррелируют со степенью выраженности КН, чем с любым другим параметром (вид антипсихотической терапии, степень выраженности негативной или продуктивной симптоматики и др.). Как и в случае рекуррентной депрессии, когнитивный дефицит при шизофрении носит кумулятивный характер и тесно связан с общим стажем болезни, числом, длительностью и тяжестью перенесенных эпизодов, длительностью и тяжестью текущего приступа. Диапазон КН, характерных для шизофрении, достаточно широк и включает в себя проблемы восприятия, внимания, памяти и решения проблем [Trivedi JK, 2006].

В) Биполярное аффективное расстройство (БАР) Заболевание БАР также сопряжено с выраженными когнитивными нарушениями, которые тоже носят кумулятивный характер [Porter RJ et al, 2007]. Интересно отметить, что при сопоставимой тяжести депрессивных расстройств и сопоставимом числе, и продолжительности перенесенных эпизодов (matched comparison) у больных с БАР когнитивный дефицит, как правило, оказывается более выраженным, чем у больных с униполярным рекуррентным депрессивным расстройством [Беккер РА, Быков ЮВ, 2015].

Г) Иные психические расстройства Также выраженный когнитивный дефицит диагностируется при об-сессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), соматоформных расстройствах, синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), токсикомании и алкогольной зависимости [Trivedi JK, 2006], где ЭСТ также имеет свои терапевтические точки приложения.

Влияние сопутствующей соматической патологии на когнитивные нарушения при ЭСТ

А) Цереброваскулярная и иная органическая патология ЦНС Наличие или отсутствие сопутствующей цереброваскулярной патологии является важным фактором, определяющим сохранность нейро-

когнитивных функций как до, так и после ЭСТ [Garrett KD et al, 2004; DeCarli C et al, 2001]. Цереброваскулярные заболевания ассоциируются с широким спектром нейрокогнитивных расстройств, от легких КН, до выраженных корковых и подкорковых деменций. Как правило, все эти нарушения объединяют под общим названием «сосудистые демен-ции» или «сосудистые КН» [Roman GC et al, 2004]. Особенно сильно выражен нейрокогнитивный дефицит при таких органических поражениях ЦНС, как болезнь Альцгеймера [Stern Y et al, 1994], болезнь Паркинсона [Glatt SL et al, 1996], последствия черепно-мозговых травм [Millis SR et al, 2001], другие деменции, например, деменция телец Леви [Rao V et al, 2000], последствия инсультов [Figiel GS et al, 1990]. Все эти больные находятся в группе риска по развитию делирия в период пробуждения после ЭСТ и развитию выраженных КН в ходе и после курса ЭСТ.

Б) Сахарный диабет Сахарный диабет (СД) часто сопровождается выраженными когнитивными нарушениями, в патофизиологические механизмы которых мы здесь углубляться не будем [Беккер РА, Быков ЮВ, 2016]. В то же время, как мы показали в первой части нашего обзора, проведение ЭСТ на фоне СД часто сопровождается выраженными колебаниями уровня глюкозы, которые могут оказывать дополнительное неблагоприятное действие на когнитивную функцию [Kim DJ et al, 2016].

В) Иная эндокринная патология Как известно, некоторые эндокринные нарушения сами по себе сопровождаются выраженными КН. К такого рода эндокринным патологиям относятся, в частности, гиперкортизолемия, гиперпролакти-немия, вызываемый почечной недостаточностью дефицит эритропо-этина, гипотиреоз и др. [Беккер РА, Быков ЮВ, 2016]. В то же время вызываемый ЭСТ выброс кортизола и пролактина, согласно одной из теорий, является одной из важных причин КН при ЭСТ [Nagaraja N et al, 2007]. Очевидно, у больных с предсуществующей гиперкорти-золемией и/или гиперпролактинемией (например, вследствие депрес-

сии или влияния психотропных лекарств) значимость этого фактора выше. С другой стороны, показано положительное влияние в смысле уменьшения КН при ЭСТ таких эндокринных корректоров, как эри-тропоэтин [Kellner CH et al, 2015], тиреоидные гормоны [Tremont G, Stern RA, 2000], мифепристон (на животных) [Nagaraja N et al, 2007]. По всей вероятности, такого рода эндокринная коррекция особенно показана больным с предсуществующими соответствующими эндокринными нарушениями.

Г) Гипертоническая болезнь Гипертоническая болезнь также часто сопровождается КН, например, вследствие гипертензивной энцефалопатии [Manolio TA et al, 2003]. В то же время, как мы уже указывали в первой части нашего обзора, одной из важных гипотез относительно природы КН, вызываемых ЭСТ, остается гипотеза о влиянии резкого подъема артериального давления в ходе сеанса и возникающего при этом отека мозга и нарушения проницаемости ГЭБ [Andrade C, 1995; 2000]. Это может быть особенно значимым и опасным у больных с предсуществующей артериальной ги-пертензией.

Д) Внутричерепная гипертензия Наличие внутричерепной гипертензии, гидроцефалии, как известно, само по себе способно вызывать КН [Zur D et al, 2015]. Вместе с тем, как мы уже упоминали в первой части нашего обзора, вызываемое ЭСТ повышение ликворного давления в ходе сеанса может способствовать усугублению когнитивного дефицита именно у таких больных, а мониторинг ликворного давления и меры по его снижению способны это профилактировать [Adam LA, Crowe RR, 2003; Derikx RL et al, 2012].

Е) Степень выраженности кальцификации эпифиза и снижения выработки мелатонина Известно, что с возрастом шишковидная железа подвергается каль-цификации, а выработка мелатонина снижается. Показано, что у депрессивных больных и особенно у больных с БАР возрастная кальцификация

эпифиза и возрастное снижение выработки мелатонина выражены сильнее, причем этот эффект коррелирует с количеством и тяжестью перенесенных аффективных фаз [Sandyk R, Pardeshi R, 1990; Быков ЮВ с соавт, 2013]. В то же время показано, что ЭСТ сопровождается увеличением общей секреции мелатонина и нормализацией его суточного ритма секреции (уменьшением в дневное время и увеличением в ночное время), и предполагается, что это является одним из механизмов антидепрессивного и нормализующего циркадные ритмы действия ЭСТ [Krahn LE et al, 2000; Быков ЮВ с соавт, 2013]. Известно также, что мелатонин обладает антидепрессивными и прокогнитивными свойствами [Быков ЮВ с соавт, 2013; Беккер РА, Быков ЮВ, 2016]. С другой стороны, в одном из исследований показано, что степень выраженности кальцификации эпифиза на МРТ и степень снижения выработки мелатонина до начала курса ЭСТ, являются предикторами как низкого терапевтического эффекта ЭСТ, так и повышенной вероятности, и частоты КН при ЭСТ [Sandyk R, Pardeshi R, 1990].

Важность предварительной оценки нейрокогнитивной функции

В свете всего вышесказанного, очень важно до начала курса ЭСТ оценить базальный уровень нейрокогнитивного функционирования пациента (в частности, провести субъективную и объективную оценку функции памяти) [Prudic J et al, 2000; Prudic J et al, 2004]. Кроме того, весьма важно заранее оценить наличие у больного вышеупомянутых факторов риска, таких, как пожилой возраст, наличие СД, артериальной гипертензии, разных эндокринных патологий и др., и принять меры к коррекции влияния этих факторов риска. Важно также во время курса ЭСТ периодически оценивать, как терапевтический эффект ЭСТ (ее влияние на настроение и психическое состояние больного), так и ее нейрокогнитивные побочные эффекты, в частности влияние на память [Berman RM et al, 2008]. Такая оценка может быть очень полезной в своевременной коррекции терапевтической стратегии и в выработке стратегии минимизации КН, в частности и в особенности у пациентов

пожилого возраста, у которых и до ЭСТ наблюдалось ухудшение памяти и когнитивных способностей. Кроме того, наличие докурсовой, базаль-ной оценки нейрокогнитивного функционирования очень полезно для правильной оценки выраженности КН после ЭСТ и прогнозирования их динамики [Berman RM et al, 2008].

Факторы риска КН при ЭСТ, связанные с особенностями метода лечения

Способ наложения электродов Способ наложения электродов оказывает значительное влияние как на терапевтическую эффективность ЭСТ, так и на вероятность развития и возможную тяжесть ее нейрокогнитивных побочных эффектов. Существуют четыре основных «классических» расположения электродов: билатеральное (битемпоральное), унилатеральное, бифронтальное и LART (левое переднее - правое темпоральное) [Swartz CM, Nelson AI, 2005]. Ниже мы последовательно рассмотрим их все.

В многочисленных клинических исследованиях систематически показано, что одностороннее (унилатеральное) расположение электродов, особенно при наложении их на недоминантное полушарие, оказывает меньшее негативное влияние на память и когнитивную функцию, по сравнению с битемпоральным (билатеральным, двусторонним) наложением электродов, но, возможно, и меньшую терапевтическую эффективность [Sackeim HA et al, 1993]. В частности, одностороннее (правостороннее у правшей, то есть на недоминантное полушарие) расположение электродов, приводит к меньшей выраженности и продолжительности дезориентации после сеанса и более быстрому восстановлению сознания после ЭСТ, по сравнению с двусторонним расположением, а также вызывает менее выраженную антероградную и ретроградную амнезию [Sackeim HA et al, 2000].

В ряде исследований, в частности, Саккеймом и соавторами, показано, что унилатеральное (правостороннее у правшей, то есть на недоминант-

ное полушарие) размещение электродов, при адекватной (не заниженной, как это нередко бывает при проведении унилатеральной ЭСТ) дозе тока, может быть столь же терапевтически эффективным, как и билатеральное размещение, и при этом более доброкачественный профиль когнитивного побочного действия, даже несмотря на более высокую по сравнению с билатеральным наложением дозу тока, необходимую для хорошего терапевтического эффекта [Sackeim HA et al, 2000].

В частности, обнаружено, что у пожилых пациентов, получавших унилатеральную (правостороннюю для правшей) ЭСТ, были лучшие результаты в отношении сохранности автобиографической информации, скорости обработки вербальной информации и ответа на вербальные стимулы, по сравнению с получившими билатеральную ЭСТ [O'Connor DW et al, 2010]. Учитывая, что именно для пожилых пациентов проблема выраженных КН после ЭСТ особо актуальна, это важный результат. А в недавно проведенном мета-анализе показано значительное преимущество одностороннего наложения электродов на недоминантное полушарие, по сравнению с двусторонним, по таким параметрам нейрокогнитивного функционирования, как сохранность долговременной и кратковременной памяти (вербальной и визуальной) [Semkovska M, McLoughlin DM, 2010].

А в одном исследовании показано, что бифронтальное наложение электродов имеет большее преимущество в отношении профиля нейро-когнитивной безопасности не только по сравнению с билатеральным наложением, но и по сравнению с унилатеральным наложением на недоминантное полушарие [McClintock SM et al, 2014]. Недавний систематический обзор и мета-анализ также показал, что бифронтальное размещение электродов может оказывать меньшее негативное влияние на функции памяти по сравнению с билатеральным наложением или с унилатераль-ным наложением на недоминантное полушарие [Dunne RA, McLoughlin DM, 2012]. С другой стороны, ряд специалистов считают, что бифрон-тальное наложение электродов является «промежуточным» и по своим побочным когнитивным эффектам, и по терапевтической эффективности, между билатеральным и унилатеральным (на недоминантное полушарие)

наложением [Нельсон АИ, 2005]. А в еще одном исследовании показано, что частота и тяжесть нейрокогнитивных побочных эффектов при унила-теральном (на недоминантное полушарие) и бифронтальном наложении электродов сопоставима [Sienaert P et al, 2010].

Что касается LART расположения электродов, то оно сопоставимо с бифронтальным расположением по объему мозговой ткани, находящейся между электродами и подвергающейся прямой электростимуляции (в обоих случаях суммарный объем мозговой ткани, подвергающейся прямой электростимуляции, составляет около 75% от объема, подвергающегося электровоздействию при билатеральном наложении электродов). Разница, однако, в том, что при LART полностью переднее расположение левого электрода позволяет избежать прямого электровоздействия на участвующие в функциях памяти левую височную и левую дорсолате-ральную префронтальную доли коры. Кроме того, при LART расположении ни один из электродов не располагается вблизи швов черепа (при бифронтальном расположении между электродами находится один черепной шов, при билатеральном - два), являющихся местами пониженного электрического сопротивления. Теоретически это должно обеспечивать меньшее негативное когнитивное влияние LART по сравнению с другими расположениями электродов (бифронтальным и билатеральным), при сопоставимой или даже большей клинической эффективности. Это подтверждается и клинической практикой, хотя размеры выборок в РКИ были слишком малы для того, чтобы тренд к большей когнитивной безопасности и большей эффективности LART достиг статистической значимости [Swartz CM, Nelson AI, 2005].

Таким образом, не вызывает сомнений и является точкой экспертного консенсуса тот факт, что унилатеральное (на недоминантное полушарие) наложение электродов имеет преимущества в отношении сохранности когнитивной функции перед билатеральным, в то время как вопрос о том, имеет ли такие преимущества бифронтальное наложение электродов перед обоими упомянутыми способами, или же только перед билатеральным, пока остается окончательно не выясненным.

Рис. 2. Битемпоральное (билатеральное) наложение электродов (по Lee WH et al, 2016)

Рис. 3. Левое переднее-правое височное (LART: left anterior-right temporal) наложение электродов (по Swartz CM, Nelson AI, 2005)

Рис.

4. Бифронтальное наложение электродов (по Lee WH et al, 2016)

Рис. 6. FEAST конфигурация электродов (по Lee WH et al, 2016)

Рис. 7. Фокальная электросудорожная терапия (FEAST) на приматах: слева - с использованием маленького переднего электрода в качестве анода, в центре - с использованием большого заднего электрода в качестве анода, справа - двунаправленная FEAST (по Spellman T et al, 2009)

Относительно новый метод проведения ЭСТ, так называемая фокальная электросудорожная терапия (FEAST - Focal Electrically Administered Seizure Therapy) заключается в сочетанном применении нескольких методов, обеспечивающих более высокую фокальность (анатомо-топографическую изоляцию) первичного очага стимуляции. Для того, чтобы добиться этой цели, применяются в сочетании особая асимметричная конфигурация электродов (один, передний - с малой площадью контакта, другой, задний - с большой, в противоположность стандартной ЭСТ, при которой оба электрода одинаковы), пониженная амплитуда электростимуляции (см. раздел о важности низкоамплитудной стимуляции для большей фокальности припадка), особое расположение электродов и однонаправленная (униполярная) электростимуляция [Spellman T et al, 2009]. При этом полярность стимуляции (то есть то, какой из электродов является катодом, а какой анодом) также имеет значение: при использовании заднего электрода в качестве анода иктальная мощность, измеренная по данным ЭЭГ (то есть терапевтическое качество припадка) оказывается выше, чем при использовании его в качестве катода. Однако величина постиктальной супрессии ЭЭГ, наоборот, больше при использовании заднего электрода в качестве катода, а переднего - в качестве анода [Spellman T et al, 2009]. При этом иктальная мощность больше в том полушарии, в

котором расположен анод, что согласуется с давно известным фактом о том, что анодная стимуляция более эффективна [Spellman T et al, 2009]. Для большей когнитивной безопасности анод обычно располагают в недоминантном полушарии.

Показано, что FEAST более благоприятна по сравнению с традиционной ЭСТ как в отношении клинической эффективности, так и в отношении сохранности нейрокогнитивной функции, даже по сравнению с ранее считавшимся наиболее когнитивно безопасным традиционным унилате-ральным наложением электродов на недоминантное полушарие [Spellman T et al, 2009]. В экспериментальном клиническом исследовании от 2013 года было показано, что FEAST приводит к наиболее быстрому восстановлению сознания после сеанса, по сравнению с другими вариантами ЭСТ, и оказывает наименьшее влияние как на глобальные показатели когнитивного функционирования, так и на сохранность автобиографической информации [Nahas Z et al, 2013]. Важно подчеркнуть, что FEAST - это не только и не столько способ наложения электродов или использование асимметричной их геометрии, это целостная методика, предусматривающая и использование низких амплитуд тока, и однонаправленную стимуляцию, и контроль полярности стимуляции. Все ее клинические преимущества реализуются только при одновременном использовании всех компонентов методики [Spellman T et al, 2009].

Еще одно новое экспериментальное наложение электродов - фронто-медиальное - базируется на математической модели, предсказывающей сосредоточение индуцированного электрического поля при таком наложении электродов в передней лобной (префронтальной) области коры, с минимальным влиянием электрического поля на гиппокамп, и, таким образом, уменьшением вероятности когнитивного побочного действия; в клинике это наложение электродов оказалось дающим меньше когнитивных побочных эффектов, чем традиционное унилатеральное на недоминантное полушарие [Lee WH et al, 2013].

Уточнение оптимального способа наложения электродов является ключом как к получению максимального терапевтического эффекта

от ЭСТ, так и к минимизации ее когнитивного побочного действия, и потому остается областью интенсивных исследований. В последнее время в этой области помогают новые компьютерные технологии. Они позволяют обеспечить трехмерное пространственное моделирование распределения электрических полей в головном мозге при том или ином расположении электродов. Это, в свою очередь, позволяет смоделировать, какие расположения электродов могут быть наиболее выгодными с точки зрения максимально эффективного воздействия на те зоны мозга, патология которых вовлечена в механизмы развития депрессии, при одновременной минимизации воздействия на те зоны мозга, которые важны для памяти и когнитивной функции, и воздействие на которые сопряжено с нежелательными побочными эффектами [Deng ZD et al, 2013].

Учитывая, что между разными методами наложения электродов существуют различия как в плане когнитивной безопасности, так и в плане терапевтической эффективности, среди специалистов сформировались несколько разных подходов к этому вопросу. Одни специалисты предлагают всегда начинать с «классического» билатерального наложения электродов, как наиболее эффективного, а затем, по достижении клинического улучшения, переходить к более щадящему унилатеральному или бифронтальному (но при этом заранее неизвестно, будет ли оно также эффективно у данного больного). Другие специалисты, напротив, предлагают всегда начинать с унилатерального, как наиболее щадящего для когнитивной функции, метода наложения электродов, и только при отсутствии клинического эффекта после первых нескольких сеансов, вынужденно переходить к билатеральной ЭСТ, в противном случае (при хорошем эффекте) так и продолжать в унилатеральном режиме. По-видимому, наиболее разумным является гибкий индивидуализированный подход, при котором выбор начального расположения электродов диктуется тяжестью клинического состояния больного и взвешенной оценкой необходимости быстрого эффекта в сопоставлении с риском когнитивных побочных эффектов [Нельсон АИ, 2005].

Форма и длительность импульса На заре эпохи ЭСТ, для электростимуляции обычно использовался синусоидальный переменный ток (то есть ток, по форме импульса аналогичный тому, который имеется в домашней электрической сети, только с другими параметрами напряжения и частоты). Таким образом, синусоидальный переменный ток был исторически первой формой импульса, клинически использовавшейся при ЭСТ [Werner RD, 1988]. Однако довольно скоро, уже в 1950-х годах, было показано, что трапецеидальный импульс имеет значительное преимущество перед синусоидальным в отношении сохранности когнитивной функции, и это преимущество тем больше, чем ближе форма трапеции к прямоугольнику (чем «отвеснее» нарастающий и спадающий фронты импульса), то есть чем более прямоугольным является импульс [Shorter E, Healy D, 2007]. После этого прямоугольный импульс быстро вытеснил синусоидальный переменный ток в качестве основного метода электростимуляции, применяемого при ЭСТ, а все производимые элек-троконвульсаторы обзавелись исключительно прямоугольной формой сигнала. Тем не менее, даже в 1990-х годах некоторые британские психиатры продолжали применять синусоидальный ток и старые конвуль-саторы, что было обусловлено иногда экономическими причинами (отсутствием средств на приобретение нового конвульсатора), иногда своего рода «религиозными» причинами, верой в более высокую клиническую эффективность синусоидального переменного тока перед прямоугольным (вера, которая не подтверждается научными данными) [Shorter E, Healy D, 2007]. В США же применение синусоидального переменного тока для проведения ЭСТ было прямо запрещено FDA, после появления данных о большей когнитивной безопасности прямоугольного импульса [Shorter E, Healy D, 2007]. Из личных сообщений некоторых коллег нам известно, что на просторах СНГ кое-где до сих пор используются конвульсаторы с синусоидальной формой сигнала (существовавшие до Эликона-01), что, безусловно, в наше время нельзя признать оправданным.

Интересно отметить, что исследования на животных не обнаруживают разницы во влиянии на нейрокогнитивную функцию между синусоидальной формой сигнала и короткими (0,5-2 мс) прямоугольными импульсами, вероятно, вследствие большей примитивности когнитивной сферы животных и меньшей чувствительности экспериментов на животных [Spanis CW, Squire LR, 1981]. Тем не менее, клинические исследования на человеке систематически доказывают, что синусоидальная форма сигнала дает худшие результаты в отношении сохранности ней-рокогнитивной функции при ЭСТ. Так, например, например, еще в ранних работах Р. Вейнера с соавторами было показано, что у пациентов, получавших ЭСТ синусоидальным переменным током, обнаруживались значительно худшие показатели нейрокогнитивного функционирования, по сравнению с пациентами, получившими ЭСТ короткими прямоугольными импульсами, особенно в таких сферах, как вербальная память, зрительная пространственная ориентировка, сохранность автобиографической памяти [Weiner RD et al, 1986]. А совсем недавно, в исследовании Г. Саккейма с соавторами, в очередной раз показано, что у пациентов, получавших ЭСТ синусоидальным переменным током, наблюдается значительно большее снижение глобальной когнитивной функции, скорости обработки данных, и значительно большее ухудшение сохранности автобиографической памяти по сравнению с пациентами, получающими терапию ЭСТ короткими или ультракороткими импульсами [Sackeim HA et al, 2007]. Наряду со многими другими данными, эти два относительно свежих исследования позволяют считать убедительно и надежно доказанным фактом то, что использование синусоидальной формы импульса имеет наибольшее негативное влияние на нейрокогнитивную функцию, по сравнению с короткими и ультракороткими прямоугольными импульсами. Современные электроконвульсаторы уже не выпускаются с синусоидальной формой сигнала, даже как одной из опций.

В наше время две основные формы импульсного тока, применяемые в клинической практике при ЭСТ, отличаются только длительностью импульса, а не его формой. Это так называемый «короткий импульс» (двуна-

правленные импульсы прямоугольной формы, с длительностью импульса обычно между 0,5 и 2 мс) и «ультракороткий импульс» (двунаправленные импульсы прямоугольной формы с длительностью менее 0,5 мс; все современные электроконвульсаторы западного производства имеют такие режимы, у MECTA минимальная возможная длительность импульса составляет 0,3 мс, у Thymatron 0,25 мс; хотя успешная индукция судорог возможна начиная с длительности импульса 0,1 мс, но такого режима пока нет ни у одного из современных приборов).

Показано, что использование ультракоротких импульсов (менее 0,5 мс) имеет значительные когнитивные преимущества перед использованием коротких импульсов (от 0,5 до 2 мс) [Loo C et al, 2008]. В другом исследовании Г. Саккейма с соавторами также подтверждено, что использование ультракоротких импульсов значительно уменьшает когнитивные побочные эффекты ЭСТ, при сохранной или даже большей терапевтической эффективности, по сравнению с использованием ранее считавшихся стандартными коротких импульсов [Sackeim HA et al, 2008]. Ультрако-роткоимпульсная ЭСТ, доступная на современных аппаратах, является новым «золотым стандартом» при проведении ЭСТ на Западе [Shorter E, Healy D, 2007].

Многочисленные клинические исследования показывают, что ультракороткие импульсы (менее 0,5 мс) имеют значительные преимущества в отношении нейрокогнитивной безопасности перед короткими импульсами (0,5-2 мс). Так, в частности, у пациентов, получавших ЭСТ ультракороткими импульсами, отмечается более быстрое постсеансовое восстановление ориентации в пространстве и времени [Sackeim HA et al, 2008], а также меньшая выраженность как антероградной амнезии на текущие события, так и ретроградной амнезии на автобиографические факты и события [Loo CK et al, 2008]. Сохранность автобиографической памяти, измеренная через 6 месяцев после завершения острого курса ЭСТ, также оказалась лучше у пациентов, получавших лечение ЭСТ с ультракороткими импульсами, по сравнению с пациентами, получающими лечение ЭСТ с короткими импульсами [Sackeim HA et al, 2007]. Однако одно свежее

исследование от 2013 года не обнаружило различий в воздействии на ней-рокогнитивное функционирование между ультракороткоимпульсной и короткоимпульсной ЭСТ (возможно, вследствие недостаточной чувствительности использовавшихся методов изучения когнитивной функции, или вследствие относительно небольшого размера выборки, или вследствие того, что для успешной индукции припадков при ультракоротких импульсах обычно требуется более высокая доза тока по сравнению с короткими импульсами, что может «смазывать» положительное влияние укороченной длительности импульса на когнитивную функцию) [Spaans HP et al, 2013]. А в одном обзоре от 2003 года показано, что разница между ультракороткими и короткими импульсами в выраженности нейроког-нитивных побочных эффектов более выражена при двустороннем, чем при одностороннем наложении электродов (что также может быть объяснением, почему исследование от 2013 года не нашло такой разницы - в том исследовании подавляющее большинство больных получало унила-теральную ЭСТ) [ECT review group, 2003].

В современной клинической практике ЭСТ врачи используют короткую и ультракороткую форму прямоугольного импульса. В совокупности, клинические данные показывают, что сочетание устаревшей синусоидальной формы импульса и битемпоральной конфигурации электродов может привести к наихудшим результатам с точки зрения нейрокогнитив-ного функционирования в период и после курса ЭСТ, в то время как сочетание ультракоротких импульсов и одностороннего наложения электродов на недоминантное полушарие ассоциируется с наиболее благоприятным профилем когнитивного побочного действия; другие сочетания порождают «промежуточные» результаты с точки зрения когнитивного функционирования [McClintock SM et al, 2014].

В недавнее время появилась новая экспериментальная форма сигнала - однонаправленный (то есть ток не меняет знак, направление своего прохождения) короткий или ультракороткий прямоугольный импульс сниженной амплитуды, который в сочетании с особым расположением и асимметричной геометрией электродов применяется для FEAST, и,

судя по некоторым данным, может еще более увеличить когнитивную безопасность ЭСТ по сравнению с традиционным двунаправленным ультракоротким импульсом и унилатеральным расположением электродов [Spellman T et al, 2009;Nahas Z et al, 2013].

Суммарная сеансовая доза тока (заряд)

Для определения необходимой дозы тока на сеанс предложены различные методы. Одним из предложенных методов является вычисление ориентировочно необходимой дозы тока исходя из возраста больного. Другой метод предполагает использование двойного или полуторного возраста больного. Третий метод предполагает индивидуальную калибровку, с определением в ходе первого сеанса минимального судорожного порога, и последующим использованием дозы тока, вычисляемой по отношению к этому индивидуальному судорожному порогу (при этом используются, как правило, значения порядка 1,25-2,5X, до 3-3,5X судорожный порог для билатерального наложения электродов, и 3-6X, до 12X судорожный порог для унилатерального наложения электродов). Четвертый метод предполагает использование более или менее «единой для всех», более или менее стандартной, заведомо завышенной (то есть заведомо способной вызвать припадок) дозы тока. Все эти методы дают разные результаты как с точки зрения терапевтической эффективности, так и с точки зрения когнитивной безопасности [Нельсон АИ, 2005]. Так, например, при дозе тока лишь чуть выше судорожного порога для билатеральной ЭСТ, ожидаемый response rate на ЭСТ находится в пределах порядка 50-60%, при дозе тока порядка 2,5X - около 80% (что и является стандартным результатом для ЭСТ), а при дозе тока порядка 3,5X приближается к 90%, но с неприемлемыми побочными когнитивными эффектами [Нельсон АИ, 2005]. Для унилате-ральной ЭСТ сходная картина, но с несколько более низкими значениями response rate и меньшими когнитивными побочными эффектами, наблюдается, соответственно, при 3-4X, 6X и 10-12X судорожный порог [Нельсон АИ, 2005]. Поэтому «стандартным» при использовании метода индивидуальной калибровки по судорожному порогу является проведение ЭСТ при

дозе около 2,5X при билатеральном и 6X при унилатеральном наложении электродов, что обычно является наиболее разумным компромиссом между терапевтической эффективностью и когнитивными побочными эффектами [Нельсон АИ, 2005].

Во многих исследованиях показано, что метод индивидуальной калибровки под судорожный порог является наилучшим с точки зрения когнитивной безопасности, и что все другие методы (в частности, вычисление необходимой дозы тока по формуле, исходя из возраста или удвоенного возраста больного), хотя и технически проще, но приводят к необоснованному завышению необходимой дозы тока, и, соответственно, к увеличению когнитивных побочных эффектов. Так, в частности, Л. Сквайр с соавторами еще в 1986 году показали, что завышенная доза тока, используемая для индукции припадков, сопряжена с увеличением частоты и тяжести неблагоприятных нейрокогнитивных побочных эффектов [Squire LR et al, 1986]. А В. Макколл с соавторами обнаружили, что у пациентов, получивших более высокую дозу тока (как абсолютную, так и в процентах к судорожному порогу) наблюдалось замедленное восстановление сознания и ориентировки после сеанса, по сравнению с пациентами, получившими меньшую абсолютную и/или относительную дозу тока [McCall WV et al, 2000]. Проведенный впоследствии мета-анализ также показал выраженную отрицательную корреляцию между дозой тока (абсолютной и относительной) и сохранностью памяти, способности к обучению и к отсроченному воспроизведению усвоенной речевой информации [Semkovska M et al, 2011]. А Андраде и Болвиг предположили, что более высокая доза тока (больший суммарный заряд на сеанс), используемая для ЭСТ, может приводить к более выраженному гипертензивному всплеску в ходе ЭСТ, что приводит к более выраженному нарушению проницаемости ГЭБ для токсинов, находящихся в крови, более выраженному отеку мозга, и как следствие, к более выраженным нейрокогнитивным нарушениям [Andrade C, Bolwig TG, 2014].

Вместе с тем, давно известно также и то, что метод наложения электродов имеет большее значение для сохранности когнитивной функции,

чем суммарная доза тока за сеанс (как абсолютная, так и относительно судорожного порога): унилатеральная ЭСТ на уровне 6X судорожный порог проявляет большую когнитивную безопасность, чем билатеральная ЭСТ на уровне 2,5X судорожный порог, при сопоставимой эффективности (сопоставимом response rate) [Нельсон АИ, 2005]. Это необходимо учитывать, как при расчете дозы тока, так и при определении предпочитаемого метода наложения электродов.

Амплитуда импульса

Обычно при изменении дозы тока принято варьировать суммарную длительность электровоздействия либо частоту и скважность импульсов. При этом амплитуда импульсов традиционно поддерживается на одном и том же, фиксированном, стандартном для всех пациентов уровне (обычно 800 или 900 мА). Однако последние работы показывают, что эффективные генерализованные припадки могут быть вызваны и при гораздо меньших амплитудах тока, и что эта простая манипуляция может быть очень мощным средством повышения когнитивной безопасности судорожной терапии. Данная концепция очень хорошо иллюстрируется практикой применения магнито-судорожной терапии (МСТ), которая вызывает припадки при помощи сильного переменного магнитного поля, прилагаемого к голове и наводящего вторичные токи (ЭДС индукции) в головном мозгу. При этом рассчитанные, согласно математическим моделям, токи, возникающие в головном мозгу при МСТ, оказываются гораздо меньшими по амплитуде, чем токи, протекающие, согласно тем же моделям, через головной мозг при ЭСТ, что, однако, не мешает МСТ быть эффективной [Deng ZD et al, 2011]. При этом было продемонстрировано, что МСТ вызывает значительно меньше когнитивных побочных эффектов, чем даже унилатеральная ЭСТ с ультракороткими импульсами, считающаяся ныне «золотым стандартом» когнитивной безопасности при ЭСТ [Lisanby SH et al, 2003].

Чрезмерно высокая фиксированная амплитуда тока, обычно используемая в стандартных аппаратах для ЭСТ, по существу подвергает весь мозг избыточной, сверхпороговой стимуляции, которая намного превы-

шает порог активации нейронов [Deng ZD et al, 2011]. Это может способствовать развитию КН при проведении ЭСТ. Кроме того, стандартная процедура титрования судорожного порога для индивидуализации дозы тока при ЭСТ, предписывает варьировать только суммарную длительность электростимуляции и/или частоту и скважность импульсов для регулирования суммарного заряда за сеанс. А эти параметры, в отличие от амплитуды, не связаны с изменением пространственного распределения индуцированного электрического поля. Таким образом, обычная процедура титрования дозы тока не предусматривает никакого учета анатомически зависимой изменчивости плотности и фокальности стимуляции; между тем, чем фокальнее стимул, тем когнитивно безопаснее процедура, что опять-таки хорошо иллюстрируется практикой МСТ [Deng ZD et al, 2014]. С учетом этих новых данных, низкоамплитудная ЭСТ может быть важным средством повышения ее когнитивной безопасности и приемлемой альтернативой МСТ. А индивидуализация амплитуды тока, и в частности использование низких амплитуд тока, предложено в качестве средства для учета и компенсации индивидуальной анатомической изменчивости больных, и в качестве средства, позволяющего повысить очаговость, фокальность стимуляции, приблизив, таким образом, ЭСТ к МСТ (например, добившись, с помощью более низкой амплитуды тока, уменьшения степени прямого электрического раздражения гиппокампа, а значит и нарушений памяти) [Deng ZD et al, 2013].

Вероятно, в будущем перед началом курса ЭСТ для каждого больного необходимая конфигурация электродов, амплитуда тока и другие параметры и соответствующие им электрические поля в различных участках мозга будут индивидуально моделироваться в трехмерном виде с помощью компьютеров, подобно тому, как сегодня индивидуализируются с помощью трехмерных визуальных моделей режимы лучевой терапии онкологических заболеваний. И, подобно тому, как трехмерное компьютерное моделирование резко повысило безопасность лучевой терапии и уменьшило частоту тяжелых повреждений окружающих здоровых тканей, широкое клиническое применение компьютерного моделирования

внутричерепных электрических полей при ЭСТ позволит поднять когнитивную безопасность ЭСТ на новую высоту и сделать этот метод лечения действительно высокотехнологичным методом XXI века.

Другой достойный упоминания путь повышения когнитивной безопасности ЭСТ с помощью компьютерных технологий - регистрация терапевтических качеств развивающегося припадка непосредственно по его ходу, с автоматической динамической подстройкой и калибровкой параметров стимуляции непосредственно в данном сеансе (а не только для последующих сеансов, что возможно уже сегодня).

График проведения ЭСТ

Показано, что изменение частоты процедур (промежутков между сеансами) влияет на степень выраженности КН, а именно, при большей частоте сеансов (более коротких промежутках между сеансами) КН более выражены [Lerer B et al, 1995]. Интересно отметить, что, хотя кумулятивный характер КН после ЭСТ считается «общепризнанным» (и, исходя из этого, в западных странах обычно ограничивают общее количество сеансов в остром курсе ЭСТ 6-12 сеансами и стремятся к его минимизации, при том, что в остром курсе допускается до 20-25 сеансов), тем не менее, одно исследование от 1991 года обнаружило, что общее количество сеансов не влияет на выраженность КН после ЭСТ и что они не носят кумулятивного характера [Devanand DP et al, 1991].

Наиболее выражены КН при проведении ММЭСТ (несколько сеансов ЭСТ за один наркоз) или при проведении сеансов ежедневно или 2-3 раза в день, к чему нередко приходится прибегать в ургентных ситуациях [Нельсон АИ, 2005]. В менее ургентных ситуациях, как правило, ЭСТ проводят в одном из двух традиционных графиков - либо через день (3 раза в неделю), либо через 2-3 дня таким образом, что получается 2 раза в неделю. При этом «стандартный» график проведения ЭСТ в разных национальных традициях различается. Например, в США ЭСТ традиционно проводят 3 раза в неделю, стремясь к сокращению времени дорогостоящего пребывания больного в стационаре, в то время как в Британии

и континентальных европейских странах ЭСТ чаще проводят в режиме «2 раза в неделю». При этом показано, что к концу курса ЭСТ общая терапевтическая эффективность при обоих режимах (процент response rate) сопоставимы, однако при режиме «3 раза в неделю» антидепрессивный эффект наступает несколько быстрее, чем при режиме «2 раза в неделю», но ценой более выраженных КН [Shapira B et al, 2000].

Более того, известно, что ЭСТ в остром курсе может быть эффективной даже при режиме «один раз в неделю», при этом с минимальными КН. Но при этом теряется преимущество ЭСТ в быстроте терапевтического эффекта перед антидепрессантами и скорости выписки больного из стационара, поскольку при таком режиме проведения эффект не наступает ранее 3-4 недель, что сопоставимо со скоростью наступления эффекта антидепрессантов; поэтому такой режим проведения ЭСТ, как правило, в остром курсе не применяется по экономическим причинам, и служит только для поддерживающей терапии [Shorter E, Healy D, 2007].

Наиболее разумным, однако, с точки зрения как когнитивной безопасности, так и быстроты наступления терапевтического эффекта, является гибкий график проведения ЭСТ, при котором частота сеансов ЭСТ не фиксирована в ходе всего острого курса, а варьируется в соответствии с изменением состояния пациента: вначале, при тяжелом состоянии, сеансы ЭСТ проводят чаще (например, через день; при необходимости даже ежедневно или в форме ММЭСТ), а затем, по мере улучшения состояния, интервалы между сеансами постепенно увеличивают до 2-3-5 дней, недели и более, тщательно отслеживая изменение состояния пациента и степень выраженности КН, и постепенно переводя больного при необходимости на поддерживающую терапию 1 раз в 1-2 недели или 1 раз в месяц [Нельсон АИ, 2005]. К сожалению, широкому использованию гибкого графика вместо фиксированного «2 или 3 раза в неделю» препятствуют все те же экономические соображения (необходимость более быстрого окончания курса и выписки пациента), а также недостаток времени и человеческих ресурсов врачей и персонала для тщательного отслеживания состояния пациентов.

Выраженность когнитивных нарушений при поддерживающем курсе ЭСТ Основная идея поддерживающей ЭСТ - поддержание противорецидив-ного эффекта. Этот курс может проводиться как стационарно, так и амбу-латорно. Относительно общей длительности курса поддерживающей ЭСТ нет четких рекомендаций, но есть данные, что ее длительность в среднем в среднем может укладываться в промежуток «1,5-2 года» [Нельсон АИ, 2005]. Исследования по КН при этом подвиде лечения не так многочисленны. Рассмотрим некоторые из них. У 20 психиатрических пациентов (диагнозы не уточняются), получавших ЭСТ в амбулаторном режиме в течение года, не было диагностировано увеличения КН по сравнению с исходным уровнем, в связи с чем авторы сделали вывод, что поддерживающая ЭСТ не оказывает существенного влияния на когнитивные функции [Rami L et al, 2004]. Другие авторы не обнаружили статистических различий между выраженностью КН у 11 больных (диагнозы не уточняются), получавших поддерживающую ЭСТ, и у 13 больных (диагнозы не уточняются), получавших поддерживающую ПФТ [Vothknecht S et al, 2003]. Авторами делается акцент на том, что когнитивные функции по ходу поддерживающего курса ЭСТ у больных не изменялись. В испанском исследовании [Rami-Gonzalez L et al, 2003 (a)], куда вошли 23 пациента с психической патологией (диагнозы не уточняются), показано, что поддерживающий курс ЭСТ не оказывает существенного влияния на функции префронтальной коры (рабочая память, планирование, когнитивная гибкость, концентрация внимания, словесные абстрактные рассуждения). Однако этими же авторами отмечено, что у больных с БДР (11 пациентов), получавших курс поддерживающей ЭСТ, выявлено снижение кратковременной памяти по сравнению с изначальными показателями, несмотря на то, что функция долговременной памяти оказалась не изменена [Rami-Gonzalez L et al, 2003 (b)].

Выбор вида анестезии Доказано, что применение кетамина при ЭСТ позволяет значительно снизить когнитивные побочные эффекты ЭСТ, по сравнению с приме-

нением барбитуратов, одновременно усиливая антидепрессивное действие ЭСТ и повышая response rate при ней [Trevithick L et al, 2015]. Помимо этого, кетамин также снижает (или, как минимум, не повышает, по сравнению с барбитуратами) судорожный порог и облегчает индукцию припадков, что позволяет снизить дозу тока [Järventausta K et al, 2013]. А это, как уже указывалось выше, в разделе о дозе тока, само по себе способно уменьшить КН при ЭСТ. Кетамин также повышает продукцию мозгового нейротрофического фактора (BDNF) [Allen AP et al, 2015], уменьшает образование воспалительных цитокинов, воспалительную активацию нейроглии и продукцию бета-амилоида при ЭСТ [Zhu X et al, 2015 (а)].

Несмотря на то, что кетамин сам по себе способен ухудшать вербальную память [Rybakowski JK et al, 2016], он уменьшает КН при экспериментальной электростимуляции у животных [Stewart CA, Reid IC, 1994; Zhu X et al, 2015 (b)]. В двойном слепом РКИ показано, что кетамин по сравнению с тиопенталом приводит к развитию менее выраженных КН в период курса ЭСТ у депрессивных больных [Yoosefi A et al, 2014]. Применение при ЭСТ кетамина уменьшает КН при ЭСТ у депрессивных больных также по сравнению с этомидатом [McDaniel WW et al, 2006].

Показано также, что пропофол, широко используемый для общей анестезии при ЭСТ, также может уменьшить неблагоприятное влияние ЭСТ на память и когнитивные функции, даже несмотря на более выраженное, по сравнению с барбитуратами, повышающее влияние на судорожный порог [Imashuku Y et al, 2014]. Еще более благоприятна с точки зрения сохранности когнитивной функции при ЭСТ анестезия комбинацией кетамина с пропофолом 1:1 (так называемый «кетофол») [Yalcin S et al, 2012]. С другой же стороны, тиопентал оказывает более выраженное негативное влияние на когнитивную сферу при ЭСТ по сравнению не только с пропофолом и кетамином, но и с более короткодействующим и меньше влияющим на судорожный порог метогекситалом [Sedighinejad A et al, 2015]. Для объяснения положительного влияния пропофола на когнитивные функции при ЭСТ предложены несколько гипотез. Одна из

них связывает этот эффект с более сильным гемодинамическим влиянием пропофола по сравнению с барбитуратами (что обуславливает менее выраженную интрасеансовую артериальную гипертензию) [Rampton AJ et al, 1989], другая - с выраженной способностью пропофола уменьшать выброс кортизола, АКТГ и пролактина при ЭСТ [Mitchell P et al, 1990], третья - со способностью пропофола уменьшать выделение воспалительных цитокинов в ткани мозга и глутаматергическую активацию [Zhu X et al, 2015 (а)].

С целью уменьшения дозы основного анестетика и уменьшения его влияния на судорожный порог, и соответственно уменьшения дозы тока, нередко применяют короткодействующие опиоиды (ремифента-нил, алфентанил, суфентанил). При этом показано, что пробуждение после ЭСТ, восстановление ориентировки во времени и пространстве, происходит быстрее, а гемодинамический ответ на ЭСТ и интрасеан-совая гипертензия выражена меньше [Sullivan PM et al, 2004]. Это также может быть важным методом уменьшения когнитивного побочного действия ЭСТ.

Этомидат, другой анестетик, известный своей способностью мало влиять на судорожный порог или даже понижать его, также показал преимущество перед тиопенталом как в отношении необходимой для стимуляции дозы тока, количества эпизодов, когда судороги вызвать не удалось, большей продолжительности судорог под ним [Ayhan Y et al, 2015], так и в отношении скорости наступления антидепрессивного эффекта, общего количества сеансов, необходимого для достижения ремиссии, и в отношении выраженности КН при наркозе этомидатом [Abdollahi MH et al, 2012]. Предполагается, что это может быть частично связано с сильной способностью этомидата понижать секрецию кортизола надпочечниками, что может уменьшать как выраженность депрессивных нарушений, так и выраженность когнитивного побочного действия ЭСТ [Abdollahi MH et al, 2012].

Дексмедетомидин, сильный альфа2 адреностимулятор (высокопо-тентный аналог клонидина), также применяется с целью усиления седа-

ции и уменьшения дозы основного анестетика при ЭСТ, что позволяет снизить влияние анестетика на судорожный порог [MosЫri Е et а1, 2016], а значит и дозу тока и связанные с ней КН. Интересно отметить, что в экспериментах на животных дексмедетомидин (в монотерапии, как единственное средство выключения сознания; у человека он таким образом не применяется) проявляет не зависящее от его влияния на судорожный порог и от гемодинамической (гипотензивной) активности положительное влияние на память и КН при электростимуляции ^ао X et а1, 2016].

Интересно отметить, что, по некоторым данным, высокие дозы сук-цинилхолина могут уменьшить выраженность делириозных нарушений и дезориентации после ЭСТ (вероятно, вследствие прямого Н-холиноми-метического действия) [Swartz СМ, 1990].

Роль параметров ИВЛ во время сеанса (профилактика гипоксии и гиперкапнии)

Еще на заре становления ЭСТ, пионерами, внедрявшими модифицированную методику ЭСТ в практику было показано, что:

1) Само электровоздействие вызывает сильную, но преходящую ги-поксемию;

2) Подача больным кислорода за одну минуту до электровоздействия снижает уровень гипоксемии;

3) Преоксигенация увеличивает продолжительность припадков, а значит и лечебный эффект;

4) Максимальное насыщение кислородом происходит при проведении ЭСТ под миорелаксантами [Holmberg G et al, 1953].

Известно, что ИВЛ в режиме гипервентиляции увеличивает продолжительность припадков [Pande AC et al, 1990]. Показано, что продолжительность судорог прогрессивно увеличивается с уменьшением альвеолярной концентрации CO2 [Быков ЮВ, 2013]. Кроме этого, есть данные, что фасцикуляции, вызванные сукцинилхолином, а также усиленная работа не полностью релаксированных мышц и сердца во время припадка приводят к повышенному образованию углекислоты, что повышает по-

требность в качественной оксигенации и удалении углекислоты при ЭСТ [Быков ЮВ, 2013].

Важно отметить, что выраженные КН, наблюдаемые при немодифи-цированной ЭСТ, в значительной мере обусловлены гипоксической энцефалопатией, развивающейся в результате повторных гипоксических состояний на фоне интрасеансовых апноэ. По-видимому, этим же фактором (сильным негативным влиянием повторных гипоксических состояний на когнитивное функционирование) обусловлены и выраженные КН, развивающиеся при неконтролируемых припадках (например, при эпилепсии с частыми генерализованными или вторично-генерализованными припадками), в противоположность сравнительно менее выраженным КН, развивающимся при контролируемых припадках в ходе модифицированной ЭСТ.

Другие параметры

Использование модифицированной методики ЭСТ (с анестезией, оксигенацией и миорелаксантами) существенно снижает риски КН при ЭСТ по сравнению с немодифицированной методикой [Sackeim HA et al, 2000; Ghaziuddin N et al, 2000]. Предполагается, что это объясняется гипоксией мозга во время проведения немодифицированной ЭСТ, однако возможно и положительное защитное влияние общей анестезии как таковой [Harish K et al, 2002].

Кроме того, есть данные, что пиковый уровень АД во время проведения ЭСТ коррелирует с выраженностью КН. Показано, что некорри-гируемая гипертония, особенно в группе возрастных пациентов, может ухудшить когнитивный дефицит у пожилых пациентов во время курса ЭСТ [Zervas IM et al, 1993]. О нежелательности резких колебаний уровня глюкозы в ходе и после сеанса ЭСТ у больных с сахарным диабетом и о нежелательности повышения ликворного давления у больных с предсуществующей ликворной гипертензией и важности для них профилактических мер мы также уже упоминали [Jenike MA, 1982; Adam LA, Crowe RR, 2003].

Таблица 1.

Негативные и позитивные факторы, влияющие на нейрокогнитивные функции при ЭСТ

Параметр Характер влияния

Возраст больного Негативный (чем старше больной, тем более выражены КН при ЭСТ).

Женский пол Негативный (у женщин нарушения автобиографической памяти выражены сильнее).

Уровень образования и Щ Позитивный (высокий исходный уровень образования и ^ уменьшает выраженность и длительность КН после курса ЭСТ; однако может увеличиться социальная и личностная значимость КН для больного).

Наличие некоторых коморбидных соматических патологий (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, внутричерепная гипертензия, нейро-сосудистые нарушения и др.) Негативный.

Выраженность кальцификации эпифиза и снижения выработки мелато-нина Негативный (чем выраженнее кальци-фикация эпифиза и чем больше снижение выработки мелатонина до начала курса ЭСТ, тем хуже терапевтический ответ и более выражены КН).

Тяжесть психической патологии и выраженность КН при ней до начала ЭСТ Неопределенный (КН, вызванные ЭСТ, могут проявляться сильнее на фоне предсуществующих выраженных КН; с другой стороны, при более тяжелых психопатологиях сильнее проявляется нормализующее действие ЭСТ на саму психопатологию и на связанные с ней КН).

Характер параллельно принимаемой ПФТ Некоторые антидепрессанты, а также препараты лития, бензодиазепины, антиконвульсанты, центральные хо-линолитики, могут усиливать выраженность КН при ЭСТ. В то же время для антипсихотиков такой эффект не показан.

Продолжение табл. 1.

Преморбидные личностные особенности больного Наличие выраженной тревожности, мнительности, ипохондричности, наличие в структуре заболевания синдрома деперсонализации-дереализации, исходно негативное отношение к ЭСТ или, напротив, активные попытки добиться ЭСТ при отсутствии явных показаний, часто обуславливают как худшие терапевтические результаты ЭСТ, так и более выраженные КН при ней.

Генетические особенности больного Наличие некоторых однонуклеотид-ных полиморфизмов в некоторых генах достоверно коррелирует как с худшим ответом на ЭСТ, так и с более выраженными КН при ней.

Выбор способа наложения электродов Билатеральная ЭСТ сопровождается более выраженными КН, чем унилате-ральная или бифронтальная. Наименьшую выраженность КН, судя по всему, обеспечивает новая методика FEAST.

Выбор вида анестезии Наиболее благоприятной для когнитивной функции является анестезия кетофолом (комбинацией 1:1 кета-мин:пропофол), наименее благоприятной - тиопенталовая анестезия. Имеются данные о положительном влиянии этомидата, добавления сильных короткодействующих опиоидов (ремифентанил, алфентанил) или дексмедетомидина.

Амплитуда тока При прочих равных условиях, в т.ч. при одинаковом суммарном сеансовом заряде, ЭСТ с меньшей амплитудой тока (например, 450-500 мА вместо 900 мА) сопровождается меньшими КН.

Доза тока (суммарный сеансовый заряд) и метод вычисления дозы тока При меньшей дозе тока (меньшем суммарном сеансовом заряде) КН менее выражены. Метод индивидуальной калибровки дозы тока под судорожный порог более трудоемок, чем использование формул, базирующихся на возрасте пациента, но обеспечивает менее выраженные КН.

Продолжение табл. 1.

Форма импульса Синусоидальная форма импульса дает более выраженные КН, чем трапецеидальная, и это различие тем более выражено, чем ближе трапецеидальный импульс к прямоугольному (чем «круче» восходящий и нисходящий фронты сигнала).

Длительность импульса При меньшей длительности импульса (0,25-0,5 мс) КН менее выражены, чем при «стандартной» длительности (0,5-2 мс).

Количество сеансов в остром курсе ЭСТ и за жизнь Принято считать, что КН при ЭСТ носят кумулятивный характер, и стремиться к уменьшению общего количества сеансов в остром курсе и суммарно за жизнь. Однако одно из последних исследований такой корреляции не подтвердило.

Частота сеансов ЭСТ При большей частоте сеансов (более коротких межсеансовых интервалах) КН выражены сильнее. Наиболее выражены КН при проведении ЭСТ в ежедневном режиме или при использовании ММЭСТ, что может потребоваться в ургентных ситуациях. Наименее выражены КН при проведении острого курса в режиме «один раз в неделю», но при этом теряется преимущество в скорости наступления эффекта перед ПФТ, так как эффект не начнется ранее 3-4-й недели. Частота менее 1 раза в неделю не приводит к накоплению терапевтического эффекта и в остром курсе не применяется (только для поддерживающей терапии). Наиболее часто ЭСТ проводится 2 или 3 раза в неделю. При этом режим «три раза в неделю» сопровождается более выраженными КН, чем режим «два раза в неделю». Гибкий график представляет собой разумный компромисс между скоростью наступления эффекта и выраженностью КН.

Окончание табл. 1.

Поддерживающая ЭСТ Не показано статистически достоверных различий в выраженности КН между поддерживающей ЭСТ и поддерживающей ПФТ после завершения острого курса. Таким образом, опасения относительно когнитивной небезопасности редких (1-4 раза в месяц) сеансов поддерживающей ЭСТ не имеют под собой научных оснований.

Параметры ИВЛ (гипоксия, гиперкап-ния во время сеанса) Интрасеансовая гипоксия и гипер-капния оказывают выраженное негативное влияние на выраженность КН. Напротив, адекватная преоксигенация и адекватная интрасеансовая ИВЛ в сочетании с достаточной дозой релаксанта способствуют уменьшению КН и повышению терапевтической эффективности ЭСТ.

Медикаментозная коррекция нейрокогнитивного дефицита в период и после курса ЭСТ

На сегодняшний день попытки найти эффективное фармакологическое средство, которое бы достоверно снижало или предупреждало возникновение когнитивных эффектов при ЭСТ, в основном не увенчались успехом [Kellner CH et al, 2015]. Среди изучавшихся препаратов были представлены такие многообразные фармакологические группы, как ингибиторы ацетилхолинэстеразы, NMDA-антагонисты (кетамин и меман-тин), доноры оксида азота (нитропруссид натрия), ингибиторы цикло-оксигеназы, блокаторы кальциевых каналов, различные гормональные препараты, предшественники и кофакторы мелатонина, микроэлементы, витамины, алкалоиды спорыньи, нейропептиды, антагонисты опиоидных рецепторов, психостимуляторы, ноотропные препараты и др. [Krueger RB et al, 1992]. Лишь немногие из них, например тиреоидные гормоны, проявили положительный эффект, который можно считать убедительным с точки зрения доказательной медицины [Pigot M et al, 2008; Kellner CH et

al, 2015]. Ниже мы рассмотрим доказательную базу по всем препаратам, которые изучались с точки зрения влияния на КН при ЭСТ.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Ривастигмин

Пигот и др. [Pigot M et al, 2008] показали, что использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы приводит к ослаблению ЭСТ-индуциро-ванных КН. Известно, что холинергические процессы лежат в основе обучения и памяти. Поэтому представляется вероятным, что холинер-гическая дисфункция может способствовать ЭСТ-индуцированным КН. Некоторые исследования показали, что в период пробуждения после ЭСТ происходит увеличение содержания ацетилхолинэстеразы в мозгу [Lerer B, 1984]. Таким образом, лечение ингибитором ацетилхолинэстеразы, за счет повышения концентрации ацетилхолина в мозгу, может быть полезным для профилактики или реверсии КН [Zink M et al, 2002]. Показана эффективность ривастигмина, ингибитора ацетилхолинэстеразы, у трех пожилых пациентов с депрессией, который назначался в период и после курса ЭСТ. Диагностировано улучшение когнитивных функций, в частности уменьшение симптомов постиктальной спутанности и дезориентации [van Schaik AM et al, 2015].

Галантамин

Имеется РКИ, куда были включены 39 пациентов с различной психической патологией. В этом исследовании пациенты начинали получать галантамин за 48 часов до начала ЭСТ. Это привело к уменьшению выраженности нарушений памяти, по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо [Matthews JD et al, 2013].

Донепезил

В двойном слепом РКИ донепезил достоверно (P <0.05) улучшал КН в период и после курса ЭСТ. Он также уменьшает время восстановления после сеанса [Prakash et al, 2006]. Есть описание случая о успешном применении данного препарата при лечении КН в период курса ЭСТ [Rao NP et al, 2009].

NMDA-антагонисты

Кетамин

Об эффективности кетамина как анестетика (и в монотерапии, и в комбинациях с другими анестетиками, в частности пропофолом, тиопенталом или севофлураном) при ЭСТ, в плане уменьшения КН, вызванных ЭСТ, мы уже говорили выше, в разделе о выборе метода анестезии. Однако кетамин при ЭСТ проявляет свои прокогнитивные свойства не только при его использовании для анестезии (в монотерапии или в комбинациях), но и при его использовании в малых дозах в виде премедикации перед ЭСТ [Sultan R et al, 2014], и при сочетании ЭСТ с инфузиями кетамина как самостоятельным, разнесенным во времени на многие часы или дни с применением ЭСТ, методом антидепрессивного лечения [Kucia K, Merk W, 2015]. Таким образом, эти данные позволяют утверждать, что прокогнитивное действие кетамина при ЭСТ достаточно универсально и не связано напрямую с его благоприятным влиянием на судорожный порог и необходимую дозу тока, и, вероятно, связано с профилем его нейрохимического действия или с его антидепрессивными свойствами. В то же время показано, что более высокие (анестетические) дозы кетамина эффективнее субанестетических в уменьшении КН при ЭСТ, а применение кетамина непосредственно перед ЭСТ эффективнее в этом отношении по сравнению с его применением как самостоятельного метода лечения в сочетании с ЭСТ [Zhong X et al, 2016].

Мемантин

РКИ, куда вошли 38 пациентов с различными психическими расстройствами, показало, что назначение мемантина в начальной дозе 10 мг/сут с повышением дозы до 20 мг/сут к концу первой недели, уменьшило КН при ЭСТ по сравнению с плацебо [Alizadeh NS et al, 2015]. Это указывает на возможную роль глутаматергической системы в развитии ЭСТ-индуцированных КН.

Опиоидные антагонисты

Налоксон

В ряде исследований документально подтверждено, что эндогенные опиоиды и их рецепторы активируются при ЭСТ, и что налоксон в до-

зах, достаточных для блокирования эндогенных опиоидных рецепторов, может уменьшить ЭСТ-индуцированную ретроградную амнезию [Prudic J et al, 1999]. В плацебо-контролируемом РКИ показано, что введение на-локсона непосредственно перед сеансом ЭСТ привело к значительному уменьшению антероградной амнезии [Prudic J et al, 1999].

Противовоспалительные препараты

Индометацин

В экспериментах на животных показано, что индометацин может улучшать когнитивную функцию при экспериментальной электростимуляции, тем самым снижая уровень амнезии [Andrade C et al, 2008]. Этот эффект связывают с ингибированием этим препаратом ЦОГ-2 на фоне повышенного выброса кинуреновой кислоты в период электровоздействия.

Ибупрофен

Введение ибупрофена в состав премедикации перед ЭСТ с целью уменьшения постсеансовой головной боли и миалгий приводит не только к уменьшению частоты и выраженности постсеансовой головной боли и миалгий, но и к ускорению восстановления ориентировки во времени и пространстве после сеанса, что может свидетельствовать о положительном действии ибупрофена на вызываемые ЭСТ КН [Leung M et al, 2003].

Целекоксиб

В экспериментах на животных показано, что целекоксиб может улучшать когнитивную функцию при экспериментальной электростимуляции, тем самым снижая уровень амнезии [Andrade C et al, 2008]. Этот эффект связывают с ингибированием этим препаратом ЦОГ-2 на фоне повышенного выброса кинуреновой кислоты в период электровоздействия.

Показана также способность целекоксиба уменьшать содержание ФНО-альфа и несколько снижать уровни других воспалительных цито-кинов в крови больных, получающих ЭСТ [Kargar M et al, 2014], и его способность повышать уровень BDNF у них же [Kargar M et al, 2015], что может свидетельствовать о его потенциальном положительном влиянии на когнитивные функции при ЭСТ.

Антигипертензивные препараты

Верапамил и фелодипин

В экспериментах на животных (крысы) показано, что введение вера-памила либо фелодипина перед экспериментальной электростимуляцией уменьшают уровень амнезии. Авторы предложили несколько различных объяснений этого феномена. Одно из них, которого придерживаются сами авторы, состоит в том, что верапамил или фелодипин, снижая систолическое артериальное давление, тем самым уменьшает отек головного мозга и уменьшает попадание нейротоксических веществ через ГЭБ. Другие возможные объяснения включают в себя улучшение церебрального кровотока при их применении, повышение холинергической нейротрансмис-сии, уменьшение эксайтотоксичности, вызванной входящим нейронным током ионов кальция [КатаШ S е! а1, 1997].

Амлодипин

Описан случай, когда назначение 5 мг амлодипина в составе премедика-ции перед ЭСТ позволило значительно уменьшить выраженность постик-тальной ажитации, дезориентации и спутанности у 68-летней пациентки ^ЬаЬпап А е! а1, 2016]. Авторы предположили, что положительное влияние амлодипина на когнитивные функции у этой пациентки может быть связано либо с его антигипертензивными свойствами, либо с уменьшением входящего нейронного потока ионов кальция на фоне ЭСТ ^ЬаЬгап А е! а1, 2016].

Никардипин

Никардипин тестировался в отношении уменьшения КН при ЭСТ, исходя из гипотезы о роли входящего тока ионов кальция и вызываемой им эксайтотоксичности в патогенезе КН, но не показал отличия от плацебо на изучаемой выборке [Dubovsky SL е! а1, 2001]. В то же время в этом исследовании никардипин увеличивал антидепрессивную эффективность ЭСТ [Dubovsky SL е! а1, 2001]. Авторы исследования заключили, что ни-кардипин заслуживает дополнительного изучения у больных, особенно угрожаемых по возникновению выраженных КН, например, у пожилых больных или у тех больных, которые дают выраженную постиктальную дезориентацию или постиктальные делирии, поскольку у таких больных

положительное прокогнитивное действие никардипина может проявиться ярче, чем в общей выборке больных, получающих ЭСТ, и достичь статистической достоверности [Dubovsky SL et al, 2001].

Нимодипин

Нимодипин также изучался в плане влияния на КН при ЭСТ. Однако нимодипин, назначенный в дозе 30-60 мг за два часа перед ЭСТ, у 8 пациентов никак не повлиял на уровень антероградной и ретроградной амнезии в течение 2-х часов после сеанса ЭСТ, по сравнению с плацебо [Cohen MR, Swartz CM, 1990-1991].

Нитропруссид натрия В экспериментах на животных нитропруссид натрия уменьшает выраженность постиктальных КН, одновременно увеличивая продолжительность судорог, причем этот эффект не коррелирует с гипотензивным действием и, по-видимому, связан с прямым влиянием на сигнальную систему оксида азота [Sudha S et al, 2001].

Дексмедетомидин Дексмедетомидин - высокопотентный аналог клонидина, альфа2 адре-ностимулятор, обладающий сильными гипотензивными, седативными и снотворными, анальгетическими свойствами. Дексмедетомидин используется как в составе премедикации перед ЭСТ (для уменьшения гемодинами-ческого ответа на ЭСТ, а также для усиления седации и уменьшения дозы анестетика, с соответствующим уменьшением влияния анестетика на судорожный порог), так и для лечения постиктального возбуждения. В экспериментах на животных дексмедетомидин показал эффективность в уменьшении нарушений памяти при электростимуляции [Gao X et al, 2016].

Гормональные препараты

Гормоны щитовидной железы Существуют доказательства того, что КН у пациентов с БАР связаны со снижением функции щитовидной железы. Предварительное исследование показало, что дополнительное назначение гормонов щитовидной железы значительно улучшает когнитивные функции у пациентов, при-

нимающих литий. Исследование на животных и два двойных слепых РКИ по изучению дополнительного применения гормонов щитовидной железы (Т3) и ЭСТ подтвердили, что Т3 значительно защищает от негативного воздействия ЭСТ на память по сравнению с плацебо [Tremont G, Stern RA, 2000]. В другом исследовании показано, что лиотиронин в начале курса ЭСТ снижает уровень КН при ней [Joun PR 2009]. В исследовании, оценивающем эффекты лиотиронина, пирацетама и плацебо, показано преимущество лиотиронина по скорости восстановления автобиографической памяти [Ghafur MS et al, 2012].

Мелатонин

Поскольку известно, что снижение выработки мелатонина до начала курса ЭСТ коррелирует с плохим терапевтическим ответом и более выраженными КН, а ЭСТ сопровождается повышением общей выработки мелатонина и нормализацией паттернов его секреции, что предполагается одним из механизмов ее антидепрессивного эффекта, то мелато-нин предложен в качестве одного из средств профилактики и коррекции когнитивного дефицита при ЭСТ [Sandyk R, Pardeshi R, 1990]. В одном исследовании мелатонин применяли в течение трех месяцев после ЭСТ в комбинации с флуоксетином, в надежде, что это позволит уменьшить частоту ранних рецидивов депрессии после курса ЭСТ. При этом дополнительной эффективности мелатонина в профилактике рецидивов после ЭСТ у больных, получавших мелатонин и флуоксетин, по сравнению с монотерапией флуоксетином и плацебо, обнаружено не было, но больные, получавшие в дополнение к флуоксетину мелатонин, проявляли более полное функциональное восстановление, менее выраженные КН, и лучшее общее качество жизни и качество сна [Grunhaus L et al, 2001].

Эритропоэтин

Есть сообщения о том, что карбамилированный эритропоэтин может ослабить КН в период курса ЭСТ [Kellner CH et al, 2015].

АКТГ 4-10 (Семакс)

Осколок молекулы АКТГ с 4-го по 10-й аминокислотный остаток (ныне в РФ известен под названием Семакс), являясь модулятором ме-

ланокортиновых рецепторов, обладает ноотропными свойствами и способен улучшать память и когнитивные функции. Неудивительно, что делались попытки его применения и для уменьшения КН при ЭСТ. При этом, однако, не было получено положительных результатов: эффект не отличался от плацебо [Small JG et al, 1977; Frederiksen SO et al, 1985].

Вазопрессин

Исследования на животных и человеке позволяют предположить, что вазопрессин улучшает когнитивные функции. В частности, вазопрессин оказывает положительное воздействие на процессы памяти и обучения. В одном исследовании показано, что вазопрессин обладает протективным действием в отношении нарушений памяти в период проведения курса ЭСТ [Abdollahian E et al, 2004].

Тиролиберин

Тиролиберин (синтетический аналог тиротропин-рилизинг-факто-ра - ТРФ) давно был известен в качестве не только рилизинг-фактора, но и важного нейропептида, вещества, обладающего антидепрессивными и прокогнитивными свойствами. Даже предполагалось, что часть механизма антидепрессивного действия ЭСТ связана с выбросом ТРФ [Sattin A, 1999]. В этой связи неудивительно, что тиролиберин был предложен для применения при ЭСТ с целью как усиления ее антидепрессивного действия, так и уменьшения вызванных ею КН. При этом были получены положительные результаты по сравнению с плацебо по некоторым параметрам когнитивного функционирования, таким, как отсроченное воспроизведение запомненной информации [Khan A et al, 1994; Zervas IM et al, 1998].

Дексаметазон

Дексаметазон предлагался для использования с целью уменьшения КН при ЭСТ, исходя из предположения о том, что кортикотропин-ри-лизинг-фактор (КРФ), выброс которого также усиливается во время сеанса ЭСТ, оказывает более выраженное негативное влияние на память, чем кортизол или синтетические глюкокортикоиды (ГК), и что супрессия КРФ, АКТГ и кортизола экзогенным ГК может быть полезной для умень-

шения КН. Однако двойное слепое РКИ не подтвердило эту гипотезу и не показало положительного влияния дексаметазона на память в период курса ЭСТ, по сравнению с плацебо, как при одностороннем, так и при двустороннем наложении электродов [Horne RL, Menken MP, 1984].

Мифепристон

В экспериментах на животных (крысы самцы) показано, что данный препарат, введенный до электровоздействия, уменьшает уровень ретроградной амнезии после ЭСТ [Andrade C et al, 2012]. Данный эффект связывают с влиянием мифепристона на гиперкортизолемию, которая возникает во время сеанса ЭСТ и держится некоторое время после его окончания.

Разные препараты

Кофеин

Показано, что внутривенное введение 500 мг кофеина бензоата натрия перед каждым сеансом ЭСТ увеличивает скорость пробуждения и улучшает когнитивную функцию, одновременно снижая судорожный порог и необходимую дозу тока [Calev A et al, 1993].

Пропофол

Об эффективности пропофола как анестетика при ЭСТ в плане уменьшения выраженности ЭСТ-индуцированных КН уже шла речь ранее, в разделе, посвященном выбору вида анестезии при ЭСТ как фактору, влияющему на выраженность КН. Однако пропофол, подобно кетамину, оказывает положительное действие на КН при ЭСТ не только при его применении в качестве анестетика. Так, в частности, показано, что ЭСТ с использованием малых доз пропофола в качестве седации имеет преимущество в выраженности КН перед полностью немодифицированной ЭСТ или перед седацией тиопенталом, хлоралгидратом либо бензодиазепинами, что имеет значение для развивающихся стран, где часто нет условий для применения современной модифицированной ЭСТ с общей анестезией [Tripathi A et al, 2014]. Теми же авторами показано, что применение малых, противор-вотных (10-20 мг) доз пропофола перед основной анестезией не только

уменьшает частоту рвоты на индукции, но и способствует уменьшению выраженности КН при ЭСТ [ТпраШ1 А е! а1, 2014]. А другими авторами показано, что применение пропофола для купирования постиктального возбуждения, делирия или агрессивного поведения в период пробуждения от ЭСТ ассоциируется с менее выраженными КН, чем применение таких альтернативных методов купирования возбуждения после ЭСТ, как дропе-ридол, мидазолам, тиопентал [Tzabazis А е! а1, 2013].

Третья группа авторов систематически применяла пропофол для обрыва чрезмерно длительных судорог после ЭСТ. При этом также было обнаружено положительное влияние на КН, по сравнению с применением для обрыва затянувшихся судорог тиопентала или бензодиазепинов ^агпе11 ЯЬ е! а1, 2010]. Таким образом, можно утверждать, что положительное действие пропофола на КН при ЭСТ реализуется не только при его применении в качестве анестетика, но и при его включении в преме-дикацию для седации или предотвращения рвоты, или при его использовании для обрыва судорог или купирования возбуждения. В то же время, еще одной группой авторов показано, что степень положительного влияния пропофола на КН при ЭСТ коррелирует с его концентрацией в крови и общей дозой, а также с глубиной наркоза, измеряемой по ВШ, и, таким образом, она выше при использовании пропофола именно в качестве анестетика, а не седатика или противорвотного, противосудорожного препарата [Imashuku Y е! а1, 2014].

Микроэлементы (цинк, медь)

Еще в 1985 году было показано, что ЭСТ сопровождается значительными изменениями в микроэлементном статусе больного. В частности, после ЭСТ наблюдается сначала выраженный подъем (на 65% в среднем от исходного уровня), а затем снижение (на 67% и более от исходного уровня) концентрации марганца в плазме крови и в ликворе, и параллельно с этим - снижение активности марганцевой супероксид-дисмутазы (MnSOD), а также некоторое снижение концентраций цинка и меди в плазме крови и ликворе, причем это снижение коррелирует с интенсивностью электростимуляции (дозой тока). Предполагается, что изменение

микроэлементного статуса играет роль в восстановительных гомеостати-ческих процессах, наступающих после сеанса, и является частью терапевтического эффекта ЭСТ [Papavasi1iou PS е! а1, 1985].

В то же время известно, что цинк и медь являются не только важными для нервной деятельности микроэлементами, принимающими участие во многих ферментативных процессах, но и своеобразными «металломедиа-торами», которые высвобождаются из нейронов в процессе передачи сигналов и, в частности, модулируют активность ММЭА-рецепторов [КМа К е! а1, 2015]. Цинк и медь играют роль в процессах памяти, дефициты их сопряжены с ее ухудшением, а дополнительный их прием может играть лечебную роль при нарушениях памяти, а также улучшает когнитивное развитие новорожденных при назначении беременным ^есйа1 А е! а1, 2012]. На основании этих давно известных фактов, а также на основании наблюдаемого при ЭСТ снижения уровней цинка и меди, их дополнительный прием предложен в качестве одного из средств уменьшения КН при ЭСТ [Papavasi1iou PS е! а1, 1985].

Пирацетам

Двойное слепое РКИ у больных с шизофренией, которые получали ЭСТ, не показало эффективности пирацетама в отношении предотвращения КН по сравнению с плацебо [Та^ WK е! а1, 2002]. Другое двойное слепое РКИ также не доказало эффективность пирацетама в профилактике КН у пациентов, получавших ЭСТ, по сравнению с плацебо [Bagadia ^ е! а1, 1980].

Эрголоиды

На основе предположения о том, что КН при ЭСТ связаны с адре-нергической гиперстимуляцией и артериальной гипертензией либо с нарушениями мозгового кровотока, была сделана попытка применить для уменьшения КН, вызываемых ЭСТ, производные спорыньи (эрголоиды), являющиеся сильными альфа-1 адреноблокаторами, гипотензивными средствами и средствами, достаточно селективно улучшающими мозговое кровообращение. При этом в небольшом РКИ было показано, что эр-готамина или дигидроэрготамина мезилат эффективны, по сравнению с

плацебо (хотя тренд к улучшению не достиг статистической значимости из-за малой выборки), в уменьшении КН при ЭСТ, и одновременно увеличивают антидепрессивный эффект ЭСТ [Sachs GS et al, 1989].

Тиамин

Есть сообщение о трех пожилых пациентах, которые получали ЭСТ по поводу тяжелой депрессии. Всем им вводился тиамин перед ЭСТ. При этом наблюдалось благоприятное влияние тиамина на скорость восстановления сознания у пациентов после сеанса. Авторы предполагают, что дефицит тиамина может быть вовлечен в замедление восстановления сознания после сеансов ЭСТ, особенно у пожилых пациентов [Linton CR et al, 2002]. Можно предположить, что липофильные аналоги тиамина, например, сульбутиамин, лучше проникающие через ГЭБ, окажутся в подобной ситуации еще эффективнее.

Фолат

Описан интересный клинический случай пациента, у которого развилась тяжелая депрессия, резистентная и к ПФТ, и к ЭСТ, после бариатриче-ской операции на желудке. При этом проведение ЭСТ у данного пациента было сопряжено с выраженными КН. После же назначения фолиевой кислоты данный больной не только стал положительно отвечать на ЭСТ, но и значительно уменьшилась выраженность КН в повторном курсе ЭСТ, по сравнению с первым курсом. Авторы делают вывод, что недостаточность фолатов может усиливать КН и приводить к резистентности к ЭСТ и ПФТ, а коррекция дефицита фолатов улучшает как терапевтический эффект ЭСТ, так и ее когнитивную безопасность [Mouaffak F et al, 2014].

Фенилэфрин

Агонист альфа-1 адренорецепторов фенилэфрин показал положительное влияние на память в эксперименте на животных, подвергавшихся электростимуляции [Anand A et al, 2001]. На людях данный препарат в таком контексте пока не исследовался, но, безусловно, заслуживает изучения.

L-триптофан, 5-HTP, пиридоксин, адеметионин

Поскольку снижение выработки мелатонина коррелирует как с плохим терапевтическим ответом на ЭСТ, так и с выраженностью КН при

ней, то для уменьшения побочного когнитивного действия ЭСТ и улучшения ее терапевтического эффекта предложено применение таких прекурсоров мелатонина, как L-триптофан или 5-НТР, и таких кофакторов его синтеза, как пиридоксин (витамин В6), упоминавшиеся ранее фола-ты, S-аденозил-метионин ^аМук R, Pardeshi R, 1990].

Как видно из приведенного нами выше обзора методов медикаментозной коррекции КН при ЭСТ, их предложено великое множество. Такое разнообразие является следствием отсутствия среди них хотя бы одного надежного и достоверно эффективного, могущего стать стандартом медикаментозной профилактики КН при ЭСТ. Именно это и вынуждает исследователей искать и предлагать все новые и новые методы медикаментозной коррекции КН при ЭСТ - и на данный момент удовлетворительного решения этой проблемы еще не найдено.

Важно также понимать, что, как это часто бывает в медицине, и здесь «больше - не значит лучше», и что попытки скомбинировать все или несколько из перечисленных методов медикаментозной коррекции КН при ЭСТ не приведут к лучшему результату по сравнению с монотерапией одним из методов, имеющих наибольшую доказательную базу, например, с применением тиреоидных гормонов (или с применением доказательно обоснованных сочетаний, таких, как сочетание кетамина с пропофолом), а лишь увеличивают вероятность нежелательных побочных эффектов медикаментозной терапии.

Также отметим, что существует некоторое количество лекарственных препаратов, для которых показано положительное влияние на когнитивную функцию в других контекстах (например, при лечении КН, возникающих вследствие депрессии), и которые потенциально могут иметь положительное действие в отношении уменьшения КН при ЭСТ, но не исследовались в таком ключе. Таковы, например, ингибиторы АПФ, антагонисты АТ1 рецепторов [Беккер РА, Быков ЮВ, 2016], миноциклин и др. Исследование эффективности этих препаратов для уменьшения КН при ЭСТ, на наш взгляд, является перспективным направлением.

Таблица 2.

Уровень доказательности применения различных лекарств для уменьшения КН при ЭСТ

Название препарата

Результаты исследований

Степень доказательности

Индометацин

Показана эффективность в профилактике постиктальных КН у животных. На человеке эффективность не исследовалась.

D (известный положительный эффект на животных).

Ибупрофен

Показана эффективность применения ибупрофена в премедикации перед ЭСТ в отношении как профилактики цефалгий и миалгий после сеанса, так и уменьшения тяжести и выраженности дезориентации и спутанности. Эффективность в отношении других КН не изучалась.

В (единичное РКИ).

Целекоксиб

Показана эффективность в профилактике постиктальных КН у животных. На человеке эффективность в отношении КН не исследовалась.

Вместе с тем, косвенные данные, такие, как уменьшение секреции ФНО-альфа или повышение BDNF под влиянием целекоксиба при ЭСТ, могут свидетельствовать в пользу его эффективности в профилактике КН.

D (известный положительный эффект на животных + экспертное мнение о возможной эффективности).

Верапамил

Показана эффективность в профилактике постиктальных КН у животных. На человеке эффективность не исследовалась.

D (известный положительный эффект на животных).

Фелодипин

Показана эффективность в профилактике постиктальных КН у животных. На человеке эффективность не исследовалась.

D (известный положительный эффект на животных).

Амлодипин

Описан единичный случай эффективности амлодипина в уменьшении постиктальных КН у 68-летней женщины.

D (единичное клиническое наблюдение).

Никардипин

Не отличался от плацебо по показателям КН, однако показал статистически достоверное усиление антидепрессивного действия ЭСТ. Заслуживает дальнейшего изучения на выборке, особенно угрожаемой по развитию выраженных КН.

В в отношении усиления антидепрессивного действия (единичное РКИ).

Продолжение табл. 2.

Нимодипин Не показал отличия от плацебо в отношении уменьшения КН. —

Кофеин Показано, что препарат увеличивает скорость пробуждения и улучшает когнитивную функцию, одновременно снижая судорожный порог и необходимую дозу тока. В (единичное РКИ).

Эрголоиды (алкалоиды спорыньи -эрготамин и дигидроэрго-тамин) Показано положительное действие на некоторые параметры КН по сравнению с плацебо, хотя тренд к улучшению не достиг статистической значимости. Зафиксировано статистически значимое усиление антидепрессивного эффекта ЭСТ. В (одно небольшое РКИ).

Тиролиберин Показано положительное действие на некоторые параметры КН по сравнению с плацебо в небольших РКИ, а также усиление антидепрессивного действия ЭСТ. В (два небольших РКИ).

Фенилэфрин Показано положительное действие на КН при электростимуляции у экспериментальных животных. На человеке не исследовался. D (известный положительный эффект на животных).

Дексмедето-мидин Показан положительный эффект на память при электростимуляции у экспериментальных животных. У человека в таком контексте не исследовался. D (известный положительный эффект на животных + экспертное мнение о возможной эффективности).

Налоксон В РКИ показан положительный эффект высоких доз налоксона в отношении ан-тероградной амнезии, концентрации внимания и плавности речи, по сравнению с плацебо и низкими дозами налоксона. Нет влияния на ретроградную амнезию. В (одно РКИ).

Мемантин Показано, что назначение мемантина уменьшило КН при ЭСТ по сравнению с плацебо. В (одно РКИ).

Кетамин Показано преимущество анестезии кета-мином перед анестезией барбитуратами, пропофолом, этомидатом в отношении уменьшения КН при ЭСТ. Эффективен в отношении КН также в премедикации перед ЭСТ или как сочетанная терапия. А (множество хорошо согласующихся РКИ).

Продолжение табл. 2.

Пропофол Показано преимущество пропофоловой анестезии перед анестезией барбитуратами в отношении уменьшения КН при ЭСТ, несмотря на более выраженное повышение пропофолом судорожного порога (что приводит к необходимости повышения дозы тока). Эффективен в отношении КН также в премедикации перед ЭСТ или в постмедикации при возбуждении, делирии, затяжных судорогах. А (множество хорошо согласующихся РКИ).

Нитропрус-сид натрия Показан положительный эффект в плане уменьшения КН у экспериментальных животных при электростимуляции. У человека в таком контексте не исследовался. D (известный положительный эффект на животных).

Ацетазоламид Показан положительный эффект в отношении КН у серии больных с исходной внутричерепной гипертензией, подвергающихся ЭСТ. В других случаях эффект не отличим от плацебо. С (серия случаев).

Тиреоидные гормоны Доказанный положительный эффект как в отношении уменьшения КН при ЭСТ, так и в отношении усиления антидепрессивного действия. А (несколько хорошо согласующихся РКИ).

Эритропо-этин Положительный эффект в отношении уменьшения КН и усиления антидепрессивного действия в одном пилотном РКИ. В (единичное РКИ).

Мифепри-стон Показан положительный эффект на память при электростимуляции у экспериментальных животных. У человека в таком контексте не исследовался. D (известный положительный эффект на животных).

АКТГ 4-10 (Семакс) Не показал отличия от плацебо в РКИ. —

Вазопрессин Показано, что вазопрессин обладает протек-тивным действием в отношении нарушений памяти в период проведения курса ЭСТ. В (единичное РКИ).

Дексаметазон Не показал отличия от плацебо в РКИ —

Фолат Описан положительный эффект от добавления фолата к ЭСТ как в отношении терапевтической эффективности, так и в отношении сохранности когнитивной функции у одного пациента. D (единичное клиническое наблюдение).

Окончание табл. 2.

Тиамин Описаны три случая эффективности тиамина в отношении скорости постсеансового восстановления у пожилых пациентов после ЭСТ. С (серия случаев).

Пирацетам Не показал статистически достоверного отличия от плацебо в отношении улучшения когнитивной функции после ЭСТ у людей, хотя на животных были получены положительные результаты. —

Пиридоксин, S-адено- зил-ме- тионин, L-триптофан или 5-HTP Предложены для использования при ЭСТ в целях уменьшения КН и улучшения терапевтического эффекта, исходя из гипотезы о роли мелатонина в терапевтическом эффекте ЭСТ и его прокогнитивных свойств. Клинических данных найти не удалось. D (экспертное мнение о возможной эффективности).

Медь и цинк Предложены для использования при ЭСТ в целях уменьшения КН, исходя из вызываемых ЭСТ изменений минерального профиля и известной связи дефицитов меди и цинка с нарушениями памяти, а также ЫМОА-модулирующих свойств этих микроэлементов. Клинических данных найти не удалось. D (экспертное мнение о возможной эффективности).

Легенда таблицы:

А - наличие нескольких крупных, многоцентровых, методологически корректных РКИ, систематически показывающих в большинстве из них положительные результаты применения при этой патологии и/или наличие качественных мета-обзоров, обобщающе констатирующих положительные результаты применения при данной патологии и хорошее или удовлетворительное качество имеющейся доказательной базы, но без официальной регистрации FDA по данному показанию.

B - наличие хотя бы одного небольшого РКИ или нескольких открытых проспективных исследований, показывающих положительные результаты применения препарата при данной патологии, и/или наличие качественных мета-обзоров, констатирующих наличие положительного результата в открытых исследованиях или малых РКИ и тот факт, что препарат заслуживает дальнейшего изучения в РКИ при этой патологии.

С - наличие хотя бы одного открытого проспективного исследования или серии опубликованных случаев, в которых применение препарата при данной пато-

логии давало положительный эффект, с констатацией, что препарат заслуживает дальнейшего изучения в РКИ при данной патологии.

D - единичные опубликованные случаи с положительным результатом применения препарата при данной патологии, либо экспертное мнение (обоснованное предположение) о возможной эффективности препарата при ней, базирующееся на известных механизмах его действия, либо положительные результаты применения на животных.

Альтернативы ЭСТ

Наш обзор был бы неполным без хотя бы краткого упоминания о существовании различных альтернатив ЭСТ, многие из которых предлагают, судя по данным исследований, более или менее сопоставимую (хотя никогда не превосходящую ЭСТ) терапевтическую эффективность, при меньших когнитивных побочных эффектах. Безусловно, самым радикальным методом «минимизации побочных когнитивных эффектов ЭСТ» является... полный или частичный отказ от ЭСТ в пользу этих альтернативных методов. Это может быть приемлемым выходом из положения для больных, которые настолько боятся когнитивных побочных эффектов ЭСТ (или которые получили в текущем курсе либо получали в анамнезе неприемлемые когнитивные побочные эффекты), что отказываются от ЭСТ или преждевременно прекращают курс ЭСТ.

Интересно отметить, что многие из этих альтернатив появились именно на основе изучения механизмов воздействия ЭСТ, как попытки повторить ее терапевтический эффект другими методами, избежав при этом когнитивного побочного действия. К таким методам относятся, в частности, альтернативные методики нейростимуляции - транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и чрескожная стимуляция слабыми постоянными токами (tDCS), появление которых стало возможным именно благодаря изучению действия ЭСТ на корковую активность. По данным ряда исследований, процент response rate при этих воздействиях может быть сопоставимым (с некоторым, все же, преимуществом ЭСТ), при меньшем когнитивном побочном действии у ТМС и tDCS [Blumberger DM et al, 2015]. При этом достаточно распространенной практикой является начи-

нать терапию с ЭСТ, как более эффективной методики с большой историей применения и обширной доказательной базой, а для поддерживающей терапии использовать ТМС или tDCS [Blumberger DM et al, 2015].

Другой интересный альтернативный ЭСТ метод, также с сопоставимой эффективностью и меньшим когнитивным побочным действием -это глубокий изофлюрановый лечебный наркоз, лечебное действие которого, как считают, основано на том же самом «эффекте электрического молчания мозга», который наблюдается вскоре после припадка, вызванного ЭСТ [Weeks HR 3rd et al, 2013]. Среди других предложенных альтернатив ЭСТ - применение в лечебных целях ингаляций закиси азота, которая имеет частично сходные с ЭСТ механизмы действия (влияние на NMDA-систему, выделение эндорфинов и др.) [Milne B, 2010], инфузии кетамина [Allen AP et al, 2015] и др.

Вышеупомянутые и различные другие методы преодоления резистентности (как медикаментозные, так и немедикаментозные), которые в той или иной степени могут служить альтернативой применению ЭСТ, подробно описаны в нашей книге [Быков ЮВ с соавт, 2013].

Заключение

1. Современная модифицированная ЭСТ является весьма безопасной в когнитивном отношении процедурой, особенно по сравнению со временами начала ее клинического использования. Тем не менее, проблема КН при ЭСТ сохраняет свою актуальность и по сей день. Поэтому грамотное использование методов профилактики и минимизации КН при ЭСТ имеет большое клиническое значение, способствуя как повышению комплаентности больных к этому виду лечения, так и непосредственно повышению терапевтической эффективности ЭСТ (поскольку КН сами по себе могут служить причиной депрессии и инвалидизации больного).

2. Наибольшее влияние на когнитивное функционирование больного и риск возникновения КН при ЭСТ оказывает, по-видимому, техника проведения процедуры: параметры электростимуляции (общая сеансовая доза тока, амплитуда тока, длительность импульса, форма импульса и

др.), выбор вида анестезии, адекватность оксигенации, способ наложения электродов, меры по предотвращению интрасеансовой гипоксии и гиперкапнии, чрезмерной интрасеансовой артериальной и ликворной ги-пертензии и др.

3. С учетом этих данных, клиницисту необходимо ответственно подходить к выбору способа проведения электростимуляции (в частности, по возможности отдавать предпочтение унилатеральной, бифронтальной или LART терапии перед билатеральной, а еще лучше - применять технику FEAST), к выбору параметров электростимуляции (отдавая предпочтение ультракороткоимпульсной и низкоамплитудной терапии), вида анестезии (отдавая предпочтение кетамину и пропофолу), не допускать чрезмерного подъема артериального и ликворного давления и резких колебаний уровня глюкозы в ходе и после сеанса, отдавать предпочтение гибкому графику проведения ЭСТ перед фиксированным, индивидуальной калибровке дозы тока под судорожный порог конкретного пациента -перед использованием формул, основанных на возрасте пациента.

4. Очень большое значение для минимизации КН при ЭСТ имеет адекватность оксигенации в ходе сеанса, качественная преоксигенация перед началом сеанса и создание подходящих условий для ИВЛ (адекватность дозы миорелаксанта), в совокупности служащие профилактике интрасеансовой гипоксии и гиперкапнии. Кроме того, адекватная оксиге-нация также повышает терапевтическое качество припадка и уменьшает вероятность постприпадочной цефалгии.

5. Целесообразно также в каждом конкретном случае рассматривать отдельно необходимость продолжения ПФТ во время курса ЭСТ, учитывая возможное негативное влияние некоторых сочетаний антидепрессантов, антипсихотиков, лития и др. с ЭСТ.

6. В ряде случаев имеет смысл также применение методов медикаментозной профилактики КН при ЭСТ. При этом предпочтение должно отдаваться медикаментам, имеющим наибольшую доказательную базу эффективности в профилактике КН при ЭСТ, например, тиреоидным гормонам, а не пирацетаму. Следует при этом также избегать ненужной

полипрагмазии, в том числе не обоснованного другими целями использования комбинаций препаратов, для которых не доказано суммирование положительного влияния на уменьшение КН при ЭСТ при использовании их в комбинации.

7. Весьма важное значение имеет также правильный отбор потенциальных кандидатов на ЭСТ с учетом возможных относительных противопоказаний и сопоставления ожидаемой пользы от этого вида лечения с риском осложнений и побочных эффектов (в том числе КН), адекватная оценка индивидуального риска развития КН перед началом курса с учетом имеющихся у пациента известных факторов риска выраженных КН, оценка когнитивной функции до начала курса ЭСТ, тщательный мониторинг изменений параметров когнитивного функционирования и психического статуса пациента по ходу курса ЭСТ, и своевременная корректировка стратегии лечения в соответствии с результатами мониторинга.

Авторы выражают благодарность Александру Ильичу Нельсону за критические замечания при подготовке к публикации.

Список литературы /References

1. Беккер РА, Быков ЮВ. Когнитивные нарушения при депрессиях: клиническое значение и современные возможности терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2015;4(17):40-45.

2. Беккер РА, Быков ЮВ. О роли нейроэндокринных нарушений в патогенезе когнитивной дисфункции при депрессивных состояниях (обзор литературы с комментариями). Consilium Medicum. 2016;04:57-61.

3. Быков ЮВ. Электросудорожная терапия в практике анестезиолога. Научно-практическое пособие. М.: РИОР, Инфра-М, 2013.

4. Быков ЮВ, Беккер РА, Резников МК. Депрессии и резистентность. М.: РИОР: ИНФРА-М., 2013. 374 с.

5. Нельсон АИ. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005 - 368, с.:14-22.

6. Abdollahi MH, Izadi A, Hajiesmaeili MR et al. Effect of etomidate versus thiopental on major depressive disorder in electroconvulsive therapy, a randomized double-blind controlled clinical trial. J ECT. 2012;28(1):10-3.

7. Abdollahian E, Sargolzaee MR, Hajzade M et al. Effects of desmopressin (DDAVP) on memory impairment following electroconvulsive therapy (ECT). Acta Neuropsychiatr. 2004;16(3):130-7.

8. Adam LA, Crowe RR. Use of ECT in idiopathic intracranial hypertension. J ECT. 2003;19(4):234-7.

9. Alizadeh NS, Maroufi A, Jamshidi M, et al. Effect of Memantine on Cognitive Performance in Patients Under Electroconvulsive Therapy: A Double-Blind Randomized Clinical Trial. Clin Neuropharmacol. 2015;38(6):236-40.

10. Allen AP, Naughton M, Dowling J et al. Serum BDNF as a peripheral biomark-er of treatment-resistant depression and the rapid antidepressant response: A comparison of ketamine and ECT. J Affect Disord. 2015;186:306-11.

11. Anand A, Andrade C, Sudha S et al. Phenylephrine and ECS-induced retrograde amnesia. J ECT. 2001;17(3):166-9.

12. Andrade C, Bolwig TG. Electroconvulsive therapy, hypertensive surge, blood-brain barrier breach, and amnesia: exploring the evidence for a connection. J ECT. 2014;30(2):160-4.

13. Andrade C, Shaikh SA, Narayan L et al. Administration of a selective glu-cocorticoid antagonist attenuates electroconvulsive shock-induced retrograde amnesia. J Neural Transm (Vienna). 2012;119(3):337-44.

14. Andrade C, Singh NM, Thyagarajan S et al. glutamatergic and lipid signalling mechanisms in ECT-induced retrograde amnesia: Experimental evidence for involvement of COX-2 and review of literature. J Psychiatr Res. 2008;42:837-50.

15. Andrade C. ECT and cardiovascular disorders. Arch Indian Psychiatry. 1995;2:105-9.

16. Andrade C. ECT, hypertensive mechanisms and cognitive dysfunction. Indian J Psychol Med.2000;23:40-1.

17. Ayhan Y, Akbulut BB, Karahan S et al. Etomidate is associated with longer seizure duration, lower stimulus intensity, and lower number of failed trials in electroconvulsive therapy compared with thiopental.J ECT. 2015;31(1):26-30.

18. Bagadia VN, Gada MT, Mundra VK et al. A double blind trial of piracetam (UCB 6215) and placebo in cases of post-ECT cognitive deficiency. J Postgrad Med. 1980;26(2):116-20.

19. Baghai TC, Eser D, Schule C et al. Elektrokonvulsionstherapie bei depressiven Storungen. Journal fur Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie. 2005;4:20-8.

20. Baghai TC, Moller HJ. Electroconvulsive therapy and its different indications. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(1):105-17.

21. Berman RM, Prudic J, Brakemeier EL et al. Subjective evaluation of the therapeutic and cognitive effects of electroconvulsive therapy. Brain Stimul. 2008;1(1):16-26.

22. Blumberger DM, Hsu JH, Daskalakis ZJ. A Review of Brain Stimulation Treatments for Late-Life Depression. Curr Treat Options Psychiatry. 2015;2(4):413-421.

23. Bousman CA, Katalinic N, Martin DM et al. Effects of COMT, DRD2, BDNF, and APOE Genotypic Variation on Treatment Efficacy and Cognitive Side Effects of Electroconvulsive Therapy. J ECT. 2015;31(2):129-35.

24. Calev A, Fink M, Petrides G et al. Caffeine Pretreatment Enhances Clinical Efficacy and Reduces Cognitive Effects of Electroconvulsive Therapy. Convuls Ther. 1993;9(2):95-100.

25. Cohen MR, Swartz CM. Absence of nimodipine premedication effect on memory after electroconvulsive therapy.Neuropsychobiology. 1990-1991;24(4):165-8.

26. DeCarli C, Miller BL, Swan GE et al. Cerebrovascular and brain morphologic correlates of mild cognitive impairment in the National Heart, Lung, and Blood Institute Twin Study. Archives of Neurology. 2001;58(4):643-7.

27. Deng ZD, Lisanby S, Peterchev A. Effect of anatomical variability on electric field characteristics of electroconvulsive therapy and magnetic seizure therapy: a parametric modeling study. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2014 In press.

28. Deng Z-D, Lisanby SH, Peterchev AV. Controlling stimulation strength and fo-cality in electroconvulsive therapy via current amplitude and electrode size and spacing: comparison with magnetic seizure therapy. J ECT. 2013;29:325-335.

29. Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Electric field strength and focality in electroconvulsive therapy and magnetic seizure therapy: A finite element study. Journal of Neural Engineering. 2011;8(1):016007.

30. Derikx RL, van Waarde JA, Verwey B et al. Effects on intracranial pressure of electroconvulsive therapy. J ECT. 2012;28(2):e23-4.

31. Devanand DP, Decina P, Sackeim HA, Prudic J. Status epilepticus following ECT in a patient receiving theophylline. J. Clin. Psychopharmacol. 1988;8(2):153.

32. Devanand DP, Sackeim HA, Prudic J. Electroconvulsive therapy in the treatment-resistant patient.Psychiatr Clin NAm. 1991;14:905-923.

33. Dubovsky SL, Buzan R, Thomas M et al. Nicardipine improves the antidepressant action of ECT but does not improve cognition. J ECT. 2001;17(1):3-10.

34. Dunne RA, McLoughlin DM. Systematic review and meta-analysis of bifrontal electroconvulsive therapy versus bilateral and unilateral electro-convulsive therapy in depression. World Journal of Biological Psychiatry. 2012;13(4):248-258.

35. ECT review group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003;361:799-808.

36. Figiel GS, Jarvis MR. Electroconvulsive therapy in a depressed patient receiving bupropion. J. Clin. Psychopharmacol. 1990;10:376.

37. Figiel GS, Krishnan KR, Doraiswamy PM. Subcortical structural changes in ECT-induced delirium. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 1990;3(3):172-176.

38. Fink M. Complaints of loss of personal memories after electroconvulsive therapy: evidence of a somatoform disorder? Psychosomatics. 2007;48(4):290-3.

39. Frederiksen SO, d'Elia G, Holsten F. Influence of ACTH 4-10 and unilateral ECT on primary and secondary memory in depressive patients. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci. 1985;234(5):291-4.

40. Gao X, Zhuang FZ, Qin SJ et al. Dexmedetomidine protects against learning and memory impairments caused by electroconvulsive shock in depressed rats: Involvement of the NMDA receptor subunit 2B (NR2B)-ERK signaling pathway. Psychiatry Res. 2016;243:446-452.

41. Garrett KD, Browndyke JN, Whelihan W et al. The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment—no dementia: comparisons to patients at risk for cerebrovascular disease and vascular dementia. Archives of Clinical Neuropsychology. 2004;19(6):745-757.

42. Ghafur MS, Saadat M, Maraci MR et al. Comparison between the effect of liothyronine and piracetam on personal information, orientation and mental control in patients under treatment with ECT. Indian Journal of Psychiatry. 2012;54(2):154-8.

43. Ghaziuddin N, Laughrin D, Giordani B. Cognitive side effects of electroconvulsive therapy in adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2000;10:269-276.

44. Glatt SL, Hubble JP, Lyons K et al. Risk factors for dementia in Parksinon's Disease: Effect of education. Neuroepidemiology.1996;15:20-5.

45. Grunhaus L, Hirschman S, Dolberg OT et al. Coadministration of melatonin and fluoxetine does not improve the 3-month outcome following ECT. J ECT. 2001;17(2):124-8.

46. Harish K, Kumar BP, Lal TK. Correlation of oxygen saturation and amnesia during modified conventional electro convulsive therapy. Indian J. Anaesth. 2002; 46(2):130-3.

47. Holmberg G. The factor of hypoxemia in electroshock therapy. Am J Psychiatry. 1953;110(2):115-8.

48. Horne RL, Menken MP. Dexamethasone in electroconvulsive therapy. Biopsy-chiatry. 1984;19:13-27.

49. Imashuku Y, Kanemoto K, Senda M et al. Relationship between blood levels of propofol and recovery of memory in electroconvulsive therapy. Psychiatry Clin Neurosci. 2014;68(4):270-4.

50. Imashuku Y, Kanemoto K, Senda M, Matsubara M. Relationship between blood levels of propofol and recovery of memory in electroconvulsive therapy. Psychiatry Clin Neurosci. 2014;68(4):270-4.

51. Jarventausta K, Chrapek W, Kampman O, Effects of S-ketamine as an anesthetic adjuvant to propofol on treatment response to electroconvulsive therapy in treatment-resistant depression: a randomized pilot study. J ECT. 2013;29(3):158-61.

52. Jenike MA. ECT and diabetes mellitus. Am J Psychiatry. 1982;139(1):136.

53. Joun P. R. Electroconvulsive therapy. In: Sadock B. J., Sadock V. A., Ruiz P., editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th. New York, NY, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. pp. 3285-3314.

54. Kamath S, Andrade C, Faruqi S et al. Evaluation of pre-ECS antihypertensive drug administration in the attenuation of ECS-induced retrograde amnesia. Convuls Ther. 1997;13(3):185-95.

55. Kargar M, Yoosefi A, Akhondzadeh S et al. Effect of Adjunctive Celecoxib on BDNF in Manic Patients Undergoing Electroconvulsive Therapy: a Randomized Double Blind Controlled Trial. Pharmacopsychiatry. 2015;48(7):268-73.

56. Kargar M, Yousefi A, Mojtahedzadeh M et al. Effects of celecoxib on inflammatory markers in bipolar patients undergoing electroconvulsive therapy: a placebo-controlled, double-blind, randomised study. Swiss Med Wkly. 2014;144:w13880.

57. Kellner CH, Adams DA, Benferhat A. Further improving the cognitive effect profile of electroconvulsive therapy (ECT): the case for studying carbamylated erythropoietin. Med Hypotheses. 2015;84(3):258-61.

58. Kerner N, Prudic J. Current electroconvulsive therapy practice and research in the geriatric population. Neuropsychiatry (London). 2014;4(1):33-54.

59. Khan A, Mirolo MH, Claypoole K et al. Effects of low-dose TRH on cognitive deficits in the ECT postictal state. Am J Psychiatry. 1994;151(11):1694-6.

60. Kida K, Tsuji T, Tanaka S et al. Zinc deficiency with reduced mastication impairs spatial memory in young adult mice. Physiol Behav. 2015;152(Pt A):231-7.

61. Kim DJ, Yu JH, Shin MS et al. Hyperglycemia Reduces Efficiency of Brain Networks in Subjects with Type 2 Diabetes.PLoS One. 2016;11(6):e0157268.

62. Krahn LE, Gleber E, Rummans TA et al. The effects of electroconvulsive therapy on melatonin. J ECT. 2000;16(4):391-8.

63. Krause P, Genz A, Knorr W. [Prospective study of the late sequelae of electroconvulsive treatment]Psychiatrie, Neurologie und medizinische Psychologie. 1988;40:532-6.

64. Krueger RB, Sackeim HA, Gamzu ER. Pharmacological treatment of the cognitive side effects of ECT: a review. Psychopharmacol Bull. 1992;28(4):409-24.

65. Kucia K, Merk W. The use of ketamine in electroconvulsive therapy. Psychiatr Pol. 2015;49(6):1255-63.

66. Lee WH, Lisanby SH, Laine AF, Peterchev AV. Elecrtric field characteristics of electroconvulsive therapy with individualized current amplitude: A preclini-cal study. Conference Proceedings-IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. 2013;2013:2082-5.

67. Lerer B, Shapira B, Calev A et al. Antidepressant and cognitive effects of twice- versus three-times-weekly ECT. Am J Psychiatry. 1995;152:564-570.

68. Lerer B. Electroconvulsive shock and neurotransmitter receptors: implications for mechanism of action and adverse effects of electroconvulsive therapy. Biol Psychiatry 1984;19:361-83.

69. Leung M, Hollander Y, Brown GR. Pretreatment with ibuprofen to prevent electroconvulsive therapy-induced headache. J Clin Psychiatry. 2003;64(5):551-3.

70. Linton CR, Reynolds TP, Warner J. Using thiamine to reduce post-ECT confusion View issue TOC. 2002;17(2):89-192.

71. Lisanby SH, Luber B, Schlaepfer TE, Sackeim HA. Safety and feasibility of magnetic seizure therapy (MST) in major depression: randomized withinsub-ject comparison with electroconvulsive therapy.Neuropsychopharmacology. 2003;28:1852-1865.

72. Loo C, Sainsbury K, Sheehan P, Lyndon B. A comparison of RUL ultrabrief pulse (0.3ms) ECT and standard RUL ECT. Int J Neuropsychopharmacol. 2008;11:883-890.

73. Manolio TA, Olson J, Longstreth WT. Hypertension and cognitive function: pathophysiologic effects of hypertension on the brain.Curr Hypertens Rep. 2003;5(3):255-61.

74. Matthews JD, Siefert CJ, Blais MA. A double-blind, placebo-controlled study of the impact of galantamine on anterograde memory impairment during elec-troconvulsive therapy. J ECT. 2013;29(3):170-8.

75. McCall WV, Reboussin DM, Weiner RD, Sackeim HA. Titrated Moderately Suprathreshold vs Fixed High-Dose Right Unilateral Electroconvulsive Therapy: Acute Antidepressant and Cognitive Effects. Archives of General Psychia-try.2000;57(5):438-444.

76. McClintock SM, Choi J, Deng ZD et al. Multifactorial determinants of the neu-rocognitive effects of electroconvulsive therapy. J ECT. 2014;30(2):165-76.

77. McDaniel WW, Sahota AK, Vyas BV et al. Ketamine appears associated with better word recall than etomidate after a course of 6 electroconvulsive thera-pies.J ECT. 2006;22(2):103-6.

78. Millis SR, Rosenthal M, Novack TA et al. Long-term neuropsychological outcome after traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2001;16(4):343-355.

79. Milne B. Nitrous oxide (laughing gas) inhalation as an alternative to electro-convulsive therapy. Med Hypotheses. 2010;74(5):780-1.

80. Minelli A, Congiu C, Ventriglia M et al. Influence of GRIK4 genetic variants on the electroconvulsive therapy response. Neurosci Lett. 2016;626:94-8.

81. Moshiri E, Modir H, Bagheri N et al. Premedication effect of dexmedetomidine and alfentanil on seizure time, recovery duration, and hemodynamic responses in electroconvulsive therapy. Ann Card Anaesth. 2016;19(2):263-8.

82. Mouaffak F, de Premorel A, Helali H et al. Electroconvulsivotherapy augmentation with folate in the treatment of a resistant depression. Clin Neuropharma-col. 2014;37(5):158-9.

83. Nagaraja N, Andrade C, Sudha S et al. Glucocorticoid mechanisms may contribute to ECT-induced retrograde amnesia. Psychopharmacology (Berl) 2007;190:83-90.

84. Nahas Z, Short B, Burns C, Archer M et al. A feasibility study of a new method for electrically producing seizures in man: focal electrically administered seizure therapy [FEAST] Brain Stimul. 2013;6:403-8.

85. O'Connor DW, Gardner B, Eppingstall B, Tofler D. Cognition in elderly patients receiving unilateral and bilateral electroconvulsive therapy: A prospective, naturalistic comparison. Journal of Affective Disorders. 2010;124:235-240.

86. Pande AC, Shea J, Shettar S et al. Effect of hyperventilation on seizure length during electroconvulsive therapy. Biol Psychiatry. 1990;27(7):799-801.

87. Papakostas GI. Cognitive symptoms in patients wtih major depressive disorder and their implications for clinical practice. Journal of Clinical Psychiatry. 2014;75(1):8-14.

88. Papavasiliou PS, Miller ST, Palat G et al. Selective disturbances of serum mineral profiles by electroconvulsive therapy. J Nerv Ment Dis. 1985;173(7): 401-5.

89. Payne NA, Prudic J. Electroconvulsive therapy: Part I. A perspective on the evolution and current practice of ECT. J Psychiatr Pract. 2009;15(5):346-68.

90. Piechal A, Blecharz-Klin K, Pyrzanowska J et al. Maternal zinc supplementation improves spatial memory in rat pups. Biol Trace Elem Res. 2012;147(1-3): 299-308.

91. Pigot M, Andrade C, Loo C. Pharmacological attenuation of electroconvulsive therapy—induced cognitive deficits: theoretical background and clinical findings. J ECT 2008;24:57-67.

92. Porter RJ, Bourke C, Gallagher P. Neuropsychological impairment in major depression: its nature, origin and clinical significance. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2007;41:115-128.

93. Prakash J, Kotwal A, Prabhu H.Therapeutic and prophylactic utility of the memory-enhancing drug donepezil hydrochloride on cognition of patients undergoing electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial.J ECT. 2006;22(3):163-8.

94. Prakash J, Srivastava K, Manandhar P, Saha A. Evaluation of nonmemory cognitive parameters in psychiatric patients' pre- and post-electroconvulsive therapy: An observational study. Ind Psychiatry J. 2015;24(2):206-9.

95. Prudic J, Fitzsimons L, Nobler MS et al. Naloxone in the prevention of the adverse cognitive effects of ECT: a within-subject, placebo controlled study. Neuropsychopharmacology. 1999;21(2):285-93.

96. Prudic J, Olfson M, Marcus SC et al. Effectiveness of electroconvulsive therapy in community settings. Biol. Psychiatry. 2004;55(3):301-312.

97. Prudic J, Peyser S, Sackeim HA. Subjective memory complaints: a review of patient self-assessment of memory after electroconvulsive therapy. J. ECT. 2000;16(2):121-132.

98. Rami L, Bernardo M, Boget T et al. 2004. Cognitive status of psychiatric patients under maintenance electroconvulsive therapy: a one-year longitudinal study.J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004 Fall;16(4):465-71.

99. Rami-Gonzalez L, Bernardo M, Portella MJ et al. [Assessment of frontal functions in psychiatric patients during maintenance electroconvulsive therapy]. [Article in Spanish]. Actas Esp Psiquiatr. 2003;31(2):69-72.

100. Rami-Gonzalez L, Salamero M, Boget T et al, 2003. Pattern of cognitive dysfunction in depressive patients during maintenance electroconvulsive thera-py.Psychol Med. 2003;33(2):345-50.

101. Rampton AJ, Griffin RM, Stuart CS et al. Comparison of methohexital and propofol for electroconvulsive therapy: effects on hemodynamic responses and seizure duration. Anesthesiology. 1989;70(3):412-7.

102. Rao NP, Palaniyappan P, Chandur J et al. Successful use of donepezil in treatment of cognitive impairment caused by maintenance electroconvulsive therapy: a case report.J ECT. 2009;25(3):216-8.

103. Rao V, Lyketsos CG. The benefits and risks of ECT for patients with primary dementia who also suffer from depression. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2000;15(8):729-735.

104. Roman GC, Sachdev P, Royall DR et al. Vascular cognitive disorder: a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascular dementia. Journal of the Neurological Sciences. 2004;226(1):2,81-87.

105. Rudorfer MV, Manji HK, Potter WZ. ECT and delirium in Parkinson's disease. Am. J. Psychiatry.1992;149(12):1758-1759. author reply 1759-1760.

106. Rybakowski JK, Bodnar A, Krzywotulski M et al. Ketamine Anesthesia, Efficacy of Electroconvulsive Therapy, and Cognitive Functions in Treatment-Resistant Depression. J ECT. 2016;32(3):164-8.

107. Sachs GS, Gelenberg AJ, Bellinghausen B et al. Ergoloid mesylates and ECT. J Clin Psychiatry. 1989;50(3):87-90.

108. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP et al. The cognitive effects of elec-troconvulsive therapy in community settings.Neuropsychopharmacology. 2007;32(1):244-54.

109. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP et al. A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities. Arch Gen Psychiatry. 2000;57: 425-434.

110. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP et al. Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy. New England Journal of Medicine. 1993;328:839-846.

111. Sackeim HA, Prudic J, Nobler MS et al. Effects of pulse width and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy. Brain Stimulation. 2008;1(2):71-83.

112. Sadananda SK, Narayanaswamy JC, Srinivasaraju R, Math SB. Delirium during the course of electroconvulsive therapy in a patient on lithium carbonate treatment. Gen. Hosp. Psychiatry. 2013;35(6):678, e1-e2.

113. Sandyk R, Pardeshi R. The relationship between ECT nonresponsiveness and calcification of the pineal gland in bipolar patients. Int J Neurosci. 1990;54(3-4):301-6.

114. Sattin A. The role of TRH and related peptides in the mechanism of action of ECT. J ECT. 1999 Mar;15(1):76-92.

115. Sedighinejad A, Nabi BN, Haghighi M, et al. Electroconvulsive therapy-related cognitive impairment and choice of anesthesia: the tipping point. J ECT. 2015;31(2):101-4.

116. Semkovska M, Keane D, Babalola O, McLoughlin DM. Unilateral brief-pulse electroconvulsive therapy and cognition: Effects of electrode placement, stimulus dosage and time. Journal of Psychiatric Research. 2011;45(6):770-780.

117. Semkovska M, McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry. 2010;68(6):568-577.

118. Shahriari A, Khooshideh M, Sheikh M. Amlodipine and the Successful Management of Post-Electroconvulsive Therapy Agitation. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:3962491.

119. Shapira B, Tubi N, Lerer B. Balancing speed of response to ECT in major depression and adverse cognitive effects: role of treatmentschedule. J ECT. 2000;16(2):97-109.

120. Shorter E, Healy D. New Brunswick, NJ, Rutgers University Press, 2007, 382 pp.

121. Sienaert P, Vansteelandt K, Demyttenaere K, Peuskens J. Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapy for

major depression: cognitive side-effects. Journal of Affective Disorders. 2010;122(1-2):60-7.

122. Small JG, Small IF, Milstein V et al. Effects of ACTH 4-10 on ECT-induced memory dysfunctions. Acta Psychiatr Scand. 1977;55(4):241-50.

123. Song GM, Tian X, Shuai T et al. Treatment of Adults With Treatment-Resistant Depression: Electroconvulsive Therapy Plus Antidepressant orElec-troconvulsive Therapy Alone? Evidence From an Indirect Comparison Me-ta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2015;94(26):e1052.

124. Spaans HP, Verwijk E, Comijs HC et al. Efficacy and cognitive side effects after brief pulse and ultrabrief pulse right unilateral electroconvulsive therapy for major depression: A randomized, double-blind, controlled study. Journal of Clinical Psychiatry. 2013;74:e1029-e1036.

125. Spanis CW, Squire LR. Memory and convulsive stimulation: Effects of stimulus waveform. American Journal of Psychiatry. 1981;138(9):1177-1181.

126. Spellman T, Peterchev AV, Lisanby SH. Focal electrically administered seizure therapy: a novel form of ECT illustrates the roles of current directionality, polarity, and electrode configuration in seizure induction.Neuropsycho-pharmacology. 2009;34(8):2002-10.

127. Spellman T, Peterchev AV, Lisanby SH.Focal electrically administered seizure therapy: a novel form of ECT illustrates the roles of current directionality, polarity, and electrode configuration in seizure induction.Neuropsycho-pharmacology. 2009;34(8):2002-10.

128. Squire LR, Chace PW. Memory functions six to nine months after electroconvulsive therapy. Archives of General Psychiatry. 1975;32(12):1557-1564.

129. Squire LR. Memory functions as affected by electroconvulsive therapy. Annals New York Academy of Sciences. 1986;462:307-314.

130. Stern Y, Gurland B, Tatemichi TK et al. Influence of education and occupation on the incidence of Alzheimer's Disease. JAMA.1994;271(13):1004-10.

131. Stewart CA, Reid IC. Ketamine prevents ECS-induced synaptic enhancement in rat hippocampus.Neurosci Lett. 1994;178(1):11-4.

132. Sudha S, Andrade C, Anand A et al. Nitroprusside and ECS-induced retrograde amnesia. J ECT. 2001;17(1):41-4.

133. Sullivan PM, Sinz EH, Gunel E, Kofke WA.A retrospective comparison of remifentanil versus methohexital for anesthesia in electroconvulsive therapy. J ECT. 2004;20(4):219-24.

134. Sultan R, Riva-Posse P, Garlow SJ et al. Beneficial pre-ECT ketamine infusion in a patient with treatment-resistant depression. Psychosomatics. 2014;55(4):396-9.

135. Swartz CM, Nelson AI. Rational electroconvulsive therapy electrode place-ment.Psychiatry (Edgmont). 2005;2(7):37-43.

136. Swartz CM. Electroconvulsive therapy emergence agitation and succinylcho-line dose. J. Nerv. Ment. Dis.1990;178(7):455-7.

137. Tang WK, Ungvari GS, Leung HC. Effect of piracetam on ECT-induced cognitive disturbances: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. J ECT. 2002;18(3):130-7.

138. Tremont G, Stern RA. Minimizing the cognitive effects of lithium therapy and electroconvulsive therapy using thyroid hormone. Int J Neuropsycho-pharmacol. 2000;3(2):175-186.

139. Trevithick L, McAllister-Williams RH, Blamire A et al. Study protocol for the randomised controlled trial: Ketamine augmentation of ECT to improve outcomes in depression (Ketamine-ECT study). BMC Psychiatry. 2015;15:257.

140. Tripathi A, Winek NC, Goel K et al. Electroconvulsive therapy pre-treatment with low dose propofol: comparison with unmodified treatment. J Psychiatr Res. 2014;53:173-9.

141. Trivedi JK. Cognitive deficits in psychiatric disorders: Current status. Indian J Psychiatry. 2006;48(1):10-20.

142. Tzabazis A, Schmitt HJ, Ihmsen H et al. Postictal agitation after electrocon-vulsive therapy: incidence, severity, and propofol as a treatment option. J ECT. 2013;29(3):189-95.

143. van Schaik AM, Rhebergen D, Henstra MJ et al. Cognitive Impairment and Electroconvulsive Therapy in Geriatric Depression, What Could be the Role of Rivastigmme? A Case Series. Clin Pract. 2015;5(3):780.

144. Vothknecht S, Kho KH, van Schaick HW et al, 2003. Effects of maintenance electroconvulsive therapy on cognitive functions.J ECT. 2003;19(3):151-7.

145. Wamell RL, Swartz CM, Thomson A. Propofol interruption of ECT seizure to reduce side-effects: a pilot study. Psychiatry Res. 2010;175(1-2):184-5.

146. Weiner RD, Rogers HJ, Davidson JR, Squire LR. Effects of stimulus parameters on cognitive side effects. Annals of the New York Academy of Sciences. 1986;462:315-325.

147. Werner RD. The first ECT devices. Convulsive Therapy. 1988;4(1):50-61.

148. Yalcin S, Aydogan H, Selek S et al. Ketofol in electroconvulsive therapy anesthesia: two stones for one bird. J Anesth. 2012;26(4):562-7.

149. Yoosefi A, Sepehri AS, Kargar M et al. Comparing effects of ketamine and thiopental administration during electroconvulsive therapy in patients with major depressive disorder: a randomized, double-blind study.J ECT. 2014;30(1):15-21.

150. Zervas IM, Calev A, Jandorf L, Fink M. Blood Pressure, Memory, and Elec-troconvulsive Therapy. Convuls Ther. 1993;9.

151. Zervas IM, Pehlivanidis AA, Papakostas YG et al. Effects of TRH administration on orientation time and recall after ECT. J ECT. 1998;14(4): 236-40.

152. Zhong X, He H, Zhang C et al. Mood and neuropsychological effects of different doses of ketamine in electroconvulsive therapy for treatment-resistant depression. J Affect Disord. 2016;201:124-30.

153. Zink M, Sartorius A, Lederbogen F et al. Electroconvulsive therapy in a patient receiving rivastigmine. J ECT 2002;18:162-4.

ДАННЫЕ ОБ АВТОРАХ

Быков Юрий Витальевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи

Ставропольский Государственный Медицинский Университет ул. Мира, 310, г. Ставрополь, Ставропольский край, Российская Федерация yubykov@gmail.com

Беккер Роман Александрович, магистр в области компьютерных наук, исследователь в области психофармакотерапии

Университет им. Бен-Гуриона в Негеве а/я 653, Беер-Шева, 8410501, Израиль rbekker1@gmail.com

DATA ABOUT THE AUTHORS Bykov Yuriy Vitalevich, PhD, Assistant of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Medical Care

Stavropol State Medical University

310, Mira Str., Stavropol, Russian Federation

yubykov@gmail.com

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4705-3823 ResearcherlD: K-1888-2016

Bekker Roman Aleksandrovich, M.Sc., Researcher

Ben-Gurion University of the Negev P.O.B. 653, Beer-Sheva, 8410501, Israel rbekker1@gmail.com

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0773-3405 ResearcherlD: J-7724-2016