CC BY
22
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
У ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ МЕНОПАУЗАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ
А.А. ПОПОВ, Н.В. ИЗМОЖЕРОВА, АН. АНДРЕЕВ, Н.В. ТАГИЛЬЦЕВА, М.И. ФОМИНЫХ, А.В. АКИМОВА, О.Ю. СТРЮКОВА1, Е.М. ЭЙДЛИНА2, И.А. ЗЕЛЬСКИЙ2
ГОУВПО Уральская государственная медицинская академия.
1 Институт иммунологии и физиологии УрО РАН 2 ФГУ Уральский НИИ травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина
Цель исследования — оценить частоту низкой минеральной плотности (МПК) поясничного отдела позвоночника среди женщин, обратившихся на специализированный городской прием по патологии менопаузы, охарактеризовать тяжесть проявлений менопаузального синдрома (МС), интенсивность боли в спине и выраженность тревоги и депрессии у женщин с сохраненной и сниженной МПК. В одномоментное исследование включены 318 женщин (средний возраст 51,04 года, стандартное отклонение 6,5). МПК оценивали с помощью двухэнергетической рентгеновской аб-сорбциометрии (ДРА) на аппарате «Lunar». Интенсивность боли в спине оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы, тяжесть МС — с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ) и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Остеопения выявлена в 106 случаях (33 %), остеопороз — у 64 чел. (20 %). Доля лиц с сохраненной МПК была значимо меньше (х2=16,29; р=0,003) у женщин в естественной постменопаузе. Статистически и клинически значимых различий тяжести МС, депрессии, тревоги, интенсивности боли, частоты переломов у лиц с нормальной и сниженной МПК позвоночника не выявлено. Среди лиц с ОП значимо выше доля не имевших беременностей и употребляющих недостаточное количество молочных продуктов.
Менее половины женщин с проявлениями МС имеют нормальную МПК тел поясничных позвонков. ДРА позволила выявить лиц c повышенным риском переломов костей.
Ключевые слова остеопороз, остеопения, минеральная плотность костной ткани, менопауза, одномоментное исследование.
Проведенные в конце ХХ века популяционные исследования показали, что распространенность остеопороза (ОП), осложненного переломами тел позвонков, проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела лучевой кости среди жителей Екатеринбурга сравнима с таковой в Скандинавии [4, 6]. Полученные данные свидетельствуют об актуальности изучения частоты сниженной минеральной плотности кости (МПК) в популяции для планирования и разработки программ широкой профилактики ОП. Однако данные о частоте сниженной МПК и клинических проявлениях ОП среди пациентов учреждений здравоохранения г. Екатеринбурга до настоящего времени отсутствовали.
Цель исследования — оценить частоту низкой МПК поясничного отдела позвоночника среди женщин, обратившихся на специализированный прием по патологии менопаузы по поводу типичных проявлений менопаузального синдрома (МС), а также охарактеризовать тяжесть проявлений МС, интенсивность боли в спине и выраженность тревоги и депрессии у женщин с сохраненной и сниженной МПК.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В одномоментном исследовании приняли участие 318 пациенток. Критериями включения служили типичные проявления МС. Критериями исключения считали онкологические заболевания любой локализации в анамнезе, ревматоидный артрит и диффузные болезни соединительной ткани, а также прием глюкокортикоидов, антиконвульсан-тов, антацидных средств.
Проводился унифицированный сбор жалоб и анамнеза. Постменопауза диагностировалась при отсутствии спонтанных менструаций более 12 месяцев [5]. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался как отношение массы тела (кг) к
Таблица 1
Общая характеристика участниц исследования (средние и стандартные отклонения)
Группа Премено-пауза (80 чел.) Естественная постменопауза (129 чел.) Гистерэктомия (45 чел.) Тотальная гистерэктомия (64 чел.)
Возраст, лет 48,34 (5,13) 54,22 (4,96)* 48,02 (5,56) 50,13 (6,53)
Рост, см 161,52 (6,36) 159,8 (6,13) 162,04 (4,49) 161,2 (6,53)
Масса тела, кг 69,98 (13,46) 69,7 (13,54) 72,0 (10,29) 72,4 (5,88)
ИМТ, кг/м2 29,71 (5,01) 27,09 (5,64) 27,43 (3,82) 27,8 (5,09)
ММИ, баллы 28,6 (10,7) 30,4 (10,6) 30,4 (11,7) 30,1 (11,2)
Возраст менархе, лет 12,9 (1,44) 13,3 (1,4) 13,2 (1,5) 13,4 (1,3)
Возраст менопаузы, лет - 47,9 (5,1)* 41,7 (8,1) 44,1 (7,9)
Длительность постменопаузы, лет - 5,7 (4,2) 4,2 (4,1) 5,0 (4,9)
Переломы в анамнезе** 19 (23,75%) 40 (31,0%) 14 (31,1%) 19 (35,2%)
Примечания:
* — статистически значимые отличия от других групп (р<0,05); ** — различия в частоте переломов статистически не значимы
(Х2=1,34; р=0,9).
квадрату роста (м). МПК поясничного отдела позвоночника оценивалась с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) на аппарате «Lunar». Оценка значений МПК проводилась согласно рекомендациям ВОЗ [6].
Таблица 2
Состояние минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника (абсолютное число лиц и доля)
Примечание: статистически значимые различия по частоте между группами (%2=16,29; число степеней свободы 6; р=0,003).
Таблица 3
Антропометрические характеристики и параметры метаболизма женщин с нормальной и сниженной МПК (средние и стандартные отклонения)
Таблица 4
Частота переломов костей конечностей (абс., %),
интенсивность боли в спине и эмоционально-аффективных нарушений у женщин с нормальной и сниженной МПК (средние и стандартные отклонения)
Интенсивность боли в спине оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Выраженность нейро-вегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных симптомов, ассоциированных с дефицитом эстрогенов, оценивали с помощью модифицированного менопаузально-го индекса (ММИ) [1]. Выраженность симптомов тревоги и депрессии оценивали с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии [11].
Результаты обрабатывали с помощью системы управления базами данных «Парадокс 5,0» (Borland Inc., США) с применением программных продуктов «Статистика 5,0» (Statsoft Inc., Франция) и «Биостат». Использованы методы описательной статистики. После проверки нормальности распределения, равности дисперсий проводился дисперсионный анализ выборок. Для оценки различий качественных признаков применялся критерий х2.
Проведение исследования одобрено Этическим комитетом центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследование включены 318 женщин в возрасте от 28 до 58 лет, (средний возраст 51,04 года, 95% доверительный интервал (ДИ): 50,4—51,7; стандартное отклонение 6,5 года). По менопаузальному статусу обследованные распределились на 4 группы: первую составили 80 женщин в пременопаузе [5], вторую — 129 пациенток в естественной постменопаузе, третью образовали 45 участниц после гистерэктомии с сохраненным яичником (18 чел. — перенесли надвлагалищную ампутацию матки, 27 — гистерэктомию с удалением одного яичника), в четвертую вошли 64 человека с тотальной гистерэктомией [5], то есть с удаленной маткой и яичниками (табл. 1).
Сниженная МПК поясничного отдела позвоночника выявлена более чем у половины участниц исследования (табл. 2). Доля лиц с сохраненной МПК была значимо меньше (х2=16,29; р=0,003) у женщин в естественной постменопаузе (табл. 2). Женщины этой группы были старше пациенток в пременопаузе (р<0,0001) и лиц с хирургической менопаузой (р<0,0001), в то время как продолжительность постменопаузы у лиц с естественной и хирургической менопаузой не различалась (табл. 1).
Женщины с сохраненной и сниженной МПК не различались по росту. Лица с ОП имели значимо более низкую массу тела и, следовательно, ИМТ (табл. 3). У них раньше наступала менопауза, больше была длительность постменопаузы (различия статистически значимы). Не отмечено достоверных различий по частоте внепозво-ночных переломов между группами с нормальной МПК, остеопенией и ОП, хотя имелась тенденция к увеличению доли лиц, имевших переломы в анамнезе (х2= 3,895; р=0,143) (табл. 4).
Несмотря на статистически значимое различие интенсивности боли в спине, оцененной по ВАШ, клиническое значение выявленной разницы, вероятно, невелико, доли лиц, оценивших свою боль как сильную, не различались между группами (х2=7,822; df=6; р=0,098, см. рис. 1). Выраженность депрессивных и тревожных проявлений у лиц с остеопенией и остеопорозом не отличалась от таковой в группе с сохраненной МПК.
Параметры Состояние МПК р
Норма (148 чел.) Остеопе- ния (106 чел.) Остеопороз (64 чел.)
Частота переломов, абс. число и доля 36 (24,3%) 32 (30,1%) 24 (37,5%) 0,14
Боль в спине, мм ВАШ 28 (26) 44 (29) 47 (28) 0,0012
Нейровегетативные симптомы, баллы 14,7 (6,0) 15,3 (5,7) 15,1 (6,1) 0,5
Обменно-эндокринные симптомы, баллы 5,0 (2,8) 4,9 (2,6) 5,0 (2,4) 0,6
Психоэмоциональные симптомы, баллы 9,9 (5,3) 9,5 (4,8) 11,2 (5,3) 0,5
ММИ, баллы 29,6 (11,4) 29,5 (10,1) 31,3 (10,9) 0,5
Депрессия, баллы 6,2 (4,7) 6,6 (3,4) 6,9 (3,0) 0,9
Тревога, баллы 7,7 (3,5) 8,1 (3,0) 8,5 (3,5) 0,7
Состояние МПК Премено-пауза (80 чел.) Естественная постменопауза (129 чел.) Гистерэктомия (45 чел.) Тотальная гистерэктомия (64 чел.) Всего (318 чел.)
Норма 46 (58%) 46 (36%) 26 (58%) 30 (48%) 148 (47%)
Остеопения 26 (33%) 48 (37%) 13 (29%) 19 (29%) 106 (33%)
Остеопороз 8 (10%) 35 (27%) 6 (13%) 15 (23%) 64 (20%)
Параметры Состояние МПК р
Норма (148 чел.) Остеопе-ния (106 чел.) Остеопороз (64 чел.)
Рост, см 161,2 (5,9) 159,8 (6,2) 159,3 (5,6) 0,06
Масса тела, кг 71,6 (13,0) 71,0 (14,2) 61,2 (10,1) 0,0004
ИМТ, кг/м2 27,4 (5,1) 27,9 (5,6) 24,2 (4,0) 0,0004
Возраст, лет 50,8 (5,8) 51,5 (6,1) 52,4 (7,9) 0,1
Индекс OST, баллы 4,67 (2,79) 3,98 (2,97) 1,74 (1,19) 0,0005
Возраст менархе, лет 13,2 (1,4) 13,3 (1,5) 13,2 (1,5) 0,9
Возраст менопаузы, лет 46,7 (6,4) 46,3 (7,3) 43,3 (8,3) 0,012
Длительность постменопаузы, лет 3,5 (2,6) 4,8 (3,9) 7,7 (4,2) 0
Рис. 1
Интенсивность болевого синдрома у женщин с сохраненной минеральной плотностью кости, остеопенией и остеопорозом
80 60 40 20 0
г^И г!—1~1
12
18 15 19
Остеопороз
Остеопения
Норма
| | нет боли умеренная боль
^ слабая боль сильная боль
Примечание: статистически значимых различий нет: =7,822; df=6; р=0,098.
Рис. 2
Потребление молочных продуктов
Остеопороз
Остеопения
Норма
| | ежедневно Ц 1—2 раза в неделю
| 3—6 раз в неделю О совсем не употребляют
Примечание: различия статистически различимы: =9,65; df=6; р=0,047.
Рис. 3
Число беременностей у женщин с нормальной МПК, остеопенией и остеопорозом
Среди обследованных лишь 117 человек (36,8%) ежедневно употребляли в пищу молочные продукты, 49 женщин (15,4%) совсем не получали продуктов этой группы, а 73 участницы (23,0%) принимали молочные продукты, включая сыры и кисломолочные продукты не чаще чем 1—2 раза в неделю (рис. 2). Пациентки с ОП употребляли молочные продукты еще реже, чем остальные женщины (%2=9,650; df=6; р=0,047). Больные ОП чаще не имели ни одной беременности в анамнезе (см. рис. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ
Поясничный отдел позвоночника считается предпочтительной зоной оценки МПК для диагностики ОП в периме-нопаузе [5]. В обсуждаемом исследовании у жительниц Екатеринбурга в климактерическом периоде выявлена высокая распространенность сниженной МПК. Вероятно, ведущим механизмом патогенеза этого явления является дефицит эстрогенов, на что указывает больший срок менопаузы, меньшее количество рожавших женщин в группе со сниженной МПК. Частота ОП среди лиц с хирургической менопаузой оказалась ниже, чем у женщин в естественной постменопаузе. Эти данные подтверждают сформулированную ранее гипотезу о том, что при хирургической менопаузе основными детерминантами потери костной массы являются возраст и продолжительность постменопаузы, то есть длительность эстрогенного дефицита, а не абсолютные уровни половых гормонов [7].
Низкий уровень потребления молочных продуктов, являясь одним из существенных факторов риска, выявлен также и у лиц с сохраненной МПК. Вместе с тем известно, что на обмен кальция большое влияние оказывают эстрогены, обеспечивая необходимый уровень чувствительности рецепторов энтероцитов и остеоцитов к витамину D и его метаболитам [1, 6, 8]. С другой стороны, дефицит эстрогенов обусловливает развитие атрофии слизистой, в том числе и в кишечнике, и, косвенным образом, способствует ухудшению абсорбции кальция и витамина D [6]. Таким образом, для сохранения МПК и профилактики остеопоротических переломов у обсуждаемой группы пациенток помимо сочетания рациональных физических нагрузок и диеты с достаточным содержанием молочных продуктов необходим дополнительный прием препаратов кальция и витамина D. При позитивном индивидуальном балансе «польза/вред» именно в этой группе женщин, особенно после хирургической менопаузы, наиболее целесообразно проведение терапии половыми гормонами [5, 6].
Необходимо отметить, что обследованная популяцион-ная выборка, несомненно, является смещенной. Поскольку не осложненный ОП не имеет клинических проявлений, можно предположить, что женщины, обратившиеся на специализированный прием, более тяжело, чем их ровесницы, переживали наступление менопаузы. Тяжелое течение менопаузального или постовариоэктомического синдрома может быть ассоциировано с более выраженным дефицитом эстрогенов [1, 6]. Следовательно, частота выявления сниженной МПК в данной группе может превышать таковую в общей популяции. Однако отсутствие различий в выраженности менопаузального синдрома у лиц со сниженной и нормальной МПК противоречит этому предположению.
Кроме того, в рамках данного исследования не изучалась МПК других локализаций. Возможно, именно указанное ограничение не позволило выявить различий в частоте переломов у лиц с ОП и без него.
Изолированная гистерэктомия, практически не оказывая влияния на метаболические параметры, по крайней мере, в первые годы после операции, может обусловливать выраженные депрессивные реакции [9]. В то же время ассоциация депрессии с низкой МПК (главным образом, проксимального отдела бедра) чаще выявляется у лиц старше 80 лет и может обусловливать повышение частоты переломов
59
36
X
X
не только вследствие сниженной МПК, но и в связи с увеличением риска падений [10].
Отсутствие различий в выраженности депрессивных проявлений в обследованной нами выборке у женщин с различным состоянием МПК подтверждается и результатами недавно опубликованного исследования жительниц Южной Австралии, сходного по дизайну с нашим [9]. В нем также не выявлено различий по МПК поясничного отдела позвоночника между участницами с клинически выраженной депрессией и не имевшими эмоциональных нарушений. Интересно, что участницы этого исследования, страдавшие депрессией, имели достоверно большую (в среднем на 8 кг) массу тела, чем лица без депрессии, а показатели тотальной МПК проксимального отдела бедра у них были значимо ниже, чем у не имевших депрессии [9]. Таким образом, наличие избыточной массы тела у лиц, имеющих несколько факторов риска ОП, очевидно, не является гарантией сохранения нормальной МПК.
Полученные данные свидетельствуют о том, что среди жительниц Екатеринбурга, активно обратившихся за медицинской помощью и настроенных на сотрудничество с врачом, велика доля лиц, которым необходимы углубленная диагностика, профилактика и лечение ОП, поскольку более высокий уровень знаний об ОП повышает эффективность профилактических мер [12]. В период до возникновения переломов денситометрия является наиболее эффективным методом выявления сниженной МПК, что позволяет своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия. Значения индекса OST у женщин с остеопенией и остеопорозом в данном исследовании (табл. 3) соответствуют значениям, при которых проведение денситометрии является экономически оправданным [3]. Последующее наблюдение за пациентками позволит оценить частоту новых переломов у женщин с разным состоянием МПК. Результаты исследования могут быть использованы организаторами здравоохранения при планировании мероприятий по оказанию медицинской помощи лицам среднего и старшего возраста.
ВЫВОДЫ
1. Только 47% женщин с проявлениями менопаузаль-ного синдрома имеют нормальную минеральную плотность костной ткани тел поясничных позвонков: частота остеопе-нии составила 33%, остеопороза — 20%.
2. Среди страдающих остеопорозом значимо выше доли женщин, не имевших ни одной беременности и употребляющих недостаточное количество молочных продуктов.
3. Статистически и клинически значимых различий выраженности и спектра проявлений менопаузального синдрома, интенсивности боли, частоты переломов костей у лиц с нормальной и сниженной МПК позвоночника не обнаружено, поэтому только рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника позволила выявить среди обследованных лиц, имеющих повышенный риск переломов костей и нуждающихся в программе профилактики и лечения.
SUMMARY
The aim of the study was to assess the prevalence of low bone mineral density (BMD) in lumbar spine among women
appealing for specialized medical aid and to compare severity of menopausal symptoms, back pain, depression and anxiety in patients with normal BMD, osteopenia and osteoporosis. In a cross-sectional study lumbar spine BMD was assessed by dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) in 318 Caucasian females (average age 51.04, standard deviation 6.5). Osteopenia was diagnosed in 106 cases (33%), 64 patients (20%) had osteoporosis. There were significantly less patients with normal BMD among naturally postmenopausal women (%2= 16,29; Р=0,003). There were neither statistically, nor clinically significant differences in severity of menopausal symptoms, depression, anxiety, back pain and frequency of bone fractures between groups with normal and low BMD. Patients who had no pregnancies and those who had low dairy food consumption were significantly more frequent in the osteoporosis group.
Thus, less than a half of symptomatic perimenopausal women were found to have normal lumbar spine BMD. DEXA helped to determine patients at high risk of bone fracture.
Key-words: osteoporosis, osteopenia, bone mineral density, menopause, cross-sectional study
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Вихляева Е.М. Климактерический синдром: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой.- М.: Медицинское информационное агентство, 1997. — С. 603—650.
2. Лесняк О.М., Кузьмина Л.И. Социально-экономические аспекты профилактики и лечения остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 2000: № 1. С. 35—39.
3. Лесняк О.М., Лесняк Ю.Ф. Определение показаний (преск-риниг) для денситометрического исследования — путь к снижению затрат на диагностику остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 2002.— № 3. — С. 20—23.
4. Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., Ершова О.Б. и др. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия// Остеопороз и остеопатии, 2002.— № 1. — С. 8—11.
5. Руководство по климактерию / В.П. Сметник, В.И. Кулаков (ред.). — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 685 с.
6. Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И. Беневоленской. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003, — 524 с.
7. Скрипникова И.А., Лепарский Е.А., Рубченко Т.И. и др. Минеральная плотность костной ткани у женщин с хирургической менопаузой // Остеопороз и остеопатии. 1998. №3. С. 17—20.
8. Carranza-Lira S., Murillo-Uribe A., Martinez Trejo N., Santos-Gonzalez J. Changes in symptomatology, hormones, lipids, and bone density after hysterectomy. Int. J. Fertil. Womens Med. 1997; 42 (1): 43 — 7.
9. Jacka F.N., Pasco J.A., Henry M.J. ct al. Depression and bone mineral density in a community sample of perimenopausal women: Gee-long Osteoporosis Study. Menopause. 2005; 12 (1):88—91.
10. Whooley M.A., Kip K.E., Cauley J.A., Ensrud K.E. et al. Depression, falls, and risk of fracture in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med. 1999; 159 (5):484—90.
11. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiat. Scand. -1983; 76: 361—370.
12. Werner P. Knowledge about osteoporosis: assessment, correlates and outcomes. Osteoporos. Int. (2005) 16: 115 — 127.
