CC BY
19
УДК 617.3 : 616.36 - 008.5
МИНИ-ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин, Ю.В. Баринов, С.С. Лебедев
ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»
Работа основана на опыте лечения 981 пациента пожилого и старческого возраста с острым холециститом и механической желтухой различной этиологии с использованием малоинвазив-ных хирургических технологий и применением двухэтапного алгоритма, что позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, механическая желтуха
Key words: obstructive mechanical, cholelithiasis, aged
Конец XX—начало XXI в. характеризуется повышением удельного веса пожилых людей во всех развитых странах мира. По прогнозам специалистов, к 2025 г. в России будет более 16 млн человек старше 60 лет. Естественно, что прогрессивно будет увеличиваться число больных пожилого и старческого возраста в хирургических стационарах. Общеизвестно, что органы и системы стареющего организма претерпевают морфологические и физиологические изменения, характеризующиеся гармоничным снижением функций органов и систем, уменьшением реактивности организма [Muravchick S., 2000; Федоровский Н.М., 2003].
С каждым годом увеличивается число больных с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, внепеченочных желчных протоков, которые сопровождаются развитием синдрома механической желтухи [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Шалимов A.A. и соавт., 1997; Beger H.G. et al., 1999]. Результаты лечения больных с заболеваниями, осложнившимися механической
желтухой, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обтурации желчных протоков. Диагностические ошибки возникают в 10—42% наблюдений. Лечение больных с механической желтухой — одна из острых проблем хирургической гепатологии. Длительный холе-стаз и гипертензия в желчных протоках вызывают глубокие морфологические и функциональные изменения в печени, которые приводят к таким грозным осложнениям, как острая печеночная недостаточность, гнойный холангит, тром-богеморрагический синдром [Патютко Ю.И. и соавт., 2000]. Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 10—34,4%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда желтуху удается ликвидировать до операции [Шаповальянц С.Г. и соавт., 1997]. Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, по-
казывает, что механическая желтуха возникает у 15—40% больных с желчнокаменной болезнью и у всех больных с опухолевым поражением желчных путей [Данилов М.В. и соавт., 1997]. По данным ряда авторов, оперативные вмешательства даже при доброкачественном поражении внепеченочных желчных протоков в 15—25% случаев заканчиваются наложением обходных билиодигестивных анастомозов. При злокачественном поражении панкреатодуоденальной зоны количество подобных операций увеличивается до 50—84% [Шалимов С.А., 1985]. Послеоперационная летальность пациентов с неопухолевой желтухой составляет 10,4—25,2%, а у больных опухолевой желтухой достигает 40% [Патютко Ю.И. и соавт., 2000]. Проблема лечения и социально-экономическая адаптация больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой, в последнее время приобретает все большую актуальность в связи не только с ростом заболеваемости, но и с тем, что около 90% из них не могут быть радикально оперированы. Несмотря на совершенствование методов желчеотведения у неоперабельных больных, их социальная адаптация продолжает оставаться трудной и до конца не разрешенной проблемой. Окончательным методом лечения у данной категории больных все чаще становятся малоинвазивные чрескожные рентге-ноэндобилиарные и эндоскопические вмешательства [Борисов А.Е. и соавт., 1998; Ившин В.Г. и соавт., 2000; Feng G.H. et al., 2003].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Все наши исследования были проведены с 1997 по 2007 гг. на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиар-ной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования ГОУ ДПО Росздра-ва на клинической базе хирургических отделений Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина. Кроме того, разработанные нами методики были внедрены и на других клинических базах кафедры в г. Москве.
Представленная работа основана на опыте хирургического лечения 981 пациента пожилого и старческого возраста с острым холециститом и различными заболеваниями гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны, осложненными развитием механической желтухи. Больные с осложненной желчнокаменной болезнью (1-я группа) составили 370, из которых
238 (64,3%) пациентов с острым деструктивным и обструктивным холециститом и 132 (35,7%) пациента с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой. Пациенты с опухолевым поражением печени, желчных протоков и поджелудочной железы с синдромом механической желтухи — 611 пациентов (2-я группа). Всем больным в процессе диагностики и выбора метода хирургического лечения потребовалось с целью декомпрессии билиар-ной системы применить интервенционные дренирующие методы (чрескожная чреспеченочная холе-цисто- или холангиостомия).
У больных с механической желтухой было необходимо установить уровень и характер блока в желчных протоках. Проведение УЗИ, рентгенологического исследования с компьютерной томографией, магнитно-резонансной холангиопанкреатог-рафии далеко не всегда позволяли определить истинную причину желтухи. Как показал наш опыт, прямое контрастирование желчных протоков, особенно антеградное, позволяло четко установить характер и уровень блока в желчных протоках и, следовательно, определить наиболее оптимальную и рациональную тактику лечения этих больных.
В основном дренирующие интервенционные технологии нами применены в качестве первого этапа в хирургическом лечении больных с острым холециститом и механической желтухой различной этиологии. В дальнейшем, после дообследования, соответствующей подготовки больных вторым этапом был применен метод оперативного пособия из мини-лапаротомного доступа, лапароскопический метод, традиционная лапаротомия или эндобилиарное протезирование. Нозологические формы, потребовавшие применения нашей методики — пункции и дренирования под УЗ-наведением «свободной рукой» — представлены в табл. 1.
Как видно из таблицы, наибольшее число больных, которым потребовалось дренирование под УЗ-наведением, это больные с осложненной желчнокаменной болезнью и опухолевым поражением гепатопанкреатодуоденальной зоны с механической желтухой. Практически всем больным, которым выполнялись вышеуказанные минимально-инвазив-ные дренирующие хирургические технологии, впоследствии были проведены рентгеноконтрастные исследования (прямая холангиография, антеградная холецистохолангиография), позволившие определить уровень и протяженность билиарной обструкции и выбрать наиболее оптимальный вариант хирургического лечения.
Несомненный интерес, с нашей точки зрения, имеет характер сопутствующей патологии в обеих группах больных (табл. 2).
Таблица 1
Нозологические формы
Заболевание Возраст, годы Всего
60-69 70-79 80 и выше
Желчнокаменная болезнь и ее осложнения (1-я группа)
Острый калькулезный холецистит 116 84 38 238
Острый холецистит, холедохолитиаз, осложненный острым хо- 78 35 19 132
лангитом, механической желтухой
Синдром механической желтухи опухолевой этиологии (2-я группа)
Рак головки поджелудочной железы 123 95 18 236
Рак холедоха 65 36 13 114
Рак проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков 39 31 6 76
Рак внутрипеченочных желчных протоков 38 24 2 64
Рак желчного пузыря 17 12 5 34
Рубцовая стриктура холедоха 16 11 1 28
Метастатические опухоли в области ворот печени 30 14 15 59
Всего 522 342 117 981
На фойе основного заболевания более чем у 50% больных была сопутствующая патология, при этом мы учитывали в основном ту из них, которая представляла поражение жизненно важных органов, усугубляла тяжесть основного заболевания, повышала риск оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода. У этих больных отчетливо проявлялся эффект взаимного отягощения основной и сопутствующей патологии.
Нами установлено, что у 126 больных (34%) 1-й группы и у 164 (27%) 2-й в анамнезе было указание на ранее перенесенное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, малого таза, грудной клетки.
Пути и способы ликвидации осложнений основных заболеваний у этой группы больных чрезвычайно сложны. В связи с этим мы считаем, что применение малоинвазивных методов является наиболее рациональным и наименее травматичным способом в подготовке больных с заболеваниями ге-патопанкреатодуоденальной зоны для последующей радикальной операции (табл. 3). Естественно, чем менее травматично пособие, тем легче оно переносилось тяжелыми больными.
Незаменимым, с нашей точки зрения, является разработанный на кафедре и внедренный в клинику метод проведения вышеописанных манипуляций под УЗ-контролем, который обозначен как метод «свободной руки» (патент Российской Федерации № 2157660 от 22.02.00.).
Суть метода заключается в том, что мы отказались от использования пункционных насадок и датчиков, поддерживающих траекторию движения иглы (рисунок).
Таблица 2
Сопутствующая патология
Сопутствующая патология по системам 1-я группа, п = 370 2-я группа, п = 611
абс. % абс. %
Сердечно-сосудистая система 304 82,1 446 73,2
Органы дыхания 28 7,5 51 8,4
Нервная система 31 8,3 32 5,3
Эндокринная система 87 23,4 78 12,8
Желудочно-кишечный тракт 199 53,8 302 49,5
Прочие заболевания 96 26 213 35
Сочетание 3 заболеваний 140 37,9 204 33,5
и более
Таблица 3
Минимально-инвазивные оперативные пособия
1 -я группа, 2-я группа,
Оперативное вмешательство п = 370 п = 611
абс. % абс. %
Чрескожное чреспеченочное 314 84,9 135 22,1
дренирование желчного пузы-
ря под УЗ-наведением
Чрескожное чреспеченочное 56 15,1 476 77,9
дренирование желчных прото-
ков под УЗ-наведением и рент-
генотелевизионным контролем
Эндобилиарное протезирова- - - 202 33,1
ние под рентгенотелевизион-
ным контролем
МЛД — наложение билиодиге- 46 12,4 143 23,4
стивных анастомозов
МЛД - холецистэктомия, хо- 324 87,6 - -
ледохолитотомия
Примечание. МЛД — мини-лапаротомный доступ.
Р
Метод «свободной руки».
Дренирование желчного пузыря под УЗ-наведе-нием производили по методике стилет-катетера с использованием дренажей 9 Fr с фиксирующимся концом «pig tale» фирмы «МИТ» (Россия) и «Balton» (Польша).
Дренирование желчных протоков под УЗ-наве-дением и рентгенотелевизионным контролем производили по методике стилет-катетера с использованием УДПО-2 и прямых дренажей 7 и 9 Fr формы «МИТ» (Россия).
Эндобилиарное протезирование осуществляли под рентгенотелевизионным контролем с использованием полиэтиленовых эндопротезов фирмы «МИТ» (Россия) и нитиноловых эндопротезов «M.I. Tech» (Южная Корея).
Мини-лапаротомный доступ осуществляли с помощью стандартного набора инструментов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Внедренные интервенционные хирургические технологии позволяют своевременно произвести декомпрессию билиарной системы как при остром калькулезном, обструктивном и деструктивном холецистите, так и при холедохолитиа-зе, холангите и механической желтухе, а также определить характер и уровень блока при механической желтухе, существенно снизить интоксикацию, обусловленную гнойным процессом и холемией, восстановить функции печени, полноценно подготовить пациента к открытому оперативному пособию или операции из мини-лапаротомного доступа. Такой двухэтапный алгоритм оказания помощи позволяет снизить послеоперационные осложнения и летальность у этих тяжелых пациентов. Всем 370 пациентам 1-й группы в качестве первого этапа выполнена наружная билиарная декомпрессия (314 пациентам — наружная холецистостомия, 56 — наружная холангиостомия). В отсроченном пери-
оде (через 1—2 мес) пациенты 1-й группы были оперированы: 324 (87,6%) произведена холе-цистэктомия из мини-лапаротомного доступа, в том числе у 33 (8,9%) — холедохолитотомия (при неэффективности эндоскопической папил-лосфинктеротомии), 46 (12,4%) — наложение билиодигестивных анастомозов. Послеоперационные осложнения — 13,4%; послеоперационная летальность — 2,8%.
В случае механической желтухи, обусловленной злокачественным поражением органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны (2-я группа), наружная декомпрессия билиарного тракта является универсальным методов купирования механической желтухи независимо от уровня би-лиарной обструкции и подготовки пациента к реконструктивной операции. После разрешения механической желтухи встает вопрос о создании внутреннего отведения желчи и достижения таким образом паллиативного эффекта, поскольку у пациентов старше 70 лет, как правило, произвести радикальную операцию не представляется возможным. В этой ситуации возможны следующие варианты малоинвазивной хирургической помощи: чрескожное эндобилиарное протезирование, наложение билиодигестивного анастомоза из мини-лапаротомного доступа. Ан-теградное эндобилиарное протезирование под рентгенотелевизионным контролем с использованием полиэтиленовых стентов фирмы «МИТ» (Россия) (164 пациента: послеоперационные осложнения — 10,5%; послеоперационная летальность — 2,5%) и нитиноловых стентов «M.I. Tech» (Южная Корея) (38 больных: послеоперационные осложнения — 5,8%; послеоперационная летальность — 2,6%). Использование синтетических стентов для внутреннего отведения желчи позволяет снизить койко-день и оказать паллиативную помощь значительному числу онкологических инкурабельных больных. В ряде случаев при невозможности реканализации опухолевой стриктуры выполняли наложение би-лиодигестивных анастомозов из мини-лапаро-томного доступа (143 пациента: послеоперационные осложнения — 12,4%; послеоперационная летальность — 4,2%). Преимущество отдавали формированию гепатикоеюноанастомоза на отключенной петле по Ру (82 пациента) и холе-цистоеюноанастомоза на петле тонкой кишки с брауновским соустьем (61 больной).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА
Таким образом, повсеместно регистрируемое увеличение хирургических заболеваний гепа-топанкреатодуоденальной зоны, преобладание осложненных форм заболевания, сохраняющаяся высокая летальность и неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения обусловливают актуальность изучаемой проблемы.
Изучив и обосновав необходимость выполнения малоинвазивных операций по дренированию желчных протоков при механической желтухе и дренированию желчного пузыря при осложненных формах желчнокаменной болезни, мы убедились, что метод является наиболее оптимальным, наименее травматичным и чрезвычайно информативным и эффективным не только для диагностики, но и лечения ряда тяжелых больных, подготовки их к радикальному оперативному пособию из минимально травматичного мини-лапаротомного доступа.
Применение новых технологий с использованием малоинвазивных методик (интервенционных и мини-лапаротомного варианта хирургического пособия) в лечении больных с осложненной формой желчнокаменной болезни, онкозаболеваниями гепатопанкреатодуоденальной области, осложненными механической желтухой, особенно в пожилом и старческом возрасте, с сопутствующей терапевтической патологией высокоэффективно, патогенетически обосновано и может быть рекомендовано к широкому применению в клинической практике.
1. Аталиев А.Е., Мавлянов О.Р., Мадаминов P.M. Отдаленные результаты применения мини-лапаротомного косого межмышечного доступа при операциях на желчном пузыре. Анналы хирургической гепатологии 2005; 10 (2): 176.
2. Борисов А.Е., Борисова H.A., Верховский B.C. Эндо-билиарные вмешательства в лечении механической желтухи. Санкт-Петербург: Эскулап; 1997. 147.
3. Гаврилин A.B., Саидов С.С. Чрескожные декомпрес-сивные вмешательства в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза. Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М.; 1996. 332-333.
4. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И. Рентгенэндобилиар-ные вмешательства в диагностике и лечении больных с опухолями гепатопакреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М.; 1996. С. 336.
5. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула; 2000.
6. Чеченин Г.М. Малоинвазивные вмешательства при объемных и полостных образованиях брюшной полости, забрюшинного пространства и желчных протоков под ультразвуковым наведением. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2001. 27.
7. Шулутко А.М., Данилов А.И., Маркова З.С., Кор-нев Л.В. Минилапаротомия при хирургическом лечении калькулезного холецистита. Хирургия им. Н.И. Пи-рогова 1997; 1: 36-37.
8. Hayashi N., Sakai T., Kitagawa M. et al. US-guided left-sided biliary drainage: nine-year experience. Radiology 1997; 204 (1): 119-122.
9. Melin M.M., Sarr M.G., Bender C.E., van-Heerden J.A. Percutaneous cholecystostomy: a valuable technique in high-risk patients with presumed acute cholecystitis. Brit. J. Surg. 1995; 82 (9): 1274-1277.
10. Rosenthal R.A., Zenilman M.E., Katlic M.R. Principles and practice of geriatric Surgery. New York: S. Karger, 2002. 1098.
Поступила 04.03.2008
ВЫШЛА В СВЕТ НОВАЯ КНИГА!
ЛИХОРАДКА БЕЗ ДИАГНОЗА
П.А. Воробьева Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Уважаемый доктор!
Если перед Вами пациент с повышенной температурой тела, а в основе гипертермии может лежать много разнообразных заболеваний — от психических и поведенческих расстройств до нарушения терморегуляции в результате врожденных дефектов, от тяжелых инфекционных заболеваний до опухолей и системных васкулитов — откройте книгу «Лихорадка без диагноза» и Вам помогут представленные в книге алгоритмы обследования, сведения об этиологии и патогенезе лихорадки.
Книга предназначена врачам всех специальностей, курсантам после дипломного образования, студентам медицинских вузов.
