CC BY
379
УДК 617.735-073.5 ГРНТИ 76.29.56
МИКРОПЕРИМЕТРИЯ — вак 14ж°8
ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА И ВОЗМОЖНОСТИ ПРАКТИЧЕСКОГО
© А. Б. Лисочкина, П. А. Нечипоренко
Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург
ф Микропериметрия позволяет оценить порог светочувствительности сетчатки в ее любой конкретной точке и перенести эти данные на изображение глазного дна. Микропериметр MP-1 сочетает в себе возможность проведения микропериметрии с постоянным отслеживанием положения глаза и возможность цветного фотографирования глазного дна. MP-1 автоматически компенсирует движения глаза во время исследования и не зависит от особенностей фиксации пациента. Автоматическое повторное исследование позволяет определять порог светочувствительности сетчатки точно в тех же самых точках, что и при первичном исследовании.
ф Ключевые слова: микропериметрия; микропериметр МР-1.
В клиническом обследовании пациента с патологией сетчатки можно выделить морфологический и функциональный подходы. Морфологический анализ не дает возможности количественно определить качество зрения. Функциональный подход дает такую возможность, кроме того, он является более значимым с точки зрения самого пациента с патологией центральной зоны сетчатки.
Именно психофизические методы при исследовании зрительной функции сетчатки точнее любых других функциональных методов соответствуют зрительному опыту пациента [5].
Острота зрения все еще часто является «золотым стандартом» в клинической практике, но она не полностью отражает зрительную функцию (в плане вклада зрения в понятие качества жизни). Широко распространенное успешное применение статической периметрии говорит о важности определения порога светочувствительности в диагностике и наблюдении за различными заболеваниями сетчатки [1, 2].
Наиболее часто в клинической практике применяются надпороговая кинетическая периметрия, а также компьютерная статическая периметрия, при которой фиксация взора проверяется только по положению слепого пятна, напр. «Периком» (ООО «Научно-технический центр «ВНИИМП-ОПТИ-МЕД-1», Россия). Такое исследование поля зрения является недостаточным для точной функциональной оценки патологии макулярной зоны, особенно, если у пациента нарушена фовеальная функция и нет стабильной фиксации (либо она экстрафовеальная). Кроме того, определение точки фиксации и стабильности фиксации (фовеальной или экстрафовеальной), а также определение порога светочувствительности в зоне отдельных небольших по площади поражений
сетчатки (например, хориоидальная неоваскуляри-зация, друзы, зона отека) вообще выходит за рамки возможностей традиционной периметрии.
Сравнивать эффективность микропериметрии в клинической практике, наверное, следует с такими современными методиками статической компьютерной периметрии, как Humphrey (Carl Zeiss Meditec, Germany) и Octopus (HAAG-STREIT, USA), при использовании которых достигается высокая точность результатов и имеется возможность достаточно достоверного повторного исследования. Причем, в первую очередь, для сравнения надо использовать макулярный тест этих периметров. Однако, даже не обращаясь к данным обследования конкретных пациентов, можно сразу отметить несколько преимуществ микропериметрии перед этими методиками.
Во-первых, правильность фиксации на периметрах Humphrey и Octopus проверяется по слепому пятну и положению глаза пациента относительно установочной метки. Таким образом, исключается влияние на результат исследования значительных отклонений глаза: в случае, если пациент уводит взор в сторону, исследование приостанавливается. Однако такой подход не позволяет компенсировать мелких установочных движений глаза, а также требует корректировки со стороны оператора. МР-1 же постоянно автоматически «мониторирует» положение глазного дна, чтобы каждый проецируемый стимул был четко «привязан» к анатомическим особенностям глазного дна данного пациента, при этом участие оператора требуется только в случае выраженных отклонений взора пациента. Естественно, что воспроизводимость данных у МР-1 должна быть выше.
Во-вторых, и Humphrey, и Octopus предоставляют возможность исследования только по заранее
^
определенному паттерну, в то время как в МР-1 для получения более полных периметрических данных есть возможность вручную проецировать дополнительные стимулы помимо основного используемого паттерна, причем эти указанные вручную точки будут автоматически включены в повторное исследование.
Стандартное исследование поля зрения также имеет большие ограничения по применению у пациентов с низкой остротой зрения. У таких пациентов традиционная периметрия нечувствительна к небольшим скотомам (< 5°), она не дает возможности точно оценить размер, форму и интенсивность скотом, а также не позволяет определить точку экс-трафовеальной фиксации. С невозможностью слежения за фиксацией взора пациента связан и еще один важный недостаток традиционной периметрии — неосуществимость полноценного вторичного обследования. Все эти ограничения стало возможным преодолеть с введением в клиническую практику микропериметрии.
Микропериметрия позволяет оценить порог светочувствительности сетчатки в ее любой конкретной точке и перенести эти данные на изображение глазного дна. Принципиально важной особенностью микропериметрии является возможность наблюдать за сетчаткой в реальном времени в процессе исследования и проецировать определенный световой стимул на выбранную точку. Так как проекция стимула непосредственно связана с выбранным в начале исследования анатомическим ориентиром на глазном дне и не зависит от фиксации или движения глаза, то врач получает функциональный ответ именно этой зоны [9]. Результатом микропериметрии является карта светочувствительности исследованной зоны сетчатки. Эта карта получается путем регистрации светового стимула наименьшей интенсивности, который пациент может видеть в каждой отдельной точке сетчатки. Кроме того, с помощью микропериметрии легко и точно можно оценить характеристики фиксации пациента (положение точки фиксации и стабильность фиксации).
Первым методом, позволившим получить у пациентов с любой остротой зрения и любыми характеристиками фиксации карту светочувствительности глазного дна, «привязанную» к его анатомическим ориентирам, стала сканирующая лазерная офтальмоскопия. Прибором, с помощью которого проводили микропериметрию, был сканирующий лазерный офтальмоскоп (Scanning Laser Ophthalmoscope, SLO) фирмы Rodenstock. Он позволял определять размеры и положение скотом, находить точку фиксации и следить за ее характеристиками, а также определять повышение порога светочувствительности в
заранее выбранных исследователем точках сетчатки [3]. Правда, с помощью SLO не было возможности проводить периметрию «белое на белом», так как в приборе имелся только красный лазер. Это был очень сложный и дорогой (в т. ч. и в обслуживании) прибор, который, к тому же, не позволял проводить автоматизированное исследование и при повторной микропериметрии исследовать те же точки, что и при первичном исследовании. К настоящему времени производство данного прибора, несмотря на его достаточно широкие возможности, прекращено.
Перечисленные недостатки SLO были устранены при создании микропериметра МР-1 (Nidek, Италия) [7]. Он был разработан группой европейских ученых, использовавших SLO, но желавших получить прибор с большими возможностями, включая и цветное фотографирование. Микропериметр МР-1 (рис. 1) сочетает в себе возможность проведения микропериметрии с постоянным отслеживанием положения глаза и возможность цветного фотографирования глазного дна. Данный прибор проводит автоматическую микропериметрию и не зависит от особенностей фиксации пациента. МР-1 автоматически компенсирует движения глаза во время исследования с помощью модуля программного обеспечения, который в течение всего исследования следит за движениями глаза относительно первого зафиксированного снимка глазного дна. Автоматическое повторное исследование позволяет определять порог светочувствительности сетчатки точно в тех же самых точках, что и при первичном исследовании (даже если за это время изменилась фиксация). Обычно проводится статическая периметрия, но также есть возможность проводить и кинетическую периметрию. Результаты микропериметрии с помощью SLO отображались на черно-белом изображении глазного дна (в инфракрасном свете), а результаты микропериметрии на МР-1 можно наложить на высококачественную цветную фотографию глазного дна. Существенными практическими преимуществами МР-1 являются простота и быстрота исследования (по сравнению с микропериметрией с помощью SLO).
В начале исследования на МР-1 делается инфракрасная фотография глазного дна. Программное обеспечение позволяет оператору выбрать анатомический ориентир на глазном дне, который обладает большой отражающей способностью в инфракрасном свете — например, ветвь сосуда сетчатки. В течение всего исследования компьютер сопоставляет этот ориентир с соответствующей зоной на видеоизображении сетчатки пациента в реальном времени (на экране компьютера). Каждый стимул проецируется непосредственно на сетчатку в точку, положение которой рассчитывается от этого
ориентира. Подстройка для компенсации движений глаза производится 25 раз в секунду. Такое активное слежение за положением глаза пациента позволяет МР-1 получить достоверные периметрические данные даже в случае отсутствия фиксации у пациента. Если МР-1 теряет ориентир для слежения (напри-
мер — если пациент мигнул), то проецирование стимулов прекращается, пока не будет восстановлено активное слежение. После окончания исследования делается цветная фотография глазного дна. Для наложения периметрических данных на фотографию глазного дна используется сходная методика совмещения изображений по анатомическим ориентирам. Это происходит также автоматически, оператору лишь следует выбрать два участка с наилучшей четкостью изображения, по которым будет проводиться совмещение. Таким образом, легко удается выявить корреляцию скотомы с патологией на глазном дне. МР-1 позволяет распечатать результат в виде числового значения светочувствительности в каждой исследованной точке (в децибелах), схематически (в виде условных знаков) или в виде цветовой интерполированной схемы (рис. 2).
Та же технология позволяет МР-1 активно отслеживать и графически изображать фиксацию пациента. Доступен также отдельный тест для определения точки фиксации, проведение которого занимает меньше минуты. Программное обеспечение автоматически регистрирует положение точки фиксации пациента и оценивает ее стабильность. Анализ фик-
9 ■ " ■ я G № IJ
7 4 ? О.» ['
■ ■ ■ ■ Я Г I Ij Ij ГЗ ■ ■
7 7 11 7 7 2,00 О 6 6 10
_ По® ■
.7 2*3 5i
^ о 11 5 ■ г ■ ^ . 9"
Test AMD *
Legenda
Not seen at. Seen at... dB Not projected
Background Fixation target
White Circle, 1°
Attenuation scale (dB) dB [T . , .
Reliability test (0/14)
Pattern
macula 20° OdB (76
Thresh, strategy 4-2
10 12 14 16 18 20
Рис. 2. Пример вариантов отображения результатов обследования
Ф
■ 9 ■
9 а 10
■ ■ ■
12 ■ о ■ 12
'■11 9 12 ■
11 "11 ■ £з ■ 10" 1*2
13 13 Щ 12 14
■ ■ и ш J я т и ■
11 13 1311 я 1416 12 16
■ Гб. Ь К Те 12 .
15 15 - 1° - 12 14
13 11 12 14 Гг
11 "2 14
І
16
18
16
20
18 18 20
18
■ 20 -
18 ™ ■
20 20 It 20
18.
20
20 20 2020
2-0.
20
20
20 20
20
020 20 20 ■
20
20
20
18
20
20
20
20
20
20
20
Рис. 3. Результаты микропериметрии OS в день поступления
сации пациента очень важен для оценки качества зрения и эффективности лечения.
Определение пороговых значений светочувствительности сетчатки и характеристик фиксации позволяет врачу повысить точность диагноза и лучше прогнозировать результаты хирургического или терапевтического лечения различной макулярной патологии [8].
Клиническое применение микропериметрии можно свести к следующим случаям [6]:
1. Начальная возрастная макулодистрофия: выявление функциональных нарушений в зоне отдельных макулярных изменений в динамике, в том числе и при лечении [4].
2. Развитая возрастная макулодистрофия (атрофическая и неоваскулярная формы): определение положения точки фиксации и стабильности фиксации (фовеальной и экстрафовеальной); определение характеристик скотом; определение воздействия различного лечения (терапевтического, лазерного или хирургического) на зрительную функцию сетчатки в различных ее областях в динамике.
3. Диабетический макулярный отек: выявление функционального нарушения при различных степенях макулярного отека; сравнение числовых значений зрительной функции с данными ОСТ; выявление эффекта различных видов лазерного воздействия на макулярную функцию.
4. Витрео-ретинальная патология: сравнение макулярной функции с данными ОСТ; оценка прогностического значения микропериметрических данных для результатов витрео-ретинальной хирургии.
5. Любая макулопатия, которая требует детального функционального исследования.
6. Пациенты с низкой остротой зрения: определение положения точки фиксации и стабильности фиксации; планирование зрительной реабилитации и оценка ее результатов.
Рис. 4. Результаты микропериметрии OS после лечения
Помимо диагностических возможностей прибора, следует отметить имеющуюся в МР-1 «терапевтическую» функцию: с помощью специальной стимуляции выбранной зоны сетчатки можно способствовать установлению новой точки фиксации взора пациента, что важно, например, при грубых необратимых изменениях в макуле.
В качестве клинического примера, иллюстрирующего использование микропериметрии для наблюдения за динамикой заболевания сетчатки, можно привести данные наблюдения за пациенткой с «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации.
Пациентка N 62-х лет, обратилась для подбора очков для чтения в кабинет оптической коррекции зрения при кафедре офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в начале июня 2008 г. Visus OS вдаль оказался 0,7, с небольшой сфероцилиндрической коррекцией — 0,9. При осмотре глазного дна OS был выявлен участок диспигментации в нижней части фовеа. При исследовании аутофлюоресценции глазного дна на Гейдельбергском Ретинальном Ангиографе была выявлена очаговая деструкция пигментного эпителия сетчатки в этой зоне. Пациентке был поставлен диагноз: «сухая» форма возрастной макулярной дегенерации, ранняя форма (категория 2 по AREDS). Результаты микропериметрии OS в день осмотра показаны на рисунке 3.
Пациентке был рекомендован прием препарата «Окувайт-Лю-теин» (Bausch & Lomb) по стандартной схеме (1 таблетка утром и вечером). В конце декабря 2008 г. Visus OS вдаль с прежней коррекцией составил 1,0. При проведении микропериметрии получены данные приведенные на рисунке 4.
Таким образом, средняя светочувствительность сетчатки в центральной зоне (в пределах 12° от точки фиксации) с 12,7 дб увеличилась до 19,5 дб, то есть на 6,8 дб за 6 месяцев.
В настоящее время нами проводится наблюдение за группой пациентов с «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации, включающее проведение как микропериметрии, так и исследование аутофлюоресценции глазного дна.
В заключение можно сказать, что влияние различной патологии центральной зоны сетчатки на зрительную функцию зависит от распространеннос-
ти и степени выраженности патологических изменений в макулярной области. В прошлом роль психофизических исследований заключалась в основном в документировании снижения остроты зрения и увеличения центральной скотомы при прогрессировании макулярной патологии. Сегодня использование микропериметрии значительно увеличило роль психофизических исследований в выявлении любой макулопатии. Характеристики фиксации очень важны для чтения, и любое изменение размера, формы и интенсивности скотомы в значительной степени влияет на качество зрения в целом. Микропериметрия позволяет точно определить положение точки фиксации и стабильность фиксации, а также порог светочувствительности сетчатки в макулярной области. Автоматическое повторное исследование позволяет врачу визуализировать влияние любого заболевания и воздействие различных способов лечения на зрительную функцию сетчатки в динамике. Поддержание и улучшение качества зрения (не только остроты зрения) стало целью любого метода лечения заболеваний макулярной области сетчатки. Но необходима возможность точного и воспроизводимого определения качества зрения. Микропериметрия имеет все предпосылки для того, чтобы играть основную роль в этой области.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клинические рекомендации. Офтальмология / под ред. Л. К. Моше-товой, А. П. Нестерова, Е. А. Егорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
2. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тах-чиди. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
3. Fujii G. Y, de Juan E. Jr., Sunness J. S. et al. Patient selection for macular translocation surgery using the scanning laser ophthalmoscope // Ophthalmology. — 2002. — Vol. 109. — P. 1737-1744.
4. Johnson P. T, Lewis G. P., Talaga K. C. et al. Drusen-associated degeneration in the retina // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2003. — Vol. 44. — P. 4481-4488.
5. McClure M. E., Hart P. M, Jackson A. J. et al. Macular degeneration: do conventional measurements of impaired visual function equate with visual disability? // Br. J. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 84. — P. 244-250.
6. Midena E. Microperimetry // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. — 2006. — Vol. 81. — P. 183-186.
7. Midena E., Radin P. P., Pilotto E. et al. Fixation pattern and macular sensitivity in eyes with subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. A microperimetry study // Semin. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 19. — P. 55-61.
8. Sabates N. R. The MP-1 microperimeter — clinical applications in retinal pathologies // Highlights of Ophthalmology. — 2005. — Vol. 33, №4. — P. 12-17.
9. Sunness J. S., Schuchard R. A., Shen N. et al. Landmark-driven fundus perimetry using the scanning laser ophthalmoscope // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1995. — Vol. 36. — P. 1863-1874.
MICROPERIMETRY — THE ADVANTAGES OF THE METHOD AND ITS PRACTICAL CAPABILITIES
Lisochkina A. B., Nechiporenko P. A.
G Summary. Microperimetry allows for exact topographic correlation between fundus details and its light sensitivity (retinal threshold). The MP-1 microperimeter combines fundus tracking microperimetry with color fundus photography in a single instrument. MP1 microperimeter automatically compensates for eye movements during the examination via a software module that tracks the eye movements with respect to an initial frame. Automatic follow-up examination quantifies retinal threshold exactly over the same retinal points tested during baseline examination. The MP-1 allows retinal sensitivity mapping to be displayed on a fundus photograph, which permits correlation of scotoma with retinal pathology.
G Key words: microperimetry; MP-1 microperimeter.
Сведения об авторах:
Лисочкина Алла Борисовна — к. м. н., доцент, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова, i97089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус i6, E-mail: alan05@bk.ru.
Нечипоренко Павел Андреевич — очный аспирант, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова, i97089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус i6, E-mail: paul_because@mail.ru.
Lisochkina Alla Borisovna — candidate of medical science, assistant professor, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg, 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy str., 6—8, building 16. E-mail: alan05@bk.ru
Nechiporenko Pavel Andreevich — aspirant, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg, 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy str., 6—8, building 16.
E-mail: paul_because@mail.ru
