CC BY
25
УДК 617.7
МИКРОИНВАЗИВНАЯ ФЕМТОЛАЗЕРНАЯ ЗАДНЯЯ ПОСЛОЙНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА УЛЬТРАТОНКИМ ТРАНСПЛАНТАТОМ
А. В. Терещенко, И. Г. Трифаненкова, С. К. Демьянченко, Н. А. Головач, Е. Н. Вишнякова
Калужский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»
Минздрава России, Калуга
Прооперировано 5 пациентов женского пола (5 глаз) по поводу вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы на фоне артифакии с применением технологии задней послойной фемтокератопластики с использованием трансплантата толщиной 70 мкм. Трансплантат исходной толщиной 70 мкм, сформированный с использованием фемтолазера, обладает достаточным потенциалом выживаемости после проведения задней послойной кератопластики и обеспечивает адекватные анатомо-функциональные результаты.
Ключевые слова: задняя послойная кератопластика, ультратонкий трансплантат, фемтосекундный лазер.
MICROINVASIVE FEMTOSECOND LASER POSTERIOR LAMELLAR KERATOPLASTY USING AN ULTRA-THIN GRAFT
A. V. Tereshcenko, I. G. Trifanenkova, S. K. Demyanchenko, N. A. Golovach, E. N. Vishnjakova
Kaluga Affiliate of the Federal State Autonomous Institution «The S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation, Kaluga
Five female patients (5 eyes) have been operated on for secondary endothelial corneal dystrophy accompanied by pseudophakia using a posterior lamellar femtosecond laser keratoplasty and a 70-micron thickness corneal graft. The 70-micron thickness graft which was formed using a femtosecond laser has been reported to hold the potential to survive sufficiently long after posterior lamellar keratoplasty and provides good structural and functional outcomes.
Key words: posterior lamellar keratoplasty, an ultra-thin graft, a femtosecond laser.
Современной тенденцией в лечении эндотелиаль-ных дистрофий роговицы является переход от сквозной к селективной эндотелиальной кератопластике, что обусловлено меньшей травматичностью хирургического вмешательства при проведении изолированной замены задних слоев роговицы, сохранением архитектоники собственной роговицы пациента, значительным снижением частоты иммунных реакций [6, 7].
Наиболее распространенными методиками эндотелиальной кератопластики на сегодняшний день являются DSAEK (автоматизированная задняя послойная кератопластика) и DMЕК (трансплантация десце-метовой мембраны) в различных модификациях. При этом каждая из этих методик имеет определенные преимущества и недостатки. Преимуществом методик на базе DSAEK является больший процент первичной адгезии заднего трансплантата, меньшая частота первичной декомпенсации трансплантата в сравнении с DMЕК. В то же время очевидными преимуществами трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием являются более высокие результаты зрительной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде [1—4]. По мнению ряда авторов, данные различия напрямую связаны с толщиной заднего трансплантата [1, 8].
Внедрение фемтосекундных лазерных установок в клиническую практику позволяет усовершенствовать классическую методику DSAEK благодаря возможности получения трансплантата минимальной и равномерной толщины [5].
Формирование заднего трансплантата роговицы с помощью фемтосекундного лазера открывает перспективы перехода на микроинвазивный, бесшовный вид оперативного вмешательства.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить клинический эффект микроинвазивной задней послойной фемтокератопластики с использованием заднего трансплантата толщиной 70 мкм.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализированы результаты операций задней послойной фемтокератопластики, проведенной по поводу вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы на фоне артифакии без сопутствующей глазной патологии. Исследование проведено на 5 глазах 5 пациентов женского пола. Развитию эндотелиальной дистрофии во всех случаях предшествовала факоэмульсифика-ция катаракты с имплантацией ИОЛ. Срок после удаления катаракты варьировал от 1 года до 1,5 лет. Средний возраст пациентов составил (72 ± 12) лет.
В пред- и послеоперационном периоде проводились следующие исследования: визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, кератопахиметрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) роговой оболочки (ОСТ Visate, Carl Zеiss, Германия), электронная микроскопия роговицы с определением плотности эндотелиальных клеток.
Некорригированная острота зрения (НКОЗ) до операции составляла 0,08 ± 0,05, корригированная острота
Выпуск 1 (61). 2017
117
©äSmpfä ©©CöFflM]^
зрения (КОЗ) — 0,15 ± 0,07, толщина роговицы в центре была на уровне (658 ± 47) мкм. Плотность эндотели-альных клеток — (1106,7 ± 244,0) кл/мм2.
Выкраивание заднего трансплантата осуществлялось с использованием фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Швейцария). Эндотелиально-стромальный трансплантат толщиной 70 мкм вырезался лазером на программе послойной кератопластики со стороны эндотелия с использованием оригинальной искусственной камеры глаза «Ziemer».
В 3 случаях введение трансплантата в переднюю камеру глаза осуществлялась через тоннельный разрез 5,0 мм с использованием инжектора типа «Businglide». На основной разрез накладывались 3 узловых погружных шва.
В 2 случаях трансплантат инжектировался в переднюю камеру глаза через тоннельный разрез 3,2 мм с использованием стандартного инжектора для имплантации ИОЛ. Швы не накладывались.
Во всех случаях проводилась пневмокорнеопек-сия на 30 минут, после чего воздух частично замещался физиологическим раствором. В течение 2 суток пациенты соблюдали постельный режим лежа на спине. В послеоперационном периоде оценивалось качество адгезии трансплантата к задней поверхности стромы собственной роговицы пациента, динамику восстановления зрительных функций, потерю эндотелиальных клеток после операции, послеоперационный астигматизм. Осуществлялся динамический контроль в срок 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В раннем послеоперационном периоде, по данным биомикроскопии и ОКТ роговой оболочки, наблюдалось наличие локальных микродиастазов между трансплантатом и задней поверхностью собственной роговицы преимущественно в центральных и нижних отделах во всех 5 случаях. Повторная пневмокорнеопексия не проводилась. Адекватное прилежание ткани трансплантата к собственной роговице пациента отмечалось в срок 2 недели. Явных отличий по качеству и срокам адгезии трансплантата между пациентами с разрезом 5,0 и 3,2 мм выявлено не было. Было отмечено, что НКОЗ была выше на всем сроке наблюдения у пациентов с разрезом 3,2 мм за счет меньших показателей послеоперационного астигматизма и составила 0,1 ± 0,05 против 0,07 ± 0,05 в срок 1 неделя. Через 6 месяцев после операции НКОЗ также была выше у пациентов с разрезом 3,2 мм и была на уровне 0,32 ± 0,11 (у пациентов с разрезом 5,0 мм—0,25 ± 0,1). Острота зрения с максимальной коррекцией через 1 неделю после операции в среднем составила 0,12 ± 0,03, через 1 месяц — 0,24 ± 0,08, через 6 месяцев — 0,45 ± 0,21. Потеря эндотелиальных клеток за 6 месяцев составила (24,4 ± 9,2) %. Величина индуцированного астигматизма
варьировала в пределах 1,48 ± 0,36 у пациентов с разрезом 5,0 мм и 0,51 ± 0,24 у пациентов с разрезом 3,2 мм. По данным пахиметрии, толщина роговицы в центре через 1 месяц в среднем составила (589 ± 21) мкм, а через 3 и 6 месяцев после операции — (536 ± 40) мкм. Толщина заднего трансплантата через 6 месяцев после операции была на уровне (52 ± 6) мкм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование лазера Femto LDV Z8 позволяет формировать задний «эндотелиальный» трансплантат исходной толщиной 70 мкм, обладающий достаточным потенциалом выживаемости после проведения задней послойной кератопластики и обеспечивающий адекватные анатомо-функциональные результаты.
Предварительные результаты микроинвазивной автоматизированной задней послойной фемтокератоп-ластики ультратонким трансплантатом свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований на большем количестве клинического материала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малюгин Б. Э., Мороз З. И., Дроздов И. В. и др. Эн-дотелиальная кератопластика (обзор литературы) // Офтальмохирургия. — 2013. — № 1. — С. 66—71.
2. Оганесян О. Г. Система хирургической реабилитации больных с эндотелиальной патологией роговицы: автореф. дис. ... д. м. н. — М., 2011. — 48 с.
3. Busin M., Bhatt P. R., Scorcia V. A modified technique for Descemet membrane stripping automated endothelial keratoplasty to minimize endothelial cell loss // Arch. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 126 (8). — P. 1133—1137.
4. Chen E. S., Terry M. A., Shamie N. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: six-month results in a prospective study of 100 eyes // Cornea. — 2008. — Vol. 27 (5). — P. 514—520.
5. Cheng Y. Y., van den Berg T. J., Schouten J. S., et. al. Quality of vision after femtosecond laser-assisted descemet stripping endothelial keratoplasty and penetrating keratoplasty: a randomized, multicenter clinical trial // Am J Ophthalmol. — 2011. — Vol. 152 (4). — P. 556—566.
6. Gorovoy M. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty // Cornea. — 2006. — Vol. 25 (8). — P. 886—889.
7. Melles G. Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to DMEK // Cornea. — 2006. — Vol. 25 (8). — P. 879—881.
8. Neff K. D, Biber J. M, Holland E. J. Comparison of central corneal graft thickness to visual acuity outcomes in endothelial keratoplasty // Cornea. — 2011. — Vol. 30 (4). — P. 388—391.
Контактная информация
Трифаненкова Ирина Георгиевна—к. м. н., зам. директора по научной работе, Калужский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, e-mail: [email protected]
^^^^ 118
Выпуск 1 (61). 2017
