CC BY
36
Минимально инвазивный и открытый остеосинтез в лечении внутрисуставных переломов пяточной кости
Корзун О.А., Ситник А.А., Линов А.Л., Худницкий С.И.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Korzun A., Sitnik A., Linov A., Khudnitski S.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Minimally-invasive and open surgery in management of the intraarticular calcaneal fractures
Резюме. Для сравнения результатов мини-инвазивного и открытого остеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости проведено проспективное исследование группы из 107 пациентов со 125 внутрисуставными переломами пяточных костей. В 42 случаях (33,6%) был выполнен минимально инвазивный остеосинтез на основе техники Essex-Lopresti и в 83 случаях (66,4%) - открытая репозиция и внутренняя фиксация из наружного расширенного доступа. Мини-инвазивные вмешательства сопровождались значительно более низким уровнем раневых осложнений (2,5% против 13,4%, р=0,05), однако качество репозиции было существенно лучше после открытой репозиции и внутренней фиксации, особенно при наиболее тяжелых типах переломов (р=0,02). После открытой репозиции наблюдалась меньшая частота развития тяжелых посттравматических артрозов (р=0,5) и более высокий функциональный результат по шкале Maryland (хотя статистически недостоверно; р=0,235). Выбор способа хирургического лечения внутрисуставных переломов пяточной кости (мини-инвазивный или открытый остеосинтез) должен основываться на тщательном изучении данных предоперационного КТ-исследования без неоправданного расширения показаний к закрытой мини-инвазивной репозиции. Возникшие при открытой репозиции раневые осложнения не оказали значительного влияния на окончательный функциональный результат лечения, который был лучшим в группе пациентов с открытой репозицией переломов. Ключевые слова: переломы пяточной кости, минимально инвазивный остеосинтез, открытая репозиция и внутренняя фиксация.
Медицинские новости. — 2015. — №8. — С. 16-20. Summary. The aim of our study was to compare the results of the minimally-invasive and open surgery in the management of the intraarticular calcaneal fractures. Prospective cohort study of 107 patients with 125 intraarticular calcaneal fractures. In 42 (33.6%) cases minimally-invasive surgery on the basis of Essex-Lopresti technique and in 83 (66.4%) - ORIF through extended lateral approach were performed. Although, minimally-invasive group had significantly lower wound complication rates (2.5% vs. 13.4%; p=0.05), the quality of reduction was considerably better in ORIF group, especially in more severe fracture types (p=0.02). ORIF group shows lower arthrosis rate (р=0.5) and some prevalence in MFS, but not statistically significant (p=0.235). The choice whether ORIF or minimally-invasive technique should be used must be based on careful preoperative CT examination without unjustified extension the indications for minimally-invasive surgery. All complications after calcaneal ORIF were treated successfully and did not impaired the final outcome, which was better after ORIF versus mini-invasive group. Keywords: calcaneal fractures, minimally-invasive osteosynthesis, open reduction and internal fixation. Meditsinskie novosti. - 2015. - N8. - P. 16-20.
Переломы пяточной кости составляют около 2% от всех переломов костей скелета, причем 60-70% из них - внутрисуставные. Результат лечения переломов со смещением отломков напрямую зависит от точности восстановления анатомии поврежденной пяточной кости, в связи с чем широкое распространение получило применение различных хирургических технологий [1-5, 7].
Минимально инвазивные вмешательства позволяют через проколы кожи репонировать и фиксировать отломки, тем самым значительно снижая степень интраоперационного повреждения мягких тканей и риск раневых осложнений [3, 4]. Однако закрытым способом не всегда удается достичь точной репозиции и проконтролировать положение отломков; также менее жесткая фиксация и отсутствие замещения возникающего дефекта кости могут приводить к вторичному смещению и деформации пяточной кости [6, 10]. Открытый остеосинтез переломов пяточной ко-
сти, хотя и обеспечивает лучший контроль положения отломков, сопряжен с высоким риском раневых осложнений [1, 5, 9].
Цель настоящего исследования - сравнение результатов различных видов остео-синтеза переломов пяточной кости.
В ГУ «РНПЦ травматологии и ортопедии» в период с марта 2006 г. по июль 2014 г. находились на лечении 107 пациентов с 125 внутрисуставными переломами пяточной кости. Из них в 42 случаях (33,6%) была выполнена минимально инвазивная репозиция переломов через проколы кожи при помощи винта Шанца и элеватора и остеосинтез спицами, в 83 случаях (66,4%) - открытая репозиция, остеосинтез пластиной из наружного расширенного доступа.
Сроки выполнения остеосинтеза составили от 4 часов до 35 дней с момента травмы (в среднем 11,4±8,7 суток). Длительность предоперационной подготовки зависела от выраженности повреждения мягкотканного компонента. Ряд пациентов
был переведен для лечения из других клиник, что также способствовало увеличению предоперационного периода.
Данные о пациентах из каждой группы представлены в табл. 1.
В предоперационном периоде временная иммобилизация травмированной конечности осуществлялась с помощью гипсовой шины. Применялись меры по профилактике и устранению посттравматического отека стопы (возвышенное положение конечности, инфузионная терапия - 1-лизина эсцинат и др.). Во всех случаях выполнено комплексное рентгенологическое обследование (боковая рентгенограмма, аксиальная и по Broden), а также КТ-исследование. Хирургическая техника Мини-инвазивная репозиция выполнялась с применением техники Essex-Lopresti. Под контролем электронно-оптического преобразователя с использованием фиксированной к коже спицы-ориентира во фрагмент бугра пяточной кости, связанный
ЛИШП Характеристика групп пациентов
Прогностические факторы Мини-инвазивный остеосинтез (n=42) Открытый остеосинтез пластинами (n=83)
Средний возраст, лет 37±13,3 36,2±11,7
Пол, мужчины/женщины 33/9 61/12
Sanders: 2 16 33
3 26 49
4 1
Essex-Lopresti: «языковидный» 34 11
вдавление 8 72
Этапы выполнения открытой репозиции: а - репозиция нестабильного сустентакулярного фрагмента к таранной кости; б - репозиция бугорного фрагмента к стабильному сустентакулярному фрагменту с восстановлением угла Беллера при помощи винта Шанца; в - смещение переднего отростка при помощи расширителя с восстановлением наружной колонны; г - репозиция фрагментов задней суставной фасетки, остеосинтез пяточной пластиной с блокированием
у Т.уЛ
J А
с крупным отломком задней суставной фасетки, через прокол кожи вводился винт Шанца и выполнялась закрытая репозиция перелома путем разворота винта книзу
зовался элеватор, введенный через отдельный прокол кожи. Остеосинтез выполнялся в 38 случаях при помощи спиц Илизарова и в 4 случаях - при помощи канюлированных винтов диаметром 4,0 и 6,5 мм.
Открытая репозиция выполнялась из наружного расширенного доступа. Костная аутопластика дефектов пяточной кости трансплантатом из проксимального метафиза большеберцовой кости была выполнена в 49 случаях (60%). В качестве фиксатора в 50 случаях применялись пластины с блокированием и в 33 - пластины без блокирования винтов.
В ходе операции придерживались следующей этапности [2] (рис. 1):
1. Репозиция нестабильного сустен-такулярного фрагмента к таранной кости.
2. Ключевой момент - устранение смещения фрагмента пяточного бугра проксимально и на варус и сопоставление его со стабильным сустентакулярным фрагментом с восстановлением угла Беллера. При раздроблении медиальной стенки пяточной кости и отсутствии ориентиров для репозиции бугорного фрагмента к сустентакулярному сначала выполняли фиксацию элементов задней суставной фасетки к sustentaculum tali.
3. Смещение переднего отростка пяточной кости книзу, кпереди и кнутри с целью восстановления длины так называемой наружной колонны стопы.
4. Репозиция фрагментов задней суставной фасетки.
5. При наличии дефекта в теле пяточной кости производилось заполнение его спонгиозным костным аутотрансплантатом из проксимального метаэпифиза больше-берцовой кости.
Обследование пациентов проводилось в сроки от 6 месяцев до 8 лет после травмы (средний срок 3,5±2,7 года). Для оценки результатов лечения были определены следующие показатели: качество репозиции, наличие послеоперационных
и кнаружи (на вальгус). При распространении щели перелома между бугорным фрагментом и задней суставной фасеткой для устранения смещения фасетки исполь-
Доля раневых осложнений после мини-инвазивных и открытых вмешательств при переломах пяточной кости, %
OCf j-d- см; .
En.'i ftheiiriTunbciaa
R - 0,1797; 95% CI - от 0,02398 до 1,346, P (точный двусторонний тест Фишера) -0,0589
ЛИШН Раневые осложнения после открытого остеосинтеза переломов пяточной кости
Осложнение Повторная операция для купирования осложнения Исход лечения раны Баллы по Maryland
Краевой некроз, расхождение раны - Заживление 85
Позднее глубокое нагноение Фистулонекрэктомия (ФНЭ), удаление металлоконструкций Заживление 78
Глубокое нагноение - Заживление 97
Позднее глубокое нагноение Удаление фиксаторов Заживление 83
Позднее глубокое нагноение Удаление фиксаторов Заживление 75
Краевой некроз - Заживление 90
Краевой некроз - Заживление 86
Расхождение краев раны - Заживление 82
Глубокий некроз Удаление фиксаторов Заживление 78
Глубокое нагноение ФНЭ, удаление фиксаторов Заживление 76
Некроз, глубокое нагноение ФНЭ, удаление фиксаторов Заживление 82
Клинический пример 1: Пациент В., 28 лет. Тип перелома: 3АС, со вдавлением суставной поверхности: а - КТ до операции; б - КТ после остеосинтеза (достигнуто хорошее качество репозиции); в - в раннем послеоперационном периоде развился поверхностный некроз кожи области раны, однако впоследствии присоединилась глубокая инфекция; г - заживление после удаления металлоконструкций в срок 4 месяца после операции; д - хороший анатомический и функциональный отдаленный результат (82 балла по Maryland) через 1 год после операции
Гч|
■•J f.
б
1 ■
IL;
осложнений, количество баллов по шкале Maryland, развитие посттравматического артроза II-III степени (по Morrey и Wiede-man, 1980).
Качество репозиции оценивалось следующим образом:
- как хорошее: угол Беллера >25°, смещение элементов задней суставной
фасетки <1 мм, разница в ширине и длине пяточной кости по сравнению со здоровой стороной не более чем на 1/10;
- удовлетворительное: угол Беллера от 10 до 20°, смещение элементов задней суставной фасетки <3 мм (2-3 мм), расширение и укорочение пяточной кости не более чем на 1/4;
- плохое: угол Беллера <10°, смещение элементов задней суставной фасетки >3 мм, расширение и укорочение пяточной кости более чем на 1/3.
Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 10 и PRIZM. Распределение прогностических факторов между группами было оценено при помощи теста Фишера (Fisher) для категориальных переменных (P<0,05). Данные, включающие качество репозиции, долю послеоперационных осложнений, балльную шкалу Maryland, степень выраженности артроза (Morrey and Wiede-man,1980), проанализированы при помощи теста Fisher для категориальных переменных (P< 0,05) и при помощи U-теста по Mann - Whitney для непрерывных числовых переменных (P <0,05). Анализ выживаемости выполнен с помощью теста Kaplan - Meiers в сроки до 1 года после операции.
Раневые осложнения. В группе мини-инвазивных вмешательств отмечался значительно более низкий уровень раневых осложнений по сравнению с открытым остеосинтезом: 1/42; 2,5% против 11/83; 13,4% (р=0,05). Полученные данные представлены на рис. 2.
Характеристика раневых осложнений после открытой репозиции и внутренней фиксации переломов пяточной кости, вид лечения и результаты представлены в табл. 2, клинический пример - на рис. 3.
Качество репозиции при минимально инвазивных и открытых вмешательствах при всех типах переломов пяточной кости
'/Д сети ТОО рн T« ГЬМ D в ПЛО».«-
Открытый бнд. am ш«т» литв»
RR - 0,3529; 95% CI - от 0,1336 до 0,9327; P - 0,0595
Качество репозиции при минимальноинвазивных и открытых вмешательствах при тяжелых переломах пяточной кости типа 3 по Sanders
] Хорошей
: УдОВЛеТВОрИТ^ЛЬНС" | ПЛРШн
■■
XI и
0 М - - -
вед вмеыатальс m 1
RR - 0,2795; 95% CI - от 0,1018 до 0,7676; P - 0,0275
ШЯ Обмен опытом
| Кривая выживаемости по Каплану - Мейеру, отражающая долю вторичных смещений и соответственно качество репозиции после мини-инвазивного и открытого остеосинтеза переломов пяточной кости
Клинический пример 2: Пациент Г., 23 года. Тип перелома: 3АС справа и 4 слева, со вдавлением суставной поверхности: а - до операции; б - через 3 месяца после операции (хорошее качество репозиции); в - хороший анатомический и функциональный отдаленный результат через 1 год после операции, удалены металлоконструкции и подошвенный оссификат слева
После мини-инвазивного остеосинтеза отмечался один случай нагноения тканей у фиксирующих спиц, потребовавший их раннего удаления и применения анти-биотикотерапии. Заживление наступило в течение 3 недель. Впоследствии наступило вторичное смещение перелома, отдаленный функциональный результат по Maryland - 58.
Качество репозиции. В группе пациентов, которым выполнялся открытый остеосинтез переломов пяточной кости, качество репозиции было значительно лучше по сравнению с группой мини-инвазивных вмешательств, особенно при тяжелых повреждениях задней суставной фасетки типа 3 по Sanders (рис. 4, 5).
Полученные данные подтверждает так называемая «кривая выживаемости» по Kaplan - Meiers, демонстрирующая меньшую долю вторичных смещений после открытого остеосинтеза по сравнению с мини-инвазивным (рис. 6). Клинические примеры представлены на рис. 7, 8.
Развитие деформирующего артроза III степени. При изучении рентгенологических результатов лечения выявлена (хотя и статистически недостоверно) более низкая частота развития посттравматического артроза III степени по Morrey and Wiede-man (1980) после открытой репозиции по сравнению с мини-инвазивной: 6/83 (7,7%) против 5/42 (13,5%); р=0,5 (рис. 9).
Функциональный результат по шкале Maryland. Отмечено небольшое (статистически недостоверное) преимущество у пациентов из группы открытого остеосинтеза - 82±9 баллов против 77±11 баллов в группе мини-инвазив-
ного остеосинтеза (P - 1,000; U-тест Mann - Whitney; рис. 10).
У 52 из 83 пациентов после открытого остеосинтеза переломов пяточной кости пластинами в плановом порядке удалены металлоконструкции в связи с дискомфортом. В 2 случаях выполнялась резекция подошвенных оссифи-катов. У 2 пациентов в связи с деформирующим артрозом выполнен подтаранный артродез. В группе ми-ни-инвазивного осте-осинтеза фиксаторы удалены у всех пациентов, подтаранный артродез выполнен у 3 пациентов.
Таким образом, выбор оптимального способа лечения внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением остается актуальным вопросом современной травматологии [1, 4, 8, 11].
Чрескожные и малоинвазивные вмешательства позволяют сократить количество раневых осложнений, однако зачастую неудовлетворительное качество репозиции оста-
ется существенной проблемой [10, 11]. По нашим данным, доля случаев, где удалось добиться хорошего качества репозиции, заметно выше после открытого остеосин-
Клинический пример 3: Пациент Г., 34 года, Тип перелома: 2В, со вдавлением суставной поверхности: а - до операции; б - интраоперационно качество закрытой репозиции казалось удовлетворительным; в - на КТ выявлено сохраняющееся смещение суставной поверхности; г - отдаленный результат через 1 год после операции: артроз II-III степени с деформацией пяточной кости
а
Д1 л- Ьц
У/
,т7 ^ 1 ■ ' 1
б
в
| Количество артрозов III степени, развившихся после мини-инвазивных и открытых вмешательств при переломах пяточной кости
Btifl шжшжтельспи
RR - 0,6072; 95% CI - от 0,1966 до 1,875, P - 0,5052
теза по сравнению с мини-инвазивным, особенно при тяжелых повреждениях типа 3 по Sanders. Также анализ результатов выявил большую частоту вторичных смеще ний после мини-инвазивных вмешательств, в том числе в отдаленно м периоде после операции.
Полученные нами результаты подтверждают данные ряда авторов о том, что открытые хирургические вмешательства сопровождаются высоким риском осложнений, однако позволяют значительно снизить вероятность развития посттравматического артроза в отдаленном периоде после травмы [1, 4, 12].
Также нам удалось продемонстрировать, что, несмотря на высокий риск раневых осложнений, они не оказывают существенного влияния на отдаленный результат открытой репозиции внутрисуставных переломов пяточной кости, что согласуется с мнением других исследователей. Соответственно, хирургическое лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление анатомии пяточной кости [1, 6, 7].
Выводы:
1. Выбор способа хирургического лечения внутрисуставных переломов пяточной кости (мини-инвазивный или открытый остеосинтез) должен основываться на тщател ьном изучении данных дооперационного КТ-исследования без неоправданного расширения показаний к закрытой мини-инвазивной репозиции.
2. Возникающие при открытой репозиции раневые осложнения не оказывают значительного влияния на окончательный функциональный результат лечения. По данным настоящего исследования, результат был лучшим в группе пациентов, у которых применялась открытая репозиция переломов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Корзун О.А., БелецкийА.В., СитникА.А., Строганов И.В. // ARS Medica. - 2011. - №17(53). - С.196-202.
2. Корзун О.А., Белецкий А.В., Ситник А.А, Ли-нов А.Л. Метод остеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости с использованием фиксатора пяточной кости с блокированием
шурупов и монтажным инструментом: Инструкция по применению. - Минск, 2011. - 12 с.
3. Скрыпник А.Ю. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: м-лы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию профессора А.С.Крюка. - Минск, 2010. -С.83-85.
4. Скрыпник А.Ю. // Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии: тез. докл. конф. -Минск, 2008. - С.58-60.
5. AgrenP.H., WretenbergP., Sayed-NoorA.S. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2013. - Vol.95, N15. - P.1351-1357.
6. BeletskiyAM, Korzun O.A., Sitnik A.A., LinovA.L // Seventh SICOT/SIROT Ann. Intern. Conf. and SOF 0rtopediveckan-2010, Abstr. Oral Present. 31 Aug. - 3 Sept. 2010, Swedish Exhibition and Congr. Centre; Gothenburg, Sweden. - Abstr. N25951.
7. Bruce J., Sutherland A. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - Jan. 31;1:CD008628.
8. De Groot R, Frima A.J., Schepers T., Roer-dink W.H. // Injury. - 2013. - Vol.44, N11. - P.1596-1600.
9. Griffin D, Parsons N, Shaw E. et al. // BMJ. -2014. - N349. - P.g4483.
10. Jiang N, Lin Q.R., Dlao X.C. et al. // Int. Orthop. -2012. - Vol.36, N8. - P.1615-1622.
11. Rammelt S, Zwipp H. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. - 2014. - Vol.81, N3. - P.177-196.
12. Sampath Kumar V, Marimuthu K, Subramani S. et al. // Int. Orthop. - 2014. - Vol.38, N12. - P.2505-2512.
13. Veltman E.S., Doornberg J.N,, Stuikens S.A. et al. // J. Foot Ankle Surg. - 2013. - Vol.52, N4. -P.486-490.
Поступила 14.04.2015 г.
ЭТО) ИНТЕРЕСНО) ЗНАТЬ
Щ БОРЬБА ОРГАНИЗМА С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ симптомам абстинентного синдрома при наркотической ВЫЗЫВАЕТ НАРКОЗАВИСИМОСТЬ зависимости: тремор, нарушение координации, двигаВ организме млекопитающих существует естественная система тельное беспокойство. Долговременная природа этого подавления не только острой, но и хронической боли. Долговре- феномена, полагают авторы, говорит о том, что система менный и постоянный выброс в кровь эндогенных опиоидов в итоге эндогенной опиоидной анальгезии продолжает работать вызывает развитие физиологической зависимости, аналогичной той, даже после заживления раны и фактически исчезновения что появляется в результате употребления синтетических опиатных источника боли. наркотиков. Это открытие, меняющее понимание природы реакции Основываясь на том, что естественно развивающийся организма на боль, сделала группа ученых из университета штата при длительном действии опиоидной анальгезирующей Кентукки (опубликована в журнале Science). системы компенсаторный механизм аналогичен механизму Обнаружить такой механизм позволили эксперименты на развития зависимости от синтетических опиатов, авторы мышах. Животным были сделаны разрезы на коже, которые предложили «стрессовую» теорию внезапного прекращения затем воспалились, что создало модель ранения, полученного или же наоборот, возвращения, хронической боли, что на-человеком. После того, как болевые ощущения у мышей стихли, блюдается, например, при фибромиалгии. Так как стресс что стало понятно по их поведению, исследователи выждали еще является ключевым фактором рецидива наркотической несколько недель, а затем блокировали у животных систему зависимости, то не исключено, что этот же фактор способ-стимуляции мю-опиоидных рецепторов спинного мозга. После ствует «включению» и «выключению» эндогенной системы этого мыши снова начали демонстрировать признаки болевых обезболивания, что сопровождается выбросом опиоидов ощущений. в кровь или прекращением этого процесса, предполагают Кроме того, после блокирования процесса выработки эндо- авторы. генных опиоидов у животных появились симптомы, аналогичные http://medportal.ru/mednovosti/news/2013/09/20/303pain/
