CC BY
20
Также обращает на себя внимание факт, что в фрагментах сплошной выборки по отдельным районам отмечается «концентрация» случаев ОА, развившихся у лиц разного возраста, но в аналогичные месяцы ИГЦ. Так из 10 случаев ОА в период с 12 по 29 июня 2011 г. 4 пришлись на 3-й месяц ИГЦ, 3 - на 9-й, а остальные 3 случая - на 6-й, 10-й и 12-й месяцы ИГЦ. В период с 11 по 26 ноября из 11 случаев ОА 4 пришлись на 6 месяц ИГЦ и 3 - на 1 -й, остальные 4 случая -на 4-й, 7-й, 9-й и 12-й месяцы ИГЦ.
Таким образом, для возникновения ОА нет «благоприятных» или «неблагоприятных» месяцев ИГЦ. Развитие ОА в малых региональных выборках характеризуется нелинейной зависимостью от хронотипа (ИГЦ) больного. Инициирование заболевания может быть представлено триггерным механизмом на фоне критического сочетания эндогенных биоритмов больного с определенными ритмами внешней среды. Вопрос требует дальнейшего изучения.
Ключевые слова: острый аппендицит, индивидуальный годичный цикл, хронобиология.
Key words; acute appendicitis, individual year cycle, chronobiology. УДК: 617.711
Обловацкая Е.С., Пирогов Ю.И., Шустрова Т.А.
МИКРОФЛОРА КОНЪЮНКТИВЫ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД ХИРУРГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ КАТАРАКТЫ
Медицинский центр АО «Адмиралтейские верфи», Санкт-Петербургский государственный университет
Санкт-Петербург
Актуальность. Результаты хирургического лечения катаракты в настоящее время наиболее зависимы от возникающих осложнений [2-4,13]. Особое значение среди них занимают послеоперационные воспаления, в числе которых наибольшую опасность представляет эндофтальмит. Частота его развития зависит от многих факторов, и поэтому колеблется от 0,01 до 0,1%числа выполненных операций [10, 16].
Возбудители послеоперационной инфекции попадают внутрь глаза, как в процессе вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде через опера-
ционные разрезы. Естественным барьером для проникновения инфекции внутрь глаза становится заживление хирургических доступов, происходящее до 10-14 дня послеоперационного периода[6, 12]. Именно этим объясняется длительность послеоперационной антибиотикопрофилактики[1, 11, 14]. Возбудителями послеоперационных эндофтальмито преимущественно являются представители микрофлоры конъюнктивальной полости и век, в большинстве случаев-коагулазонегативные стафилококки (КНС)[4, 10, 17]. Одним из вызовов сегодняшнего времени является глобальная тенденция формирования вторичной (индуцированной) устойчивости к антибиотикам стафилококков [5, 9, 15]. С другой стороны, установлено, что больные старческого возраста, ослабленные сопутствующей патологией (онкозаболевания, сахарный диабет 2 типа и другие), входят в группы риска по возникновению послеоперационного эндофтальмита[7, 8, 10]. Поэтому они нуждаются в разработкеособенного алгоритма диагностики и схемы антибиотикопрофилактики.
Цель. Изучение современного состояния микрофлоры конъюнктивы пациентов перед плановыми вмешательствами по поводу катаракты в зависимости от различных факторов.
Материалы и методы. В исследование включили 86 пациентов (98 глаз),оперированных по поводу катаракты(45мужчин и 41женщина). Возраст больных оказался от 42 лет до 91 года (среднее значение 68,1±1,2). Операции выполнены на 50 правых и на 48 левых глазах.
С учетом возможных различных факторов рискапациенты были разделены на 4 группы.В первую группу вошли7больных (7 глаз)в возрасте от 85 лет и старше; во вторую - 10 больных (10 глаз) с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа; в третью- 4 пациента (4 глаза), имеющие в анамнезе онкологические заболевания. Четвертую группу составили остальные 65 больных (77 глаз). Перед операцией всем больным до закапывания глазных капель выполняли посев с конъюнктивы на транспортную систему со средой Стюарта с последующим бактериологическим исследованием микрофлоры на приборе «Уйек - II-Сошрас1». Выделенные штаммы исследовали на чувствительность к набору из 15 антибактериальных препаратов (ампициллин, оксациллин, цефотаксим, цеф-триаксон, цефуроксим, хлорамфеникол, эритромицин, азитромицин, тобрами-цин, гентамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин),включающему действующие вещества наиболее распространенных в РФ глазных лекарственных форм. Полирезистентными признавались
микроорганизмы, нечувствительные in vitro к 5 и более антибиотикам из указанного перечня.
С целью определения степени влияния различных факторов на обнаружение конъюнктивальной микрофлорывычисляли относительные риски (RR^ 95% доверительным интервалом (р < 0,05)с помощью программы KRelRisk 1.1. Результаты и обсуждение. Бактериальная флора была обнаруженав 56из 98 взятых посевов с конъюнктивы (57,1%). Высевались преимущественно грампо-ложительные микроорганизмы:St.aureus - 6 (10,7%),в 41 случае (73,2%) - коа-гулазонегативные стафилококки^. epidermidis - 35, St. warneri - 4, St. hominis -
1, St. simulans - 1), Streptococcus haemolyticusa - 5 (8,9%), Enterococcusfaecalis -1 (1,8%). Грамотрицательные микроорганизмы были представлены Proteusmi-rabilis - 1, Sphingomonas paucimobilis - 2(всего 5,3%).
В 1 -й группе пациентов в 3 из 7 посевов были выявлены грамотрицательные микроорганизмы (табл. 1). В остальных группах были обнаружены только грамположительныебактерии, и наиболее часто они определялись у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (в 7 из 10 случаев).
Данные о чувствительности выделенной микрофлоры представлены в таблице
2. Среди полученных штаммовSt. Aureusполирезистентных не оказалось, в большинстве случаев они оказались нечувствительны к антибиотикам группы пенициллинов, но восприимчивы ко всем остальным. Выделенный единствен-ныйштамм Enterococcus faecalis оказался полирезистентным (чувствителен только к моксифлоксацину). Среди 9 выделенных полирезистентных штаммов коагулазонегативных стафилококков все были устойчивы к макролидам, тобрамицину, 8 - к хлорамфениколу; полирезистентный штамм Streptococcushaemolyticusa проявил чувствительность-только к хлорамфениколу и азитромицину. Полирезистентные штаммы среди грамотрицательных микроорганизмов оказались чувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда, азитромицину и моксифлоксацину.
При расчете относительных рисков (RR) было выявлено, что частоту получения положительных посевов микрофлоры с конъюнктивы повышали следующие факторы: наличие сопутствующего сахарного диабета 2 типа, возраст пациентов старше 85 лет и наличие онкологических заболеваний. Пол пациентов и то, какой глаз (правый или левый) был подвержен плановому вмешательству, на обнаружение микрофлоры статистически значимого влияния не оказывали. В данном исследовании было показано, что фактор онкологических заболева-
ний в анамнезе имеет связь с обнаружением микрофлоры в посевах с конъюнктивы, но её силу следует оценить по результатам изучения более многочисленной группы пациентов. Выводы.
1. У пациентов перед плановыми вмешательствами по поводу катаракты в посевах с конъюнктивы наиболее часто(в 73,2%) определяются коагулазонега-тивные стафилококки.
2. Грамотрицательная микрофлора и энтерококки обнаруживаются относительно нечасто - в 7,1% из числа выделенных бактерий (4,0% обследованных глаз).
3. Грамотрицательная микрофлора высевалась только у пациентов в возрасте 85 лет и старше.
4. Наиболее значимыми факторами риска обнаружения микрофлоры в посевах с конъюнктивы оказались: возраст больных старше 85 лет и наличие сопутствующего сахарного диабета 2 типа.
5. По данным, полученным in vitro, какого-либо одного «идеального» антибиотика для профилактики послеоперационной инфекции не установлено. В целом, наибольшая антибактериальная активность отмечена у нетилмицина и моксифлоксацина.
Таблица 1. Количество обнаруженных штаммов микрофлоры в группах пациентов (в скобках указаныполирезистентные штаммы)
Группы пациентов Число пациентов Количество глаз Выделенные микроорганизмы
Грамполо-жительные Грамотри-цательные
1 .Возраст от 85 лет и старше 7 7 2 (1) 3 (3)
2.Наличие сахарного диабета2 типа 10 10 7 (2) 0 (0)
З.Наличие онкозаболеваний 4 4 2 (0) 0 (0)
4.Отсутствие факторов риска 65 77 42 (9) 0 (0)
Таблица 2
Результаты исследования чувствительности обнаруженных микроорганизмов к наиболее часто используемым в составе глазных капельантибиотикам
\ § э & _ f н н
\ Всего выделено мов (из них по. стентных) л 8 к н е м CÖ Л о л X Азитромицин Тобрамицин X и ц и м а т н £ X и ц и м л и т е К и ц CÖ О И о л о р п и Офлоксацин Левофлоксацин и ц CÖ о к о л ф и с к о
КНС* 41(9) 8 16 10 5 0 6 6 5 3
St. aureus 6(0) 2 1 1 1 0 0 0 0 0
Str. haemo-lyticus а 5(3) 0 0 3 4 4 4 3 3 3
Enterococcus faecalis 1(1) 1 1 1 1 1 1 1 1 0
Грамотри-
цательные микроорга- 3(3) 2 0 2 2 1 1 1 1 0
низмы
Всего 56 (16) 13 18 17 13 6 12 11 10 6
*КНС - коагулазонегативные стафилококки. Литература
1. Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты. Третье издание. - М.: «Офтальмология», 2014. - 200 с.
2. Офтальмология: руководство / под ред. Д. П. Элерса, Ч. П. Шаха; пер. с англ. под ред. проф. Ю.С. Астахова.- М.: МЕДпресс-информ, 2012.- 544 c.
3. Пирогов Ю.И., Бутина Г.М., Оксентюк А.А., Чшиева М.Р. Сравнительный анализ различных схем профилактики инфекционных осложнений при фако-эмульсификации // Катарактальная и рефракционная хирургия - 2011. - Т.11, №3. - c. 52-53.
4. Поляк М.С., Околов И.Н., Пирогов Ю.И. Антибиотики в офтальмологии. -СПб.: Нестор-История, 2015.- 352 с.
5. Поляк М.С. Антибиотикотерапия проблемных инфекций (преодоление резистентности).- СПб.: Нестор-История, 2015.-488 c.
6. Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологиче-
ской помощи пациентам с возрастной катарактой. - М.: Офтальмология, 2015. -32 c.
7. American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Cataract in the Adult Eye. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2011.
8. Atlan A., Acar N., Kapran Z. Acute-onset endophthalmitis after cataract surgery: success of initial therapy, visual outcomes, and related factors. Retina 2009; 29: 606-12.
9. Ball J., Barrett G. Prospective randomized controlled trial of the effect of intra-cameralvancomycin and gentamicin on macular retinal thickness and visual function following cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2006, 32, 789-794.
10. Barry P., Gardner S., Seal D. et al. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-988.
11. Bertino J. Impact of antibiotic resistance in the management of ocular infections: the role of current and future antibiotics. Clinical Ophthalmology. 2009, 3, 507-521.
12. Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N et al. ASCRS Cataract Clinical Committee. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: results of the 2007 ASCRS member survey. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1801-5.
13. Cheung C., Wong A., Lui A. et al. Incidence of endophthalmitis and use of antibiotic prophylaxis after intravitreal injections Ophthalmology. 2012, 119,8, 16091614.
14. Espiritu C., Capuras V., Bolinao J. Safety of prophylactic intracameralmoxif-loxacin 0,5% ophthalmic solution in cataract surgery patients. J Cataract Refract Surg 2007, 33, 63-68.
15. Freidlin J., Aharya N., Lietman TM et al. Spectrum of eye disease caused by meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Am. J. Ophthalmol. 2007; 144: 313-315.
16. Friling E, Lundstrom M, Stenevi U, Montan P. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 15-21.
17. Jensen M.K., Fiscella R.G., Grandall A.S. et al. A retrospective study of en-dophthalmitis rates comparing quinolone antibiotics. Am J Ophthalmol 2005; 139: 141-8.
