CC BY
43
микрохирургическая реконструкция аэродигестивного тракта толстокишечно-подвздошным аутотрансплантатом у больного раком гортаноглотки
М.В. Ратушный, А.П. Поляков, Д.В. Сидоров, А.А. Троицкий, О.В. Маторин, Ф.Е. Севрюков, М.М. Филюшин
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ«Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена» Минздрава России, Россия, 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 3
Контакты: Михаил Владимирович Ратушный mvr75@mail.ru
Цель исследования: разработка нового способа реконструкции верхних отделов аэродигестивного тракта с использованием микрохирургического толстокишечно-подвздошного аутотрансплантата, позволяющего одномоментно восстановить пищепровод-ную и голосовую функции.
Приведен клинический пример успешного лечения больного местно-распространенным раком гортаноглотки, которому на хирургическом этапе лечения после ларингэктомии с циркулярной резекцией гортаноглотки была произведена микрохирургическая реконструкция верхних отделов аэродигестивного тракта с использованием свободного толстокишечно-подвздошного аутотран-сплантата.
Использование толстокишечно-подвздошного аутотрансплантата при реконструкции верхних отделов аэродигестивного тракта позволило после ларингэктомии с циркулярной резекцией гортаноглотки одномоментно восстановить пациенту как пище-проводную, так и голосовую функции. Выводы:
1. Применение данного аутотрансплантата в качестве пластического материала позволяет одномоментно полноценно восстановить как пищепроводную, так и голосовую функции при циркулярных дефектах верхних отделов аэродигестивного тракта.
2. Илеоцекальный клапан, входящий в состав комбинированного аутотрансплантата, предотвращает аспирацию слюны и пищи в трахею через трахео-глоточный шунт.
3. Слизистый секрет аутотрансплантата не обладает агрессивным воздействием на слизистую оболочку трахеи, что позволяет реализовывать план голосовой реабилитации.
4. Отсутствует функциональный и эстетический ущерб в донорской зоне после формирования лоскута.
5. Данный способ реконструкции значительно сокращает время реабилитации, а также снижает уровень инвалидизации пациента.
Ключевые слова: аэродигестивный тракт, подвздошно-толстокишечный аутотрансплантат, рак гортаноглотки, микрохирургическая реконструкция, илеоцекальный клапан, реабилитация, пищепроводная функция, голосовая функция, ларингэктомия, циркулярная резекция гортаноглотки, инвалидизация
Microsurgical reconstruction of the aerodigestive tract with colonic-ileal autogenic graft in patients with hypopharynx cancer
M. V. Ratushny, A.P. Polyakov, D. V. Sidorov, A.A. Troitsky, O. V. Matorin, F.E. Sevryukov, M.M. Filyushin
P.A. Herzen Moscow Research Oncology Institute — Branch of P.A. Herzen Federal Medical Research Center, Ministry of Health of Russia, 3, Second Botkinskiy proyezd, Moscow, 125284, Russia
Study objective: development of the new method of reconstruction of upper section of the aerodigestive tract with the use of a microsurgical colonic-ileal autogenic graft that allows instant recovery of the food passage and voice function.
A clinical case of successful treatment of a patient with locally distributed hypopharynx cancer is provided, regarding which microsurgical reconstruction of upper sections of the aerodigestive tract was performed with a free colonic-ileal autogenic graft at the surgical stage of therapy after laryngectomy with sleeve resection of the hypopharynx.
The use of a colonic-ileal autogenic graft in the course of reconstruction of upper sections of the aerodigestive tract allowed instant recovery of both food passage and voice function for the patient after laryngectomy with sleeve resection of the hypopharynx.
Conclusions:
1. Application of this autogenic graft as a plastic material allows recovering both food passage and voice function instantly and completely with circular defects of upper sections of the aerodigestive tract.
2. The ileocecal valve included into the structure of the combined autogenic graft prevents saliva andfood aspiration into the trachea through the tracheo-oesophageal shunt.
3. Mucous secretion of the autogenic graft has no aggressive action on the mucous membrane of the trachea, which allows implementation of the vocal rehabilitation plan.
4. After the flap formation, there is no functional or aesthetic damage in the donor area.
5. This reconstruction method cuts down the rehabilitation time significantly as well as decreases the patient's disability level.
Key words: aerodigestive tract, colonic-ileal autogenic graft, hypopharynx cancer, microsurgical reconstruction, ileocecal valve, rehabilitation, food passage function, voice function, laryngectomy, sleeve resection of the hypopharynx, disability
В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортаноглотки составляет 0,36% [1]. Впервые выявленный диагноз «рак глотки III стадии» составляет 41%, IV стадии — 40,1%. Показатель летальности на 1-м году от момента установления диагноза при поражении глотки составляет 40,2% [2].
Лечение пациентов с опухолями гортаноглотки представляет большую проблему, что связано с преобладанием больных III—IV стадией опухолевого процесса. При местно-распространенном раке гортаноглот-ки на сегодняшний день операцией выбора остается лишь циркулярная резекция гортаноглотки с ларинг-эктомией и формированием стом на шее [3].
Перспектива инвалидизации пациентов — формирование фарингостомы, эзофагостомы, трахеостомы, постоянное слюнотечение, необходимость зондового питания и т. д. — наносит непоправимый психологический ущерб личности пациента. Получая зондовое питание на фоне нарушенных пищеварительных рефлексов, больные быстро истощаются. Часть больных к подобному объему хирургического лечения психологически не готова и нередко отказывается от «калечащей» операции [4].
Решение многочисленных проблем у больных раком гортаноглотки во многом создает предпосылки и диктует необходимость проведения реабилитационных мероприятий по восстановлению утраченных или ослабленных функций, а также существенно влияет на улучшение качества жизни. Значительная распространенность рака гортаноглотки, сложность и стойкость нарушенных функций дыхания, речи, глотания, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации и качества жизни больных в ряд важнейших медико-социальных задач [5, 6]. Это, в свою очередь, заставляет клиницистов думать о новых подходах к лечению опухолей данной локализации [5, 7].
В отделении микрохирургии ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России в 2014 г. разработан и внедрен в клиническую практику новый способ микрохирургической реконструкции верхних отделов аэродигестивного тракта после ларингэктомии с циркулярной резекцией гортаноглотки (рис. 1) с использованием толстокишечно-подвздошного аутотранс-плантата (рис. 2).
Преимущества данного способа реконструкции:
1. Метод всегда обеспечивает возможность выкраивания комбинированного аутотрансплантата из дис-тального отдела подвздошной кишки и правой половины толстой кишки.
2. Использование данного аутотрансплантата в качестве пластического материала позволяет одномоментно полноценно восстановить как пищепровод-ную, так и голосовую функцию при циркулярных дефектах верхних отделов аэродигестивного тракта.
3. Илеоцекальный клапан, входящий в состав комбинированного аутотрансплантата, предотвращает аспирацию слюны и пищи в трахею через трахео-глоточный шунт.
4. Слизистый секрет аутотрансплантата не обладает агрессивным воздействием на слизистую оболочку трахеи.
5. Отсутствие функционального и эстетического ущерба в донорской зоне после формирования лоскута.
клиническое наблюдение
Больной Х., 43 года. Находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России в августе 2014 г.
Из анамнеза: больным себя считает с февраля 2014 г., когда отметил появление боли в горле при глотании. Лечился у терапевта по месту жительства по поводу ла-
Рис. 1. Схема реконструкции верхних отделов аэродигестивного тракта толстокишечно-подвздошным аутотрансплантатом: 1 — трахея; 2 — анастомоз между трахеей и подвздошной кишкой аутотрансплантата; 3 — трахео-глоточный шунт из подвздошной кишки; 4 — анастомоз между пищеводом и восходящей ободочной кишкой аутотрансплантата; 5 — илеоцекальный клапан, выполняющий разграничительную функцию удаленного надгортанника; 6 — анастомоз между слепой кишкой аутотрансплантата и ротоглоткой
Рис. 2. Схема формирования толстокишечно-подвздошного аутотранс-плантата: 1 — поперечная ободочная кишка; 2 — место пересечения a. et v. cólica dextra; 3 — подвздошная кишка; 4 — сосудистая ножка толстокишечно-подвздошного аутотрансплантата (a. et v. ileocolica); 5 — резецированные купол слепой кишки с аппендиксом; 6 — слепая кишка; 7 — толстокишечно-подвздошный аутотрансплантат; 8 — восходящая ободочная кишка; 9 — место пересечения правой ветви a. et v. cólica media
рингита — без эффекта. Летом 2014 г. осмотрен лор-врачом по месту жительства — выявлено опухолевое образование гортаноглотки. Для дообследования и лечения обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена.
При поступлении: состояние больного относительно удовлетворительное. Рост 178 см, вес 66 кг. Дыхание через верхние дыхательные пути не затруднено. Питание через рот только полужидкой и жидкой пищей, прохождение твердой пищи затруднено. Акт глотания не нарушен. При осмотре: визуально область шеи не изменена, гортань подвижна, симптом крепитации сохранен. Рот открывается свободно. На шее пальпаторно увеличенные лимфатические узлы не определяются.
Фиброскопия: носовые ходы свободны, раковины ана-томичны, хоаны не сужены. Слизистая носо- и ротоглотки гладкая. Корень языка эластичен. Надгортанник обычной формы и размеров. В гортаноглотке по всем стенкам правого грушевидного синуса, включая наружные поверхности правой черпалонадгортанной складки, правого черпаловидного хряща и межчерпаловидную область определяется крупнобугристая опухолевая инфильтрация с поверхностным некрозом и частичным распадом тканей (рис. 3). Имеется распространение опухоли на устье пищевода, но дистальная граница видеобронхо-
скопом не определялась из-за угрозы развития осложнений. Левый грушевидный синус свободен. Ограничение подвижности правой половины гортани. Анатомия вестибулярного, среднего и подскладочного отделов гортани не изменена, просвет трахеи свободен на всем протяжении, карина острая. Заключение: рак гортаноглотки справа с переходом на устье пищевода.
При гистологическом исследовании биоптата из опухоли правого грушевидного синуса: плоскоклеточный оро-говевающий рак.
Компьютерная томография (КТ) шеи: в просвете гортаноглотки с переходом на гортань преимущественно по задней полуокружности на расстоянии 25 мм от верхнего контура надгортанника определяется опухолевая инфильтрация без четких контуров размерами до 36 х 20 мм в аксиальном сечении, протяженностью до 31 мм. Верхний край опухоли отмечается на уровне правого грушевидного синуса с тотальным вовлечением его в процесс, нижний — на уровне черпаловидных хрящей. Опухоль инфильтрирует правую черпалонадгортанную складку, нижний констриктор глотки прилежит к правому чер-паловидному хрящу без признаков его деструкции (на этом уровне просвет гортани сужен до 20 х 8 мм), прилежит к пищеводу на уровне его начального отдела, судить о степени вовлеченности в процесс затруднительно. Щитовидный хрящ без признаков деструкции. Измененные лимфатические узлы на уровне исследования не определяются. Заключение: КТ-картина рака гортаноглотки с переходом на гортань (рис. 4).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, брюшной полости, забрюшинного пространства: в проекции гор-
Рис. 3. Эндофото опухоли гортаноглотки
Рис. 4. КТ шеи
таноглотки справа определяется опухолевое образование, деформирующее правую долю щитовидной железы, без признаков инвазии в нее, размерами 29 х 18 х 50 мм. Щитовидная железа не увеличена, подвижна при глотании, с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, васкуляризация не усилена, узловые образования не определяются. При исследовании шеи справа в верхней трети определяется гиперплазированный лимфатический узел 21 х 7 мм. Других очаговых образований в мягких тканях шеи и подчелюстных областях не выявлено. При исследовании брюшной полости: печень не увеличена, с четкими ровными контурами, диффузно гетерогенной структуры, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, без очаговых зон. Сосуды и протоки не расширены. Желчный пузырь овальной формы, стенки не утолщены, в просвете однородное содержимое. Почки расположены типично, чашечно-лоханочная система не расширена, паренхима не истончена. В проекции надпочечников — без очаговой патологии. Селезенка не увеличена, без особенностей. Поджелудочная железа не увеличена, с четкими ровными контурами, диффузно гетерогенной структуры. Вирсунгов проток не расширен. Парааортально и па-ракавально, по ходу подвздошных сосудов — без очаговой патологии. Заключение: эхографическая картина опухолевого образования в проекции гортаноглотки справа, ги-перплазированного лимфатического узла шеи справа, диффузных изменений печени.
Рентгенологическое исследование пищевода: акт глотания не нарушен. Водорастворимый контраст свободно проходит по пищеводу, задержки контрастного вещества не определяется. Бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу с ровными, эластичными стенками. В верхней трети (в проекции гортани) определяется задержка густого бария в грушевидном синусе. Складки слизистой пищевода продольные, не расширенные, покрытые слизью, не всюду четко прослеживаются. Кардия смыкается полностью. Заключение: данных за органическое поражение пищевода не получено.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции видимые легочные поля прозрачны, без инфиль-тративных и очаговых изменений. Бронхо-сосудистый рисунок сохранен, не деформирован. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не расширена. Сердце и аорта без особенностей. Латеральные плевральные синусы свободные. Заключение: в органах грудной клетки без очаговых и инфильтративных изменений.
Колоноскопия: колоноскоп проведен в купол слепой кишки — правильной формы, новообразований нет. Бау-гиниева заслонка обычных размеров, губовидной формы. Тонус кишки нормальный, перистальтика сохранена. Стенки кишки эластичные, слизистая оболочка розовая, блестящая, сосудистый рисунок не усилен, при инсуффля-ции воздухом складки и гаустры образуют типичный просвет. Новобразований не выявлено. Стенка кишки эластична. Заключение: патологии в толстой кишке не выявлено.
По результатам обследования больному выставлен предварительный диагноз «рак гортаноглотки III стадии Т3Ы0М0». Тактика лечения больного обсуждена на консилиуме с участием хирургов, радиологов и химиотерапевтов — выработан план хирургического лечения.
Согласно выработанному плану хирургического лечения 11.08.2014 больному выполнена операция: ларинг-эктомия с циркулярной резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода, гемитиреоидэктомия справа, лимфаденэктомия на шее справа, микрохирургическая реконструкция верхних отделов аэродигестивного тракта толстокишечно-подвздошным аутотрансплантатом.
Ход операции: произведен Т-образный разрез кожи передней поверхности шеи со смещением вправо (рис. 5). Кожные края раны мобилизованы. Удалена подкожная мышца шеи с подчелюстным футляром справа и подбородочной клетчаткой. Выделена правая кивательная мышца. При ревизии в верхней трети шеи выявлен мягко-эластичный лимфатический узел до 2 см в диаметре.
Рис. 5. Разметка доступа на шее
Рис. 6. Удаленный препарат
Произведено удаление клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, надключичной области, заакцессор-ной области, бокового треугольника шеи. Пересечены передние мышцы шеи. Поэтапно выделены, пересечены и перевязаны верхние и нижние гортанные сосудисто-нервные пучки. Резецированы рожки подъязычной кости. Пересечен перешеек щитовидной железы. Левая доля щитовидной железы отделена от трахеи и отведена в сторону. Правая доля щитовидной железы оставлена на препарате. Гортань отсечена от первого кольца трахеи. Переинтубация. Произведена надподъязычная фа-ринготомия. При ревизии выявлена опухоль смешанной формы роста, циркулярно поражающая гортаноглотку больше справа. Опухоль распространяется на устье пищевода. Гортань острым путем отсечена с циркулярной резекцией глотки от уровня ротоглотки и ниже устья пищевода. В препарат включена правая доля щитовидной железы. Препарат удален единым блоком (рис. 6). Гемостаз.
При срочном цитологическом исследовании тканей с краев резекции — без опухолевого роста. Выделены и подготовлены к анастомозированию правая лицевая вена и правая верхняя щитовидная артерия (рис. 7). Одномоментно 2-й бригадой хирургов произведена лапаротомия. При ревизии в брюшной полости патологии не выявлено. Мобилизована правая половина толстой кишки и дис-тальный отдел подвздошной кишки. Поэтапно сформирован толстокишечно-подвздошный аутотрансплантат, включающий слепую кишку, восходящую ободочную кишку и дистальный отдел подвздошной кишки с питанием на единой сосудистой ножке — толстокишечно-подвздош-ных сосудах. Ободочная кишка на уровне печеночного изгиба и подвздошная кишка в 15 см от илеоцекального клапана пересечены при помощи ушивающих аппаратов НЖКА. Длина подвздошной кишки в составе аутотранс-
плантата составила 15 см, длина толстой кишки — 13 см. Культи подвздошной и толстой кишки ушиты наглухо и сформирован илео-трансверзоанастомоз двухрядным швом по типу «бок в бок». Наложена сосудистая клипса на сосудистую ножку сформированного аутотрансплан-тата. Аутотрансплантат отсечен и перемещен на шею (рис. 8).
Под оптическим увеличением сформированы микрососудистые анастомозы на шее между правой верхней щитовидной артерией и толстокишечно-подвздошной артерией по типу «конец в конец», а также между правой лицевой веной и толстокишечно-подвздошной веной по типу «конец в конец». Пуск кровотока. Жизнеспособность аутотрансплантата восстановлена. Толстокишечный фрагмент аутотрансплантата размещен
Рис. 7. Вид раны шеи после удаления опухоли. Подготовлены к анастомозированию сосуды шеи
Рис. 8. Сформированный толстокишечно-подвздошный аутотрансплан-тат
в позиции глотки. Резецирован купол слепой кишки с аппендиксом. Сформирован оро-цекальный анастомоз по типу «конец в конец», далее сформирован асцендо-эзофагеальный анастомоз по типу «конец в конец», при этом установлен назогастральный зонд (рис. 9). Произведена окончатая резекция трахеи на уровне 3-го и 4-го полуколец по правой боковой стенке (рис. 10). Далее выполнено формирование трахео-глоточного шунта путем наложения анастомоза между подвздошной кишкой ауто-трансплантата и боковым отверстием трахеи по правой боковой стенке по типу «конец в бок» (рис. 11). Оформлена концевая трахеостома. Рана шеи дренирована латекс-ными выпускниками и ушита частично без натяжения. Дефект кожных покровов раны шеи восстановлен расщепленной дермой с правого бедра (рис. 12). Параллельно установлен дренаж по правому латеральному каналу брюшной полости. Лапаротомная рана ушита послойно наглухо. Спирт. Асептические наклейки. Конец операции.
Плановое морфологическое исследование удаленного препарата: высокодифференцированный плоскоклеточный рак гортаноглотки с изъязвлением, очагами некроза. Опухоль инфильтрирует слизистую гортаноголотки с переходом на черпалонадгортанную складку справа, врастает в правый черпаловидный хрящ, выходит в прилежащие мягкие ткани справа, подрастает к щитовидному хрящу без инвазии в него. В краях резекции без опухолевого роста. В щитовидной железе — микро-, макрофоллику-лярный коллоидный зоб, без опухолевого роста. В 2 исследованных лимфатических узлах — метастазы высоко-дифференцированного плоскоклеточного рака, без инвазии за пределы капсулы.
Течение послеоперационного периода гладкое. Ауто-трансплантат прижился. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты. При рентгенологическом исследовании акта глотания через 2 нед после операции отмечено свободное прохождение контраста по глотке в пищевод, заброса контраста в трахею не выявлено (рис. 13). Уболь-
Рис. 9. Сформированы дигестивные анастомозы на шее
Рис. 10. Окончатая боковая резекция трахеи
ного удален назогастральный зонд и восстановлено питание через рот.
Вторым этапом хирургического лечения 03.10.2014 выполнена лимфодиссекция на шее слева.
Плановое морфологическое исследование удаленного препарата: в одном из удаленных лимфатических узлов — метастаз высокодифференцированного плоскоклеточного рака, без выхода за пределы капсулы, в остальных — ги-стиоцитоз синусов, очаговое жировое замещениелимфо-идной ткани.
Течение послеоперационного периода гладкое. После заживления раны шеи начата тренировка голосообразо-вания путем временного перекрывания просвета концевой трахеостомы на выдохе большим пальцем руки, при этом выдыхаемый воздух через подвздошно-трахеальный анастомоз попадал в трахео-глоточный шунт и далее в полость рта. Больной начал произносить отдельные внятные и громкие слова. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара с окончательным диагнозом «рак гортаноглотки с двусторонними метаста-
Рис. 12. Окончательный вид раны
зами в лимфатические узлы шеи 1¥а стадии рТ4аЫ2М0, состояние после хирургического лечения в 2014 г.».
В настоящее время больной находится под динамическим наблюдением. При контрольном осмотре через 3мес после операции диспептического синдрома или других
Рис. 13. Рентгенологическое исследование пассажа бария по глотке
Рис. 14. Вид больного через 3 мес после операции
функциональных нарушений у пациента не наблюдается. Отмечается адекватное питание через рот, прибавка в весе и восстановление голосовой функции (рис. 14).
заключение
Значительная распространенность рака гортаноглотки, сложность и стойкость нарушенных функций дыхания, речи, глотания, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации и качества жизни больных
в ряд важнейших медико-социальных задач. Представленное наблюдение демонстрирует возможность и безопасность нового способа в реконструктивной хирургии у больных раком гортаноглотки.
Данный способ позволяет в один хирургический этап выполнить не только удаление пораженных опу-
холью органов, но и одномоментно восстановить утраченные пищепроводную и голосовую функции, при этом не прибегая к помощи искусственных протезов, а используя только собственные ткани. Благодаря этому значительно сокращается срок реабилитации и существенно улучшается качество жизни пациента.
литература
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М., 2014. С. 31, 32. [Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Malignant neoplasms in Russia in 2012 (morbidity and mortality rate). Moscow, 2014. Pp. 31, 32 (In Russ.)].
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. М., 2013. С. 29. [Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Status of oncology aid to the population of Russia in 2012. Moscow, 2013. P. 29 (In Russ.)].
3. Письменный В.И., Кривощеков Е.П., Осокин О.В., Письменный И.В. Оптимизация пластики глотки и пищевода
у больных после удаления гортани. Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. «Опухоли головы и шеи». Сибирский онкологический журнал 2006, прил. 1:87—8. [Pismennyi V.I., Krivoshchekov E.P., Osokin O.V., Pismennyi I.V. Optimization of plastics of the pharynx and esophagus of patients after laryngectomy. Materials of the All-Russian Research and
Practical Conference «Tumors of the Head and Neck». Sibirskiy oncologicheskiy zhurnal = Siberian Oncology Journal 2006, appendix 1:87-8 (In Russ.)].
4. Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Решетов И.В. и др. Ларингэктомия
с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани. М., 2004. С. 3. [Olshanskiy V.O., Chissov V.I., Reshetov I.V. et al. Laryngectomy with tracheoesophageal shunting and grafting with larynx cancer. Moscow, 2004. P. 3 (In Russ.)].
5. Чижевская С.Ю. Современные подходы повышения эффективности комбинированного лечения и оценка качества жизни больных раком гортани и гортаноглотки. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 2013. [Chizhevskaya S.Yu. Modern approaches to improvement
of efficiency of combined therapy and assessment of life standard of patients with larynx and hypopharynx cancer. Author's abstract. of MD thesis. Tomsk, 2013 (In Russ.)].
6. Старинский В.В., Александрова Л.М., Чиссов В.И. и др. Основные итоги четы-
рехлетнего опыта реализации мероприятии, направленных на совершенствование онкологической помощи населению России. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена 2014;4:45-9. [Starinskiy V.V., Alexandrova L.M., Chissov V.I. et al. Main results of the four-year experience of implementation of events aimed at improvement of oncology aid to the population of Russia. Onkologiia. Zhurnal imeni P.A. Gerzena = Oncology. Journal named after P.A. Herzen 2014;4:45-9 (In Russ.)].
7. Семин Д.Ю., Медведев В.С., Мардынский Ю.С. и др. Комплексное лечение опухолей орофарингеальной зоны. Радиация и риск (Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра) 2010;4(1):72. [Syomin D.Yu., Medvedev V.S., Mardynskiy Yu.S. et al. Complex therapy of oropharyngeal tumors. Radiaziya i risk = Radiation and risk (Bulletin of the National Radiological and Epidemiological Register) 2010;4(1):72 (In Russ.)].
