CC BY
19
УДК 617.7 Оригинальная статья
микроинвАЗивноЕ нехирургическое лечение внтреомакуаярной тракции
П. В. Лыскин — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Федорова"» Минздрава России, врач-офтальмолог отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, кандидат медицинских наук; В. Д. Захаров — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Федорова"» Минздрава России, заведующий отделом витреоретинальной хирургии и диабета глаза, профессор, доктор медицинских наук; А. А. Шпак — ФгаУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Федорова"» Минздрава России, заведующий отделом клинико-функциональной диагностики, профессор, доктор медицинских наук; М. И. Згоба — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Федорова"» Минздрава России, аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза.
MICROINVASIVE NON-SURGICAL TREATMENT OF VITREOMACULAR TRACTION
P. V. Lyskin — The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Opthalmologist of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes Department, PhD; V. D. Zakharov — The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes Department, Professor, DSc; A.A. Shpak — The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of Clinical and functional diagnostics Department, Professor, DSc; M. I. Zgoba — The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Postgraduate of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes Department.
Дата поступления — 15.11.2018 г. Дата принятия в печать — 06.12.2018 г.
Лыскин П. В., Захаров В. Д., Шпак А. А., Згоба М. И. Микроинвазивное нехирургическое лечение витреомакуляр-ной тракции. Саратовский научно-медицинский журнал 2018; 14 (4): 846-849.
Цель: оценка эффективности нехирургического лечения витреомакулярной тракции протяженностью не более 500 мкм, не осложненной эпиретинальным фиброзом и макулярными отверстиями, препаратом бактериальной коллагеназы отечественного производства. Материал и методы. Методом ферментного витреолизиса пролечено 23 пациента (23 глаза) с неосложненной витреомакулярной тракцией протяженностью до 500 мкм. Результаты. Устранение витреомакулярной тракции достигнуто в 17 случаях (74%). Не удалось устранить витреомакулярную тракцию в 5 случаях (21%), в 1 случае (5%) через месяц после лечения сформировалось макулярное отверстие. Заключение. Полученные результаты продемонстрировали, что ферментный витреоли-зис может быть методом выбора в лечении витреомакулярной тракции протяженностью до 500 мкм, не осложненной эпиретинальным фиброзом и макулярными отверстиями.
Ключевые слова: витреомакулярная тракция, ферментный витреолизис, бактериальная коллагеназа.
Lyskin PV, Zakharov VD, Shpak AA, Zgoba MI. Microinvasive non-surgical treatment of vitreomacular traction. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2018; 14 (4): 846-849.
Purpose: evaluation of the effectiveness of treatment for vitreomacular traction below 500 jm in length uncomplicated by epiretinal fibrosis and macular holes. Material and Methods. Enzymatic vitreolysis was used to treat 23 patients (23 eyes) with uncomplicated vitreomacular traction up to 500 jm in length. Results. Elimination of vitreomacular traction was achieved in 17 cases (74%). The goal of intervention was not achieved in 5 cases (21 %), in 1 case (5%) a macular hole was formed. Conclusion. The results have shown that enzymatic vitreolysis can be a method of choice for treatment of vitreomacular traction up to 500 jm uncomplicated by epiretinal fibrosis and macular holes.
Key words: vitreomacular traction, enzymatic vitreolysis, bacterial collagenase.
Введение. В современной мировой офтальмологической практике пристальное внимание уделяется нехирургическому лечению витреомакулярной тракции (ВМТ) или витреомакулярному тракционно-му синдрому. Преимущества нехирургического устранения ВМТ не подвергаются сомнению. Лечение заключается в однократном введении 0,25 мг раствора окриплазмина в 0,1 мл физиологического раствора в витреальную полость. Препарат вводится в проекции плоской части цилиарного тела в 3-4 мм от лимба. Для лечения используется окриплазмин. В 2012 г. препарат Окриплазмин был одобрен FDA в США для лечения симптоматической витреомакулярной адгезии. В 2013 г. комитет по лекарственным препаратам для медицинского применения (CHMP) при Европейском агентстве по лекарственным средствам (EMA) рекомендовал одобрить применение окриплазмина для лечения ВМТ. В российской практике применение препарата невозможно из-за отсутствия его регистрации и чрезвычайно высокой стоимости (более 3000 евро). Эффективность применения окриплазмина, по различным данным, колеблется от 26,5% [1] до 71 % [2]. Разброс в эффективности применения может быть объяснен индивидуально применяемыми параметрами отбора пациентов [3]. Анализ эффективности по методике MIVI-TRUST демонстрирует 26,5%
Ответственный автор — Лыскин Павел Владимирович Тел.: +7 (499) 4888553 E-mail: plyskin@yahoo.com
результативности, OASIS — 41,7%, ORBIT — 45,8%, OVIID-I — 47,4%. Разброс показателей результативности объясняется различными критериями отбора пациентов [4]. Рекомендации по отбору пациентов с ВМТ для получения максимальной результативности лечения предложены William E. Smiddy. Автор обозначил основные критерии отбора пациентов: короткая протяженность витреомакулярной адгезии, отсутствие сопутствующей эпиретинальной мембраны (ЭРМ), факичный глаз, минимальный размер маку-лярного разрыва при его наличии [5]. Перспективным для лечения ВМТ может быть ферментный препарат российского производства, который присутствует на отечественном фармакопейном рынке и разрешен для внутриглазного применения.
Цель: оценка эффективности нехирургического лечения витреомакулярной тракции протяженностью не более 500 мкм, не осложненной эпиретинальным фиброзом и макулярными отверстиями, препаратом бактериальной коллагеназы отечественного производства.
Материал и методы. На базе МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова проведено лечение 23 пациентов (23 глаз) с ВМТ, не осложненной эпиретинальным фиброзом и макулярными отверстиями. Протяженность фиксации не превышала 500 мкм. Из них 22 женщины (96%) и 1 мужчина (4%). Возраст пациентов колебался от 56 до 83 лет, средний возраст составил 69,2±8,4 года. Длина глаза в большинстве случаев соответствовала эмметропической и не пре-
вышала 24,4 мм, в среднем 23±0,7 мм. В 20 случаях (87%) глаза были факичными, в трех (13%) арти-факичными. Длительность заболевания составила 11,9±6,4 месяца.
Всем пациентам проведено обследование стандартными методами (визометрия, тонометрия, периметрия и оптическая когерентная томография (ОКТ)). Дополнительно проводилась микропериметрия 10 пациентам. У всех 23 пациентов методом оКт диагностирована ВМТ, протяженность фиксации колебалась от 60 до 474 мкм, в среднем 231±110 мкм. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до лечения в среднем составила 0,5±0,3.
Методика лечения. Производилось интравитре-альное введение 0,1 мл раствора бактериальной кол-лагеназы в витреальную полость транссклерально в проекции плоской части цилиарного тела. Техника выполнения лечебной процедуры аналогична интра-витреальному введению антивазопролиферативных препаратов. За 1 день до проведения лечебной процедуры пациенту назначались инстилляции в конъюн-ктивальную полость антибактериальных препаратов местного действия, закапывание которых продолжалось в течение 3-4 дней с момента процедуры.
Результат лечения оценивался по данным ОКТ в срок от 1 месяца и более.
Статистическая обработка данных проводилась в программе MS Office Exel 2016. Рассчитаны средние показатели данных (M), ошибка репрезентативности (m). Данные представлены в формате M±m. Достоверность (p) оценивалась через расчет критерия Стьюдента (t) (распределение нормальное).
Результаты. Характеристика пациентов по возрасту, анатомическим параметрам и функциональным результатам представлена в таблице.
В 17 случаях (76%) удалось добиться излечения ВМТ без хирургического вмешательства, в 6 случаях (24%) потребовалась последующая витреоретиналь-ная хирургия: в 1 (4%) случае через месяц после лечения развилось макулярное отверстие, в 5 (20%) случаях не удалось устранить ВМТ. МКОЗ через 1-3 месяца после лечения составила в среднем 0,6±0,2 (р<0,001). На рис. 1-3 представлены клинические примеры результатов лечения.
Побочные явления и осложнения: слезотечение на следующий день после процедуры наблюдалось у 1 пациента (4%). Временное умеренное снижение остроты зрения, жалобы на «помутнения» отмечены в 6 случаях (24%). Офтальмоскопически у этих пациентов регистрировалось умеренное помутнение в витреальной полости в виде опалесценции. Жалобы проходили в течение 3-5 дней. В 2 случа-
| 1-3 мес. 0,8 0,8 1,0 1,0 0,6 1,0 0,2 0,6 0,8 1,0 0,5 0,7 0,3 0,5 1,0 0,5 1,0 0,3 0,6 0,5 0,4 0,3 0,5
Характеристика пациентов по возрасту, анатомическим параметрам, протяженности фиксации ВМТ и полученным результатам
Возраст, лет
ПЗО, мм
Протяженностьадгезии ВМТ, мкм
Результат (устранена фиксация)
МКОЗ
до
через
56
57 59 59 61 61
63
64
65 65 67 70
72
72
73
74
75 77 77 77 82 82 83
23.0
23.1 22,9 22,9 22,7
22.7 24,4 23,6
23.6 23,9 21,1
22.8
23.1
23.4 22,8
23.7 21,9
23.8
22.2
22.5 23,3 21,8 23,1
260 192 59 387 150 150 202
156 186 100 100 400 318 411
157 249 195 474 150 210 326 200 280
0,5 0,3 1,0 1,0 0,4 1,0 0,2 0,5 0,6 1,0 0,2 0,5 0,5 0,3 0,7 0,5 0,7 0,3 0,4 0,3 0,4 0,3 0,5
Примечание: + (да); — (нет); ПЗО — переднезадняя ось глаза; МКОЗ — максимально корригированная острота зрения.
+
+
+
+
Рис. 1. Клинический пример лечения витреомакулярной тракции протяженностью 170 мкм, сочетанного с субретинальной неоваскулярной мембраной: А — ОКТ-картина через 2 дня после лечения; Б — ОКТ-картина через 10 дней после лечения; В — ОКТ-картина через 20 дней после лечения; Г — ОКТ-картина через 30 дней после лечения, острота зрения 0,5
Рис. 2. Клинический пример лечения витреомакулярной тракции протяженностью 150 мкм: А — ОКТ-картина макулярной зоны до лечения: вследствие тракционного воздействия сформировались кисты с угрозой формирования макулярного отверстия, острота зрения до лечения 0,5; Б — ОКТ-картина через 1 месяц после лечения: макулярный профиль восстановлен, острота зрения 0,8
Рис. 3. Клинический пример витреомакулярной тракции протяженностью 224 мкм: А — ОКТ глазного дна до лечения: макулярный профиль деформирован, сформировались интраретинальные кисты и фовеолярная отслойка нейроэпителия, острота зрения 0,1; ОКТ макулярной зоны через 1 месяц (Б), 8 месяцев (В) после лечения, полное восстановление макулярного профиля, острота зрения 1,0
ях (8%) зарегистрированы локальные петехиальные геморрагии в центральной зоне сетчатки, при этом не наблюдалось помутнений в стекловидном теле. Дополнительного лечения не потребовалось, кровоизлияния рассосались в сроки от 7 до 14 дней. Этим пациентам проведена микропериметрия для исключения потенциально возможных отрицательных последствий воздействия коллагеназы на сетчатку. Во всех случаях результаты микропериметрии соответствовали норме. Воспалительная реакция в виде реактивного иридоциклита зарегистрирована у 1 пациента (4%). На следующий день наравне с умеренным помутнением стекловидного тела обнаружена спайка между передней поверхностью нативного хрусталика и пигментным листком радужки. После назначения инстилляции мидриатиков спайка устранена. Пациенту назначены инстилляции непафенака по 1 капле 3 раза в день на протяжении 4 дней. Воспалительный процесс купирован, при дальнейшем наблюдении других осложнений не выявлено. Повышение внутриглазного давления не зарегистрировано ни в одном случае. Ни в одном из 10 случаев не выявлено нарушений по результатам микропериметрии. Не отмечено развитие или прогрессирование помутнений в нативных хрусталиках.
Обсуждение. На основании анализа анатомических особенностей глаз в исследуемой группе пациентов возникновение ВМТ более свойственно глазам с эмметропической рефракцией. В подавляющем большинстве случаев заболевание зарегистрировано у женщин, как и макулярные отверстия, что косвенным образом указывает, возможно, на единый патологический процесс, приводящий к формированию ВМТ, дальнейшим развитием которого может быть формирование макулярного отверстия.
Методика ферментного витреолизиса продемонстрировала хорошую эффективность лечения витре-омакулярной тракции с протяженностью фиксации до 50о мкм. Результативность лечения ВМТ препа-
ратом бактериальной коллагеназы отечественного производства сопоставима по эффективности с результативностью применяемого в зарубежной практике окриплазмина [2, 4]. В 74% случаев не потребовалось проведения витреоретинальной хирургии по поводу витреомакулярной тракции, что позволило существенным образом снизить степень инвазивно-сти лечения и соответственно уменьшить риск развития осложнений, а значит, снизить материально технические затраты на проведение лечения.
Заключение. Продемонстрированные результаты указывают, что ферментный витреолизис с применением бактериальной коллагеназы отечественного производства может быть методом выбора в лечении ВМТ протяженностью до 500 мкм.
Конфликт интересов отсутствует.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — П. В. Лыскин, В. Д. Захаров; получение и обработка данных, написание статьи — П. В. Лыскин, М. И. Згоба; анализ и интерпретация результатов — П. В. Лыскин, А. А. Шпак; утверждение рукописи для публикации — П. В. Лыскин, В. Д. Захаров, А. А. Шпак.
References (Литература)
1. Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, and MIVI-TRUST Study Group. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med 2012; 367 (7): 606-15.
2. Maier M, Abraham S, Frank C, et al. Ocriplasmin as a treatment option for symptomatic vitreomacular traction with and without macular hole.:First clinical experiences. Ophthalmology 2015; 112 (12): 990-4.
3. Steel DH, Wong D. Ocriplasmin — variable efficacy? Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology 2016; 254 (7): 1245-6.
4. Brian C. Joondeph. The Jetrea Landscape at 6 Years: A cost-effective treatment option with good outcomes in select patient populations. Retinal Physician 2018; 15: 50-2, 54-8.
5. Smiddy William E. Patient Selection for Ocriplasmin Treatment of Patients with VMT: The honeymoon is over, but the marriage is stable. Retinal Physician 2015; 12: 19, 20, 22.
УДК: 617.747-007.281-073.75 Оригинальная статья
витреоретинальная хирургия с интрАопЕРАционным окт-контролЕм
Б. М. Азнабаев — ФГБОУ ВО «Башкирский ГМУ» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом ИДПО, профессор, доктор медицинских наук; ЗАО «Оптимедсервис», генеральный директор; Т. И. Дибаев — ФГБОу ВО «Башкирский ГМУ» Минздрава России, доцент кафедры офтальмологии с курсом ИДПО, кандидат медицинских наук; ЗАО «Оптимедсервис», заведующий отделом координации научных исследований; А. Р. Хусниярова — ФГБОУ ВО «Башкирский ГМУ» Минздрава России, студентка.
INTRAOPERATIVE OCT-ASSISTED VITREORETINAL SURGERY
B. M. Aznabaev — Bashkir state medical University, Haad of Department of ophthalmology with Postgraduate course, Professor, DSc; ZAO Optimedservis, General Director; T. I. Dibaev — Bashkir state medical University, Associate Professor of Department of ophthalmology with Postgraduate course, PhD; ZAO Optimedservis, Head of Research Coordination; A. R. Husniyarova — Bashkir State Medical University, student.
Дата поступления — 15.11.2018 г. Дата принятия в печать — 06.12.2018 г.
Азнабаев Б.М., Дибаев Т.И., Хусниярова А.Р. Витреоретинальная хирургия с интраоперационным ОКТ-контролем. Саратовский научно-медицинский журнал 2018; 14 (4): 849-855.
Цель: сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хирургии витреомакулярного интерфейса и регматогенной отслойки сетчатки с использованием интраоперационной оптической когерентной томографии. Материал и методы. Проведен анализ клинико-морфофункциональных данных 102 пациентов с эпиретинальным фиброзом (ЭРФ), идиопатическим макулярным отверстием (ИМО), регматогенной отслойкой сетчатки (РОС), которые были разделены на 2 группы. В основной группе (n=52) операции выполняли с применением интраоперационного ОКТ-контроля, в контрольной группе без него. При хирургии макулярной патологии оценивали интраоперационные осложнения, при РОС проводили интраоперационный скрининг на выявление недиагностированных патологических изменений. В послеоперационном периоде оценивали клинико-функцио-
