CC BY
20
БОЛЬ.
с;у<таш>1.
позвоночник
ПОВОРОЗНЮКВ.В., БИСТРИЦЬКА М.А.
Укршнський науково-медичний центр проблем остеопорозу
ДУ«1нститут геронтологи НАМН Укртни», м. Ки/в
М1НЕРАЛЬНА ЩШЬШСТЬ ТА МЕТАБОЛ1ЗМ К1СТКОВО1 ТКАНИНИ В ПАЦ16НТ1В З1 СП1НАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ
Покращання спeцiалiзовано! нeйpохipуpгiчно! допо-моги в гострому nep^i травми призвело до зб1льшення вщсотку виживання хворих i3 тяжкими ушкодженнями спинного мозку та значного збшьшення тpивалостi жит-тя ще! категорй хворих. Показники смepтностi при трав-мi хребта протягом перших трьох мiсяцiв знизились з 92 % на початку i в середиш XX столiття до 27,9 % на сьогод-нi, i близько 50 % постраждалих зi стнальною травмою живуть понад 25 роыв, але, на жаль, бiльшiсть iз них ш-валщи [2]. Шсля пошкодження спинного мозку в пащен-тiв розвиваеться комплекс симптомiв, який отримав на-зву «травматична хвороба спинного мозку» (ТХСМ). До перел^ ускладнень травм спинного мозку приеднались тзш ускладнення, якi розвиваються зi збiльшeнням три-валостi стнально! травми та проявляються в пepiодi стш-ких залишкових наслiдкiв ТХСМ, саме тод^ коли пацiент вже не чекае попршення стану та не тдлягае ретельно-му нагляду медишв. До таких ускладнень пiзнього перюду належить вторинний остеопороз iз низькоенергетичними переломами, яш виникають спонтанно при побутовш ак-тивностi, наприклад при пересщанш з лiжка у вiзок. За да-ними лiтepатуpи, поширешсть пepeломiв у популяци осiб iз ТХСМ може досягти 70 %. L.R. Morse, R.A. Battaglino et al. (2009) [2] повщомили, що хвоpi з повним попереч-ним пошкодженням спинного мозку мають ризик пере-ломiв у 3,7 раза бшьше, н1ж хвоpi з неповним ураженням. Середня тpивалiсть перебування в лшарш з метою лшу-вання пepeломiв для хворих з ТХСМ у 7 pазiв б1льша, шж для пацiентiв без ТХСМ. Ускладнення, пов'язаш з цими переломами, е загальними i включають упов1льнену кон-солiдацiю, неправильне зрощення тканин тсля пошкодження, пpолeжнi, гангрени та остeомiелiт. Найбiльш по-ширена локалiзацiя пepeломiв навколо колiнного сугло-ба (тобто дистального вiддiлу стегново! кютки та проксимального вщдшу гомшки). Дослщження 98 осiб iз па-
раплегieю, проведенi J. Krause et al. у 2008 [6], показали, що частота пeрeломiв збшьшуеться з тривалютю часу т-сля травми, приблизно з 1 % протягом першого року тсля травми до 4,6 % у ошб iз наслщками травматично! хворо-би (вщ 20 до 29 рокiв), при виникненш першого перелому в середньому через 8,5 року. Останш дeмографiчнi досль дження, провeдeнi в Канадi R. Shields et al. серед хворих iз ТХСМ, показали, що поширешсть пeрeломiв у ще! категори ошб становила 7,3 %. За даними США, бшьше по-ловини з щорiчних 11 000 нових пeрeломiв у пацieнтiв iз ТХСМ виникае у осiб молодше 30 роыв. Навiть у пащен-тiв без супутньо! патологи така травма вимагае тривало! iммобiлiзацil чи оперативного втручання. В умовах пору-шення трофiки та виражено! спастичноста м'язiв лшуван-нi пeрeломiв значно ускладнюеться, а отже, нeобхiднi ви-явлення та корeкцiя порушень кютково! тканини до ви-никнення пeрeломiв. У зв'язку з тим, що тривалють жит-тя пiсля ТХСМ рiзко збiльшилась i складае бшьше шж 30 рокiв пiсля травми, ускладнення з боку кютково! тканини значно попршують якють життя ще! категорй пащен-тiв. Незважаючи на клiнiчну значимiсть цих пeрeломiв, не iснуе стандарту дiагностики, лшування остеопорозу та за-побiгання переломам у ще! категорй' пацiентiв.
Метою нашого дослiджeння було визначити мшераль-ну щiльнiсть та особливостi мeтаболiзму кютково! тканини у хворих iз травматичною хворобою спинного мозку.
Об'скт та методи дослiдження
У дослщження включений 31 пацiент iз наслщками стнально! травми, з них 10 пащенпв (сeрeднiй вш 26,0 ± 1,4 року) з тривалютю травматично! хвороби до 1 року, як! склали групу I, та 21 пащент (сeрeднiй в!к 32,4 ± 1,6 року) з тривалютю хвороби понад 1 рш — група II. 21 практично здорова особа вщповщного вiку (середнш вiк 30,60 ± 6,03 року), зросту та маси тша склали групу III. Критер!! вклю-
36
Бiль. Суглоби. Хребет
№ 1(5), 2012
чення: пащенти чолов1чо1 стат1 з пошкодженням спинного мозку на р1вш шийного та середньогрудного вщдшв хребта з нижньою параплепею або глибоким нижшм па-рапарезом, що виключае можливють стояння та ходьби (ранг А та В за шкалою ASIA). Критери виключення: су-путня патолог1я, яка впливае на метабол1зм шстково! тка-нини, наявшсть масивних осифшатав у дшянщ кульшо-вих суглоб1в, як не дозволяють адекватно оцшити стан шстково! тканини. Ус пащенти перебували в вертикальному положенш 30—60 хв на добу 5—7 раз1в на тиждень у рамках занять лшувальною ф1зкультурою.
Методи дослщження:
1. Невролопчне обстеження.
2. Шкала ASIA — визначення ступеня пошкодження спинного мозку [1].
3. Двохфотонна рентгешвська абсорбцюметрш (ДРА), яку виконували на апарат DXA Prodigy (GE, 2005). У па-щеттв зi спiнальною травмою мшеральну щiльнiсть шст-ково1 тканини (МЩКТ) визначали на рiвнi всього скелету, поперекового вщдшу хребта та проксимального вщдшу стегново! шстки.
4. Визначення маркерiв ремоделювання шстково! тканини в периферичнш кровк остеокальцин, N-пропептид проколагену I типу, С-телопептид зшивок колагену I типу, методом електрохемолюмшюцентного аналiзу на iму-ноферментному аналiзаторi Elecsys.
5. Статистичш методи обробки отриманих результапв.
Результати дослiджень
У пацiентiв зi спiнальною травмою втрата шстково! ма-си розвиваеться швидко. Як видно з даних, наведених на рис. 1, вже через 1 рш тсля травми (група I) Z-критерш
Z-критерш, SD 0
-0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3
✓ / * —Г- - I -Г- -tz *
*
* #
* #
✓ ТГ J
ВС
ПВХ
ПВСК
□ Група I □ Група II □ Група I
в!рогщно вiдрiзняться вщ такого в здорових oci6 (група III) у Bcix обстежених дшянках, хоча показники в се-редньому в rpyni залишаються в межах нормативних зна-чень для вщповщного вiку. У пацieнтiв II групи, з три-валiстю травматично! хвороби бшьше 1 року, Z-критерiй був вiрогiдно нижчим, нiж у грут I, що свiдчить про про-довження прискорено! втрати шстково'! тканини. Осшль-ки найнижчi показники виявлеш в дiлянцi проксимального вщдшу стегново! кiстки, тому цю зону оцшювали бiльш детально (рис. 2).
У даному дослщженш визначали також метаболiзм кiстково! тканини в пащентав зi спiнальною травмою та в практично здорових ошб вiдповiдного в!ку. У всiх хворих визначали маркери формування кiстково'! тканини: про-пептиди колагену I типу (P1NP), остеокальцин та маркер резорбц!! шстково! тканини — С-телопептид зшивок колагену I типу (ß-CTX).
У цшому результати дослщження показали, що в па-щеттв iз травматичною хворобою спинного мозку рь вень маркерiв резорбц!! кiстково! тканини в сироватщ кровi був в!рог!дно вищим пор!вняно з вщповщними по-казниками в контрольнш груп!. При цьому пщвищують-ся як маркери формування — остеокальцин та N-пропеп-тид проколагену I типу, так i маркери резорбц!! шстково! тканини — С-телопептид зшивок колагену I типу. Сиро-ватков! р!вш маркер!в P1NP та ß-CTX перевищують нор-мативн! значення, а р!вень остеокальцину залишаеться в межах норми (рис. 3).
При пор!внянш результат пащенпв першо! та друго! груп визначене в!рогщне збшьшення р!вня маркер!в ремо-
Z-Kpmeprn, SD 0
-0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3 -3,5
/ £— 1 Г 1
* *
*
* # * #
✓ * # s
шск
ТРОХ
ПВСК
□ Група I □ Група II □ Група I
Рисунок 1. Стан кктковоi тканини зг'дно з Z-критер/'ем у хворих '¡з травматичною хворобою спинного мозку та о^б контрольноi групи Примтки: ВС — весь скелет, ПВХ — поперековий Biddrn хребта, ПВСК — проксимальний вiддiл стегновоi к'ктки, *—p < 0,05, в'дм'тностiм'жгрупоюIlliгрупамиIтаII; # — p < 0,05, в'дм'тностi м'ж групою I та групою II.
Рисунок 2. Стан шстково! тканини зг'дно '¡з Z-критерieм проксимального в'дд'лу стегново/ к'ктки у хворих '¡з травматичною хворобою спинного мозку Примiтки: ШСК — шийка стегново/ к'ктки, ТРОХ — тро-хантер, ПВСК — проксимальний вiддiл стегново/ к'ктки, * — р < 0,05, в'дм'тност'!м'жгрупоюIII/' групамиIтаII; # — р < 0,05, в'дм'шност'! м'ж групою I та групою II.
Таблиця 1. Маркери ремоделювання кктковоI тканини у хворих '¡з травматичною хворобою спинного мозку та осб
контрольноI групи
Маркер Впамш 0, нмоль/мл Паратгормон, пг/мл Остеокальцин, нг/дл Р-СТх, пг/мл Р1ЫР, нг/мл
Група 1 51,50 ± 8Д1 19,80 ± 4,71 41,50 ± 10,11 1,430 ± 0,171 196,4 ± 68,71
Група II 24,80 ± 4,93 42,4 ± 5,3 25,6 ± 1,7 0,630 ± 0,063 57,10 ± 4,23
Група III 38,00 ± 3,22 40,80 ± 3,92 27,70 ± 4,47 0,360 ± 0,052 43,50 ± 7,42
Нормативы значення 75-200 15-65 11-43 < 0,854 20-100
Прим'1тки:1 — в'1рог'1дн'1 в'дм'шност/' м'ж групами I та II; 2 — в'1рог'1дн'1 в'дм'тност/' м'ж групами I та III;
3 — в'рог'дн в/'дм/'нност/' м'ж групами II та III.
пг/мл 2
1,5
1
0,5 0
В
нг/мл 250 200 150 100 50 0
И
р-стх
Р1ЫР
□ Група I ■ Група II □ Група ■ Нормативн1 значения
Рисунок 3. Р'вн маркер'ш резорбци (А) та формування (Б) кктковоI тканини у пац'кнт'ш 'в ТХСМ та о^б контрольноI групи Примiтки: *—р < 0,05, в/'дм/'нност/' м'ж групою III /' групами I та II, # — р < 0,05, в'дм'тност'! м'ж групою I та групою II.
делювання кютково! тканини (РШР та Р-СТХ) у хворих ¿з меншою тривалютю травматично! хвороби. Тобто з часом актившсть процесу метабол1зму кютково! тканини, пщви-щена тсля травми хребта та спинного мозку, зменшуеть-ся й повертаеться до нормативних значень. При пор1внян-ш параметр1в пащенпв II групи та ос1б контрольно! групи отримана в1рогщна вщмшшсть лише за показником маркеру резорбци (Р-СТХ), який, проте, в середньому по пщ-грут знаходиться в межах нормативних значень.
Отже, за результатами наших дослщжень, у пащенпв з1 спшальною травмою виявлене зниження мшерально! щшь-ност! кютково! тканини, яке бшьш виражене в пащенпв з бшьшим термшом травматично! хвороби спинного мозку. Максимальна втрата зареестрована в дшянках нижче локаль защ! травми та таких, яы залежать вщ навантаження, — прок-симальний вщдш стегново! кютки. При детальному вивчен-т видшена зона найнижчо! щшьносп — трохантер. При ви-вченш показниыв метабол1зму кютково! тканини зафжсо-ване збшьшення маркер1в ремоделювання — як формування, так 1 резорбци кютково'! тканини в пащенпв ¿з травматичною хворобою спинного мозку, та в1рогщно вищ1 показники в груш з меншим терм1ном травматично! хвороби.
Обговорення
Пщвищення резорбци кютково! тканини у стнальних хворих виникае дуже швидко тсля травми 1 стосуеться
перш за все кюток нижче р1вня ураження спинного мозку. Пщ час дослщження 99 ошб з ознаками повного поперечного ушкодження спинного мозку, яы мали низько-енергетичний перелом (Т. Вгувои е! а1., 2010), дагностова-но втрату мшерально! щ1льност1 кютково! тканини на 54 % у дистальному вщдш стегново! кустки та на 73 % у дисталь-них вщдшах гом1лки, 1 ця втрата вщбулася протягом перших 5—7 роыв п1сля травми. У представленш робот1 також отриман1 максимальш показники втрати кютково! тканини в дшянщ стегново! кустки, але, на жаль, не було можливосп ощнити показники дистальних в1дд1л1в стегново! кютки. Тому, на нашу думку, сумарний показник МЩКТ проксимального вщдшу стегново! кустки е найб1льш точним для д1агностики в ще! категори хворих, оск1льки м1стить ощн-ку проксимального еп1ф1зу стегново! кустки, який за структурою найближчий до дистального вщдшу стегново! кютки з ус1х вим1рюваних зон. Низька МЩКТ пов'язана з1 збшь-шенням ризику перелом1в у ос1б ¿з ТХСМ.
Нараз1 активно дискутуеться питання створен-ня д1агностичних критерГ!в щодо остеопорозу в пащен-т1в з травматичною хворобою спинного мозку, оскшь-ки сьогодш доступн1 лише критери для жшок у постменопауз! та чоловтв в1ком понад 50 рошв. Основна маса пац1ент1в (близько 75 %) з ТХСМ — це молод1 чолов1ки, близько половини з них молодш1 30 рок1в.
Пщвищення резорбци кютково! тканини з наступним розвитком остеопорозу широко описане як ускладнен-ня травми спинного мозку й бшьшою м1рою пов'язане з1 ступенем невролог1чного деф1циту, шж ¿з р1внем травми. D. Gaг1aиd е! а1. (2001) повщомили, що у хворих ¿з ТХСМ де-м1нерал1зац1я кютково! тканини вщбуваеться нер1вном1рно, переважно в дшянках скелету, розташованих нижче р1вня травми. Темпи резорбци кютково! тканини значно збшьшу-ються п1сля травми й повертаються до вихщного р1вня через 16 м1с. п1сля травми при збережент приблизно двох третин вщ первинно! маси к1стково!' тканини. У нашш робот1 також виявлена тенденц1я до нормал1защ! параметр1в метабол1з-му кютково! тканини в другш груп1 пац1ент1в ¿з тривал1стю травматично! хвороб1 спинного мозку вщ 1 до 4 роыв.
Т. Rittwegeг е! а1. (2006) пов'язують пперрезорбщю кютково! тканини з пщвищеною активн1стю остеокласт1в 1 низькою актившстю остеобласт1в. Це пщтверджуеться змь нами маркер1в ремоделювання кютково! тканини, а са-ме пщвищеною екскрец1ею з сечею N 1 С-телопептиду та кальщю, зниженням р1вня остеокальцину (маркер фор-
#
#
38
Бть. Суглоби. Хребет
№ 1(5), 2012
мування кютки) вже через 9—14 дшв тсля ТХСМ. Згодом спостер1гаеться пом1рне зб1льшення темтв формування кютково! тканини, але тк пщвищення маркер1в кютково! резорбцй рееструеться вщ 10 до 16 тижшв тсля травми. Щ змши бюх1м1чних маркер1в корелюють i3 триваючою втра-тою кортикально! кустки та зберкаються протягом при-наймш 10 роыв тсля травми. Таким чином, було висунуте припущення, що бюышчт маркери резорбцй' е чутливи-ми шдикаторами ризику перелом1в. У нашому дослщжен-m не вивчали маркери ремоделювання кютково! тканини в пащенпв i3 раншм та пром1жним перюдами травматично! хвороби спинного мозку (до 3 мю.), але в обстежених хворих не зареестроване зниження маркер1в формування кютково! тканини (остеокальцину) m в I груш, m в II, навпа-ки, у пащенпв групи I зафшсоване пщвищення маркер1в як резорбцй', так i формування. З шшого боку, в наведе-ному дослщженш використовувались маркери резорбцй', визначеш в сеч1, на той час як у нашш робота щ показники визначали в сироватщ кров! На нашу думку, це особливо важливо для стнальних пащенпв 1з порушенням контролю сечовипускання та наявнютю сечового катетера, особливо в ранш перюди хвороби. Лиературних даних щодо змш N-пропептиду проколагену I типу (P1NP) у пащенпв з1 стнальною травмою нами не знайдено, хоча в нашому дослщженш вщмшноста саме цього показника були най-значшшими пор1вняно з показником контрольно! групи.
Висновки
У пащенпв 1з травматичною хворобою спинного мозку мшеральна щшьнють кютково! тканини в1рогщно нижча, н1ж у здорових ошб вщповщного вшу, при цьому МЩКТ в1рогщно менша в пащенпв 1з б1льшим термшом травматично'1 хвороби.
Втрата кютково! маси спостеркаеться в вщдшах скелета нижче травми, й при проведенш ДРА найнижч1 показники зафшсоваш в дшянщ проксимального вщдшу стегново! кютки, а саме в зош трохантера.
У пащенпв 1з травматичною хворобою спинного мозку зареестроване значне пщвищення р1вня маркер1в ремоделювання кютково! тканини — як маркер1в резорбцй', так i маркер1в формування, в1рогщно бшьшим це пщвищення було у хворих 1з меншим строком травматично! хворо-би спинного мозку.
Таким чином, тяжке пошкодження спинного мозку з глибоким руховим дефщитом призводить до швид-ко! втрати кютково! маси вже в перш1 роки пюля трав-ми з розвитком вторинного остеопорозу, що прогресуе з тривалютю травматично! хвороби. Мониторинг МЩКТ у ще! категор!! пащенпв дозволить видшити хворих 1з ви-соким ризиком розвитку перелом1в та своечасно провести корекщю кютково! тканини й профшактику виник-нення перелом1в.
Список лггератури
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. — М.: Антидот, 2000. — С. 172-180, 347-404.
2. Брюховецкий А.С. Травма спинного мозга: клеточные технологии в лечении и реабилитации. — М.: Практическая медицина, 2010. — 341 с.
3. Morse L., Battaglino R. et al. Osteoporotic fractures and hospitalization risk in chronic spinal cord injury // Osteoporos Int. — 2009. — № 20(3). — Р. 385-392.
4. Mechanick J., Liu K. et al. Effect of a Convenient Single 90-mg Pamidronate Dose on Biochemical Markers of Bone Metabolism in Patients With Acute Spinal Cord Injury // J. Spinal Cord Med. — 2006. — № 29(4). — Р. 406-412.
5. Modlesky C., Slade J. et al. Deteriorated geometric structure and strength of the midfemur in men with complete spinal cord injury // Bone. — 2005. — № 36. — Р. 331-339.
6. Krause J., Carter R. et al. A prospective study of health and risk of mortality after spinal cord injury // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2008. — № 89. — P. 1482-1491.
7. Garland D., Adkins R. Bone loss at the knee in spinal cord injury // Top Spinal Cord. Inj. Rehabil. — 2001. — № 6. — P. 37-46.
8. Rittweger J., Gerrits K. et al. Bone adaptation to altered loading after spinal cord injury: a study of bone and muscle strength // J. Musculoskelet Neuronal Interact. — 2006. — №. 6. — P. 269-276.
9. Shields R., Dudley-Javoroski S. et al. Peripheral quantitative computed tomography: measurement sensitivity in persons with and without spinal cord injury // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2006. — № 87. — P. 1376-1381.
10. Bryson J. Bisphosphonate Use in Acute and Chronic Spinal Cord Injury: A Systematic Review // Osteoporos Int. — 2010. — № 21(6). — P. 985-995.
OTPUMOHO 17.02.12 ■
