CC BY
2
Гений ортопедии. 2023;29(3):368-375. Genij Ortopedii. 2023;29(3):368-375.
Научная статья
УДК 616.833-006.38.03-06:616.71-004.8-089.843-053.2 https://doi.org/10.18019/1028-4427-2023-29-3-368-375
Микрохирургическая аутотрансплантация малоберцовой кости как оптимальный метод закрытия обширных костных дефектов у детей с нейрофиброматозом
С.И. Голяна, Т.И. Тихоненко, Н.С. Галкина, Д.Ю. Гранкин
Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера, Санкт-Петербург, Россия
Автор, ответственный за переписку: Сергей Иванович Голяна, ser.golyana@yandex.ru
Аннотация
Введение. Псевдоартрозы и костные дефекты у детей являются наиболее частым следствием развивающегося нейрофиброматоза I типа -редкого наследственного заболевания. Разрушение костной ткани приводит к выраженным деформациям и нарушениям функции конечностей, а инвалидизация таких пациентов может достигать 70 %. Хирургическое лечение детей с данной патологией является длительным, трудоемким и многоэтапным. Традиционные ортопедические методы замещения дефектов костей часто оказываются неэффективными. Но с развитием микрохирургических методов лечения пациентов стало возможным производить костную пластику кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами. Цель. Доказать эффективность использования микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированной малоберцовой кости для пластики костных дефектов у детей с нейрофиброматозом I типа. Материалы и методы. Ретроспективное моноцентровое исследование включало 27 пациентов детского возраста, которым в период с 2011 по 2021 г. была проведена реконструкция костных дефектов васкуляризированным малоберцовым костным аутотрансплантатом. Этиологией костного дефекта у всех пациентов был нейрофиброматоз 1-го типа. Трансплантат малоберцовой кости использовали для реконструкции 8 голеней и 19 предплечий. Костные дефекты в среднем составляли 12 см. Медиана наблюдения составила 60 месяцев. Результаты. Выживаемость трансплантата малоберцовой кости составила 100 %. В 5 случаях был получен ложный сустав проксимальной части малоберцовой кости и реципиентной зоны, что потребовало костной пластики гребнем подвздошной кости. Общий показатель хороших и отличных результатов составил 74 %. Среднее время до консолидации составило 3 месяца. Обсуждение. По данным литературы, у детей с нейрофиброматозом I типа использование аутотрансплантации васкуляризированных костных фрагментов довольно ограничено, что связано с повышенным риском возникновения осложнений. Благодаря восстановлению кровотока в пересаженном васкуляризированном аутотрансплантате он сохраняет жизнеспособность и возможность ремоделирования костной ткани. Заключение. Микрохирургическая аутотрансплантация кровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости является эффективным, а иногда и незаменимым методом костной пластики дефектов длинных трубчатых костей у детей на фоне нейрофиброматоза 1 типа. Дефекты костей размерами от 5 и более см являются показанием к применению свободной аутотрансплантации васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости. Данный метод, используемый в сочетании с традиционными ортопедическими методами лечения детей, позволяет получать хорошие анатомические и функциональные результаты. Ключевые слова: микрохирургия, аутотрансплантация малоберцовой кости, ложный сустав, дефект кости, нейрофиброматоз
Для цитирования: Голяна С.И., Тихоненко Т.И., Галкина Н.С., Гранкин Д.Ю. Микрохирургическая аутотрансплантация малоберцовой кости как оптимальный метод закрытия обширных костных дефектов у детей с нейрофиброматозом. Гений ортопедии. 2023;29(4):368-375. doi: 10.18019/1028-4427-2023-29-4-368-375. EDN FXCPCX.
Original article
Microsurgical autologous fibula transfer as an optimal method for closure of extensive bone defects
in children with neurofibromatosis
S.I. Golyana, T.I. Tikhonenko, N.S. Galkina, D.Yu. Grankin
H. Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma Surgery, Saint Petersburg, Russian Federation
Corresponding author'. Sergey I. Golyana, ser.golyana@yandex.ru
Abstract
Introduction Pseudarthrosis and bone defects are the most common consequence of neurofibromatosis type I in children, a rare hereditary disease. Destruction of bone tissue leads to severe deformities and impaired function of the limbs. Disability in such patients may reach 70 %. Surgical treatment of children with this pathology is long, laborious and multi-stage. Traditional orthopaedic methods for managing bone defects are often ineffective. The development of microsurgical methods enables to perform bone transfer of blood-supplied bone autografts. Purpose To prove the effectiveness of using microsurgical autologous transfer of the vascularized fibula for plastic surgery of bone defects in children with neurofibromatosis type I. Materials and methods A retrospective monocenter study included 27 pediatric patients who underwent reconstruction of bone defects with a vascularized fibular autograft from 2011 to 2021. The etiology of the bone defect in all patients was neurofibromatosis type I. A fibula graft was used to reconstruct 8 tibiae and 19 forearms. Bone defects averaged 12 cm. Median follow-up was 60 months. Results The fibula graft survival rate was 100 %. In 5 cases, nonunion of the proximal part of the fibula and the recipient zone was obtained which required iliac crest grafting. The overall rate of good and excellent results was 74 %. The average time to consolidation was 3 months. Discussion According to the literature, the use of autografting of vascularized bone fragments is a ather limited procedure in children with neurofibromatosis type I as it is associated with an increased risk of complications. Due to the restoration of blood flow in the transferred vascularized autograft, it retains its viability and the possibility of bone tissue remodeling. Conclusion Microsurgical autologous transfer of a vascularised fragment of the fibula is an effective and at times indispensable method of bone plasty in long bone defects in children with type 1 neurofibromatosis. Bone defects larger than 5 cm are an indication for free autologous transfer of a vascularized fragment of the fibula. This method, used in combination with traditional orthopedic methods for the treatment of children, allows obtaining good anatomical and functional results. Keywords: microsurgery, free fibula transfer, pseudarthrosis, forearm, bone defect, neurofibromatosis
For citation: Golyana S.I., Tikhonenko T.I., Galkina N.S., Grankin D.Yu. Microsurgical autologous fibula transfer as an optimal method for closure of extensive bone defects in children with neurofibromatosis. Genij Ortopedii. 2023;29(4):368-375. doi: 10.18019/1028-4427-2023-29-4-368-375
ВВЕДЕНИЕ
Нейрофиброматоз I типа (NF1 или болезнь фон Ре- и периферической нервной системы, глаз, а также клингхаузена) представляет собой мультисистемное костной системы. Данный тип патологии является са-аутосомно-доминантное наследственное заболевание, мым частым наследственным заболеванием из группы характеризующееся поражением кожи, центральной факоматозов и характеризуется предрасположенно-
© Голяна С.И., Тихоненко Т.И., Галкина Н.С., Гранкин Д.Ю., 2023
стью к возникновению опухолей периневрия. Частота встречаемости NF1 составляет 1:3000-1:4000 новорожденных [1]. Приблизительно в половине случаев заболевание проявляется минимально. Передача по отцовской линии более характерна, чем по материнской [2]. Помимо нейрофибром и пигментных пятен на коже, у 60,0 % больных NF1 развиваются скелетные аномалии. К ним относятся сколиоз, деформация грудной клетки, псевдоартроз, требующие оперативного лечения и длительной реабилитации. Врожденный псевдоартроз костей голени диагностируется у 5,0 % детей с NF1, составляя 80,0 % всех случаев данной патологии в общей популяции. Сколиоз выявляют у 60 %, остеопороз у 50,0 %, деформацию грудной клетки - у 37,6 %, микрогению - у 53,0 %, увеличенную окружность головы - у 25,0 %, дисплазию крыла клиновидной кости у 12,0 %, асимметрию лица - у 10,0 % больных с NF1 [3]. Кроме того, у данных пациентов определяются изменения в стенках артерий, которые могут привести к стенозу или окклюзии артерий Вил-лизиева круга и близлежащих артерий либо к внутричерепной аневризме. Ген NF1 локализуется на длинном плече 17 хромосомы (17q11.2) и кодирует синтез цитоплазматического белка нейрофибромина, который экспрессируется во многих типах клеток, но преимущественно, в Шванновских клетках и нейронах. Ней-рофибромин действует как супрессор роста опухоли за счет активации Ras-GTPase, которая вызывает подавление клеточной передачи сигналов через путь Ras/ митоген-активируемой протеинкиназы. Ген NF1 демонстрирует широкий диапазон вариабельности экспрессии и полную пенетрантность даже в пределах одной семьи. Несмотря на то, что нейрофиброматоз I типа наследуется по аутосомно-доминантному типу, в 20-50 % случаев развитие заболевания вызвано мутациями denovo [4-6].
Наличие врожденного ложного сустава верхних и нижних конечностей в большинстве случаев связано с NF1, при этом чаще всего поражаются кости голени и предплечья. Согласно систематическому обзору, проведенному Siebelt M. [7], из 84 пациентов с обширными дефектами костей предплечья у 74 % был диагностирован NF1. Однако данный результат может быть заниженным, так как, возможно, не у всех пациентов было проведено соответствующее тестирование на NF1 или результаты тестирования не сообщались. Выявление взаимосвязи врожденного ложного сустава с NF1 важно для составления списка обследований пациента, особенно, если это единственное проявление [7]. Кроме того, согласно данным исследований, следует учитывать, что частота отсутствия сращения врожденного ложного сустава, связанного с NF1, значительно выше (44-73 %), чем частота отсутствия консолидации при патологии, не связанной с NF1 (0-45 %) [8].
Вследствие редкости встречаемости врожденного ложного сустава предплечья на сегодняшний день отсутствуют единые рекомендации по лечению данной патологии. Консервативное лечение с использованием гипсовой иммобилизации и физиотерапии выполняется у небольшого количества пациентов и, как правило, не приводит к полной консолидации фрагментов кост-
ной ткани [7, 9]. Хирургическое лечение при данной патологии показано пациентам с подвывихом и вывихом головки лучевой кости, дистальной радио-ульнар-ной нестабильностью и прогрессирующими деформациями костей предплечья [7, 9].
Клиническая картина врожденного псевдоартроза голени обусловлена наличием переднебокового искривления большеберцовой кости, сопровождающегося узким костномозговым каналом, что приводит к перелому большеберцовой кости и, в конечном итоге, формированию ложного сустава из-за нарушения процессов консолидации между костными фрагментами [10]. Целью лечения ложного сустава большеберцо-вой кости является достижение стабильного костного сращения фрагментов, коррекция асимметрии длины конечностей и предотвращение повторного перелома.
Согласно данным Khan T. [11], частота формирования первичной костной мозоли в послеоперационном периоде может достигать 50-75 %, однако, как показывает рентгенологическое обследование, только в 40-60 % восстанавливается нормальная костная структура. Отсутствие консолидации и повторные переломы являются основными хирургическими осложнениями лечения ложных суставов у детей с ней-рофиброматозом. После повторного перелома частота консолидации в зоне ложного сустава составляет всего 35-50 % [11]. Кроме того, согласно проведенным исследованиям, формирование костной мозоли зависит от возраста ребенка на момент хирургического вмешательства и расположения ложного сустава: чем моложе возраст пациента и чем ближе место ложного сустава к дистальному отделу кости, тем легче добиться сращения кости [8].
Хирургические подходы, принятые большинством хирургов, включают внешнюю фиксацию по Или-зарову, интрамедуллярную фиксацию стержнем в сочетании с костным трансплантатом, а также использование васкуляризированного костного ауто-трансплантата [12, 13]. По данным различных авторов, выполнение микрохирургической пластики зоны врожденного ложного сустава аутотрансплантатом из малоберцовой кости у детей с данной патологией обеспечивает сращение в большем проценте случаев (61-89 %) [14]. Другие методы лечения включают использование костного морфогенетического белка (BMP) и бисфосфонатов [15].
С появлением операционной оптики возможности хирургов значительно расширились - появилась возможность использования пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей. Так и в лечении детей с костными дефектами и ложными суставами стали применяться микрохирургические методы [14, 16-21]. Использование данных методов показало свою эффективность и в лечении детей с NF1, хотя при данном заболевании риск возникновения осложнений, связанных с консолидацией донорской и реципиентной костей, велик. Поэтому у детей с данной патологией применение микрохирургических методов, по данным литературы, пока еще ограничено и в литературе в основном встречается в виде описания немногочисленных клинических примеров [6, 14, 22].
Таким образом, в настоящее время ни один предложенный метод не может считаться «идеальным», что требует дальнейшего изучения и совершенствования алгоритмов и тактики лечения.
МАТЕРИАЛЫ
В отделении реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» МЗ РФ с 2012 по 2021 год поступило 27 детей с ложными суставами и костными дефектами верхних и нижних конечностей на фоне нейрофиброматоза I типа. Диагноз нейрофиброматоза I типа выставляется на основании критериев, принятых международным сообществом по изучению данной патологии, таких как наличие 6 и более пятен цвета «кофе с молоком» размером более 5 мм в препубертатном периоде или 15 мм в постпубертатном периоде; наличие 2 и более нейрофибром, а также наличие дефектов (псевдоартрозов) трубчатых костей. Наличие 2-х и более из представленных критериев у пациента является основанием для постановки диагноза. Всем детям при поступлении проводились кли-нико-инструментальные исследования, в результате которых диагноз нейрофиброматоза I типа был поставлен всем пациентам, включенным в данное исследование. У 5 пациентов диагноз был подтвержден генетически. Распределение по полу составило 20 мальчиков и 7 девочек. Средний возраст пациентов составил 7 лет 8 мес. (от 4 лет 2 мес. до 14 лет 5 мес.). У 19 пациентов костный дефект локализовался в области костей предплечья, у 8 - в области костей голени.
Критерии включения в исследование:
- нейрофиброматоз 1-го типа с наличием ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей предплечья и голени;
- нейрофиброматоз 1-го типа у детей, которым производилась пластика дефектов и ложных суставов костей методом м/х пересадки кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов.
Критерий исключения:
- нейрофиброматоз 1-го типа у детей, которым применялись не микрохирургические (традиционные) методы костной пластики.
Цель - показать эффективность использования микрохирургической аутотрансплантации васкуляри-зированной малоберцовой кости для пластики костных дефектов у детей с нейрофиброматозом I типа.
И МЕТОДЫ
Статистический анализ проводился на основании параметрических и непараметрических критериев. Анализ количественных шкал на нормальность распределения проводили по D-критерию Колмогорова - Смирнова и W-критерию Шапиро - Уилка. Статистический анализ был проведен с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics (версия 25.0).
При поступлении пациентам проводился комплекс клинико-инструментальных исследований, включавший клинический осмотр, проведение лабораторных исследований, необходимых для оценки предоперационных рисков. Всем детям при поступлении в клинику выполнялась рентгенография пораженной и интактной конечности для определения размера и локализации дефекта, а также компьютерная томография с SD-реконструкцией для оценки истинной длины фрагментов ложного сустава, протяженности и ширины костномозгового канала, а также визуализации пространственных взаимоотношений в суставах на фоне наличия псевдоартроза. Магнитно-резонансная томография с сосудистым режимом и допплерография донорской и реципиентной зоны были выполнены у 9 пациентов, что составило 33 %. Данные исследования позволили осуществить предоперационное планирование микрохирургической реконструкции костного дефекта с учетом анатомических особенностей кровоснабжения донорской и реципиентной зоны, что исключило в дальнейшем развитие сосудистых осложнений и лизиса пересаженного сегмента кости.
На основании анамнестических и клинических данных определено, что семейный анамнез по данной патологии имели 63 % детей. У всех пациентов были выявлены клинические проявления нейрофиброматоза I типа в виде кофейных пятен и псевдоартрозов длинных трубчатых костей (табл. 1).
Таблица 1
Основные характеристики поступивших пациентов
Характеристика Количество
абс. %
Семейный анамнез по ОТ1 17 63
Клинические проявления в виде «кофейных пятен» 27 100
Псевдоартроз длинных трубчатых костей 27 100
Наличие 2-х и более нейрофибром 12 45
Указания на травму/перелом в анамнезе 21 78
Наличие деформации на момент поступления, всего 24 89
♦ верхние конечности 16 84
♦ нижние конечности 8 100
Консервативное лечение (до поступления в стационар) 3 11
Оперативное лечение (до поступления в стационар), всего 24 93
♦ однократно 1 4
♦ двухкратно 8 31
♦ 3 и более раз (не считая подготовительный этап к м/х) 15 56
♦ как подготовительный этап для выполнения микрохирургического вмешательства (монтаж аппарата Илизарова) 22 81
У большинства детей в анамнезе отмечались эпизоды травматических повреждений конечностей с формированием псевдоартроза, что составило 78 %. Соответственно у 89 % детей при поступлении уже определялась выраженная деформация конечности, при этом деформация голени при поступлении была отмечена у всех пациентов, имевших псевдоартроз голени. В 93 % (24) случаев дети были уже оперированы по поводу данного заболевания, причем из них в 56 % случаев количество операций составило больше трех. Отдельно следует отметить, что 22 пациентам выполнялось наложение аппарата Илизарова как подготовительный этап к выполнению микрохирургического вмешательства для устранения первичной деформации, выведения костных отломков в правильное положение и создания диастаза между ними для коррекции длины сегмента в дальнейшем (рис. 1).
ложный сустав на верхней и нижней конечности локализовался в дистальном отделе в 59 % случаев.
большеберцовая + малоберцовая кость
большеберцовая кость
лучевая+ локтевая кость
локтевая кость
лучевая кость
■ Дистальный отдел Проксимальный отдел
11 4
2 1
Рис. 1. Пациент К. Рентгенография костей правого предплечья до (а) и после 1-го этапа хирургического лечения - наложения аппарата Илизарова (б)
Все дети в зависимости от локализации дефекта и уровня ложного сустава были поделены на 5 групп. К первой группе были отнесены пациенты, которые имели только дефект лучевой кости, ко второй - изолированный дефект локтевой, к третьей группе - дефект лучевой и локтевой костей вместе. Четвертую группу составили дети с изолированными дефектами большеберцовой кости, пятую -дети с дефектами обеих костей голени (рис. 2).
На основании полученных данных отмечено, что у 71 % детей, поступивших в отделение для выполнения микрохирургического вмешательства, ложный сустав располагался в области верхней конечности, преимущественно в локтевой кости.
Ложный сустав на нижней конечности у трех пациентов выявлен на обеих костях голени (37 %), у 5 -была поражена только большеберцовая кость. При этом
Рис. 2. Локализация и уровень костного дефекта или ложного сустава
Протяженность костного дефекта зависела от локализации патологического процесса. Так, у 13 пациентов она составила более 80 %, а у остальных детей не превышала 1/3 от долженствующей длины кости. Истинные размеры дефекта составляли от 5 до 15 см (в среднем - 12 см).
Показанием к микрохирургической реконструкции дефекта являлась протяженность дефекта более 5 см, неудовлетворительный результат предыдущего этапа лечения (использования КДА, костной пластики некро-воснабжаемыми ауто- или аллотрансплантатами и т.п.).
С учетом протяженности дефекта всем детям была произведена микрохирургическая реконструктивная операция с использованием кровоснабжаемого ауто-трансплантата малоберцовой кости на сосудистой ножке. У 5 пациентов, учитывая наличие грубых рубцовых изменений мягких тканей на фоне проведенных многократных оперативных вмешательств, забор трансплантата включал малоберцовый лоскут для замещения дефекта мягких тканей (рис. 3).
Проведение оперативного вмешательства начинали с реципиентной зоны. При наличии, производили частичный или полный демонтаж аппарата Илизарова. Далее выполнялся дугообразный фигурный разрез в проекции псевдоартроза (дефекта кости). При ревизии раны на предплечье в 27 % случаев определялись множественные веретенообразные по форме утолщения со стороны локтевого нерва (в виде косички). Затем из мягких тканей выделяли проксимальный и дистальный фрагменты кости, а также соединительно-тканные тяжи между ними, резецировали патологически измененные концы дистального и проксимального фрагментов, после чего измеряли итоговую длину дефекта. Далее проводили мобилизацию аутотрансплантата малоберцовой кости с питающими сосудами (малоберцовой артерией с сопровождающими венами) по стандартной методике. Для оценки адекватности кровообращения в состав ау-тотрансплантата включали так называемый «буйковый лоскут». В случаях, когда проводили иссечение рубцовых тканей в реципиентной области, формировался мягкотканный дефект, аутотрансплантат формировали с малоберцовым лоскутом. Фиксацию трансплантата проводили с использованием осевой спицы различного диаметра. При необходимости дополнительно проводили остеосинтез с помощью повторного монтажа КДА.
Рис 3. Пациент М. Клиническая картина при поступлении (а, б), трансплантат комплекса малоберцового лоскута и малоберцовой кости (в), внешний вид после оперативного лечения (г)
Ранние послеоперационные осложнения были отмечены у 2 пациентов и заключались в кровотечении из веток сосудистой ножки аутотрансплантата,
которое было устранено в ходе оперативного вмешательства. Поздние послеоперационные осложнения отсутствовали.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средние сроки консолидации фрагментов составили 12 недель ± 4 недели. Максимальный катамнез составил 10 лет, минимальный - 6 месяцев. Результаты лечения в зависимости от локализации дефекта представлены на рисунке 4.
Рис. 4. Результаты лечения пациентов с нейрофиброматозом
Оценка результатов лечения пациентов проводилась по разработанной в отделении шкале на основании осмотра пациентов и проведения рентгенографии оперируемой конечности через 1 год после оперативного лечения. Данная шкала включала отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.
Под отличным результатом подразумевали позицию, когда у пациента после оперативного лечения отмечена полная консолидация фрагментов, и в дальнейшем ребенок больше не нуждался в оперативном лечении в данной области, доля таких детей составила 15 %. Хорошим результатом считали полную консолидацию фрагментов реципиентной и донорской кости после оперативного лечения, однако сохранялись вторичные
деформации или укорочение конечности, которые в последующем потребовали повторных оперативных вмешательств. В нашем случае доля таких детей составила 59 %. У 6 пациентов, которым выполнялась микрохирургическая реконструкция большеберцовой кости, через 3 года отмечалась гипертрофия трансплантата: итоговый диаметр восстановленной большеберцовой кости практически соответствовал диаметру таковой на здоровой конечности, что в полтора раза больше изначального диаметра малоберцовой кости до пересадки. При этом у 2-х пациентов с реконструкцией большебер-цовой кости в сроки более чем через год после микрохирургической реконструкции был отмечен перелом трансплантата, по всей вероятности, вследствие невыполнения рекомендаций лечащего врача и начала полноценной осевой нагрузки без дополнительной опоры.
Удовлетворительные результаты отмечены у 7 пациентов с проксимально расположенной зоной псевдоартроза. Отсутствие консолидации между пересаженным аутотрансплантатом и фрагментом реципиентной кости потребовало проведения повторного оперативного вмешательства в виде костной пластики губча-то-кортикальным костным трансплантатом из гребня подвздошной кости. Данное обстоятельство расценили как удовлетворительный результат лечения, хотя цель восстановления разрушенной процессом кости была достигнута. Согласно литературным источникам, при наличии зоны ложного сустава в проксимальном отделе кости отсутствие консолидации составляет до 25-30 % [7, 9]. В нашем исследовании удовлетворительные результаты составили 26 %. При этом ни в одном случае не получено лизиса пересаженного кровос-набжаемого костного аутотрансплантата, что означало бы неудовлетворительный результат лечения.
Одним из методов костной пластики дефектов или псевдоартрозов как у детей, так и взрослых пациентов, по данным литературы, является микрохирургическая аутотрансплантация кровоснабжаемых костных фрагментов [9, 13, 18-20, 23-28]. Однако у детей с нейрофи-броматозом I типа использование данного метода лечения довольно ограничено, что связано с повышенным риском возникновения осложнений. В основном это описания отдельных клинических случаев [14, 27, 29], и только в некоторых статьях приводится анализ более многочисленной серии исследований, касающихся хирургического лечения врожденных псевдоартрозов, в том числе возникших и по причине нейрофибромато-за [16, 17, 23, 30].
Большинство авторов начинает производить микрохирургические пересадки кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов в возрасте 5-7 лет [17, 26, 31, 32]. Резорбция кости и формирование ложных суставов костей предплечья и голени возникают обычно к этому возрасту, что и являлось показанием к началу оперативного лечения. Некоторые авторы сообщают об успешных результатах пересадки костных аутотранспланта-тов и в более раннем возрасте (3-4 года). El-Gammal на примере лечения 21 ребенка показал, что восстановление целостности костного сегмента происходит эффективнее, если производить микрохирургические вмешательства в возрасте 3-4-х лет. В нашем исследовании наименьший возраст ребенка, которому выполнялась микрохирургическая аутотрансплантация кровоснаб-жаемого костного сегмента, был 4 года, а средний возраст детей составил 7 лет 8 мес. Более старший возраст проведения вмешательств был обусловлен применением многократных и безуспешных традиционных методов оперативного лечения, предшествующих выполнению микрохирургического этапа.
Альтернативной методикой, применяемой у пациентов с ложными суставами голени на фоне нейро-фиброматоза, является несвободная костная пластика по Г.А. Илизарову («bone transport»). Авторы сообщают о высоком проценте сращения фрагментов, приемлемом сроке аппаратной фиксации и хороших отдаленных результатах [35-37]. Однако выраженный рубцовый процесс в области голени (вследствие многочисленных ранее перенесенных оперативных вмешательств), а также величина пострезекционного дефекта (более 2/3 диафи-за) не позволяли нам использовать данную методику.
Ряд авторов сообщает о формировании нестабильности голеностопного сустава в донорской области после заимствования костного аутотранспланта-та [16, 18, 19]. Данное осложнение возникает в отдаленном периоде более 1 года после оперативного вмешательства и связано с нарушением стабильности голеностопного сустава ввиду короткого (менее 6 см) дистального фрагмента. Принимая во внимание данный факт, аутотрансплантат малоберцовой кости формировали таким образом, чтобы длина оставшегося дистального фрагмента малоберцовой кости составляла не менее 7 см.
По данным литературы, первичная консолидация на границе кость-трансплантат достигается в 96-98 %
случаев, а среднее время консолидации колеблется от 2 до 10 месяцев [7, 28, 31, 33]. Средний срок консолидации фрагментов в нашем исследовании составил 12 ± 4 недели. В некоторых литературных источниках отмечено, что выбор способа фиксации пересаженного костного аутотрансплантата может влиять на результат лечения. Так, в случаях лечения с помощью интраме-дуллярной фиксации стержнем или винтом отмечалась более низкая частота и более длительное время сращения по сравнению с внешней фиксацией: 76 % и 9 месяцев против 100 % и 1,9 месяца соответственно [26]. Однако при нейрофиброматозе I типа процесс консолидации в проксимальном отделе реципиентной кости и костного фрагмента воспринимающего ложа, как правило, замедлен ввиду изменения кровоснабжения в данной области на фоне основного заболевания [7, 9]. При этом Kesireddyetal [34] отмечает, что в случаях применения аппарата внешней фиксации чаще наблюдаются вторичные переломы восстановленной кости по сравнению со случаями интрамедул-лярной фиксации: 45 % против 29 % соответственно. В исследовании Е1^атта1 [30] повторные переломы возникли в 21 случае (51,3 %) и почти у половины пациентов этой группы они повторялись от 2 до 4 раз.
Все авторы, которые производили костную пластику трубчатых костей с использованием пересадки кро-воснабжаемого костного фрагмента, утверждают, что данные аутотрансплантаты значительно эффективнее по сравнению с другими методами костной пластики, особенно при закрытии обширных костных дефектов. Несмотря на развитие костных заменителей, факторов роста, эндопротезов и дистракционного остеосинтеза, метод костной пластики с использованием кровоснаб-жаемого костного аутотрансплантата остается актуальным и зачастую незаменимым в самых сложных случаях. Ключом к успеху традиционной костной пластики является кровоснабжение реципиентной кости и окружающих тканей [18, 19, 23]. Без достаточного кровоснабжения неваскуляризированные костные трансплантаты не способны к ремоделированию, и между ними и реципиентной костью происходит замедленная консолидация. Для контроля кровоснабжения фрагмента кости в большинстве случаев в состав трансплантата мы включали кожный лоскут на перфорантных кожных ветвях малоберцовой артерии - так называемый «буйковый». Отсутствие нарушения кровообращения в «буйковом» лоскуте позволяло сделать вывод, что у всех включенных в наше исследование пациентов кровоснабжение аутотрансплантата было адекватным. Благодаря восстановлению кровотока в пересаженном васкуляризированном аутотрансплантате, он остается живым, сохраняя возможность ремоделирования костной ткани. В этих случаях между аутотрансплантатом и реципиентной костью почти всегда формируется костная мозоль, и происходит консолидация в такие же сроки, как и при обычном переломе [19, 23, 24, 33]. Кроме того, анализ наших отдаленных результатов показал, что пересаженный костный трансплантат, благодаря кровоснабжению и функциональной нагрузке, имеет тенденцию к гипертрофии. И фрагмент мало-
берцовой кости на сосудистой ножке, пересаженный в дефект большеберцовой кости, становился в диаметре таким же, как и реципиентная большеберцовая кость. И, хотя показатель осложнений составляет более 50 % (ложные суставы в позиции кость-трансплантат,
инфицирование послеоперационных ран, невропатии), в случаях замещения значимых дефектов, в особенности с вовлечением в патологический процесс суставных отделов кости, альтернатив для пациентов детского возраста нет [20].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данное исследование показало актуальность, высокую эффективность и необходимость использования метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированной малоберцовой кости при закрытии обширных костных дефектов у детей с нейрофи-броматозом I типа.
В подавляющем большинстве случаев наблюдается значительное сокращение сроков сращения (в 3-4 раза) между пересаженным аутотрансплантатом и фрагментами кости в реципиентной зоне по сравнению с таковыми при пересадке свободных некровоснабжаемых костных аутотрансплантатов. Несмотря на улучшение кровоснабжения в реципиентной области, благодаря пересадке васкуляризированного костного аутотран-
сплантата, в семи случаях нашего исследования имела место замедленная консолидация с последующим формированием ложного сустава (обычно в проксимальном отделе соединения кость-аутотрансплантат), что потребовало повторного оперативного вмешательства. Таким образом, можно сделать вывод, что микрохирургическая пересадка васкуляризированного костного аутотрансплантата является не панацеей, а одним из необходимых и эффективных этапов в комплексном хирургическом лечении пациентов с нейро-фиброматозом, имеющих обширные костные дефекты. Эффективность данных оперативных вмешательств подтверждается высоким показателем хороших и отличных результатов - 74 %.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи
Источник финансирования. Исследование проведено в рамках выполнения государственного задания «Использование микрохирургических аутотрансплантаций кровоснабжаемых сегментов костей у детей с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата» (номер государственной регистрации НИОКТР 121031700123-3).
Этическая экспертиза. Этическая экспертиза проведена ЛЭК. Выписка из протокола № 22-4 от 15.12.2022.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Саханова А.Ш., Кенжебаева К.А., Бабий Д.В. и др. Нейрофиброматоз у детей. Медицина и экология. 2017;(1):47-55.
2. Заболевания нервной системы у детей: В 2-х т. Под ред. Ж. Айкарди и др. Пер. с англ. под ред. А.А. Скоромца. М.: Издательство Панфилова, БИНОМ. 2013.
3. Мустафин Р.Н. Особенности ортопедической патологии у больных нейрофиброматозом I типа. Гений ортопедии. 2022;28(2):296-304. doi: 10.18019/1028-4427-2022-28-2-296-304
4. Feldman DS, Jordan C, Fonseca L. Orthopaedic manifestations of neurofibromatosis type 1. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(6):346-357. doi: 10.5435/00124635-201006000-00007
5. Petrák B, Bendová S, Lisy J, et al. Neurofibromatosis von Recklinghausen typ 1 (NF1) - klinicky obraz a molekulárne-genetická diagnostika [Neurofibromatosis von Recklinghausen type 1 (NF1) - clinical picture and molecular-genetics diagnostic]. CeskPatol. 2015;51(1):34-40. (In Czech)
6. Diallo ID, Iraqi Houssaini Z, Tantaoui M, et al. Bone Manifestations of Neurofibromatosis Type 1. Glob Pediatr Health. 2022;9:2333794X221101771. doi: 10.1177/2333794X221101771
7. Siebelt M, de Vos-Jakobs S, Koenrades N, et al. Congenital Forearm Pseudarthrosis, a Systematic Review for a Treatment Algorithm on a Rare Condition. J Pediatr Orthop. 2020;40(5):e367-e374. doi: 10.1097/BP0.0000000000001417
8. Li Z, Yu H, Huang Y, et al. Analysis of risk factors affecting union and refracture after combined surgery for congenital pseudarthrosis of the tibia: a retrospective study of 255 cases. Orphanet J Rare Dis. 2022;17(1):245. doi: 10.1186/s13023-022-02375-w
9. Solla F, Lemoine J, Musoff C, et al. Surgical treatment of congenital pseudarthrosis of the forearm: Review and quantitative analysis of individual patient data. Hand Surg Rehabil. 2019;38(4):233-241. doi: 10.1016/j.hansur.2019.06.004
10. Paley D. Congenital pseudarthrosis of the tibia: biological and biomechanical considerations to achieve union and prevent refracture. J Child Orthop. 2019;13(2):120-133. doi: 10.1302/1863-2548.13.180147
11. Khan T, Joseph B. Controversies in the management of congenital pseudarthrosis of the tibia and fibula. Bone Joint J. 2013;95-B(8):1027-1034. doi: 10.1302/0301-620X.95B8.31434
12. McCullough MC, Arkader A, Ariani R, et al. Surgical Outcomes, Complications, and Long-Term Functionality for Free Vascularized Fibula Grafts in the Pediatric Population: A 17-Year Experience and Systematic Review of the Literature. J Reconstr Microsurg. 2020;36(5):386-396. doi: 10.1055/s-0040-1702147
13. Migliorini F, La Padula G, Torsiello E, et al. Strategies for large bone defect reconstruction after trauma, infections or tumour excision: a comprehensive review of the literature. Eur J Med Res. 2021;26(1):118. doi: 10.1186/s40001-021-00593-9
14. Сосненко О.Н., Белоусова Е.А., Поздеев А.П. и др. Применение микрохирургической техники при лечении врожденного ложного сустава костей предплечья у детей с нейрофиброматозом (наблюдение из практики). Современные проблемы науки и образования. 2021;(3). doi: 10.17513/spno.30722. Доступно по: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30722. Ссылка активна на 18.07.2022.
15. Schindeler A, Ramachandran M, Godfrey C, et al. Modeling bone morphogenetic protein and bisphosphonate combination therapy in wild-type and Nf1 haploinsufficient mice. J Orthop Res. 2008;26(1):65-74. doi: 10.1002/jor.20481
16. Авдейчик Н.В., Голяна С.И., Гранкин Д.Ю. и др. Возможности применения микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей у детей. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2020;8(4):437-450. doi: 10.17816/PT0RS17896
17. McCullough MC, Arkader A, Ariani R, et al. Surgical Outcomes, Complications, and Long-Term Functionality for Free Vascularized Fibula Grafts in the Pediatric Population: A 17-Year Experience and Systematic Review of the Literature. J Reconstr Microsurg. 2020;36(5):386-396. doi: 10.1055/s-0040-1702147
18. Bumbasirevic M, Stevanovic M, Bumbasirevic V, et al. Free vascularised fibular grafts in orthopaedics. Int Orthop. 2014;38(6):1277-1282. doi: 10.1007/s00264-014-2281-6
19. Van Den Heuvel SCM, Winters HAH, Ultee KH, et al. Combined massive allograft and intramedullary vascularized fibula transfer: the Capanna technique for treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia. Acta Orthop. 2020;91(5):605-610. doi: 10.1080/17453674.2020.1773670
20. Гаркавенко Ю.Е., Захарьян Е.А., Зубаиров Т.Ф. и др. Микрохирургическая аутотрансплантация фрагмента малоберцовой кости при лечении дефектов костей у детей - возможности дальнейшей реконструктивной хирургии. Современные проблемы науки и образования. 2021;(2). doi: 10.17513/spno.30624. Доступно по: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30624. Ссылка активна на 18.07.2022.
21. Захарьян Е.А., Чигвария Н.Г., Гаркавенко Ю.Е. и др. Возможности реконструктивной хирургии конечностей при лечении врожденного ложного сустава костей голени у детей с применением микрохирургической техники - реконструкция или ампутация? Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2022;10(4):429-439. doi: https://doi.org/10.17816/PTORS110805
22. Narayana Kurup JK, Shah HH. Congenital pseudoarthrosis of the radius in Neurofibromatosis Type 1: An entity not to be missed! J Orthop. 2020;22:427-430. doi: 10.1016/j.jor.2020.09.013
23. Catena N, Baldrighi C, Jester A, et al. Microsurgery in pediatric upper limb reconstructions: An overview. J Child Orthop. 2022;16(4):241-255. doi: 10.1177/18632521221106390
24. Taqi M, Raju S. Fibula Free Flaps. 2022. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
25. Bae DS, Waters PM, Sampson CE. Use of free vascularized fibular graft for congenital ulnar pseudarthrosis: surgical decision making in the growing child. J Pediatr Orthop. 2005;25(6):755-762. doi: 10.1097/01.bpo.0000186241.29415.df
26. Bauer AS, Singh AK, Amanatullah D, et al. Free vascularized fibular transfer with langenskiold procedure for the treatment of congenital pseudarthrosis of the forearm. Tech Hand Up Extrem Surg. 2013;17(3):144-150. doi: 10.1097/BTH.0b013e318295238b
27. Ding DY, LaMartina J, Tai C, Pandya NK. Congenital Pseudoarthrosis of the Distal Radius Treated With Physeal-Sparing Double-Barrel Vascularized Free Fibula Transfer: A Case Report. Hand (N Y). 2017;12(5):NP140-NP144. doi: 10.1177/1558944717702472
28. Taylor GI, Corlett RJ, Ashton MW. The Evolution of Free Vascularized Bone Transfer: A 40-Year Experience. Plast ReconstrSurg. 2016;137(4):1292-1305. doi: 10.1097/PRS.0000000000002040
29. Soldado F, Diaz-Gallardo P, Sena-Cabo L, et al. Vascularized fibular grafts extended with vascularized periosteum in children. Microsurgery. 2017;37(5):410-415. doi: 10.1002/micr.30063
30. El-Gammal TA, El-Sayed A, Kotb MM, et al. Crawford Type IV Congenital Pseudarthrosis of the Tibia: Treatment With Vascularized Fibular Grafting and Outcome at Skeletal Maturity. J Pediatr Orthop. 2021;41(3):164-170. doi: 10.1097/BP0.0000000000001751
31. Iamaguchi RB, de Moraes MA, Silva GB, et al. Is Obesity a risk factor for free vascularized fibular flap complications? Acta Ortop Bras. 2019;27(4):192-196. doi: 10.1590/1413-785220192704217444
32. Rastogi A, Agarwal A. Surgical treatment options for congenital pseudarthrosis of tibia in children: cross-union versus other options: a systematic review. J Pediatr Orthop B. 2022;31(2):139-149. doi: 10.1097/BPB.0000000000000924
33. Legius E, Messiaen L, Wolkenstein P, et al. Revised diagnostic criteria for neurofibromatosis type 1 and Legius syndrome: an international consensus recommendation. Genet Med. 2021;23(8):1506-1513. doi: 10.1038/s41436-021-01170-5
34. Kesireddy N, Kheireldin RK, Lu A, et al. Current treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Orthop B. 2018;27(6):541-550. doi: 10.1097/BPB.0000000000000524
35. Кутиков С. А., A.R. Lettreuch, A. Saighi-Bouaouina и др. Врожденный ложный сустав голени. Проблемы, возможные варианты решения. Гений ортопедии. 2014;(3):24-30.
36. Борзунов Д. Ю., Горбач Е.Н., Моховиков Д.С. и др. Комбинированные костнопластические вмешательства при реабилитации пациентов с врожденным ложным суставом костей голени. Гений ортопедии. 2019;25(3):304-311. doi: 10.18019/1028-4427-2019-25-3-304-311
37. Кутиков С. А. Борзунов Д.Ю., Дьячкова Г.В. Чевардин А.Ю. Лечение врождённого ложного сустава костей голени. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2016;175(4):53-58.
Статья поступила в редакцию 20.02.2023; одобрена после рецензирования 14.04.2023; принята к публикации 20.06.2023.
The article was submitted 20.02.2023; approved after reviewing 14.04.2023; accepted for publication 20.06.2023.
Информация об авторах:
1. Сергей Иванович Голяна - кандидат медицинских наук, руководитель отделения, ser.golyana@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1319-8979;
2. Татьяна Ивановна Тихоненко - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, t.tikhonenko@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9760-1766;
3. Наталья Сергеевна Галкина - врач-хирург, galkinadoc@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9201-7827;
4. Денис Юрьевич Гранкин - научный сотрудник, grankin.md@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-8948-9225.
Information about the authors:
1. Sergey I. Golyana - Candidate of Medical Sciences, Head of Department, ser.golyana@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1319-8979;
2. Tatiana I. Tikhonenko - Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher, t.tikhonenko@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9760-1766;
3. Natalia S. Galkina - Surgeon, galkinadoc@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9201-7827;
4. Denis Yu. Grankin - Researcher, grankin.md@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-8948-9225.
