CC BY
74
Хирургия
миниинвазивные методы местной санации абсцессов легких
М. Д. Романов, доктор медицинских наук, А. Г. Голубев, кандидат медицинских наук
Острые гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры (ГДЗЛП) остаются серьезной проблемой современной хирургии. Их частота в последние годы неуклонно увеличивается [4; 6], достигая в нашей стране 4 — 5 и более заболевших на 100 тыс. жителей в год [3].
Общая летальность больных с гнойно-дест-руктивными заболеваниями легких составляет, по различным данным, от 9,6 % до 15 — 30 %. Плевральные осложнения (эмпиема плевры или пиопневмоторакс) у больных этой группы не являются редкостью, составляя от
31,1 % до 60,0 % [7].
Проблема лечения острого абсцесса и гангрены легкого остается актуальной вследствие относительно высокой ее частоты и неудовлетворительных исходов [8]. Лечение, как правило, начинают с интенсивной комплексной консервативной терапии. Показанием к операции считают отсутствие эффекта от этого лечения, проводимого в течение 3 недель, хронизацию процесса, наступающую в сроки от 6 до 14 недель с момента заболевания, наличие угрожающих жизни осложнений [5]. После высокотравматичных оперативных вмешательств временная инвалидизация отмечается в 30 — 40 % случаев, а стойкая потеря трудоспособности — у
7,1 — 9,7 % больных [1].
Целью работы явилось улучшение диагностики и лечения больных с абсцессами легких.
Одной из ведущих проблем в лечении абсцессов легких является восстановление дренажной функции бронхов. С учетом анатомических особенностей бронхо-легочной системы наиболее предпочтительным является восста-
новление проходимости бронхов методами бронхологической санации. Однако при сочетании ряда факторов одними бронхологическими методами восстановить дренажную функцию бронхов не представляется возможным. К этим факторам следует отнести в первую очередь субплевральное расположение гнойника, когда прогрессирование нагноения в легком создает угрозу перфорации гнойника с развитием напряженного пиопневмоторакса. В данной ситуации возникают условия, когда ее разрешение требует проведения санационных мероприятий через грудную стенку, с использованием приемов «малой легочной хирургии».
Поиск управляемых методов санации, уточнение показаний к их применению, выбор оптимальных санационных сред и методов чрездре-нажного воздействия на патологический очаг являются ведущими в структуре органосохра-няющего принципа лечения легочных нагноений, разрабатываемого на кафедре госпитальной хирургии Мордовского университета. С 1981 г. применяется метод локального лечения абсцессов легких с помощью трансторакального микродренирования (НМД) полости гнойника в сочетании с постуральным дренажом.
Принцип метода основан на дренировании полости абсцесса через грудную стенку с помощью микрокатетера и последующем интенсивном лечении, включающим промывание полости в дренажном положении растворами антисептиков и введением после завершения лаважа в полость гнойника бронхолитиков, антибиотиков, протеолитических ферментов и других антимикробных препаратов с учетом
© М. Д. Романов, А. Г. Голубев, 2006
т
их элиминации. В последние годы метод усо- ной эхогенной взвесью в центре, на фоне ко-
вершенствован добавлением местного непрямого электрохимического окисления эндотоксинов в полостях легких и плевры с помощью 0,06 % раствора гипохлорита натрия.
ТТМД проводили под эхоскопическим конт-
О
ролем после проведения ультразвуковой диагностики легких и плевральных полостей. УЗИ у больных с заболеваниями легких и плевры проводилось нами с помощью аппарата
«Toshiba Sal 35 А» и «Toshiba SSH 140» с использованием линейного и секторного датчиков с частотой 5 МГц. Исследования выполняли без специальной подготовки больных. Перед проведением эхоскопии для определения возможности сканирования патологического очага и ускорения поиска зоны соприкосновения его с грудной стенкой предварительно изучали данные рентгенографии в двух проекциях. Выполнялись поперечное и продольное сканирование грудной клетки, для получения наибольшей информации применяли полипозиционное исследование больных в вертикальном положении (стоя или сидя), а при необходимости —- в горизонтальном (лежа на спине, на животе или на боку). Для лучшего контакта датчика с кожей использовали соногель.
Наиболее информативным УЗИ является в диагностике субплевральных пристеночных образований легких. В ультразвуковом изображении нормальное легкое имеет вид пристеночной гиперэхогенной линии с последующими реверберациями типа «хвоста кометы».
Обязательным условием успешной визуали-
U
зации патологических изменении легкого является непосредственный контакт их наружной границы с грудной стенкой. При этом возможно сканирование как диффузных процессов, протекающих с потерей воздушности легочной ткани (ателектазы, пневмонии), так и очаговых образований, замещающих воздушную легочную ткань на безвоздушную патологическую. Участок контакта образования с грудной стенкой становится акустическим окном для эхолокации.
Благодаря ультразвуковому исследованию грудной клетки в 76 случаях (90,5 %) из 84 нами были диагностированы абсцессы легких. Эхографически абсцесс легкого выглядел как периферически расположенная ан- или гипо-эхогенная бесструктурная зона с неоднород-
торой визуализировались крупноочаговые эхо-позитивные включения — секвестры. Воздух в полости абсцесса выглядел как гиперэхо-генная составляющая (рис. 1).
Рисунок 1
Ультрасонограмма острого абсцесса нижней
доли правого легкого
Главным препятствием на пути распространения ультразвуковых волн служит воздуш-ная паренхима легкого. Ультразвук не распространяется в газообразных средах, полностью отражаясь от поверхности воздушного легкого. Возникающий эффект экранирования субплевральным слоем легкого глубжележащих отделов делает недоступными для ультразвукового сканирования любые патологические процессы, отделенные от грудной стенки про-
О
О
слойкой воздушной легочной ткани.
Трансторакальное микродренирование с последующей управляемой санацией 0,06 % раствором гипохлорита натрия (ТТМД) применили у 187 пациентов с абсцессами легких (из них 135 — острые абсцессы), у 32 пациентов — в сочетании с лазеротерапией (рис. 2). Группу сравнения составили 190 пациентов.
Основными показаниями к ТТМД абсцессов легких являлись недостаточная эффективность бронхологических методов санации, прогрессирование нагноения (расширение зоны перифокальной инфильтрации, рост уровня жидкости в полости абсцесса), сопровождающееся нарастанием признаков гнойной интоксикации с увеличением индекса тяжести заболевания (ИТЗ); наличие в полости пристеночных легочных секвестров.
Рисунок 2
Схема ТТМД с управляемой санацией 0,06 % раствором гипохлорита натрия
Облучение проводили через микродренаж с использованием световода аппарата АЛОК-1 в течение 30 мин при мощности излучения на выходе 1 мВт и длине волны 0,63 мкм (рис. 3).
Условия для применения ТТМД:
1. Полость в легком должна располагаться субплеврально, в доступном и безопасном для пункции месте.
2. Размеры полости должны быть не менее 3 — 5 см в диаметре.
Рисунок 3
Схема лазерного облучения абсцесса легкого
3. В месте пункции плевральная полость должна быть облитерирована, что может быть подтверждено при эхоскопии.
4. Полость абсцесса должна сообщаться с бронхом.
К абсолютным противопоказаниям для ТТМД мы относили следующие: легочное кровотечение, напряженный пиопневмоторакс, распространенную эмпиему плевры, флегмону грудной стенки, печеночно-почечную, легочно-сердечную недостаточность, острые психозы, шизофрению, эпилепсию, острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, дыхательную недостаточность III степени. К относительным противопоказаниям относили: возраст старше 70 лет, ИБС, нарушения ритма сердца (кроме синусовой тахикардии), субтотальную контралатеральную пневмонию в острой фазе, блокированные абсцессы, сепсис.
Продолжительность санации через микродренаж у больных острыми гнойными абсцессами легких составила 7,2 ± 0,7 дня. Уже в первые сутки после проведения управляемой санации больные отмечали улучшение самочувствия, снижение температуры тела на 1 — 1,50 °С. Суточный объем мокроты увеличивался в 1,5 — 2 раза (без учета вводимых растворов). Неприятный запах мокроты исчезал на 4 — 5 сутки от начала санации, мокрота принимала слизисто-гнойный характер. Исчезновение влажных хрипов на стороне поражения наблюдали на 6,1 ± 0,9 сутки, тогда как в группе сравнения они сохранялись в течение 14,3 ± 1,2 суток. Количество сухих хрипов в первые сутки несколько увеличивалось, затем наблюдали значительное уменьшение как их числа, так и зоны распространения.
На 10 — 12 сутки от начала санации размеры полости уменьшались более чем втрое, у 48 пациентов наблюдали полное их закрытие. Уровень жидкости в полости сохранился лишь у 4 пациентов. В группе сравнения у 18 пациентов наблюдали отрицательную рентгенологическую динамику и у 30 пациентов замедленное сокращение размеров полости, которое у 21 из них завершилось переходом в хроническую форму абсцесса, а у 3 сформировалась сухая остаточная полость в легком.
На 10 — 12 сутки у больных основной группы изменения, характерные для локального гнойного эндобронхита, зафиксированы лишь у 4, и катарального эндобронхита — у
32 пациентов; в группе сравнения картина локального гнойного эндобронхита сохранялась у 30, катарального у 132 пациентов.
Непосредственные исходы применения ТТМД: в 82,2 % случаев при острых абсцессах легких наблюдалось полное выздоровление, тогда как в группе сравнения — в 62,6 %; прогрессирование заболевания в основной группе отмечено у 8,8; в группе сравнения —у 11,1 %, и здесь же умерли 3 больных (1,6 %). Летальных исходов в основной группе не было. При управляемой санации 0,06 % раствором гипохлорита натрия выздоровление наступило у 50 % больных хроническими абсцессами легких, прогрессирование нагноения отмечено у 13,5, и у 19,2 % — достигнута стойкая ремиссия.
Прогрессирование заболевания отмечено вследствие блокирования дренирующего бронха секвестром, густым гнойным детритом. В данных наблюдениях произвели дренирование полости гнойника в легком двухпросветной трубкой. Санация раствором гипохлорита натрия проводилась через микродренаж с активной аспирацией через основной канал. В обоих случаях наступило клиническое выздоровление.
Условно-патогенная микрофлора, палочки сине-зеленого гноя, дрожжевые клетки сохраняли устойчивость к сочетанному воздействию гипохлорита натрия и лазерного излучения при выраженном бактерицидном эффекте к аэробной флоре. Вероятно, механизм усиления бактерицидного эффекта гипохлорита натрия реализуется через активацию микро-циркуляторных процессов в тканях стенки абсцесса вследствие лазерного облучения, что способствует более глубокому проникновению препарата и его резорбции.
В последние годы для лечения больных острым абсцессом легкого нами использована опти-ко-волоконная внутрисосудистая фотомодификация крови (ОВФК) в сочетании с внутрипо-лостным ультрафиолетовым облучением (УФО).
Под наблюдением были 64 пациента с острым абсцессом легкого. Все больные были распределены в 2 группы: группу сравнения (п = 35) и основную (п = 29). Больные группы сравнения получали обычное консервативное лечение, включавшее антимикробную, дезинтоксикацион-ную и общеукрепляющую терапию.
Больным основной группы в программу лечения была включена ОВФК; 11 из них — в
сочетании с внутриполостным УФО. Острым гнойным абсцессом легких в этой группе страдали 26 пациента, из них у 3 были множественные абсцессы; острые гангренозные абсцессы наблюдались так же у 3 больных. В шести случаях процесс осложнился прорывом гнойника в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры.
Фотомодификацию крови проводили аппаратом ОВК-ОЗ с использованием кварцевых световодов в одном из трех режимов [2]. Режим I — длина волны X = 360 — 600 нм с максимальной интенсивностью в области 580 нм, мощность на выходе N = 50 мВт. Режим II — X = 340 — 600 нм с максимальной интенсивностью 360 — 450 нм, N = 60 мВт. Режим III — X = 310 — 600 нм с максимальной интенсивностью 330 — 360 нм, N = 30 мВт. Также использовалось их сочетание, наиболее частое — II + III. Для получения стабильного клинического эффекта от проводимой процедуры подвергали облучению не менее 20 % объема циркулирующей крови (ОЦК), который рассчитывали по массе тела больного. При фотомодификации крови в периферической (кубитальной) вене, в которой средняя скорость кровотока составляет 30 мл/мин, процедура длилась по 20 — 40 мин. При фотомодификации крови в центральной (подключичной) вене, где скорость кровотока в среднем составляет 160 мл/мин, экспозиция облучения составляла 5 — 8 мин. Всего было проведено 102 сеанса, от 3 до 5 каждому больному, с интервалом через день.
Вместе с внутрисосудистой ультрафиолетовой фотомодификацией крови 11 пациентам с абсцессами легких, в том числе с сопутствующей эмпиемой плевры, осуществлялось внут-риполостное УФ-облучение по технологии, разработанной нами, через дренажи, установленные в полость абсцесса легкого или в плевральную полость под ультразвуковым контролем. Для этого использовали подключичный катетер, который устанавливался либо непосредственно в полость абсцесса легкого, либо в плевральную полость (трансторакальное микродренирование), либо через широко-просветную ПВХ-трубку, находившуюся в гнойной полости. Световод устанавливался в просвете катетера таким образом, чтобы его торец выступал на 2 мм из рабочего конца катетера. Для этого определялась длина катете-
ра, и она служила ориентиром для определения длины отрезка световода, который необходимо провести через дренаж в полость деструкции. Это расстояние на световоде отмечалось лейкопластырем. Облучение проводили аппаратом ОВК-ОЗ с использованием кварцевых световодов во II и III режимах. Время облучения составляло 10 мин. Для улучшения рассеивания света и во избежание ожога легочной ткани облучение проводили в среде 0,9 % раствора хлорида натрия, которым заполнялась облучаемая полость после санации антисептиками. Курс лечения составлял 5 — 7 дней. Сеансы проводились ежедневно.
При применении сочетанной интракорпо-ральной фототерапии в лечении ГДЗЛП отмечено достоверное снижение содержания ТБК-активных продуктов, аминотрансфераз и мочевины в сыворотке крови. Так, показатели МДА снизились на 35,9; мочевины — на 30,8; АлАТ — на 59,6 и АсАТ — на 51,4 %. Достоверно понизилось содержание А на 30,4 (с 8,02 ± 1,35 до 5,58 ±1,14 мг/мл) и Е на 43,0 % (с 25,51 ± 4,91 до 14,54 ±
± 2,96 МЕ/мл), что можно объяснить десенсибилизирующим действием ОВФК. Наблюдалась тенденция к повышению М, которые обладают свойством связывания микроорганизмов. Однако нормализации данных показателей, а также достоверного снижения в в наблюдаемом отрезке времени (10 суток), не произошло. Мы считаем, что это связано с большим периодом полураспада данного класса иммуноглобулинов. Имелась тенденция к снижению показателей билирубина, креатинина и молекул средней массы.
У 19 пациентов (64 %) основной группы наступило полное выздоровление; у 8
(27 %) — клиническое выздоровление. Еще у 2 больных (9 %) произошла хронизация процесса. Одному из них в последующем выполнена лобэктомия. В группе сравнения эти показатели были хуже: 18 (52 %), 12 (33 %) и 5 (15 %) соответственно. Сроки стационарного лечения в основной группе сократились на 7 суток.
Мы сделали следующие выводы: 1) применение ТТМД с управляемой санацией раствором гипохлорита натрия и чрездренажной лазеротерапией является методом выбора при периферической локализации абсцесса и неэффективности бронхологических методов санации; 2) сочетанная интракорпоральная фототерапия (внутриполостное УФО и внутривенная УФ-фо-томодификация крови) обладает противовоспалительным, дезинтоксикационным, рено- и гепа-то- и иммуннокорригирующим действием у больных с абсцессами легких; 3) чрездренаж-ная УФ-терапия удачно дополняет метод внут-рисосудистой фотомодификации, способствуя усилению бактерицидного эффекта, улучшению микроциркуляции в тканях, стимуляции репа-ративных процессов в очаге поражения, ускорению санации гнойной полости; 4) применение интракорпоральной фототерапии в комплексном консервативном лечении гнойных дест-рукций легких позволило сократить сроки стационарного лечения на 7 суток, а также повысить долю больных с полным выздоровлением на 12 % и снизить хронизацию процесса на 6 %; 5) эхоскопия является эффективным методом диагностики и динамического наблюдения у больных абсцессами легких и должна обязательно включаться в протокол обследования у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Блашенцева С. А. Методика эндоскопического дренирования острых абсцессов легких / С. А. Блашенцева / / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. № 1. С. 36 — 40.
2. Дуткевич И. Г. Новые методы фотогемотерапии / И. Г. Дуткевич, А. В. Марченко. СПб.: Изд-во ГИДУВа, 1993. С. 21 — 22.
3. Перельман М. И. Гнойные заболевания легких и плевры: состояние проблемы / М. И. Перельман, О. Н. Отс, С. Д. Даренская // Материалы III конгресса Ассоциации хирургов имени Н. И. Пирогова / под. ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. М., 2001. С. 17.
4. Попов В. И. Острые инфекционные деструкции легких: особенности этиологии, патогенеза и лечения: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук / В. И. Попов. СПб., 1997. 28 с.
5. Радомский В. Т. Оценка консервативного и оперативного лечения абсцессов легких с учетом имеющихся иммунных нарушений / В. Т. Радомский, Е. В. Радомский / / Пульмонология. 2001. № 2.
С. 59 — 63.
6. Романов М. Д. Органосохраняющие методы в хирургии абсцессов легких / М. Д. Романов.
Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2000. 179 с.
7. Романчишен А. Ф. Тактика лечения больных острыми гнойными заболеваниями легких с бронхоплевральными свищами, пиопневмотораксом / А. Ф. Романчишен, С. М. Бахар / / Вестник
хирургии. 2001. Т. 160. № 3. С. 86 — 88.
8. Шойхет Я. Н. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого / Я. Н. Шойхет / / Пульмонология.
2002. № 3. С. 18 — 27.
Поступила 20Л.06.
ультразвуковая диагностика и миниинвазивные вмешательства при объемных образованиях брюшной полости
И. Н. Пиксин, доктор медицинских наук,
А. Г. Голубев, кандидат медицинских наук,
А. В. Вилков, кандидат медицинских наук,
Алауи Аль-Асс Абдулмаджид, кандидат медицинских наук
Актуальной проблемой абдоминальной хирургии является диагностика и лечение объемных образований брюшной полости (ООБП). Одним из современных методов диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). Безопасность, высокая информативность, возможность многократных повторных исследований и относительная простота эхоскопии выгодно отличают ее от других методов лучевой диагностики. УЗИ с применением ангиографических методик и контрастного усиления может заменить такие методы исследования, как компьютерную и магнитно-резонансную томографию. В связи с разработкой и внедрением в клиническую практику нового поколения УЗ-сканеров быстрыми темпами развивается одно из направлений мало-инвазивной хирургии — чрескожные вмешательства под УЗ-контролем.
Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с объемными образованиями брюшной полости путем усовершенствования ультразвуковой диагностики и использования миниинвазивных вмешательств под эхоскопическим контролем.
Под нашим наблюдением находились 145 больных с ООБП, которым проводились ультразвуковые исследования и различные лечебные процедуры. Работа проводилась на ультразвуковых аппаратах SAL-35A(Toshiba, Япония), SSH-140A (Toshiba, Япония), SDL-310 (Shimasonic Shimadzu, Корея), работающих в режиме реального времени. УЗИ проводилось по стандартной методике. В случае выявления объемного образования оценивали размер, эхо-генность, состояние контуров, внутреннюю структуру, локализацию и отношение к соседним органам.
В заключение ультразвукового исследования давали комплексную оценку эхографичес-ких признаков патологических образований брюшной полости по предложенной нами ниже классификации.
Классификация объемных образований
брюшной полости 1. По локализации:
1) органные
из паренхиматозных органов:
— печень;
— поджелудочная железа;
© И. Н. Пиксин, А. Г. Голубев, А. В. Вилков, Алауи Аль-Асс Абдулмаджид, 2006
