CC BY
16
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
УДК 616.438-006-089
МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВИЛ0ЧК0В0Й ЖЕЛЕЗЫ.
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, г.Донецк, Украина, Донецкий национальный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии им.К.Т.Овнатаняна, г.Донецк, Украина Ступаченко Д.О.
В статье обобщенно наш опыт использования миниинвазивних технологий диагностики и морфологической верификации новообразований вилочковой железы. С этой целью использовались торакоскопия, видеоторакоскопия, видеомедиастиноскопия. Определенные показания к их использованию, осуществленная оценка их эффективности. Усовершенствование методики выполнения торакоскопии разрешило повысить ее эффективность на 20,5%, или в 1,3 раза. Использование видеоторакоскопии и видеомедиастиноскопии разрешило получить точный морфологический диагноз в 100% наблюдений.
Ключевыеслова: новообразования вилочковой железы, видеоторакоскопия, видеомедиастиноскопия.
Введение
Новообразования вилочковой железы (ВЖ) составляют около 15-20% всех новообразований средостения, являясь наиболее частыми опухолями переднего его отдела. Точная и своевременная диагностика необходима для определении способа и объема дальнейшего оперативного или консервативного лечения. При явной неоперабельное™, а в ряде случаев, для решения вопроса о необходимости оперативного лечения, установление точного морфологического диагноза является необходимым условием для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике, оценке прогноза заболевания. Внедрение малоинвазивных технологий в практику торакальной хирургии делает возможным их применение для осуществления морфологической верификации новообразований ВЖ.
Материалы и методы исследования
Обследован 221 пациент с новообразованием вилочковой железы в возрасте от 13 до 76 лет. Все пациенты были разделены по временному фактору на две однородные по составу группы: сравнения (в дальнейшем ГС), включившая в себя пациентов, находившихся на лечении в клинике в период с 1995 по 2000 годы (N=96), и основная (далее ОГ), в состав которой вошли пациенты в период с 2001 по 2005 годы (N=125). В ОГ была поставлена задача добиться улучшения морфологической верификации новообразований ВЖ.
Результаты и их обсуждение.
Диагностическая торакоскопия (ТС) применялась до внедрения в практику возможностей видеоторакоскопии по следующим показаниям: 1) получение морфологической верификации опухоли при невозможности применения менее ин-вазивных методов биопсии; 2) с целью исключения или подтверждения метастатического характера экссудативного плеврита, как единственного возможного противопоказания к выполнению радикальной операции. ТС была выполнена у 22 из 191 (13,1%) пациента с новообразованиями без миастении. В их число вошли 12 больных, у которых не удалось добиться морфоло-
гической верификации посредством трансторакальной пункционной биопсии. В ГС ТС произведена 8 из 82 (9,6%) пациентов, в ОГ - 14 из 109 (12,8%). В ГС добиться точной морфологической верификации удалось у 5 из 8 пациентов (62,5%), что является недостаточным. В связи этим было решено изыскать пути повышения % успешной верификации. Проанализировав методику выполнения операции, интраторакоско-пическую картину, отмечено, что чаще всего опухоль средостения расположена под медиас-тинальной плеврой, которая может быть как макроскопически не изменена, так и претерпевать вторичные воспалительные и, как следствие ру-бцовые изменения. При этом может создаваться впечатление о макроскопически видимом прорастании и опухолевом поражении медиастина-льной плевры. Даже в случаях истинного прорастания плевры сама опухоль в ее кортикальных слоях, вследствие недостатка васкуляризации и питания, претерпевает некротические и рубцо-вые изменения. Взятие биопсиийного материала как из этих участков опухоли, так и из медиасти-нальной плевры, приводит к некорректным результатам последующего гистологического исследования. Кроме того, в двух случаях было отмечено приращение ткани легкого к медиасти-нальной плевре, что делало невозможным биопсию опухоли. Также имеет значение тот факт, что без выключения легкого из дыхания, что возможно только при ИВЛ с раздельной интубацией, сложно добиться адекватного коллабирова-ния легкого и, как следствие, произвести качественный осмотр плевральной полости и визуализировать патологический очаг. В связи с этим было решено считать целесообразным: 1) производить вскрытие медиастинальной плевры; 2) выполнять биопсию непосредственно из ткани опухоли, при этом не из кортикальных, а более глубоких слоев; 3) в случаях приращения легкого к средостению пытаться выполнить частичный пневмолиз с целью обнажения необходимой области средостения; 4) разработать методику улучшения качества осмотра плевральной полости путем способствования наиболее полному коллабированию легкого. Вскрытие медиастинальной плевры производилось при по-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
мощи биопсийных щипцов. Далее выполнялась биопсия опухоли, начиная с поверхностных слоев заканчивая более глубокими, путем биопсии из глубины образовавшегося дефекта. Пневмо-лиз осуществлялся тупым путем, стараясь не повредить висцеральную плевру. Коллабирова-ние легкого осуществляли следующим образом. После установки торакопорта просили пациента выполнить серию глубоких вдохов, во время которых просвет торакопорта оставался открытым. При этом в результате создания в плевральной полости на фоне вдоха отрицательного давления в нее поступал воздух и легкое колла-бировалось. Во время выдоха просвет торакопорта оставался закрытым, что препятствовало эвакуации воздуха из плевральной полости и реэкспансии легкого. В случаях сомнения в безопасности введения торакопорта предварительно накладывали искусственный пневмоторакс при помощи аппарата Качкачова. В результате применения данной тактики, в ОГ точный гистологический диагноз установлен в 11 из 14 случаев (78,6%). Таким образом, достигнуто повышение эффективности метода ТС биопсии опухоли средостения на 20,5%, или в 1,3 раза. Летальных исходов отмечено не было. После выполнения исследования в ГС развилось одно осложнение - пневмоторакс в результате повреждения ткани легкого, который разрешен дренированием. Метод имеет недостатки, которые, на наш взгляд, заключаются в следующем: 1) затруднения в коллабировании легкого, особенно у пациентов пожилого возраста с выраженной эмфиземой легкого; 2) невозможность привлечения к операции ассистента в связи с тем, что осмотр плевральной полости при помощи торакоскопа без вывода на телевизионный экран доступен только для хирурга, это затрудняет использование дополнительного инструментария; 3) высокий уровень дискомфорта для пациентов. В качестве метода, лишенного недостатков стандартной ТС, с 2004 года внедрена диагностическая видеоторакоскопия (ВТС), стандартная же ТС при новообразованиях средостения в настоящее время не применяется. Диагностическая ВТС применяется с 2004 года, выполнена 18 пациентам по следующим показаниям: 1) получение морфологической верификации опухоли при невозможности применения менее инвазивных методов биопсии; 2) с целью исключения или подтверждения метастатического характера экссудативного плеврита, как единственного возможного противопоказания к выполнению радикальной операции; 3) с целью микроскопической верификации наличия или отсутствия активности опухолевого процесса в остаточных опухолях вилочковой железы после проведения полихимиотерапевтического и/или лучевого лечения. Противопоказанием к выполнению ВТС биопсии являлась тяжелая сопутствующая патология сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Наличие синдрома сдав-
ления верхней полой вены не являлось противопоказанием. После проведения операции диагноз был верифицирован морфологически у всех 18 пациентов (100,0%). Среди 18 пациентов было трое больных с остаточной опухолью переднее-верхнего средостения после проведения комбинированного полихимиотерапевтического и лучевого лечения по поводу лимфогранулематоза. ВТС биопсию было решено выполнить в связи с невозможностью решения вопроса о необходимости проведения дальнейшего лечения на основании неинвазивных методов диагностики. У всех трех пациентов при гистологическом исследовании активности опухоли обнаружено не было, лечение прекращено, последующее наблюдение на основании данных КТ показало отсутствие роста остаточной опухоли. Таким образом, метод можно рекомендовать для верификации активности остаточной опухоли после проведения ПХЛТ. Летальных исходов не было. У одного из четырех больных с синдромом сдавления верхней полой вены во время операции возникло кровотечение из резко расширенной внутренней грудной вены, которое потребовало «конверсии» - была выполнена торакотомия, кровотечение остановлено. В связи с этим у таких пациентов необходимо соблюдать крайнюю осторожность при проведении манипуляций и биопсии. Других осложнений не было. Метод позволяет наиболее точно установить гистологическое строение опухоли и должен применяться во всех случаях, когда трансторакальная биопсия оказалась неинформативна или же ее выполнение было невозможным.
В ряде случаев в результате проведенных обследований при распространенных конгломера-тивных опухолях вилочковой железы отмечалось распространение опухолевого процесса к зоне трахеи, главных бронхов. С целью морфологической верификации в таких случаях было решено внедрить ставшую доступной с 2004 года видеомедиастиноскопию (ВМС). Всего обследовано 4 пациента. Операцию выполняли под внутривенным наркозом с ИВЛ. После разреза в области яремной вырезки грудины длиной 3 см и достижения трахеи вводили тубус медиастиноскопа, который продвигали вдоль трахеи до уровня главных бронхов. После визуализации опухолевой ткани выполнялась щип-цевая биопсия. Опухоль верифицирована у всех больных. Осложнений, летальных исходов не было. Операция очень хорошо переносима пациентами, не требует вскрытия плевральной полости и последующего дренирования, вызывает минимум болевых ощущений в послеоперационном периоде. Таким образом, ВМС является эффективным методом морфологической верификации опухоли в случае ее распространения до уровня главных бронхов и трахеи.
Выводы. В ГС достигнуто повышение эффективности метода торакоскопической биопсии опухоли средостения на 20,5%, или в 1,3 раза.
Том 7, Выпуск 1-2
371
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Внедрение в ГС видеоторакоскопии и видеоме-диастиноскопии делает возможным получение точного морфологического диагноза в 100% случаев. Видеоторакоскопия позволяет наиболее точно установить распространенность и гистологическое строение опухоли и должна применяться во всех случаях, когда трансторакальная биопсия оказалась неинформативна или же ее выполнение невозможно. Метод можно рекомендовать для верификации активности остаточной опухоли после проведения ПХЛТ по поводу лимфогранулематоза. Видеомедиастинос-копия является эффективным методом морфологической верификации опухоли в случае ее распространения до уровня главных бронхов и трахеи.
Литература
1. Ветшев П. С., Шкроб О. С., Ипполитов И. X. и др. Опухоли тимуса у больных с миастенией. Неврологический журнал - 1998 - №4 - С. 28-32
2. Гудовский Л.М., Шереметьева Г.Ф., Чарнецкий Р.И., Пас-трик Л.В. Лимфогранулематоз вилочковой железы. Хирургия (журнал им. Н.И. Пирогова). - 1997.- №2.- С. 2629.
3. Опанасенко Н.С. Синдром плеврального выпота у больных с опухолью вилочковой железы. Клиническая хирургия.- 2000.- №7.- C. 16-19.
4. Пелюховский С.В. Опыт хирургического лечения тимо-мы. Клиническая хирургия - 2001.- №4.- C. 35-36.
5. Побегалов Е.С. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения. Учебное пособие для врачей-слушателей, Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования, Санкт-Петербург, 2002
6. Радионов Б.В., Опанасенко Н.С., Межибовский Ю.Г., Че-пель П.И. Опыт хирургического лечения новообразований тимуса. УкраТнський пульмонолопчний журнал.-2000.- №1.- C. 57-61.
7. Соколов А. Л. Диагностика и хирургическое лечение миастении при опухолях вилочковой железы. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1988.
8. Kohman LJ Controversies in the Management of Malignant Thymoma. Chest 1997; 112: 165-171
9. Moore K.H., McKenzie P.R., Kennedy C.W., McCaughan B.C. Thymoma: trends over time. Ann Thorac Surg 72 (2001), pp. 203-207.
10. Nishino M., Ashiku S., Kocher O. et al. The Thymus: A Comprehensive Review RadioGraphics 2006;26:335-348.
11. Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the thymus and related lesions. In: Shimosato Y, Mukai K, eds. Atlas of tumor pathology: tumors of the mediastinum, fasc 21, ser 3. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1997; 158-168.
Реферат.
М1НИНВАЗИВН1 ТЕХНОЛОГИ Д1АГНОСТИКИ НОВОУТВОРЕНЬ ВИЛ0ЧК0В013АЛ03И. Ступаченко Д.О.
Ключов1слова: новоутвореня вилочковоТзалози, вщеоторакоскоп1я, вщеомед1аст1носкоп1я.
У стагп узагальнено наш досвщ використання мЫпнвазивних технолог1й д1агностики та морфолопчноТ вериф1кац1Т новоутворень вилочковоТ залози. 3 ц1сю метою використовувались торакоскоп1я, вщеоторакоскоп1я, в1деомед1аст1носкоп1я. Визначен1 показания к Тхньому використовуванню, зд1йснена оцЫка ТхньоТ ефективност1. Удосконалення методики виконання торакоскопп дозволило п1двищити и ефективн1сть на 20,5%, или в 1,3 раза. Використання вщеоторакоскопп та вщеомед1астшоскопи дозволило отримати точний морфолопчний д1агноз в 100% спостережень.
УДК 618.146-003.92- 007.2-089: 57.086.83
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ
Отдел восстановления репродуктивной функции Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака АМН Украины, Донецк, кафедра акушерства и гинекологии Донецкого Национального медицинского университета им.М.Горького, Донецк, кафедра семейной медицины-общей практики Донецкого Национального медицинского университета им.М.Горького, Донецк Чурилов A.B., Кушнир C.B., Попандопуло А.Д.
В работе проведен сравнительный анализ сроков эпителизации раневой поверхности после диа-термоконизации в исследуемой группе - при использовании культуры фибробластов и контрольной - где применялись традиционные методы ведения послеоперационного периода. Выявлено ускорение сроков эпителизации раневой поверхности в 2 раза по сравнению с контролем и полное отсутствие осложнений.
Ключевыеслова: культуры фибробластов, диатермоконизация, регенерация эпителия
В Украине, по данным литературы, у рожав- торых одними из наиболее частых являются
ших женщин репродуктивного возраста в 38% случаев встречается рубцовая деформация шейки матки [5]. Лечение Рубцовых деформаций сопряжено с определенными трудностями. Подход к лечению Рубцовых деформаций шейки матки предусматривает комплексное воздействие на различные патогенетические звенья. На первом этапе проводится по показаниям этио-тропная противовоспалительная терапия. Диа-термохирургические методы, применяемые на втором этапе лечения Рубцовых деформаций шейки матки, нередко дают осложнения, из ко-
острые воспалительные процессы половых органов и обострение хронических, длительное течение репаративных процессов, рецидивы. Частота осложнений после диатермохирургиче-ского лечения, по данным литературы, составляет от 2,1 до 24,4% [1, 5]. При этом выздоровление наступает у 93-97% [3].
На сегодняшний день одним из основных методов лечения Рубцовых деформаций остается диатермохирургическая операция. Это связано с простотой выполнения и наличием соответствующего оборудования в любом медицинском
