CC BY
14
УДК 616.133.33-007.644-089.12 DOI 10.26683/2304-9359-2020-1(31)-34-41
М1КРОХ1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ВНУТР1ШНЬОЧЕРЕПНИХ ДУРАЛЬНИХ АРТЕР1ОВЕНОЗНИХ Ф1СТУЛ. СЕР1Я ВИПАДК1В ТА ОГЛЯД Л1ТЕРАТУРИ
Д.В. ЩЕГЛОВ, М.С. ГУДИМ, О.е. СВИРИДЮК, М.Б. ВИВАЛЬ
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'' нейрорентгенох1рурги НАМН Укра'ни», м. Кт'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфл1кту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае тд вимоги пол1тики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 20.01.20 *Date of acceptance — 12.02.20
*Дата подачi рукопису — 20.01.20 *Дата ухвалення — 12.02.20
*Дата подачи рукописи — 20.01.20 *Дата одобрения к печати — 12.02.20
Мета роботи - вивчити особливост1 та результати м1крох1рург1чного л1кування внутршньочерепних дуральних артерювенозних ф1стул (ДАВФ).
MamepiaMU та методи. Проведено ретроспективний анал1з м1крох1рург1чного лшу-вання 7 пацгентгв 1з ДАВФ (4 (57,1 %) ж1нок i 3 (42,9 %) чоловШв, середнт в1к - 43,4 року), госпiталiзованих та прооперованих у Науково-практичному Центрi ендоваску-лярног нейрорентгенохiрургii НАМН Украгни у перюд з 2016 до 2020 р. ДАВФ дренува-лися у верхнт сагтальний синус у 4 (57,1 %) пацieнтiв, у поперечний та сигмоподiбний синус - у 2 (28,6 %), у дтянщ середньог черепног ямки - в 1 (14,3 %). За класифтащею Cognard 3 (42,9 %) ДАВФ вiднесено до типу IIb, 2 (28,6 %) - до типу 11а + b, по 1 (14,3 %) випадку - до титв III та IV.
Результати. У 3 (42,9 %) хворих було застосовано ендоваскулярний метод лтування ДАВФ. Контрольт до^дження виявили рецидив захворювання, тому проведено мшро-хiрургiчне роз'еднання. У 4 (57,1 %) випадках ендоваскулярний доступ до поверхневих ДАВФ був ризикований через анатомiчнi особливостi, перевагу вiддано мiкрохiрургii. В уЫх пацiентiв хiрургiчне лтування полягало в роз'еднанм сполуки. В 1 (14,3 %) пащ-ента перев 'язано поперечний синус. У вЫх випадках проведено ангiографiчне тдтвер-дження виключення ДАВФ з кровотока. Не виявлено наростання клШчног симптоматики в тсляперацтний перюд. УЫ пащенти iз пульсуючим шумом у вухах та головним болем вiдзначили гх регрес тсля операцП.
Висновки. З огляду на ефектившсть сучасних ендоваскулярних методик хiрургiч-не втручання при ДАВФ показано у випадках, коли ендоваскулярна емболiзацiя була
нерадикальною або техшчно неможливою. До хгрурггчних методгв лгкування ДАВФ належать переЫчення метнгеальног артерП безпосередньо в м1сц1 ф1стули, резек-цгя аномальног твердог мозковог оболонки 1з живильними судинами, тампонування та пересгчення ушкодженого венозного синуса, скелетонгзацгя синуса з виключенням дуральних артерт. Л1кування сл1д проводити в ус1х випадках ДАВФ 1з кортикальним венозним дренуванням та симптомами захворювання, як1 прогресують. Ршення щодо оптимальног тактики слгд приймати мультидисциплгнарно з оцгнкою всгх можливих методгв лгкування.
Ключов1 слова: дуральна артерювенозна фютула; мiкрохiрургiчне лшування; результата.
ПерелЫ скорочень
ДАВФ Дуральна артерювенозна фютула
ЦАГ Церебральна ангюграф1я
Внутр^ньочерепш дуральш артерю-венозш фютули (ДАВФ) - це патолопчш анастомози мiж дуральними артерiями i венозними синусами та/або кортикальни-ми венами. На частку ДАВФ припадае 1015 % вщ усiх внутршньочерепних артерю-венозних вад розвитку. Вони вiдрiзняють-ся вiд паренхiматозних артерювенозних мальформацiй наявнiстю дурального арте-рiального живлення та вiдсутнiстю парен-хiматозного ядра [1, 2].
Клiнiчнi вияви ДАВФ залежать як вщ гемодинамiчних особливостей, так i вiд п розташування. Деякi ДАВФ залишаються безсимптомними або спонтанно регресу-ють. Вони дебютують з появи пульсуючо-го шуму, головного болю, судом, запамо-рочення. Агресивнiшi ДАВФ iз венозною гiпертензiею можуть спричинити вну-трiшньомозковий крововилив, рiзнi не-врологiчнi порушення, глаукому та пдро-цефалiю [3].
Для стратиф^ацп клiнiчних ризикiв ДАВФ запропоновано декшька систем кла-сиф^ацп на основi !х ангiоархiтектонiки, зокрема залучення венозного синуса та на-явностi або вщсутносп ретроградного кортикального венозного дренування [1, 2, 4].
ГУДИМ Максим Степанович
канд. мед. наук., лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно1
нейрорентгенохiрургii НАМН Украти»
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. Платона Майбороди, 32
Тел.: (044) 483-32-17
E-mail: gudym316@gmail.com
ORCID ID: 0000-0001-8224-8314
Природний переб^ симптомних ДАВФ iз кортикальним венозним дренуванням асоць юеться iз рiчним ризиком кровиливу 7,4 %, появою невролопчного дефщиту в 19,0 % випадюв, рiчним рiвнем смертностi 3,8 % [5]. Порiвняно з шшими поширеними це-реброваскулярними патологiями, такими як асимптомш церебральнi аневризми ^чний ризик розриву при аневризмах розмiром <7 мм - 1-2 %) [6] та мозю^ артерювеноз-ш мальформацп (рiчний ризик розриву - 14 %) [7], ДАВФ iз кортикальним венозним дренуванням е одним iз найнебезпечнiших захворювань судин головного мозку.
Ршення про лшування ДАВФ грунту-еться на кл^чних симптомах, предикторах крововиливу, наявност внутршньо-черепно'1' ппертензп та супутшх захворювань. Основними методами лшування е мiкрохiрургiчне роз'еднання, ендоваску-лярна емболiзацiя та стереотаксична радю-хiрургiя, метою яких е повне виключення фiстули [8, 9]. Неповне виключення ДАВФ може призвести до появи нових артерш у дшянщ фютули та пiдвищити ризик крововиливу [1, 4, 10].
Ендоваскулярна емболiзацiя е домшу-ючим методом у лшуванш ДАВФ [11, 12]. Хiрургiчне роз'еднання проводять у разi фютул передньо'1' черепно'1' ямки, де воно техшчно легше та безпечнiше, та у випад-ках поеднання з ендоваскулярними методами, коли потрiбне виключення цшого синуса та його резекщя [13].
Мета роботи - вивчити особливост хiрургiчноi техшки та результати мшрохь
рурпчного лшування внутрiшньочерепних дуральних артерювенозних фютул.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний аналiз mí-крохiрургiчного лiкування 7 пацieнтiв Í3 ДАВФ (4 (57,1 %) жiнок i 3 (42,9 %) чоло-bíkíb, середнiй bík - 43,4 року), госшталь зованих та прооперованих у Науково-прак-тичному Центрi ендоваскулярно'' нейро-рентгенохiрургii НАМН Укра'ни у перюд з 2016 до 2020 р.
Домшуючими скаргами були головний бшь i пульсуючий шум у вухах - у 7 (100,0 %) та 6 (85,7 %) випадках вщповщно. Вну-тршньомозковий крововилив i зниження гостроти зору виявлено у 3 (42,9 %) пащ-ен^в, транзиторну iшемiчну атаку - у 2 (28,6 %), судоми - в 1 (14,3 %).
ДАВФ дренувалися у верхнш сагь тальний синус у 4 (57,1 %) хворих, у поперечний та сигмоподiбний синус - у 2 (28,6 %), у дшянщ середньо'' черепно'' ямки - у 1 (14,3 %).
Класифшацп ДАВФ Borden та Cognard е найвiдомiшими для прогнозування агре-сивностi ДАВФ.
Класифiкацiя Borden грунтуеться на на-прямi кровотоку та наявност кортикального венозного дренування [14]:
тип I - антероградний кровотш у ду-ральний венозний синус або меншгеальну вену;
тип II - антероградний кровотш у ду-ральний венозний синус iз ретроградним рефлюксом у кортикальнi вени;
тип III - ретроградний кровотш у ду-ральний венозний синус та кiрковi вени iз венозною гiпертензiею:
а - наявнiсть одного шунта; b - наявнiсть декшькох шунтiв. У класифшацп Cognard видшено такi категорп ДАВФ [15]:
тип I - нормальний антеградний крово-тш у дуральний синус iз доброякiсним кль нiчним перебiгом;
тип Па - дренування в дуральний синус iз ретроградним кровотоком всередиш синуса;
тип IIb - дренування в дуральний синус iз ретроградним кровотоком у кортикальш вени (ДАВФ з дренуванням у дуральний
синус з ретроградним кровотоком, як усе-редиш синуса, так i в кортикальш вени, класиф^ують як тип IIa + b);
тип III - прямий дренаж у мркову вену без венозно'' ектазп;
тип IV - прямий дренаж у мркову вену з венозною ектазieю;
тип V - прямий дренаж у сшнальш пе-римедулярш вени та прогресуюча мiело-патiя.
За класифшащею Cognard 3 (42,9 %) ДАВФ вщнесено до типу IIb, 2 (28,6 %) -до типу 11а + b, по 1 (14,3 %) випадку - до титв III та IV, за класифшащею Borden 4 (57,2 %) ДАВФ - до типу II, 2 (28,6 %) - до типу Ша, 1 (14,3 %) - до типу IIIb.
Результати
У 3 (42,9 %) хворих застосовано ендоваскулярний метод л^ування ДАВФ. Контрольш дослщження виявили рецидив захворювання, тому проведено мь крохiрургiчне роз'еднання. У 4 (57,1 %) випадках ендоваскулярний доступ до по-верхневих ДАВФ був ризикований через анатомiчнi особливостi, перевагу вщдано мiкрохiрурriï.
В усiх пацiентiв хiрургiчне лiкування по-лягало в роз'еднанш сполуки. В 1 (14,3 %) пащента iз ДАВФ перев'язано поперечний синус (рисунок).
Особливу увагу придшяли збережен-ню кортикальних вен, якi брали участь у венозному дренажi нормально'' ткани-ни мозку. Пiсля хiрургiчного роз'еднання ДАВФ проведено церебральну ангюгра-фда (ЦАГ). У всiх випадках шдтверджено виключення ДАВФ з кровотока. В одному випадку на контрольнш ЦАГ тсля вида-лення виявлено додаткову артерiю, яка не вiзуалiзувалася на ЦАГ до операцп. Проведено повторну операщю для тотального виключення фютули.
У жодному випадку в шсляоперацшний перiод не виявлено наростання кл^чно'' симптоматики. При виписцi у 2 (28,6 %) пащен^в збер^алися наслiдки перенесе-ного внутрiшньомозкового крововиливу у виглядi афатичних порушень та виражено-го запаморочення. Усi пащенти iз пульсую-чим шумом у вухах та головним болем вщ-значили 'х регрес пiсля операцп.
Обговорення
Патогенез ДАВФ е недостатньо зрозумь лим. Прийнято видшяти два патомеханiзми ще'1' нозологп. Перший полягае в збшьшенш шунтування мiж менiнгеальними артерiя-ми i синусом у вщповщь на пiдвищений з рiзних причин мiсцевий венозний тиск уна-слiдок стенозу або тромбозу дурального синуса. Другий - у появi венозно'1' ппертензп з мозковою гiпоперфузiею, що спричиняе розвиток неоангюгенезу. Пiсля збiльшення непрохiдностi синуса i венозно'1' ппертензп нормальний антеградний кровопк змшю-еться на ретроградний через кортикальш вени [2, 4, 7, 11, 12].
Найнебезпечшшими ускладненнями ДАВФ е внутрiшньомозковий крововилив унасль
док розриву змiнених артерiалiзованих па-ренхiматозних вен через рефлюкс i венозну ппертензш та поява невролопчного дефщи-ту, який, iмовiрно, е наслщком венозного застою [11].
Установлено, що ДАВФ без кортикального венозного дренування (I тип за Borden, I та 11а тип за Cognard) мають вщносно до-брояюсний перебiг i рщко спричиняють внутрiшньочерепний крововилив або невро-логiчний дефiцит. За даними трьох найбшь-ших ретроспективних дослiджень iз часом спостереження вiд 2,3 до 5,6 року [16-18], рiчна частота крововиливiв i появи нового невролопчного дефщиту при ДАВФ без кортикального венозного дренування становить 0,0 i 0,6 % вщповщно, а рiчна смертнiсть за цей перюд у групах - 0,0 % [4].
/ЛУЗ
AcqTrn i
A'.'jTm 10
Ж
Рисунок 1. Приклад л1кування ДАВФ л1вого поперечного синуса: А, Б — дооперацта церебральна ангюграфгя. ДАВФ заповнюеться 1з мешнгеальних г1лок зовншньог сонног артери (А) I потиличних г1лок (Б); В — пгсляоперацгйна церебральна анггографгя: ембол1зат у структур1 живильних судин; Г — у раннт артергальнгй фаз1 ДАВФ не заповнюеться; Д, Е — контрольна ангюграф1я через 6 мгс. Ф1стула заповнюеться з др1бних г1лок хребтовог артери. Проведено супра-субтентор1альну кран1отом1ю та перев 'язку л1вого поперечного синуса в декглькох мгсцях для запобггання рецидиву ДАВФ 1з коагулящею вс1х др1бних живильних артерт; Ж, З — церебральна ангюграф1я тсля м1крох1рург1чного роз 'еднання: ДАВФ 1з басейшв зовншньог сонног артери та вертебробазилярного басейну не заповнюеться
Проте непоодиною випадки прогресу-вання ДАВФ до II та III типу за Borden, яю лшували консервативно, або тсля ендовас-кулярно! емболiзащi Í3 появою ново! або на-ростанням юнуючо! невролопчно! симпто-
матики тсля цього перетворення. Частота прогресування ДАВФ до появи кортикального венозного дренування щороку стано-вить 0,8 %, що зумовлюе необхщшсть про-ведення контрольних обстежень [4].
ДАВФ Í3 кортикальним венозним дрену-ванням (II та III типу за Borden, IIb, IIa + b, III-V типу за Cognard) мають агресившший природний nepe6ir i без лiкування часто ускладнюються крововиливами та появою невролопчного дефiциту [5, 7, 15, 19, 20].
Особливо високий ризик ускладнень мають пащенти iз ДАВФ iз кортикальним венозним дренажем, якi вже перенесли кро-вовилив, порiвняно з хворими iз легкими клiнiчними симптомами навпь за наявностi кортикального дренування [4]. B. Gross i R. Du провели метааналiз ДАВФ II та III типу за Borden з наявних лпературних серш та повщомили про значну рiзницю за рiчною кiлькiстю внутрiшньомозкових геморагiй мiж пацiентами з кровотечею в анамнезу хворими з неврологiчним дефiцитом та ви-падковою знахiдкою (46,0, 10,0 i 2,0 % вщ-повщно), а також про з6iльшення ризику крововиливiв за наявностi венозно! ектазп (вiдношення шансiв - 6,07; 95 % довiрчий iнтервал - 2,12-10,0 [9, 18].
References
1. Tsai L, Liu H, Jeng J. Diagnosis and management of intracranial dural arteriovenous fistulas. Expert Review of Neurotherapeutics. 2016;16(3):307-18. doi: 10.1586/14737175.2016
2. Ghobrial G, Marchan E, Nair A et al. Dural arteriovenous fistulas: A review of the literature and a presentation of a single institution's experience. World Neurosurgery. 2013;80(1-2):94-102. PMID: 22381858 DOI: 10.1016/j.wneu.2012.01.053
3. Elhammady M, Ambekar S, Heros R. Epidemiology, clinical presentation, diagnostic evaluation, and prognosis of cerebral dural arteriovenous fistulas. Handbook of Clinical Neurology; 2017. P. 99105. PMID: 28552162 DOI: 10.1016/B978-0-444-63640-9.00009-6
4. Reynolds M, Lanzino G, Zipfel G. Intracranial dural arteriovenous fistulas. Stroke. 2017;48(5):1424-31. doi: 10.1161/STR0KEAHA.116.012784.
5. Zipfel G, Shah M, Refai D. et al. Cranial dural ar-teriovenous fistulas: modification of angiographic classification scales based on new natural history data. Neurosurgical Focus. 2009;26(5):E14. doi: 10.3171/2009.2.
6. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O'Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kas-sell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003
Висновки
1. З огляду на ефектившсть сучас-них ендоваскулярних методик х1рурпч-не втручання при ДАВФ показане у ви-падках, коли ендоваскулярна ембол1защя була нерадикальною або техшчно немож-ливою.
2. До х1рурпчних метод1в л1кування ДАВФ належать переЫчення меншгеаль-но'1 артерп безпосередньо в мющ фютули, резекщя аномально'' твердо'' мозково'' обо-лонки i3 живильними судинами, тампону-вання та переЫчення ушкодженого венозного синуса, скелетошзащя синуса з ви-ключенням дуральних артерш.
3. Л^ування слiд проводити в уах ви-падках ДАВФ iз кортикальним венозним дренуванням та симптомами захворюван-ня, ям прогресують. Рiшення щодо оптимально'' тактики слщ приймати мультидис-циплшарно з оцiнкою всiх можливих мето-дiв лiкування.
Jul 12;362(9378): 103-10. PMID: 12867109 DOI: 10.1016/s0140-6736(03)13860-3
7. Ondra S, Troupp H, George E, Schwab K. The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-year follow-up assessment. Journal of Neurosurgery. 1990;73(3):387-91. PMID: 2384776 DOI: 10.3171/jns.1990.73.3.0387
8. Kakarla U, Deshmukh V, Zabramski J et al. Surgical treatment of high-risk intracranial dural arteriovenous fistulae. Neurosurgery. 2007;61(3):447-59. PMID: 17881955 DOI: 10.1227/01. NEU.0000290889.62201.7F
9. Collice M, D'Aliberti G, Arena O et al. Surgical treatment of intracranial dural arteriovenous fistulae: role of venous drainage. Neurosurgery. 2000;47(1):56-67. PMID: 10917347 DOI: 10.1097/00006123-200007000-00012
10. Youssef P, Schuette A, Cawley C, Barrow D. Advances in surgical approaches to dural fistulas. Neurosurgery. 2014;74(suppl.1):S32-S41. PMID: 24402490 DOI: 10.1227/NEU.0000000000000228
11. Oh J, Yoon S, Oh H et al. Endovascular treatment of dural arteriovenous fistulas: single center experience. Journal of Korean Neurosurgical Society. 2016;59(1): 17-25. PMID: 26885282 PMCID: PMC4754583 DOI: 10.3340/jkns.2016.59.1.17
12. Oh S, Choi J, Kim B et al. Treatment outcomes according to various treatment modalities for intracra-nial dural arteriovenous fistulas in the onyx era: A 10-year single-center experience. World Neurosurgery. 2019;126:e825-e834. PMID: 30862595 DOI: 10.1016/j.wneu.2019.02.173
13. Gupta A, Periakaruppan A. Intracranial dural arteriovenous fistulas: A review. Indian Journal of Radiology and Imaging. 2009;19(1):43-48. PMCID: PMC2747405 PMID: 19774139 doi: 10.4103/09713026.45344
14. Borden J, Wu J, Shucart W. A proposed classification for spinal and cranial dural arterio-venous fistulous malformations and implications for treatment. Journal of Neurosurgery. 1995;82(2):166-79. PMID: 7815143 DOI: 10.3171/jns.1995.82.2.0166
15. Cognard C, Gobin Y, Pierot L et al. Cerebral du-ral arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology. 1995;194(3):671-80. PMID: 7862961 DOI: 10.1148/radiology.194.3.7862961
16. Satomi J, van Dijk J, Terbrugge K et al. Benign cranial dural arteriovenous fistulas: outcome of conservative management based on the natural history of the lesion. Journal of Neurosurgery. 2002;97(4):767-70. PMID: 12405361 DOI: 10.3171/jns.2002.97.4.0767
17. Shah M, Botros J, Pilgram T et al. Borden-Shucart Type I dural arteriovenous fistulas: clinical course including risk of conversion to higher-grade fistulas. Journal of Neurosurgery. 2012;117(3):539-45. PMID: 22725983 DOI: 10.3171/2012.5.JNS111257
18. Gross B, Du R. The natural history of cerebral dural arteriovenous fistulae. Neurosurgery. 2012;71(3):594-603. PMID: 22610384 DOI: 10.1227/NEU.0b013e31825eabdb
19. Watanabe J, Maruya J, Nishimaki K. Surgical treatment of a dural arteriovenous fistula in the sphenoid wing with a unique drainage pattern through the basal vein of Rosenthal. NMC Case Report Journal. 2015;2(3):88-92. PMID: 28663973 PMCID: PMC5364890 DOI: 10.2176/nmccrj.2014-0400
20. Wachter D, Hans F, Psychogios M et al. Microsurgery can cure most intracranial dural arteriovenous fistulae of the sinus and non-sinus type. Neurosur-gical Review. 2011;34(3):337-45. PMID: 21614428 PMCID: PMC3117260 DOI: 10.1007/s10143-011-0318-5
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ДУРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ. СЕРИЯ СЛУЧАЕВ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Д.В. ЩЕГЛОВ, М.С. ГУДЫМ, О.Е. СВИРИДЮК, Н.Б. ВИВАЛЬ
ГУ « Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», r. Киев
Цель работы - изучить особенности и результаты микрохирургического лечения внутричерепных дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ).
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ микрохирургического лечения 7 пациентов с ДАВФ (4 (57,1 %) женщин и 3 (42,9 %) мужчин, средний возраст - 43,4 года), госпитализированных и прооперированных в Научно-практическом Центре эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины в период с 2016 по 2020 г. ДАВФ дренировались в верхний сагиттальный синус у 4 (57,1 %) пациентов, в поперечный и сигмовидный синус - у 2 (28,6 %), в области средней черепной ямки - у 1 (14,3 %). По классификации Cognard 3 (42,9 %) ДАВФ отнесены к типу IIb, 2 (28,6 %) - к типу IIa + b, по 1 (14,3 %) - к типам III и IV.
Результаты. У 3 (42,9 %) больных применен эндоваскулярный метод лечения ДАВФ. Контрольные исследования выявили рецидив заболевания, поэтому проведено микрохирургическое разъединение. В 4 (57,1 %) случаях эндоваскулярный доступ к поверхностным ДАВФ был рискованным из-за анатомических особенностей, предпочтение отдали микрохирургии. У всех пациентов хирургическое лечение заключалось в разъединении соединения. У 1 (14,3 %) пациента с ДАВФ был перевязан поперечный синус. Во всех случаях проведено ангиографическое подтверждение исключения ДАВФ из кровотока. Не выявлено нарастание клинической симптоматики в послеоперационный период. Все пациенты с пульсирующим шумом в ушах и головной болью отметили их регресс после операции.
Выводы. Учитывая эффективность современных эндоваскулярных методик, хирургическое вмешательство при ДАВФ показано в случаях, когда эндоваскулярная эмболи-зация была нерадикальной или технически невозможной. К хирургическим методам лечения ДАВФ относятся пересечение менингеальной артерии непосредственно в месте фистулы, резекция аномальной твердой мозговой оболочки с питающими сосудами, тампонирование и пересечение поврежденного венозного синуса, скелетонизация синуса с выключением дуральной артерии. Лечение следует проводить во всех случаях ДАВФ с
кортикальным венозным дренированием и прогрессирующими симптомами заболевания. Решение относительно оптимальной тактики следует принимать мультидисциплинарно с оценкой всех возможных методов лечения.
Ключевые слова: дуральная артериовенозная фистула; микрохирургическое лечение; результаты.
MICROSURGICAL TREATMENT OF INTRACRANIAL
DURAL ARTERIOVENOUS FISTULAS.
CASE SERIES AND REVIEW OF THE LITERATURE
D.V. SHCHEHLOV, M.S. GUDYM, O.E. SVYRYDIUK, MB. VYVAL SO «Scientific-practical Center of endovascular neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective - to evaluate peculiarities and results of microsurgical treatment of intracranial dural arteriovenous fistulas (DAVF).
Materials and methods. A retrospective analysis of microsurgical treatment of 7 patients with DAVF (4 (57. 1%) women and 3 (42.9 %) men, average age - 43.4 years), who were hospitalized and surgically treated at the SO «Scientific-practical Center of endovascular neuroradiology NAMS of Ukraine» from 2016 to 2020, was made. DAVF was drained into the superior sugittal sinus in 4 (57.1 %) patients, transverse and sigmoid sinuses in 2 (28.6 %) cases, in the middle cranial fossa in 1 (14.3 %). According to the Cognard classification there were 3 (42.9 %) DAVFs belong to type lib, 2 (28.6 %) - to type Ila + b, 1 (14.3 %) DAVF - to type II, 1 (14.3 %) DAVF - to type IV.
Results. In 3 (42.9 %) patients were primarily treated with endovascular method. Follow up studies revealed a recurrence of the disease, and microsurgical disconnection was performed. In 4 (57.1 %) cases, endovascular access to superficial DAVF was risky due to anatomical features, and microsurgery was preferred. In all patients, surgical treatment aimed the disconnecting of the shunt. In 1 (14.3 %) case of DAVF the transverse sinus was ligated. In all cases angiographic confirmation of the DAVFs exclusion was performed. In the postoperative period, there was no evidence of an increasing of clinical symptoms. All patients with pulsatile tinnitus and headache noted their regression after surgery.
Conclusions. Considering the efficacy of modern endovascular techniques, microsurgery of DAVF has been indicated in cases where endovascular embolization has proven to be non-efficient or technically impossible. Among surgical methods of DAVF treatment, there are disconnection of the meningeal arteries directly at the site of the fistula, resection of the abnormal dura mater with feeding vessels, ligation and intersections of the injured venous sinus, skeletonization of the sinus with the feeding dural vessels. Treatment should be performed in all cases of DAVF with cortical venous drainage and progressive symptoms of the disease. The choice of optimal treatment should be made in a multidisciplinary manner, and all possible methods should be taken into consideration.
Key words: dural arteriovenous fistula; microsurgical treatment; results.
