CC BY
7
УДК 616.134.95/96-007.64
М1КРОХ1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ РОЗРИВУ ФУЗИФОРМНО1 АРТЕР1АЛЬНО1 АНЕВРИЗМИ ЗАДНЬО1 НИЖНЬО1 МОЗОЧКОВО1 АРТЕР11: КЛ1Н1ЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
С.О. ЛИТВАК, М.В. еЛЕЙНЖ, Л.М. ЯКОВЕНКО, С.В. М1НОВ
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 18.12.18 *Date of acceptance — 13.02.19
*Дата подачi рукопису — 18.12.18 *Дата ухвалення — 13.02.19 *Дата подачи рукописи — 18.12.18 *Дата одобрения к печати — 13.02.19
Мета роботи - на окремому клшчному спостереженн розглянуто стратегЮ i тактику вибору iндивiдуалiзованого плану хiрургiчного лтування розриву артерiально'г аневризми (АА) задньог нижньог мозочковог артери (ЗНМА) у гострий перюд геморагiчного iнсульту.
Mamepianu та методи. Здтснено ретроспективний аналiз випадку мiкрохiрургiчного лтування АА ЗНМА у гострий перюд гг розриву. Дiагностику та лтування пащентки проведено в ДУ «1нститут нейрохiрургi'г iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни» у 2019 р. Вт хворог на момент встановлення дiагнозу - 50 рок1в. Комплекс дiагностичних заходiв пе-редбачав клiнiко-неврологiчне обстеження, iнструментальнi (нейровiзуалiзацiйнi та функ-цюнальт) i лабораторш до^дження.
Результати. За результатами комплексного клШко4нструментального обстеження хворог встановлене показання до невiдкладного комбтованого одномоментного оперативного втручання, яке поеднувало «виключення» АА з кровотоку iз зовншньою вентрикулостомiею заднього рогу правого бiчного шлуночка для оперативног корекци на^дюв розриву АА (про-рив кровi у шлуночкову систему головного мозку, гемотампонада Ill i IV шлуночка, внутршня оклюзтна гiдроцефалiя), що зумовило невiдкладнiсть оперативного втручання. ОперацЮ (зо-вншне дренування заднього рогу правого бiчного шлуночка, клтування АА ЗНМА злiва) ви-конано на 5-ту добу тсля розриву АА ЗНМА злiва. Операщя та тсляоперацтний перюд - без ускладнень з позитивною неврологiчною та нейровiзуалiзацiйною динамтою.
Висновки. Застосован дiагностичнi та лтувалью заходи можна розглядати як варiант вибору iндивiдуалiзованог хiрургiчног тактики прирозривах АА ЗНМА.
Ключовi слова: задня нижня артерiя мозочка; артерiальна аневризма; хiрурriчне л^вання; головний мозок.
DOI 10.26683/2304-9359-2019-1(27)-81-90 Перелт скорочень
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
SAH Subarachnoid haemorrhage
АА Aртерiальна аневризма
АГ Аигiографiчиий режим
ВББ Вертебробазилярний басейн
ВС Вазоспазм
ВСА Внутршня сонна артерiя
ГМ Головний мозок
ЗНМА Задня нижня мозочкова артерiя
ЛШК Лiиiйиа швидюсть кровотоку
МСКТ Мультиспiральиа комп'ютерна томографiя
ТКДГ Транскрашальна допплерографiя
ЦАГ Церебральна аигiографiя
ЦВХ Цереброваскуляриi хвороби
ШКГ Шкала ком Глазго
Значения цереброваскулярних хвороб (ЦВХ) у структурi захворюваиь центрально! нервово! системи неухильно зростае. Це зу-мовлено низкою причин: розширенням не-йровiзуалiзацiйиих можливостей прижиттево! дiагиостики судинно! патологи, фактичним збiльшеииям частоти ЦВХ у зв'язку 3i св^о-вою тенденщею до подовження тривалостi життя, зростаючим впливом екстремальних та шкiдливих чинниюв на оргаиiзм людини в урбашзованому суспiльствi (А.П. Ромоданов та ш., 1990; Б.С. Вiлеиський, 1999; УД. Трошин та iи., 2000; В.1. Скворцова, 2004 та iи.). Близько 25 % шсулклв вiдбуваються у вертеброба-зилярному басейиi (ВББ), (L. Bamford та iи., 1991; R.J. Wityk та iи., 1998). На частку аневризм, локалiзоваиих у ВББ, припадае вщ 1,8 до 10,0 % вщ усiх аневризм головного мозку (ГМ), (Ф.А. Сербиненко та iи., 2002; A. Yamamura та iи., 1988). Частота АА задньо! нижньо! мо-
ЛИТВАК Свтлана Олегiвна к. мед. н., лiкар-нейрохiрург вiддiлення нейрохiрургiчноi патологи судин голови та шш ДУ «1нститут нейрохiрургii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ти» Адреса: 04050, м. Kuie, вул. П. Майбороди, 32 Тел.: (063) 230-33-09. Е-mail: dr. lytvak@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-6618-5464
зочково! артери (ЗНМА) не перевищуе 3 % (M.T. Lawton, 2014; R.F. Spetzler, 2015).
Поняття «складш» АА ГМ уведено в нейро-мрурпчну практику для позначення випадюв, у яких для ефективно! деваскуляризаци АА недо-статньо використання лише одного з реконструк-тивних мегедав - як мiкрохiрургiчиого (МХ), так i ендоваскулярного (ЕВ) втручання. Ознаки «складно!» АА наведено в статтях L.N. Sekhar зi спiвавт. [1] та R.A. Hanel i R.F. Spetzler [2]:
широка шийка (величина стввщношення купол/шийка менше иiж 1,5 або дiаметр ший-ки понад 4 мм);
вiдсутиiсть шийки (фузиформш, блистериi аневризми);
виражеиi атеросклеротичиi змiии в дшянщ шийки;
тромбоз порожнини аневризми; вiдходжеиия фуикцiоиальио значущих ар-терiй вiд купола або шийки аневризми;
розшарування аневризми, гiгаитський роз-мiр аневризми (один з дiаметрiв понад 25 мм);
важкодоступна локалiзацiя аневризми (ВББ, кавернозний i клшощний вiддiли вну-тршньо! сонно! артери (ВСА), офтальмiчний сегмент ВСА);
иедостатиiсть колатерального кровооб^ в зоиi еферентних гiлок;
«трурпчний анамнез» аневризми.
При виявленнi у хворого «складно'» АА необхщно провести комплекс додаткових об-стежень для визначення тактики хiрургiчного лiкування, вирiшення питання про можливiсть збереження артери, на якш розташована аневризма, або вибору типу реваскуляризацшно'' операци за потреби виключення зазначено'' артери з кровотоку разом з аневризмою [3].
З огляду на велику кшькють ЦВХ та ви-падюв розриву АА ГМ, необхiднiсть вибору рацюнально' хiрурriчноi тактики при розривах складних АА нетипово' локалiзацii у повсяк-деннiй нейрохiрургiчнiй практицi, вщсутшсть стандартiв дiагностики та лiкування у таких ви-падках, ефекгивнiсть яких була б пiдтверджена декiлькома рандомiзованими дослiдженнями, метааналiзами або когортними клЫчними до-слiдженнями, вважаемо актуальним та необ-хiдним представлення таких клЫчних спосте-режень для 'х систематизаци i аналiзу.
Мета роботи - на окремому клшчному спостереженш розглянути стратепю i тактику вибору iндивiдуалiзованого плану хiрургiчно-го лiкування розриву артерiальноi аневризми задньо' нижньо' мозочково' артерп у гострий перiод геморапчного iнсульту.
Матерiали та методи
Проведено ретроспективний аналiз випадку мiкрохiрургiчного л^вання АА ЗНМА у гострий перюд ii розриву. Вiк хворо'' на момент встановлення дiагнозу - 50 роюв. Дiагностику та л^вання пацiентки проведено в ДУ «Институт нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши» у 2019 р. Комплекс дiагностичних заходiв передбачав ктшко-не-врологiчне обстеження, шструментальш (не-йровiзуалiзацiйнi та функцiональнi) i лабора-торнi дослiдження вiдповiдно до клшчних на-станов МОЗ Украши вщ 20.04.18 (Intracranial aneurysm and subarachnoid haemorrhage (SAH) http://guidelines.moz.gov.ua/documents/1167).
Оцшку iнiцiального неврологiчного статусу та його змiн у динамiцi лiкування проводили за шкалами National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), ком Глазго (ШКГ) та Hunt-Hess.
Результати нейровiзуалiзацiйних та функ-цiональних методiв обстеження на всiх ета-пах лшування об'ективiзували за шкалами M. Fisher (1980), D.A. Graeb, штерпретащю результатiв транскрашально' допплерогра-
фп (ТКДГ) магiстральних артерiй голови та ши' - за методологiчним принципом, запро-понованим Ю.М. Нiкiтiним (1989), яюсть оклюзп АА ГМ - за модифшованою шкалою Raymond-Roy [4].
Стандартний комплекс лабораторних до-слiджень передбачав визначення групи кров^ загальний та бiохiмiчний аналiз кровi, аналiз лшвору, загальний аналiз сечi, коагулограму.
Стратегию i тактику iндивiдуалiзованого плану хiрургiчного лiкування визначено з ура-хуванням особливостей клiнiчного перебiгу, результатiв мультистрально' комп'ютерно' томографа в стандартному та ангiографiчно-му режимах (МСКТ, МСКТ-АГ), ТКДГ мап-стральних артерiй голови та ши', церебрально' ангюграфп (ЦАГ).
Рацiональнiсть обрано' кранютомп оцшю-вали за критерiями зiставлення «конуса» опе-рацшно'' рани (глибина рани та кути опера-цiйного поля: вертикальний, горизонтальний, проекцшний) iз характеристиками патологичного процесу (геометричш параметри АА, анатомо-топографiчнi особливостi локалiзацii АА щодо кiсток центральних вiддiлiв основи черепа, особливост розташування уражено' аневризмою артери та ii гшок, об'ем та ло-калiзацiя внутрiшньочерепного крововиливу за його наявносп). Планування кранютстч-ного доступу до АА ЗНМА проводили за до-помогою пакета програмного забезпечення Adaptive Diagnostics до комп'ютерного томографа Aquilion Prime 160 (Toshiba, Япошя) та оцiнювали за крит^ями зiставлення «конуса» операцшно'' рани (глибина рани i кути опера-цшного поля: вертикальний, горизонтальний, проекцiйний) з характеристиками АА ЗНМА.
Операщю ремоделювання ураженого аневризмою р2-сегмента ЗНМА злiва з клiпуванням АА виконано з використан-ням операцiйного мiкроскопа Zeiss OPMI Pentero 900 (Carl Zeiss Meditec AG, Имеч-чина), штрооперацшного допплерографа Mizuho (Японiя) з датчиком 20 МГц, анев-ризматичних клшс Mizuho (Японiя), мшро-хiрургiчного шструментарш Mizuho (Япо-нiя), Aesculap (Шмеччина), кранiотома NSK Primado 2 (Япошя), серцево-судинно'' заплати Vascutek (Terumo Corp., Японiя), комплекту для зовшшнього дренування шлу-ночково'' системи (Complete kit for external ventricular drainage) Sophysa (Франщя).
Результати
Iсторiя хвороби № 19***** Ш-к С.1. Дата народження: **.**.1968 р. (50 рокiв).
КлШчний Ыагноз. ЦВХ. Гостре порушення мозкового кровооб^ за геморагiчним типом, субарахноiдально-паренхiматозний кровови-лив з проривом кровi у шлуночкову систему, гемотампонада III i IV шлуночка. Розрив АА ЗНМА злiва. Гiпертонiчна хвороба III ст., 3 ст., ризик 4. Ревматощний полiартрит, 2 ст., акт. 3, серо (-) з вюцеральним синдромом, лiмфо-цитопенieю та гепатолieнальним синдромом. Стерощна залежнiсть. Сечокам'яна хвороба, уролтаз мисок обох нирок, нейром'язова дисплазiя обох сечоводiв. Стан тсля стенту-вання сечоводу лiвоi нирки (08.02.2019). Хро-нiчний лiвобiчний телонефрит. Ерозивно-ви-разковий гастродуоденiт, рефлюкс-езофагiт.
Скарги та анамнез. Захворша гостро **.**. 2019 р. - у першу добу тсля операцп з приводу стентування сечоводу лiвоi нирки на тл пiдвищення артерiального тиску (АТ) до 170/100 мм рт. ст. КлЫчна манiфестацiя: «громоподiбний» головний бшь, нудота. Ста-бiлiзацiя АТ не мала позитивного впливу на зазначеш скарги, стан хворо'1' протягом де-кiлькох годин погiршувався, з'явилося при-гнiчення свiдомостi. Проведено МСКТ ГМ i дiагностовано субарахнощально-паренама-тозний крововилив з проривом кровi у шлуночкову систему, гемотампонада III i IV шлу-
ночка. Дослщження доповнено МСКТ-АГ. Дiагностовано розрив АА ЗНМА злiва.
Невролог1чний статус на момент госттал1-зацп. Загальний стан середнього ступеня тяжко-сп, стабiльний, компенсований за гемодинамь кою та функщею зовнiшнього дихання. Свщо-мють пригшчена до рiвня оглушення, за ШКГ - 13-14 балiв, менiнгеальнi симптоми у вигля-д ригiдностi потиличних м'язiв, позитивного симптому В.М. Кершга. У собi, часi та простер дезорieнтована; критика щодо свого стану зни-жена. Окоруховi розлади вщсутт; чутливiсть на обличчi без патолопчних змiн; обличчя з порушенням поверхнево'1 чутливостi злiва та збереженням функци мiмiчних м'язiв, ковтан-ня збережене; руховi порушення у виглядi легкого правобiчного гемiпарезу; сухожилковi та перюстальт рефлекси з кiнцiвок D < S, черевт рефлекси викликаються, позитивний нижньо-щелепний рефлекс Бехтерева та рефлекс Марь неску-Родовiча; больова i температурна гемь анестезiя тулуба та кiнцiвок справа. Вщзначе-но виражений горизонтальний нiстагм, бшьше влiво, юнетичний iнтенцiйний тремор при ру-хах у кiнцiвках. Мова: змшана дизартрiя (спас-тично-атаксична), дисфотя (психоорганiчного походження); функцiя ковтання збережена. На момент госпiталiзащi катетеризований сечовий мiхур. Стан за шкалою Hunt-Hess - Ш ступеня. Стан за NIHSS при гостталзацл - 11 балiв (ш-сульт середньо'1' тяжкосп), на момент виписки зi стащонару - 2 бали (таблиця).
Таблиця. Перюперацшна оцгнка стану за National Institutes of Health Stroke Scale, бали
Параметры оцшки Бали При госштал1зацн На момент виписки
1а. Рiвень свiдомостi 0,1,2,3 1 0
1в. Вiдповiдi на запитання 0,1,2 1 0
1с. Виконання команд 0,1,2 1 0
2. Окоруховi реакцп 0,1,2 0 0
3. Зiр 0,1,2,3 0 0
4. Парез лицьово'1' мускулатури 0,1,2,3 0 0
5. Рухи у верхнiй кшщвщ лiва рука/ права рука 0,1,2,3,4, 0 / 1 0/0
6. Рухи у нижнiй кшщвщ лiва нога / права нога 0,1,2,3,4 0 /1 0/0
7. Атакая в кiнцiвках 0,1,2 2 1
8. Чутливють 0,1,2 1 0
9. Мова 0,1,2,3 0 0
10. Дизартрiя 0,1,2,3 2 1
11. Виключення або брак уваги ^гнорування, неглект) 0,1,2 1 0
Всього 11 2
Рис. 1. МСКТголовного мозку при гостталгзацп хворог: ознаки субарахногдального крововиливу з проривом кров1 у шлуночкову систему головного мозку, гемотампонадою III i IV шлуночка, внутршня оклюзтна г1дроцефал1я
За результатами Ыщально! МСКТ ГМ анатс^чна форма геморагп внаслщок розриву АА ЗНМА за M. Fisher (1980) 4 бали, за D.A. Graeb - 8 балiв (рис. 1).
При ощнщ за класифшащею В.В. Крылова (за результатами ЦАГ) та Ю.М. Hi-ктним (за даними ТКДГ) вазоспазм (ВС)
вщповщав II типу (локальне зменшення дiаметра мозково' артерп > 50 % просв^у) з дiапазоном показникiв систтчно'' лшш-но' швидкостi кровотоку (ЛШК) у середнiй мозковiй артерп 180-200 см/с, у переднш мозковiй артерп - 175 см/с, в основнш артерп - 190 см/с (рис. 2).
Рис. 2. ЦАГ**.**.2019: А - 3Б-ангюграма; Б - M - фузиформна АА lateral medullary segment (P2) ЗНМА, сегментарний вазоспазм злiва P2 та tonsillomedulary segment (P3)
За результатами комплексного ктшко-ш-струментального обстеження хворо! встанов-лено показання до невiдкладного комбшовано-го одномоментного оперативного втручання, яке поеднувало «виключення» АА з кровотоку i3 зовнiшньою вентрикулостомiею заднього рогу правого бiчного шлуночка для оперативно! корекци наслiдкiв розриву АА (прорив кро-вi у шлуночкову систему ГМ, гемотампонада Ill i IV шлуночка, внутршня оклюзiйна пдро-цефалiя), що зумовило невiдкладнiсть оперативного втручання. Операщю (зовнiшне дре-нування заднього рогу правого бiчного шлуночка, клшування АА ЗНМА злiва) виконано на 5-ту добу тсля розриву АА ЗНМА злiва.
1ндш1дуал1зований план операцИ
Першим етапом комбшованого одномоментного оперативного втручання проведено зовшшню вентрикулостомiю заднього рогу правого бiчного шлуночка з тдключенням зо-вшшньо! дренажно! системи. Кранiотомiчний доступ -far lateral approach без кондилектомп (retromastoid craniectomy та C-1 laminectomy). Вибiр доступу грунтувався на дооперацшно-
му моделюваннi «конуса» операцшно! рани за допомогою пакета програмного забезпе-чення Adaptive Diagnostics.
Мiкрохiрургiчний етап - реконструктивна операцiя (збереження кровотоку по ЗНМА тсля деваскуляризацп АА). Застосовано тим-часове блокування кровотоку проксимальнь ше АА у lateral medullary segment протягом 4 хв одноразово.
Тип деваскуляризацп АА - Tubbing: ремо-делювання ураженого АА сегмента фрагментом серцево-судинно! заплати Vascutek шляхом огортання АА iз захопленням проксимального i дистального щодо АА (до 2 мм) р2 ЗНМА вiддiлу ураженого фузиформною аневризмою артерiального сегмента i накладання клiпс на стiнки АА через утворену муфту, мо-делюючи фiзiологiчний просвiт та хiд артерп.
Закриття рани - стандартне, без особли-востей.
Операцiя та пiсляоперацiйний перiод -без ускладнень з позитивною невролопчною та нейровiзуалiзацiйною динамiкою (див. та-блицю, рис. 3).
Рис. 3. Контрольт нейровiзуалiзацiйнi обстеження у тсляоперацшний перюд:
А - МСКТ головного мозку; Б - ЦАГ
Зовнiшнiй дренаж i3 заднього рогу правого 6i4Horo шлуночка видалено на 4-ту добу тсля операцп. Явища церебрального ВС ре-гресували на 18-ту добу тсля розриву АА. Рана заго'лася первинним натягом, шви зня-то на 14-ту добу пiсля операцп. Хвора вер-тикалiзована на 6-ту добу тсля операцп. На момент виписки самостшно, без сторонньоi допомоги пересувалася в межах вщдшення. Стан на момент виписки зi стацiонару за роз-ширеною шкалою наслiдкiв Глазго (Glasgow Outcome Scale Extended, 1998) вщповщав «гарному вщновленню». Пацieнтка посту-пово повертаеться до колишнього життя, е незначнi неврологiчнi порушення, пересува-еться самостiйно. Радикальнiсть виключення АА з кровотоку за шкалою Raymond - клас I (повна оклюзiя АА).
Обговорення
Рання деваскуляризатя розiрваноi АА зумовлена високим (до 70 %) ступенем ле-тальностi внаслщок повторного кровови-ливу з АА [6]. Лкування АА ГМ (МХ чи ЕВ виключення АА з кровотоку) ефективне за умови правильного вибору вщповщного методу. При виборi методу лшування АА ГМ ураховують локалiзацiю, розмiр i форму АА, анатомiчну форму крововиливу, тяж-юсть стану i вiк пацiента [7]. Iндивiдуалiзо-ваний пiдхiд iз застосуванням комбшованих методiв у лiкуваннi складних АА вперше висвiтлено B.L. Hoh i спiвавт. (2001) у пу-блшацп, присвяченiй лiкуванню фузиформ-них АА, псевдоаневризм i АА з широкою шийкою [8]. Автори шляхом комбшацп МХ та ЕВ методики змшювали кровотш в АА з подальшою ii деваскуляризацiею. Метою першого етапу (часткове клшування або введення в порожнину АА мшрострал^ була трансформатя кровотоку в порожниш аневризми. На другому етат обирали опти-мальний метод деваскуляризацп АА (клшування, ендоваскулярне лшування, оклюзiя уражено'' АА артерп, реваскуляризацшна операцiя) з урахуванням гемодинамiчних характеристик функщонуючо'' ремодельо-ванно'' аневризми [9].
Ендоваскулярне лгкування складних АА. Одним з важливих критерпв, яю обме-жують можливостi ЕВ^рургп в лшуванш
складних АА, е наявшсть широко! шийки аневризми (> 4 мм, вщношення висоти тiла АА до ii шийки < 1,5-2,0). Це пов'язано з ризиком м^рацп мiкроспiралi в просв^ уражено'' аневризмою артерп та високою частотою неповно'' оклюзп АА (Raymond II, Raymond III) [7]. Часткова деваскуляризацiя та м^ращя спiралей у просвiт артерп часто е причиною тромбоемболiчних та iшемiч-них ускладнень. З частковою оклюзiею АА також пов'язанi геморапчш ускладнення в раннiй пiсляоперацiйний перюд. Основни-ми причинами незадовiльних результат ЕВ-лiкування складних АА у вщдалений перiод е 1'х повторний розрив чи збшьшен-ня аневризми у розмiрах (мас-ефект) уна-слiдок реканализацп аневризми [7]. Одним з перспективних напрямiв вирiшення зазна-чених проблем е ремоделювання внутрш-ньосудинного просв^у артерп для змiни турбулентного току кровi на ламiнарний, що створюе умови для виключення аневризми з кровооб^у шляхом ii тромбування [7, 9]. Першi ЕВ-роботи з ремоделювання шийки АА провiв J. Moret [10]. ЕВ-ремоделювальнi методики, незважаючи на ефектившсть, не е унiверсальними та мають низку техтчних обмежень, зокрема пов'язаних з дiаметром ураженого аневризмою артерiального сегмента [3, 8, 9].
М1крох1рург1чне клтування складних АА. Хiрургiчне лшування аневризм ВББ най-складнiше [2, 3, 6, 7]. Бшьшють АА ВББ мають геморапчну манiфестацiю захворюван-ня, вважаються важкодоступними як для ЕВ-лшування (аневризми бiфуркацiй з широкою шийкою), так i для клiпування (необхщтсть застосування базального доступу). За даними N. Sanai i спiвавт. (2008) [11], результати кль пування АА ВББ за ступенем радикальности та вiддаленим наслiдкам кращi, шж пiсля ЕВ-втручань. Широка шийка е несприятли-вим чинником при проведенн як МХ так i ЕВ-лшування, тому методика ремоделювання шийки АА (балон, стент, клшс) рекомендована для збшьшення шансiв успiшного оперативного втручання на складних АА [2, 7].
МХ^кування складних АА, зокрема АА ВББ, передбачае застосування базальних кра-нiотомiчних пiдходiв: шфратемпоральних, через дно середньо'' черепно'' ямки (досту-пи Kawase), транспiрамiдних, комбшованих
Рис. 4. Видирозширених базальних достутв для м1крох1рург1чного клтування складних АА ГМ
транспетрозальних та вкрай латеральних транскондилярних [1-7] (рис. 4).
При плануванш МХ-етапу операцп вкрай важливою е морфометрiя хiрургiчного доступу. Вперше iдею щодо застосування моделi конуса з багатокутником в його основi для вибору оптимально! кранютомп запропону-вали J.M. Schwartz i ствавт., якi грунтували-ся на роботах Е. Emery i ствавт. (1994), ко-трi застосували «cone'd approach» для ощнки хiрургiчних доступiв. Пiзнiше в лiтературi з'явилися поняття «window of access» S. Hon-eybul (1996), «angle of attack» i «working area» L.F. Gonzalez (2002), «projection angle» N. Andaluz (2003) i «surgical freedom» E.G. Figueire-do (2006) [1-7].
Аналiз численних л^ературних джерел, присвячених аналiзу топографо-анатомiч-
них та клшчних паралелей при виконанн кранiотомiй, зокрема iз використанням базальних достутв при МХ-оператях з приводу АА ГМ, виявив суперечливi даш. Тому, на нашу думку, юнуе необхiднiсть анато-мiчного обгрунтування iз залученням су-часного програмного забезпечення, зокрема 3D-моделювання, для адекватного застосування розширених базальних достутв при МХ-лшувант складних АА ГМ.
Висновки
Застосоват дiагностичнi та лiкувальнi заходи можна розглядати як варiант вибору ш-дивiдуалiзованоi хiрурriчноi тактики при роз-ривах артерiальних аневризм задньо'1' нижньо'1' мозочково'1' артерп.
References
1. Sekhar LN, Natarjan SK, Ellenbogen RG et al. Cerebral revascularization for ischemia, aneurysms and cranial base tumor. Neurosurgery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3):1373-408; discussion 1408-10. doi: 10.1227/01. neu.0000333803.97703.c6.
2. Hanel R.A, Spetzler R.F. Surgical treatment of complex intracranialaneurysms.Neurosurgery. 2008;62(6):1289-99. doi: 10.1227/01.neu.0000333794.13844.d9
3. Kryilov VV, Polunina NA. Klinicheskie rekomendatsii po lecheniyu «slozhnyih» anevrizm golovnogo mozga Associacii neirohirurgov Rossii. Krasnoyarsk, 2015. (in Russian)
4. Mascitelli JR, Moyle H, Oermann EK, et al. An update to the Raymond-Roy Occlusion Classification of intracranial aneurysms treated with coil embolization. J Neurointerv Surg. 2015 Jul;7(7):496-502. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011258. Epub 2014 Jun 4.
5. Nanda A, Vincent DA, Vannemreddy PS, et al. Far-lateral approach to intradural lesions of the foramen magnum without resection of the occipital condyle. Journal of Neurosurgery. 2002;96(2):302-9. doi: 10.3171/ jns.2002.96.2.0302
6. Krylov VV, Vinokurov AG. Principy mikrohirur-gii anevrizm golovnogo mozga anevrizm Hirurgiya anevrizm golovnogo mozga: rukovodstvo v 3-h t. Pod red. V.V. Krylova. M.: Izd-vo T.A. Alekseeva, 2011;2:87-161. (in Russian)
7. Rodriguez-Hernandez A, Huang C, Lawton MT. Superior cerebellar artery-posterior cerebral artery bypass: in situ bypass for posterior cerebral artery revas-cularization. J. Neurosurg. 2013;118(5):1053-7. doi: 10.3171/2013.2.JNS122250. Epub 2013 Mar 22.
8. Hoh BL, Putman CM. Combined surgical and endovas-cular techniques of flow alteration to treat fusiform and complex wide-necked intracranial aneurysms that are unsuitable for clipping or coil embolization. J. Neurosurg. 2001;95(1):24-35. doi:10.3171/jns.2001.95.1.0024 3.
9. Krylov VV, Prirodov AV, Arhipov IV i dr. Modeliro-vanie gemodinamicheskih izmenenij v arteriyah i arte-rialnyh anevrizmah golovnogo mozga pri sosudistom spazme. Nejrohirurgiya. 2013;4:16-25. (in Russian)
10. Moret J. The «Remodelling technique» in the treatment of wide neck intracranial aneurysms. angiographic re-
sults and clinical follow-up in 56 cases note. Interv. Neuroradiol. 1997;30(3):21-35. PMID:20678369. 11. Sanai N, Tarapore P. The current role of microsurgery for posterior circulation aneurysms: a selective approach in the endovascular era. Neurosurgery. 2008;62(6):1236-49.
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВА ФУЗИФОРМНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЗАДНЕЙ НИЖНЕЙ МОЗЖЕЧКОВОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
СО. ЛИТВАК, М.В. ЕЛЕЙНИК, Л.Н. ЯКОВЕНКО, СВ. МИНОВ
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы - на отдельном клиническом наблюдении рассмотреть стратегию и тактику выбора индивидуализированного плана хирургического лечения разрыва артериальной аневризмы (АА) задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) в острый период геморрагического инсульта.
Материалы и методы. Осуществлен ретроспективный анализ случая микрохирургического лечения АА ЗНМА в острый период ее разрыва. Диагностика и лечение пациентки проведены в ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» в 2019 г. Возраст больной на момент установления диагноза - 50 лет. Комплекс диагностических мероприятий предусматривал клинико-неврологическое обследование, инструментальные (нейровизуализационные и функциональные) и лабораторные исследования.
Результаты. По результатам комплексного клинико-инструментального обследования больной установлено показание к неотложному комбинированному одномоментному оперативному вмешательству, которое сочетало «выключение» АА из кровотока и наружную вентрикулостомию заднего рога правого бокового желудочка для хирургической коррекции последствий разрыва АА (прорыв крови в желудочковую систему головного мозга, гемотампонад III и IV желудочка, внутренняя окклюзионная гидроцефалия), что обусловило неотложность оперативного вмешательства. Операция (внешнее дренирование заднего рога правого бокового желудочка, клипирование АА ЗНМА слева) выполнена на 5-е сутки после разрыва АА ЗНМА слева. Операция и послеоперационный период - без осложнений с положительной неврологической и нейровизуализационной динамикой.
Выводы. Примененные диагностические и лечебные мероприятия можно рассматривать как вариант выбора индивидуализированной хирургической тактики при разрывах АА ЗНМА.
Ключевые слова: задняя нижняя мозжечковая артерия; артериальная аневризма; хирургическое лечение; головной мозг.
MICROSURGICAL TREATMENT OF RUPTURED FUSIFORM POSTERIOR INFERIOR CEREBELLAR ARTERY ANEURYSM: CASE REPORT
S O. LITVAK, M.V. YELEYNIK, L.M. YAKOVENKO, S.V. MINOV SI «Romodanov Neurosurgery Institute, NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective - according to the separate clinical observation to evaluate the strategy and tactics of an individualized treatment planning after the rupture of posterior inferior cerebellar artery (PICA) aneurysm in acute period of hemorrhagic stroke.
K^imnm Binia.ik'ii
Materials and methods. A retrospective analysis of the case of microsurgical treatment of PICA aneurysm in the acute period after hemorrhage was performed. The patient's diagnosis and treatment was held at the State Institution «Romodanov Neurosurgery Institute, NAMS of Ukraine» in 2019. The patients age at the time of diagnosis was 50 years. The complex of diagnostic workout included clinical neurological examination, instrumental (neuroimaging and functional tests) and laboratory investigation.
Results. According to the results of comprehensive clinical and instrumental examination, patient underwent emergency combined one-stage surgical procedure that include aneurysms clipping with external ventriculostomy of the posterior horn of the right lateral ventricle for surgical correction of the consequences after aneurysms rupture (expansion of the blood into the ventricular system, with hemotamponade of III and IV ventricle, internal obstructive hydrocephalus), which caused the emergency of surgical procedure. The intervention (external drainage of the posterior horn of the right lateral ventricle, clipping of left PICA aneurysm) was performed on the 5th day after rapture. Operation and postoperative period have passed without complications with positive neurological and neuroimaging follow-up.
Conclusions. The applied diagnostic and therapeutic options can be utilized as a method of choice for individualized surgical planning after rapture of PICA aneurysm.
Key words: posterior inferior cerebellar artery; arterial aneurysm; surgical treatment; brain.
