CC BY
38
9° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
УДК 617.586-018-001-089 Э.М. БИКТАШЕВА, Б.Ш. МИНАСОВ, М.М. ВАЛЕЕВ
Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Микрохирургические технологии при лечении больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы
Бикташева Элина Маратовна — аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, тел. +7-917-379-29-74, e-mail: valeevaehlina@rambler.ru
Минасов Булат Шамильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, тел. +7-927-236-27-77, e-mail: minasov@rambler.ru
Валеев Марат Мазгарович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, тел. +7-917-463-80-90, e-mail: valeevmm@rambler.ru
Авторами представлены отдаленные результаты хирургического лечения 62 больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы. Выполнено 68 трансплантаций васкуляризированных сложносоставных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. В зависимости от характера травмы, размеров, глубины и степени поражения анатомических структур, пластических возможностей травмированной стопы применены различные методы и способы пластики на основе микрохирургических технологий.
Ключевые слова: стопа, мягкие ткани, обширный дефект, пластика, микрохирургия.
E.M. BIKTASHEVA, B.Sh. MINASOV, M.M. VALEEV
Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000
Microsurgical technologies in treating patients with extensive soft tissue defects of proximal foot segment
Biktasheva E.M. — postgraduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-917-379-29-74, e-mail: valeevaehlina@rambler.ru
Minasov B.Sh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-927-336-27-77, e-mail: minasov@rambler.ru
Valeev M.M. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-917-463-80-90, e-mail: valeevmm@rambler.ru
The authors present the long time results of surgical treatment of 62 patients with vast defects of soft tissues of the proximal foot segments. 68 transplantations of complex flaps with axial vascularization were made. Different microsurgical methods were applied, depending on the depth of tissue traumatic damage, the size and degree of injuries and regeneration possibilities. Key words: proximal foot segment, soft tissue, vast defects, grafting, microsurgery.
Проблема закрытия обширных дефектов мягких тканей нижних конечностей, особенно проксимальных отделов стопы, остается актуальной и в настоящее время. Проблема обусловлена частотой повреждений, относительным дефицитом и специфичностью архитектоники мягких тканей, скоплением множества анатомических структур в малом пространстве и особенностями регионарного кровообращения данного сегмента нижней конечности [1-3]. Проблема усугубляется и повышенными требованиями к пластическим свойствам выбранного пластического материала, ограничивая возможности традиционных реконструктивных операций [4-6]. Методом выбора при решении
данной проблемы является использование кровоснаб-жаемых сложносоставных лоскутов с осевым типом кровоснабжения, при описании которых мы используем выражение «современные технологии» [7-9].
Цель исследования — улучшение хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы на основе микрохирургических технологий
Материал и методы
Обобщен опыт 68 трансплантаций васкуляризированных лоскутов на проксимальные отделы сто-
Рисунок 1. Внешний вид правой стопы больной А. до операции
Рисунок 2. Этапы операции больной А.
пы у 62 пациентов с обширными дефектами мягких тканей стопы в возрасте от 15 до 73 лет. Локализация дефектов мягких тканей распределялось следующим образом: нагружаемая поверхность пятки — 16; ненагружаемая зона среднего отдела подошвы — 9; область лодыжек и задняя поверхность пятки — 29; тыльная поверхность стопы — 8.
В зависимости от характера травмы, размеров, глубины и степени поражения анатомических структур, состояния кровоснабжения и иннервации, пластических возможностей травмированной стопы применяли тот или иной вид способа и метода пластики мягких тканей. При небольших дефектах мягких тканей стопы, в основном в области лодыжек и задней поверхности пятки (площадью менее 50 кв.см) в качестве пластического материала использовали остров-ковые комплексы тканей на сосудистой ножке из бассейнов тыльной артерии стопы и глубокого ствола медиальной подошвенной артерии (35 случаев). Ротация на сосудистой ножке комплекса тканей — наиболее простой и безопасный способ кровоснабжения лоскутов, так как при использовании последних нет необходимости наложения микрососудистых анастомозов, самым грозным осложнением которых считается сосудистый тромбоз.
Клинический пример. Больная А., 26 лет, лечилась консервативным способом по поводу перелома пяточной кости. После снятия гипсовой лонгеты обнаружился некроз мягких тканей в области прикрепления ахиллова сухожилия (рис. 1).
Выполнена операция — некрэктомия, пластика дефекта мягких тканей ротированным медиальным кожно-фасциальным лоскутом стопы (рис. 2).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут прижил полностью, донорская рана зажила первичным натяжением (рис. 3).
При локализации дефекта на тыльной поверхности, в области лодыжек и ахиллова сухожилия, где толщина мягких тканей и, соответственно, глубина раневых дефектов сравнительно небольшие, применяли более тонкие кожно-фасциальный лоскуты из бассейнов лучевой, огибающей лопатку артерии, латеральной огибающей бедро артерии (19 случаев).
Клинический пример. Больная К., 25 лет, получила травматическую отслойку мягких тканей колесом проезжающего автомобиля. В результате образовался обширный некроз мягких тканей в области внутренней лодыжки (рис. 4).
г
г} Т^^^Н
92 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
Рисунок 5. Этап операции больной К.
Рисунок 6. Отдаленный результат операции и внешний вид донорской конечности
Рисунок 7. Внешний вид правой стопы больного Ф. до операции
Выполнена операция — некрэктомия, закрытие дефекта кожно-фасциальным лоскутом из бассейна лучевых артерий левого предплечья на микрососудистых анастомозах (рис. 5).
Донорская рана закрыта свободным полнослой-ным кожным лоскутом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут полностью прижил. Опорная функция конечности восстановилась, донорская конечность не пострадала (рис. 6).
Кожно-мышечные лоскуты в свободном или несвободном (ротационные) вариантах использовали при наличии обширных ран, осложненных инфицированием костной ткани, суставов и сухожильно-связочной системы. Применение васкуляризиро-ванных кожно-мышечных (мышечных) комплексов тканей позволило наряду с закрытием обширных дефектов мягких тканей купировать инфекционный процесс (14 случаев).
Клинический пример. Больной Ф., 32 года, получил многооскольчатый перелом пяточной кости левой стопы. Перелом осложнился остеомиелитом пяточной кости. Выполнялись многократно секвес-трнекрэктомии, в результате чего образовалась незаживающая нейротрофическая язва в пяточной области стопы (рис. 7).
Выполнена операция — секвестрнекрэктомия с иссечением нейротрофической язвы, пластика кожно-мышечным лоскутом из бассейна торакодор-зальных сосудов (рис. 8).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут прижил полностью. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива остеомиелита пяточной кости и нейротрофической язвы не было (рис. 9).
Результаты и обсуждение
При оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы использовали клинические методы и современные диагностические и инструментальные способы получения объективных данных о степени восстановления функции конечности. Основными достоверными методами оценки эффективности реконструкции мягких тканей травмированного сегмента конечности, в частности проксимальных отделов стопы, считаем те результаты хирургических вмешательств на основе применения способов и методов реконструктивно-пластических технологий, при которых достигается восстановление полноценных кожных покровов, устраняются контрактуры смежных суставов сегмента и трофические расстройства и восстановление стереотипа кинематических движений в наикратчайшие сроки.
Рисунок 8. Этапы операции больного Ф.
Рисунок 9. Внешний вид левой стопы больного Ф. в отдаленном периоде после операции
Из 36 клинических случаев свободной пересадки с применением микрохирургических сосудистых анастомозов сложносоставных комплексов тканей полное приживление последних отмечалось в 34 случаях, в двух случаях наступил полный некроз аутотрансплантата, в четырех случаях наблюдалась частичная гибель пересаженных тканей. Полное приживление ротированных на сосудистой ножке аутотрансплантатов наблюдалось во всех 32 случаях, в двух случаях имел место частичный краевой некроз лоскутов, что не повлияло на эстетический и функциональный исход лечения. Ней-ротрофические расстройства в области реконструкции мягких тканей проксимальных отделов стопы в отдаленные сроки после хирургических вмешательств наблюдались в пяти случаях, причем при локализации на нагружаемой поверхности пятки.
Выводы
1. При выборе тактики хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы, особенно в зонах,
подверженных постоянной нагрузке, пластические и функциональные свойства используемой ткани имеют первостепенное значение для восстановления полноценного внешнего вида и функции стопы.
2. Оптимальными способами реконструкции мягких тканей стопы при обширных дефектах мягких тканей проксимальных отделов следует считать использование в качестве аутотрансплантатов кожно-фасциальных или кожно-мышечных слож-носоставных лоскутов с осевым типом кровоснабжения как в свободном, так и несвободном виде, которые позволяют значительно сократить сроки лечения больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богов А.А., Ибрагимова Л.Я., Муллин Р.И. Применение ва-скуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы для замещения дефекта мягких тканей стопы // Практическая медицина. — 2012. — №8. — С. 86-88.
2. Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Газизов Р.Ф., Валеева Э.М. Реконструкция мягких тканей стопы сложносоставными лоскутами // Травматология и ортопедия России. — 2007. — №3. — С. 18-21.
3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия // СПб: Гиппократ, 1998. — 392 с.
4. Родомонова Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей // СПб: РНИИТО, 2012. — 115 с.
5. Валеев М.М., Фаизов А.О., Валеева Э.М. Комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения при лечении больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей // Креативная хирургия и онкология. — 2011. — №2. — С. 80-83.
6. Beidas O.E., Tan B.K., Petersen J.D. The rotational advancement of medial plantar flap for coverage of foot defect: a case report // Microsurgery. — 2012. — Vol. 32(4). — Р. 322-5.
7. Верега В.Г., Фегю Л.Г. Некоторые особенности использования островкового медиального подошвенного лоскута // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2010. — №2. — С. 10-17.
8. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Армии Скугина. Лечение обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // Травматология и ортопедия России. — 2006. — №2. — С. 25-26.
9. Gomez MM. Casal D. Reconstruction of large defect of foot with extensive bone loss exclusively using a latissimus dorsi muscle free flap: a potential new indication for this flap // Journal of Foot & Ankle Surgery. — 2012. — Vol. 51(2). — Р. 215-7.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
НОВАЯ МЕТОДИКА ПОЗВОЛЯЕТ ДИСТАНЦИОННО «ЗАШИВАТЬ» РАНЫ ВНУТРИ ТЕЛА
Для закрытия ран в организме обычно требуется хирургическое вмешательство — сшивание тканей в процессе операции, однако в некоторых местах наложить швы крайне трудно. Исследователи из Гарвардского университета (Harvard University) под руководством Эллен Роше (Ellen T. Roche) придумали новую технику, которая может заменить традиционные швы и подходит даже для труднодоступных частей тела. Этот подход, как считают разработчики, гораздо менее инвазивен, травматичен и более легок в применении, чем наложение швов.
В методе используются катетер, два баллона и биодеградируемый полимерный пластырь-заплатку. Баллоны, доставленные к нужному месту с двух сторон, надувают, и они, расширяясь, прижимают заплатку к ткани. Последующее воздействие ультрафиолетового освещения «приклеивает» заплатку к месту повреждения. Затем исследователи сдувают баллон и выводят их из организма, оставляя заплатку вместо шва. Ученые смогли проверить новую технику на живых крысах: результатом было минимальное воспаление и выживание всех животных. Был исправлен и сложный дефект перегородки в бьющихся сердцах свиней. Наконец разработку использовали и для герметизации язв желудка и брюшных грыж у свиней ex vivo. По-видимому, новую стратегию можно считать универсальной для избавления от подобных повреждений.
Источник: Medportal.ru
Х
