CC BY
53
УДК 617.754.71-07
Е.Э. ИОЙЛЕВА, М.С. КРИВОШЕЕВА
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Микропериметрия - новый метод диагностики центральных скотом при оптическом неврите вследствие рассеянного склероза
Иойлева Елена Эдуардовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней, тел. (499) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru Кривошеева Мария Сергеевна — врач-офтальмолог, аспирант, тел. (499) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru
Обследован 31 пациент с оптическим невритом вследствие рассеянного склероза (РС). Методом микропериметрии оценивали среднюю светочувствительность сетчатки и устойчивость (стабильность) фиксации во времени, с описанием качества и размеров выявляемых дефектов поля зрения. Определен алгоритм для обследования пациентов с РС: программа обследования — macula 12° 10 дБ с использованием стимула Goldmann III в автоматическом режиме обследования, с оформлением по протоколу «9 в 1». Вариант фиксационной метки (центральной или круговой) выбирается индивидуально в зависимости от остроты зрения. При обследовании, согласно предложенному алгоритму, у всех пациентов были выявлены дефекты центрального поля зрения различных размеров. В результате проведенных исследований впервые было показано, что метод микропериметрии позволяет выявить центральные скотомы любых размеров при оптическом неврите вследствие РС. Впервые был разработан алгоритм тестирования пациентов с оптическим невритом при РС методом микропериметрии при различной остроте зрения. Метод имеет перспективы применения для диагностики заболеваний зрительного анализатора. Ключевые слова: микропериметрия, оптический неврит, рассеянный склероз, центральная скотома.
E.E. IOYLEVA, M.S. KRIVOSHEEVA
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsy blvr Str., Moscow, Russian Federation, 127474
Microperimetry as a new technique for diagnostics of central scotoma in optic neuritis with multiple sclerosis
Ioyleva E.E. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Eye Diseases, tel. (499) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru Krivosheeva M.S. — ophthalmologist, postgraduate student, tel. (499) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru
The study involved 31 patients with optic neuritis as a consequence of multiple sclerosis (MS). With the microperimetry technique, we evaluated the average retinal sensitivity, stability of fixation during the time period, describing the quality and size of the revealed vision defects. An algorithm of medical examination of MS patients was determined: macula 12° 10 dB using Goldmann III stimulus in the automatic mode, with registration protocol «9 in 1». The fixation mark (central or circular) was selected individually depending on visual acuity. The examination according to the proposed algorithm revealed the defects of the central field of view of various sizes in all patients. The research has for the first time showed that microperimetry technique allows to reveal central scotomas of all sizes in optic neuritis with the MS. For the first time, an algorithm was developed for examination for optic neuritis with the MS in patients with different visual acuity. The method has application prospects for diagnosing the diseases of the visual analyzer.
Key words: microperimetry, optic neuritis, multiple sclerosis, central scotoma.
Рассеянный склероз (РС) — мультифакторное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), при котором неврологические симптомы диссеминированы во времени и пространстве, характеризуется рецидивирующим
О
РТАЛЬМОЛОГ
или прогрессирующим типом течения. В мире зарегистрировано более 3 миллионов больных с РС. Среди демиелинизирующих заболеваний ЦНС в Европейских странах рС занимает 1 место, заболеваемость составляет 100-150 случаев на 100 тысяч
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 53
населения. На территории Российской Федерации за последние 25 лет отмечено увеличение частоты выявления РС в 2 раза [1]. Заболевание манифестирует в молодом трудоспособном возрасте 18-30 лет. Через несколько лет от момента установления диагноза пациент теряет возможность самообслуживания вследствие развития тяжелого неврологического дефицита. При манифестации РС наиболее часто наблюдается оптический неврит (ОН) [2, 3]. По данным ФГАУ МНТК, среди пролеченных пациентов с монокулярным оптическим невритом в 84% случаев был впервые выявлен и подтвержден РС в течение года [4, 5]. Из них РС выявлен после первой магнитно-резонансной томографии головного мозга в 68% случаев, согласно критериям Вагк1^ [6]. Жалобы, характерные для ОН демиелинизирующей этиологии: боль при движении глазным яблоком, снижение остроты зрения, появление «пелены» или «пятна» перед глазом, глазной симптом Лермитта, ухудшение состояния при тепловом воздействии — феномен Утгоффа. Основным симптомом оптического неврита при РС являются центральные дефекты в поле зрения. Центральная скотома — дефект в поле зрения, не сливающийся с его периферическими границами, расположенный в области точки фиксации, сопровождается снижением остроты зрения. По глубине функциональной депрессии центральная скотома является абсолютной, если в ее пределах отсутствует световосприятие, и относительной, если в ее пределах ослаблено световосприятие. Центральные скотомы крупных размеров более 10° от точки фиксации можно выявить стандартными методами исследования на компьютерных периметрах. Для диагностики центральных скотом размерами менее 10° необходимо применение специальных программ исследования центральной зоны сетчатки. В ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» для диагностики скотом малых размеров используют программу тестирования макулярной зоны 10-2, выполняемую на компьютерном периметре Humphrey. Главным условием достоверности результатов, получаемых при тестировании по программе 10-2, является устойчивая (стабильная) центральная фиксация. У пациентов с РС часто имеются глазодвигательные нарушения, что обусловливает неустойчивую фиксацию. По этой причине компьютерная периметрия по программе 10-2 не во всех случаях удается выявить центральные дефекты малых размеров.
Микропериметрия — современный неинвазивный метод обследования, который позволяет выявлять центральные дефекты поля зрения. Преимуществом прибора является то, что в нем совмещены возможности цифровой фундус-камеры и компьютерного периметра. В офтальмологии применяется с целью тестирования пациентов с низкой остротой зрения при патологии центральной зоны сетчатки [7-10]. Многими исследователями отмечена высокая диагностическая ценность метода при определении локализации и оценке глубины дефектов в макулярной области, а также при прогнозировании результатов лечения [2, 9].
В ФГАУ МНТК были проведены исследования по сравнению результатов микропериметрии и компьютерной периметрии. При сравнении этих методов определено преимущество микропериметрии в выявлении центральных скотом при макулярной патологии [9].
Имеется публикация, в которой авторы оценили изменение центральной светочувствительности
до и после лечения оптического неврита при РС с использованием микропериметра [10]. Однако алгоритм тестирования методом микропериметрии с целью выявления центральных скотом при патологии зрительного нерва вследствие РС до настоящего времени не был разработан. Нами впервые было предложено использование микропериметрии для выявления центральных скотом при оптическом неврите вследствие РС [12]. Авторами статьи был получен патент РФ на изобретение №2548511, приоритет от 29.11.2013 [11].
Применение метода микропериметрии для диагностики центральных скотом при оптическом неврите вследствие РС целесообразно по ряду причин.
Во-первых, оптический неврит при рассеянном склерозе протекает с поражением папилломакуляр-ного пучка, что обусловливает наличие центральных дефектов поля зрения и является показанием к применению метода.
Во-вторых, при рассеянном склерозе может быть нестабильность центральной фиксации, поэтому возможности динамических и статических периметров ограничены, в том числе и компьютерного периметра Humphrey. Преимуществом микропериметра является то, что прибор имеет встроенную систему автотрекингового слежения за положением точки фиксации (Eye-Tracking). Подача стимулов всегда корректируется соответственно положению глаза, что обеспечивает точное тестирование светочувствительности выбранного участка глазного дна.
Встроенная в прибор функция автотрекинга позволяет исключать ложноположительные ответы или угадывания. Совмещение цветного изображения глазного дна с данными микропериметрии дает возможность полноценно судить не только о видимых дефектах, но и количественно оценить размеры центральной скотомы.
Поскольку метод микропериметрии для диагностики центральных скотом при оптическом неврите у пациентов с РС ранее не применялся, необходимо было разработать оптимальный алгоритм диагностики и составить программу обследования.
Цель — разработать алгоритм проведения микропериметрии для выявления центральных скотом у пациентов при оптическом неврите при рассеянном склерозе.
Материал и методы
В МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва) был обследован 31 пациент (12 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 23 до 35 лет, у которых впервые выявлен и подтвержден диагноз рассеянного склероза. Пациенты предъявляли жалобы на боли при движении глазным яблоком, резкое снижение остроты зрения и ощущение «пятна». Парный глаз у всех обследованных пациентов был интактным. Диагноз РС был подтвержден при неврологическом осмотре на основании клинических данных и результатов МРТ головного мозга и орбит (Siemens Magnetom Symphony 3 Tl) по программам T1 и T2 FLAIR и Т2 Fat Saturation. Пациенты распределились следующим образом: с низкой остротой зрения (0,01-0,02 н/к) — 8 человек; с менее выраженным снижением остроты зрения (0,1-0,5 с коррекцией) — 11 человек; с высокой остротой зрения (0,8-1,0 с корр.) — 12 человек. У 28 пациентов эмметропическая рефракция, а у 3 — слабая миопическая до 1,5 Дптр.
О
фтдльмолоп
Внутриглазное давление составило 15±0,12 mm Hg. Проведены стандартные и дополнительные офтальмологические исследования. Статическая компьютерная периметрия на Humphrey HFA II-750i по программе тестирования поля зрения в пределах 120 точек от центра фиксации. Оптическая когерентная томография (ОКТ) на спектральном томографе Cirrus HD-ОСТ («Carl Zeiss Meditec Inc.» USA; программное обеспечение версии 4.5.1.11). Микропериметрия проводилась на приборе МР-1 (Nidek technologies, Vigonza, Italy) (Рис. 1). Изготовителем предусмотрены следующие технические параметры прибора: тестирование пороговой световой чувствительности может быть проведено в пределах до 40° от точки фиксации с использованием стандартных программ исследования либо разработанных пользователем. Максимальная яркость предъявляемого стимула составляет 20 dB. Последовательно предъявляются световые стимулы, а пациент фиксирует их нажатием на специальную кнопку. Размер стимула может быть изменен в пределах от 6,5 до 104 угловых минут (Goldmann I-V), его длительность от 100 до 2000 мс. В качестве объекта фиксации может быть использован крест, кольцо или 4 креста. Запись движений глаза осуществляется в автоматическом режиме с разрешающей пространственной частотой 6 угловых минут и временной частотой 25 Гц. Размер фотографируемой области глазного дна составляет 45 угловых градусов. Наряду с оценкой световой чувствительности центрального поля зрения, прибор осуществляет автотре-кинговое слежение за положением точки фиксации (система Eye-Tracking). В процессе обследования у всех пациентов проводится количественная оценка устойчивости (стабильности) фиксации во времени, выраженная в процентах: устойчивость фиксации в пределах 2° и 4° от центра фиксации; оценка типа фиксации — центральная/эксцентрическая. Полученные показатели позволяют оценивать согласованность динамики функций зрительной и глазодвигательной систем.
Результаты
В ходе обследования 31 пациента с оптическим невритом проводился индивидуальный подбор диагностических параметров в зависимости от остроты зрения устойчивости фиксации. Ранее метод микропериметрии для диагностики центральных скотом при оптическом неврите вследствие РС не применялся, и нет четких рекомендаций для тестирования данной категории пациентов. Исходя из этого авторами был разработан алгоритм проведения микропериметрии для выявления центральных скотом
Рисунок 1.
у пациентов при оптическом неврите, который заключался в выборе:
— программы исследования — macula 12° 10 dB,
— величины предъявляемого стимула Goldmann III,
— фиксационной метки в зависимости от остроты зрения и устойчивости фиксации (центральная или круговая),
— режима исследования (ручной или автоматический),
— формы протокола полученных результатов («9 в 1»).
Программа исследования macula 12° 10 dB охватывает область тестирования в пределах до 12° от центра фиксации. При ее использовании тестируется 68 точек, а пороговая величина предъявляемого стимула составляет 10 dB. При оптическом неврите, протекающем с поражением папилломакулярного пучка программа macula 12° 10 dB была выбрана нами как оптимальная для проведения обследования.
Величина предъявляемого стимула может быть изменена в пределах от 6,5 до 104 угловых минут (Goldmann I-V), а его длительность — от 100 до 2000 мс. Для диагностики патологии макуляр-ной области в исследованиях применяют стимул Goldmann I, потому что этот стимул имеет наименьшую длительность 100 мс и размер 6,5 угловых минут, а количество и плотность расположения светочувствительных элементов в макулярной области имеет самые высокие значения, по сравнению с периферическими участками. Использование этого стимула, который проецируется на дисплее микропериметра в виде точки, позволяет оценить функциональное состояние максимального количества фоторецепторов. Из-за малых размеров и яркости стимул Goldmann I может быть использован только для диагностики глаз с остротой центрального зрения не менее 0,5. В наших исследованиях острота зрения составила от 0,01 до 1,0, поэтому нами, как оптимальный, был выбран стимул Goldmann III, длительностью 200 мс и размерами 0,43° или 26 угловых минут, который проецируется на дисплее микропериметра в форме круга малого радиуса и различим при остроте зрения менее 0,5. Такие характеристики предъявляемого стимула можно считать удовлетворительными для тестирования пациентов с любой остротой зрения. Применение у всех пациентов при различной остроте зрения стимула Goldmann III позволило получить достоверные данные при сравнении результатов обследования.
Исходя из возможностей микропериметра, в качестве объекта фиксации мог быть выбран крест, кольцо или 4 креста. Выбор фиксационной метки зависел от устойчивости фиксации. При низкой остроте зрения центральная фиксация неустойчивая, поэтому в качестве фиксационной метки было выбрано кольцо. При устойчивой фиксации пациентам предъявляли центральную метку в виде креста размерами 4°.
Для проведения обследования нами был выбран автоматический режим обследования, при котором происходило тестирование центральной зоны сетчатки с определением светочувствительности в каждой из 68 точек путем предъявления стимула Goldmann III. По результатам обследования была составлена топографическая карта дефектов светочувствительности, выраженная в числовых значениях, которая накладывалась на цветное цифровое изображение глазного дна. Если по результатам обследования выявляли малые центральные дефекты
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
55
размерами 3°, то дополнительно необходимо было применение ручного режима тестирования, когда врач выборочно предъявлял пациенту стимул Goldmann III в точках со сниженными показателями светочувствительности.
Результаты были оформлены по протоколу формы «9 в 1», который наиболее полно отражает все полученные результаты обследования. Он включает в себя персональные данные пациента, параметры проводимого тестирования, абсолютные пороговые значения светочувствительности, карту локальных дефектов светочувствительности, интерполированную карту центральных дефектов в абсолютных значениях, статистику устойчивости фиксации, точки фиксации, графическое изображение стабильности фиксации и тип фиксации, распределение фиксации во времени тестирования (Рис. 2).
Таким образом, авторами впервые была разработана методика проведения микропериметрии для обследования пациентов с оптическим невритом. Для выявления центральных скотом необходимо использовать программу тестирования macula 12° 10 dB, стимул Goldmann III. В зависимости от устойчивости фиксации была выбрана центральная или круговая метка и режим проведения исследования. Был определен оптимальный диагностический алгоритм исследования в зависимости от остроты зрения, при использовании которого у всех обследуемых пациентов были выявлены дефекты различных размеров и глубины в центральном поле зрения.
Обсуждение
Метод микропериметрии относится к инновационным диагностическим технологиям. Его разработка была осуществлена на платформе стандартных методов диагностики с целью устранения их технических несовершенств. В настоящее время это единственный метод диагностики, позволяющий интерполировать результаты функционального исследования центральной зоны сетчатки на корреспондирующий участок глазного дна, учитывая морфологические характеристики. Микропериметр обладает широкими диагностическими возможностями и имеет многоуровневую систему выбора параметров исследования, что позволяет использовать его возможности не только для диагностики макулярной зоны, но и зрительного нерва. Метод обладает высокой диагностической точность по сравнению с другими методами обследования поля зрения, в том числе с компьютерным периметром Humphrey. Методические рекомендации по проведению тестирования для каждой конкретной патологии должны быть разработаны в соответствии с поставленной целью исследования. Ранее в исследованиях сотрудников МНТК было показано, что при сравнении результатов обследования по программе тестирования центральной зоны сетчатки микропериметра и компьютерного периметра Humphrey микропериметрия является более чувствительным методом для выявления центральных дефектов в поле зрения при патологии макулярной зоны [2]. В ходе проведенных исследований авторами доказано, что при идиопатическом макулярном разрыве для локализации места разрыва и определения прогноза хирургического лечения оптимальной является программа macula 8° 0 dB. Для исследования поражения папилломакулярного пучка нами была выбрана программа 12° 10 dB, потому что именно она позволила протестировать наиболее значимую в функциональном отношении область сетчатки в
Рисунок 2.
Sadtgrajvl FocHOrt target
ft IB ifc'WMi
пределах 12° от центра фиксации и выявить дефекты поля зрения у всех испытуемых.
Есть работа, в которой показано, что при нарушении функций зрительного нерва отмечаются менее стабильные движения глаза при фиксации, чем при патологии сетчатки [12]. При рассеянном склерозе наряду с поражением зрительного нерва могут быть глазодвигательные нарушения, поэтому без контроля устойчивости фиксации невозможно получить достоверные результаты обследования. Метод микропериметрии является в настоящий момент оптимальным для диагностики центральных скотом при оптическом неврите вследствие РС, потому что включает необходимую для тестирования функцию автотрекинга. В результате проведенных исследований было определено, что методом микропериметрии можно выявить центральные скотомы любых размеров и глубины функциональной депрессии при оптическом неврите вследствие РС, даже при неустойчивой фиксации.
Кроме того, не полностью изучены диагностические возможности прибора в диагностике патологии зрительного анализатора. Метод микропериметрии имеет значительные перспективы дальнейшего раскрытия его диагностических возможностей, поэтому существует значительный потенциал дальнейшего развития системы, заключающийся в возможности усовершенствования конструкции и программного обеспечения. По представленным в данной работе результатам можно заключить, что метод микропериметрии может быть широко использован для диагностики не только макулярной патологии, но и заболеваний зрительного нерва. Показания к применению метода микропериметрии могут быть расширены за счет использования метода в неврологии для диагностики поражения зрительного анализатора, мониторинга функционального состояния зрительного нерва в процессе прогрессирования неврологических заболеваний, таких как рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера и Паркинсона.
фтдльмолоп
Таким образом, микропериметрия — это современный неинвазивный метод обследования, который позволяет выявлять центральные дефекты поля зрения у пациентов не только с макулярной патологией, но и с манифестными проявлениями РС в виде оптического неврита при различной остроте зрения, благодаря разработанному оптимальному алгоритму проведения тестирования. Многие аспекты применения этого метода в диагностических и прогностических целях еще до сих пор окончательно не ясны, необходимо дальнейшее их изучение. Метод имеет перспективы применения для диагностики заболеваний зрительного анализатора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз, клиническое руководство. — М., 2011. — 782 с.
2. Педанова Е.К. Микропериметрия в оценке функционального состояния и комплексном прогнозировании результатов хирургического лечения пациентов с идиопатическим макулярном разрывом: дис. ... канд. мед. наук, ГУ «Межотраслевой НТК «Микрохирургия глаза». — М., 2009. — 105 с.
3. Ioyleva E., Krivosheeva M. Microperimetry in the diagnosis of the first manifestation of optic neuritis in multiple sclerosis // Journal of the Neurological Sciences. — 2015. — Vol. 357. — P. 47.
4. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Односторонний отек зрительного нерва: особенности дифференциальной диагностики // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — №3, Ч. 2. — С. 166-170.
5. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С., Смирнова М.А. Результаты обследования пациентов с оптическим невритом в дебюте рассеянного склероза // Вестник ОГУ. — 2014. — №12. — C. 143-146.
6. Barkhof F., Filippi M., Miller D.H. et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis // Brain. — 1997. — Vol. 120. — P. 2059-2069.
7. Лисочкина А.Б., Нечипоренко П.А. Микропериметрия — преимущества метода и возможности практического применения // Офтальмол. ведомости. — 2009. — Т. 2, №1. — С. 18-22.
8. Sawa M., Gomi F., Toyoda A., et al. A microperimeter that provides fixation pattern and retinal sensitivity measurement // Jpn. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 50. — P. 111-115.
9. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К. Возможности микропериметрии в ретинальной лазерной хирургии // Новейшие достижения в лечении и диагностике глазных заболеваний: Материалы 11 ежегодной конференции. — М., 2007. — С. 12-13.
10. Romano M.R., Angi M., Romano F. Macular sensitivity change in multiple sclerosis followed with microperimetry // Eur. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 17. — P. 441-444.
11. Иойлева Е.Э. Кривошеева М.С. Способ ранней диагностики ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза №2548511 приоритет от 20.03.2015.
12. Кошелев Д.И., Сироткина И.В., Лебедев И.В. Положение области фиксации и значимые характеристики движений глаза при нарушении центрального зрения // Вестник ОГУ. — 2009. — №12. — С. 74-77.
