CC BY
55
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ, ПОКАЗАТЕЛИ ЕЕ МЕТАБОЛИЗМА И КАЛЬЦИЙ-ФОСФОРНОГО ОБМЕНА у БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ
М.В. ВЕРБОВАЯ
Самарский государственный медицинский университет (ректор - проф. Г. П. Котел
Изучены минеральная плотность костной ткани методом ультразвуковой денситометрии пяточной кости на аппарате «Achilles+» (Lunar, USA) и состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у 41 женщины с тиреотоксикозом в возрасте от 23 до 67лет. Остеопороз по всей группе больных тиреотоксикозом встречается достоверно чаще, чем в группе контроля. Лица со сниженной МПКТхарактеризуются гипокальциемией, гиперфосфатемией, гиперкальциурией, увеличением активности шратгормош, щелочной фосфатазы, остеокаль-цина крови, что свидетельствует об усилении костеобразования и резорбции с преобладанием последней. Восстановление МПКТ не происходит даже через 1 год после наступления эутиреоза. Для лечения можно рекомендовать препараты кальция и витамина D3.
Тиреотоксикоз рассматривается как фактор риска развития остеопороза. Результаты ранее проведенных исследований у больных тиреотоксикозом показывают наличие сниженной плотности минерального состава костей на разных участках скелета [4]. Эффект тиреоидных гормонов на кость обратим и проходит после эффективной тиреостати-ческой терапии [3,9]. Малоизученными остаются вопросы о распространенности сниженной МПКТ у больных тиреотоксикозом в возрастном аспекте, о сроках восстановления МПКТ до исходного уровня после наступления эутиреоза, возможностях медикаментозной коррекции возникающих изменений в костях. До сих пор не существует единого мнения об изменении уровня кальция крови при тиреотоксикозе [1,7]. Противоречивы и данные о содержании паратгормона [2,6].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выяснить распространенность сниженной МПКТ, оценить показатели ее метаболизма и кальций-фосфорного обмена у женщин с тиреотоксикозом, уточнить сроки восстановления МПКТ после наступления эутиреоза и возможности медикаментозной коррекции возникающих изменений в костях.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследована 41 женщина с диффузным токсическим зобом и тиреотоксикозом 2-3 степени в возрасте от 23 до 67 лет, пациентки находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении. У всех больных были исключены другие причины, которые могли бы привести к сни-
жению плотности костей. Учитывая, что МПКТ уменьшается после 45 лет, обследованные женщины были разделены на 2 группы: от 23 до 44 лет и от 45 до 67 лет. В первую группу вошли 22 женщины, во вторую - 19. Контролем служили данные, полученные при обследовании 123 практически здоровых женщин. Они также были разделены на аналогичные по возрасту группы: 69 и 54 женщины соответственно. Для анализа структурно-функциональных показателей костной ткани и биохимических параметров каждая возрастная группа женщин с тиреотоксикозом была разделена на группы с нормальной и сниженной плотностью костной ткани. Сравнение проводили со здоровыми женщинами аналогичного возраста с нормальной плотностью костей.
Состояние костной ткани оценивалось по Stiffness-аналогу МПКТ методом ультразвуковой денситометрии пяточной кости на аппарате «Achilles+» (Lunar, USA), по Т-критерию в величинах стандартного отклонения (SD) от нормативного пика костной массы и по Z-критерию по отношению к возрастной популяционной норме. По рекомендациям ВОЗ за норму принимали отклонения менее чем на 1 SD, значения <—1SD, но >—2,5 SD оценивались как остеопения, значения индекса Т менее -2,5 SD - как остеопороз. Также определялись следующие ультразвуковые параметры: скорость распространения ультразвука (СРУ), зависящая от эластичности и плотности кости; широкополосное ультразвуковое ослабление (ШОУ), отражающее количество, размеры и пространственную ориентацию трабекул костной ткани; индекс прочности костей (ИП%), рассчитывающийся по формуле: ИП=0,5*(пШО-
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 1/2002
Таблица
Ультразвуковая характеристика структурно-функционального состояния костной ткани женщин, больных тиреотоксикозом (М±т)
Группы обследованных Возраст (годы) Длительность заболевания (годы) Т Z ШОУ СРУ ИП
Больные в возрасте до 44 лет с нормальной МПКТ 37,82+2,04 р<0,01 п=11 2,32 +1,04 -0,39+ 0,13 р<0,01 -0,36+0,11 р>0,05 122,27+2,09 р>0,05 1541.09+3,57 р<0,01 92,93+1,71 р<0,01
Больные в возрасте до 44 лет со сниженной МПКТ 35,64 +2,01 р<0,05 п=11 2,62+0,96 -2,09+0,24 р<0,01 -1,42+0,18 р<0,01 103,82+3,23 р<0,01 1512+8,12 р<0,01 72,8+3,1 р<0,01
Больные в возрасте старше 45 лет с нормальной МПКТ 54,8+2.31 р>0,05 п=8 5,18+2,66 -0,28+0,54 р>0,05 -1,75+0,57 р>0,05 137+6,82 р>0,05 1544+10,32 р>0,05 103,56+7,13 р>0,05
Больные в возрасте старше 45 лет со сниженной МПКТ 55,73+1,98 р>0,05 п=11 1,97+0,73 -3,12+0,83 р<0,01 -1,61+0,85 р<0,01 101,27+4,06 р<0,01 1507,4518,86 р<0,01 69,6+4,08 р<0,01
Контрольная группа в возрасте до 44 лет с нормальной МПКТ 29,9+1,7 п=10 -0,41+0,26 -0,67+0,24 129,2+3,08 1569,3+8,29 105,4+3,35
Контрольная группа в возрасте старше 45 лет с нормальной МПКТ 52,9+1,3 п=17 -0,21+0,2 -1,49+0,2 131+2,3 1557,1+5,26 103,2+2,74
р - достоверность различий в сравнении с контрольной группой; п - число наблюдений.
У+пСРУ), где пШОУ=(ШОУ-50/75). 100; пСРУ=СРУ-1380/180* 100.
О параметрах кальций-фосфорного обмена судили по концентрации кальция (Са) и неорганического фосфора (Р) в сыворотке крови, а также по уровню их экскреции в утренней порции мочи натощак по отношению к экскреции креатинина в этой же порции мочи. Исследовалась активность | щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови. Определение этих показателей проводилось при помощи биохимического анализатора «Screen master j plus» (Hospitex Diagnostics S.A., Швейцария) наборами «Hospitex Diagnostics». Определялись также уровни паратгормона (ПТГ), остеокальцина (ОК.) радиоиммунным методом наборами «CIS International» (Франция). OK и ЩФ позволяли судить о процессе костеобразования, коэффициент кальций/креатинин в моче - о процессах костной резорбции. 31 пациенту было проведено повторное денситометрическое обследование через 1 год после наступления эутиреоза. Восьми женщинам,
у кого не было положительной динамики в восстановлении плотности костей, проведено лечение препаратом кальция и витамина D3 в течение 6 месяцев.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью Microsoft Excel для Windows с определением средних и ошибки средней (М ±т), расчетом t-критерия Стьюдента с поправкой Бон-феррони, коэффициента корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Данные ультразвукового денситометрического исследования показали, что среди практически здоровых женщин до 44 лет пониженная МПКТ (остеопения и остеопороз) встречается в 23,2% случаев, а в старшей группе - в 38,9%, тогда как среди больных тиреотоксикозом женщин аналогичного возраста - в 50% и 57,9% соответственно, причем остеопороз по всей группе больных тиреотоксикозом встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,05).
Таблица 2
Показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у обследованных женщин (М±т)
Группы обследованных Са крови в ммоль/л Ркрови в ммоль/л Са/креа1инин Р/креатинин Щелочная фосфатаза вЕД/л Остеокальцин в нг/мл птг в нг/мл
Больные в возрасте до 44 лет с нормальной МПКТ 2,03+0,01 р<0,05 п=11 0,92+0,03 р<0,05 п=11 0,07+0,006 р<0,05 п=11 0,46+0,03 р<0,05 п=П 52,1+1,62 р<0,05 п=10 23,92+2,54 р<0,05 п=10 15,05+1,78 р<0,05 п=9
Больные в возрасте до 44 лет со сниженной МПКТ 1,9+0,02 р<0,01 п=9 1,12+0,07 р<0,01 п=10 0,14+0,01 р<0,01 п=10 0,45+0,03 р>0,05 п=10 63,78+4,18 р<0,01 п=10 42,25+4,25 р<0,01 п=7 28,91+4.8 р<0,05 п=6
Больные в возрасте старше 45 лет с нормальной МПКТ 2,17+0,1 р>0,05 п=8 0,81+0,02 р>0,05 п=8 0,05+0,01 р>0,05 п=8 О,53+0,02 р>0,05 п=8 48,8+2,58 р>0,05 п=8 19,34+2,37 р>0,05 п=8 17,67+1,26 р>0,05 п=8
Больные в возрасте старше 45 лет со сниженной МПКТ 1,88+0,03 р<0,01 п=11 1.11+0,04 р<0,01 п=11 0,2+0,03 р<0,01 п=11 0,46+0,06 р>0,05 п=11 77,64+6,7 р<0,01 п=11 26,28+2,99 р>0,05 п=9 13,2+12,48 р>0,05 п=10
Контрольная группа в возрасте до 44 лет с нормальной МПКТ 2,07+0,02 п=10 0,83+0,03 п=10 0,07+0,004 п=10 0,52+0,04 п=10 49,3+0,67 п=10 19,7+0,71 п=6 16,23+1,78 п=6
Контрольная группа в возрасте старше 45 лет с нормальной МПКТ 2,1 +0,02 п=16 0,8+0,03 п=16 0,08+0,01 п=14 0,47+0,03 п=14 51,35+0,86 п=11 19,62+2,69 п=7 16,56+0,78 п=14
р - достоверность различий в сравнении с контрольной группой; п - число наблюдений.
Как видно из табл. 1, у женщин с патологией костной ткани Т, СРУ, ШОУ, ИП статистически достоверно ниже (р<0,01), чем в аналогичных по возрасту группах контроля, как в молодом, так и в более старшем возрасте. Вместе с тем у женщин с тиреотоксикозом даже при нормальной плотности костной ткани в молодом возрасте показатели Т, СРУ, ИП также достоверно ниже, чем в аналогичной группе контроля, что свидетельствует об уменьшении эластичности, плотности костей. В более старшем возрасте у лиц с тиреотоксикозом эти показатели достоверно не отличались.
Нами выявлена положительная корреляция между показателем Т и ИП (г=0,99; р<0,001) у всех женщин со сниженной МПКТ и у женщин старшего возраста с нормальной МПКТ. В старшем возрасте сниженная МПКТ развивалась при меньшей длительности заболевания.
Результаты исследования показателей кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма представлены в табл. 2.
Исследование уровня кальция и фосфора крови выявило достоверное снижение кальция и увеличение фосфора (р<0,01) в группах женщин со сниженной МПКТ. У лиц с нормальной плотностью костной ткани эти показатели оставались неизменными. Снижение плотности костной ткани сопровождается увеличенной потерей кальция с мочой (р<0,01) при неизмененной фосфатурии. Гипокальциемия может быть связана с увеличенной потерей кальция с мочой и с уменьшением, по-видимому, абсорбции кальция в кишечнике [8]. Обследованные пациенты со сниженной МПКТ характеризовались достоверным (р<0,01) повышением уровня щелочной фосфатазы в обеих возрастных группах, тогда как остеокальцин у них был достоверно выше (р<0,01) лишь у женщин младшего возраста, что согласуется с данными Кго1пег В [5].
Нами выявлены достоверная положительная корреляция между показателем Т и уровнем кальция крови (г=0,44; р<0,01), показателем Т и от-
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 1/2002
ношением Са/креатинин (г=—0,7; р<0,001), что свидетельствует о важной роли этого иона в снижении МПКТ при тиреотоксикозе. При этом уровень ПТГ оставался неизмененным у лиц как с нормальной, так и со сниженной МПКТ, исключение составила лишь группа женщин до 44 лет с патологией костной ткани. Также была выявлена достоверная отрицательная корреляция между показателем Т и уровнем щелочной фосфатазы крови (г=-0,66; р<0,001).
С. Rosen и R. Adler (9) указывают, что уменьшение массы кости у больных тиреотоксикозом -обратимое явление. При повторном денситомет-рическом обследовании через 1 год после наступления эутиреоза нами отмечено повышение показателей Т, Z, СРУ, ШОУ, ИП в сравнении с исходными данными, но это различие не достигло достоверных значений (р>0,05). В результате полугодового лечения препаратом кальция и витамина D3 женщин со сниженной МПКТ в состоянии эутиреоза наблюдалось достоверное увеличение показателя Т (р<0,05) и ИП (р<0,05) в сравнении с исходными данными, увеличение Z, СРУ, ШОУ (р>0,05).
ВЫВОДЫ
1. При тиреотоксикозе наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани у половины пациентов. Наибольшим изменениям подвергается костная ткань молодых женщин, страдающих тиреотоксикозом.
2. Нарушения кальций-фосфорного обмена у больных со сниженной МПКТ проявляются ги-покальциемией, гиперфосфатемией, увеличенной экскрецией кальция с мочой, повышением уровня ПТГ у молодых женщин, причем эти нарушения положительно коррелируют с показателями минеральной плотности костной ткани.
3. Нарушения костного метаболизма характеризуются увеличением костеобразования и костной резорбции с преобладанием последней.
4. Через 1 год после наступления эутиреоза не происходит полного восстановления показателей минеральной плотности костной ткани.
5. Для ускорения восстановления МПКТ можно рекомендовать медикаментозную коррекцию препаратами кальция и витамина D3.
SUMMARY
Osteoporosis was detected more frequen tly in wom -en with hyperthyroidism compared to the control group. The decrease of BMD was associated with hypocalci-
emia, hyperphosphatemia, hypercalciuria, and elevated levels of parathyroid hormone, alkaline phosphatase and osteocalcin. The results of the study shows that hyperthyroidism is associated with increased rate of bone formation and bone resorption. Restoration of BMD was not observed 1 year after the achievement of euthyroid state in patients with hyperthyroidism. Calcium and vitamin Z), intake should be recommended to the patients with hyperthyroidism.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахкубекова Н.К., Марова Е.И., Рожинская Л.Я., Мищенко Б.П., Бакулин Б.П., Бухман А.И., Сазонова Н.И. Показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у больных диффузным токсическим зобом // Проблемы эндокринологии. 1997. Т.43, № 5. С. 12-16.
2. Хаютина Т.Л., Мкртумян A.M. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных диффуз-но-токсическим зобом// Вопросы эндокринологии: Республиканский сборник научных трудов / Под ред. проф. А.П. Калинина. М.: Моники им. М.Ф. Владимирского, 1989. С.202.
3. Diamond Т., Vine 3., Smart R., Butler P. Поражение костей при тиреотоксикозе у женщин: потенциально обратимое нарушение // Ann.Intern. Med. 1994. 120. P. 8-11.
4. Gomez Acotto C, Schott A.M., Hans D., Nipomniszeze H., Mautalen C.A., Meunier P.J. Hyperthyroidism influences ultrasound bone measurement on the os calcis // Osteoporos Int. 1998, № 8. P. 455-459.
5. Krolner В., Vesterdae Jorgensen J., Pors Niesen S. Spinal bone mineral content in myxoedema and thyrotoxicosis: effects of thyroid hormone and antithyroid treatment //J. Clin. Endocrinol. 1983, № 18. P. 439-446.
6. Lalau J., Sebert J., Marie A. et al. Effects of thyrotoxicosis and its treatment on mineral and bone metabolism //J. Endocrinol. Invest. 1986. V. 9. P. 491-496.
7. Mosekilde L, Eriksen E., Charles P. // J. Endocrinol. Metab. Clin. 1990. V. 19. P. 35-63.
8. Peerenboom H., Keck E., Kruskemper H.L, Stronhemeyer G. The defect of intestinal calcium transport in hyperthyroidism and its response to therapy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1984, 59. P. 936940.
9. Rosen C.J., Adler R.A. Longitudinal changes in Lumbar Bone Density among Thyrotoxic Patients after Attainment of Euthyroidism // J .Clin. Endocrinol. Metab. 1992, 75. P. 1531-1534.
