CC BY
9МРНТИ 76.03.43
УДК 616.34-008.314.4-052
МИКРОФЛОРА КИШЕЧНИКА БОЛЬНЫХ С
ГИПЕРСЕКРЕТОРНЫМ И ГИПЕРКЕНЕТИЧЕСКИМ МЕХАНИЗМАМИ ДИАРЕИ
К.О. Махамбетов, Ф.К. Бекенова, В.А. Ткачев, Г.Ж. Утеубаева
НАО «Медицинский Университет Астана», Казахстан, 010000, г.Нур-Султан, ул. Бейбитшилик, 49А
Махамбетов Каергелды Омбаевич - д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней с курсаминефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии НАО «МУА», 87024162291
Бекенова Фарида Кабешевна - д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней с курсом гериатрии» НАО «МУА», 87017272064
Ткачев Виктор Алексеевич - к.м.н., заведующий кафедрой внутренних болезней с курсом гериатрии» НАО «МУА». 87015229185
Утеубаева Гульзада Жаксылыковна - доцент кафедры внутренних болезней с курсами нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии НАО «МУА», 870138243565
Цель: оценить микрофлору кишечника пациентов с гиперсекреторной и гиперкинетической диареями. Материалы и методы. Изучена микрофлора кишечника пациентов, страдающих лямблиозом и синдромом раздраженного кишечника.
Результаты. Выявлены дисбиотические изменения в кишечнике больных с гиперсекреторным и гиперкинетическим механизмами диареи.
Заключение. Результаты проведенных исследований доказывают наличие сдвигов количественного и качественного состава нормальной микрофлоры кишечника в группе пациентов с гастроэнтерлогической патологией, что безусловно требует проведения коррегирующей терапии.
Ключевые слова: диарея, микрофлора кишечника, дисбиоз кишечника, лямблиоз и синдром раздраженного кишечника.
INTESTINAL MICROFLORA OF PATIENTS WITH HYPER-SECRETARY AND HYPERKENETIC MECHANISMS OF DIARRHEA
K. Makhambetov, F. Bekenova, V. Tkachev, G. Uteubaeva
NcJSC «Astana Medical University», Kazakhstan, 010000, Nur-Sultan city, st.Beybitshilik,
49A
Makhambetov Kaergedy Ombaevich - Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Internal Medicine with courses of nephrology, hematology, allergology and immunology, NcJSC "AMU", 87024162291 Bekenova Farida Kabeshevna - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Internal Diseases with a course of geriatrics "NJcSC" AMU ", 87017272064
Tkachev Viktor Alekseevich - Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Internal Diseases with a Geriatrics Course, NcJSC - AMUII. 87015229185
Uteubaeva Gulzada Zhaksylykovna - Associate Professor of the Department of Internal Medicine with courses of nephrology, hematology, allergology and immunology, NcJSC "AMU", 870138243565
Purpose. To assess the intestinal microflora of patients with hypersecretory and hyperkinetic diarrhea. Materials and methods. The intestinal microflora of patients suffering from giardiasis and irritable bowel syndrome was studied.
Results. Revealed dysbiotic changes in the intestines of patients with hypersecretory and hyperkinetic mechanisms of diarrhea.
Conclusion. The results of the studies carried out prove the presence of shifts in the quantitative and qualitative composition of the normal intestinal microflora in the group of patients with gastroenterological pathology, which certainly requires corrective therapy.
Key words: diarrhea, intestinal microflora, intestinal dysbiosis, giardiasis and irritable bowel syndrome.
Purpose. To assess the intestinal microflora of patients with hypersecretory and hyperkinetic diarrhea.
Materials and methods. The intestinal microflora of patients suffering from giardiasis and irritable bowel syndrome was studied.
Results. Revealed dysbiotic changes in the intestines of patients with hypersecretory and hyperkinetic mechanisms of diarrhea.
Conclusion. The results of the studies carried out prove the presence of shifts in the quantitative and qualitative composition of the normal intestinal microflora in the group of patients with gastroenterological
ГИПЕРСЕКРЕЦИЯЛЬЩ ЖЭНЕ ГИПЕРКЕНЕТИКАЛЬЩ ДИАРЕЯ МЕХАНИЗМ1МЕН К0Р1НЕТ1Н НАУЦАСТАРДЫЦ 1ШЕК МИКРОФЛОРАСЫ К.О. Махамбетов, Ф.К. Бекенова., В.А. Ткачев, Г.Ж. Утеубаева
«Астана медицина университет!» КеАК, Казакстан, Н^р-Султан к, Бейбiтшiлiк кеш.
49А
Махамбетов Каергелды Омбаевич - медицина гылымдарыньщ докторы, нефрология, гематология, аллергология жэне иммунология курстарымен шш аурулар кафедрасынын доцентi, «АМУ» КеАК, 87024162291 Бекенова Фарида Кабешевна - медицина гылымдарыныц докторы, «АМУ» КеАК, «Гериатрия курсы бар iшкi аурулар» кафедрасынын профессоры, 87017272064
Ткачев Виктор Алексеевич - медицина гылымдарынын кандидаты, «АМУ» КеАК, Гериатрия курсы бар шш аурулар белiмiнiн бастыгы. 87015229185
Утеубаева Гулзада Жаксылыккызы - «АМУ» КеАК, нефрология, гематология, аллергология жэне иммунология курстарымен шш аурулар кафедрасынын доценп, 870138243565
Максаты: гиперсекреторлы жэне гиперкинетикалык диареясы бар наукастардын шек микрофлорасын багалау.
Материалдар мен тэсшдер. Лямблиозбен жэне тiтiркенген iшек синдромымен ауыратын наукастардын iшек микрофлорасы зерттелдг
Нэтижелер. Диареянын гиперсекреторлык жэне гиперкинетикалык механизмдерi бар наукастардын iшектерiндегi дисбиотикалык эзгерютер аныкталды.
^орытынды. ЖYргiзiлген зерттеулердщ нэтижелерi гастроэнтерологиялык патологиясы бар наукастар тобында калыпты iшек микрофлорасынын сандык жэне сапалык к¥рамынын ауысуларынын болуын дэлелдейдi, б^л тYзету терапиясын кажет етедi.
ТYЙiндi сездер: диарея, шек микрофлорасы, iшек дисбиозы, лямблиоз жэне ттркенген iшек синдромы.
Corresponding author: Makhambetov Kaergeydy Ombaevich - Dean of the Faculty of Medicine, NcJSC —AMUII, kai.mah@mail.ru; Tel. 87024162291
Received: 7.06.2021 Accepted: 7.06.2021
Bibliographic reference: Микрофлора кишечника больных с гиперсекреторным и гиперкенетическим механизмами диареи/К.О. Махамбетов, Ф.К. Бекенова, В.А. Ткачев, Г.Ж. Утеубаева//Астана мединалык журналы. - 2021. - № 2 (108). - С. 211-220.
Введение
Общеизвестно, что нормальная микрофлора человека играет огромную роль в поддержании здоровья, однако в настоящее время создалась ситуация, когда довольно много внешних и внутренних факторов, негативно влияющих на организм, пагубно действует на состояние микрофлоры организма, в частности - на микробиоценоз желудочно-кишечного тракта [1]. Эволюционно сложившийся микробиоценоз, подразумевающий отношение мутуализма, комменсаллизма, антогонизма между микроорганизмами, а также между микроорганизмами и организмом хозяина в меняющихся условиях, подвергается дестабилизации с развитием патологических состояний. При истощении компенсаторных механизмов организма, нарушения микробиоценоза переходят в клиническую стадию с манифестацией различных симптомокомплексов. Поэтому, изучение механизмов развития гастроинтестинальной патологии становится актуальным, в связи с возрастающим вниманием ученых и клиницистов к многофункциональной роли микробиоты человека, формируемого в процессе ее взаимодействия с внешней и внутренней средой.
Цель
Изучить микрофлору кишечника пациентов с гиперсекреторной и гиперкинетической диареями.
Материалы и методы исследования
В обследуемую группу вошли пациенты с лямблиозом и с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Критериями включения в исследование являются: наличие выявленных заболеваний пищеварительного тракта, протекающих с диареей; отсутствие выраженной недостаточности функции внутренних органов; возраст обследованных не старше 60 лет и не моложе 15 лет; согласие на исследование. Критериями исключения были: острые кишечные инфекции; острая гастроэнтерологическая патология; заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие с запорами; больные с гельминтозами; наличие сопутствующей патологией, свидетельствующей об эндокринной недостаточности поджелудочной железы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы); одномоментное назначение других биопрепаратов; употребление алкоголя и курение; отказ от дальнейшего участия в исследовании.
Результаты и обсуждение
Гиперсекреторная диарея на фоне хронического гастродуоденита лямблиозного генеза выявлена в 32 случаях. В последнее время отмечается тенденция к назначению исследования сыворотки крови в реакции ИФА на наличие специфических антител классов M, G к лямблиозному антигену без проведения паразитологического обследования и обнаружения возбудителя в фекалиях и дуоденальном содержимом, что зачастую приводит к гипердиагностике случаев лямблиоза и необоснованному назначению этиотропной терапии. Как отсутствие IgM, так и наличие IgG не может быть прямым доказательством активности инвазии, поскольку антитела появляются не сразу после заражения и могут определяться в течении 1,5 лет после элиминации паразитов. Поэтому диагноз лямблиоза был выставлен на основании клинических проявлений болезни, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК), а также обнаружения при микроскопическом исследовании кала и/или дуоденального содержимого вегетативных форм лямблии и ихцист. В большинстве случаев (54%) вегетативные формы лямблии обнаруживались в кале, в 28% случаев - в дуоденальном содержимом. Микроскопическое подтверждение наличия вегетативных форм Lamblia intesninalis в дуоденальном содержимом и их цист в кале наблюдалось у 9 обследованных больных.
Исследование микробного пейзажа толстой кишки проводили в соответствии с методическими рекомендациями, методом серийных 10-кратных разведений с последующим высевом на широкий набор селективных и дифференциально-диагностических питательных сред [2]. Микроорганизмы, после выделения чистой культуры и окраски по Грамму, идентифицировали на микробиологическом компьютерном анализаторе «Vitek 2- Compact»
(bioMerieux).
Все обследуемые за 3 дня до взятия исследуемого материала находились на диете, исключающей прием продуктов, усиливающих процессы брожения в кишечнике, а также алкоголь и антимикробные препараты. Кал пациентов доставлялся в микробиологическую лабораторию Национального Научного Медицинского Центра (г. Нур-Султан) в стерильном флаконе в количестве 2-3 гр., без консерванта в течение 2 часов с момента забора.
В своей работе мы руководствовались клинической классификацией В.М. Бондаренко, так как в ней отражены микробиологические критерии диагностики дисбиоза кишечника, сопоставимые с его клиническими формами [3].
Известно, что клинические проявления лямблиоза характеризуются совокупностью клинико-лабораторных признаков, обусловленных воздействием на организм человека паразитов и продуктов их метаболизма. Особенностью течения данного заболевания является отсутствие собственной клиники, так же постоянная реинвазия возбудителя, которая способствует поражению различных отделов пищеварительного тракта. В наших исследованиях в 23% случаев лямблиоз протекал в кишечной форме, биллиарно-панкреатическая форма болезни была диагностирована у 8 пациентов, в большинстве случаев (61%) регистрировалась смешанная форма заболевания.
Кишечная форма лямблиоза характеризовалась наличием в клинике синдромом гастроэнтерита и астенизацией больного. Синдром поражения ЖКТ проявлялся диспепсическими расстройствами (42%), периодически возникающими болями ноющего характера в эпигастрии и околопупочной области (37%), периодически возникающей тошнотой (27%), а также диареей, которая наблюдалась у всех пациентов. Астено-невротический синдром, включающий слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружение, потливость, нарушение сна бал выявлен у больных с лямблиозной инфекцией в 23-35 % наблюдений.
В большинстве случаев в изучаемой группе пациентов, лямблиоз протекал в смешанной форме с клинической картиной гастродуоденита и поражением гепатобилиарной системы. Это прежде всего связано с тем, что первичным местом инвазии Lamblia intestinalis является слизистая кишечника. Доказано, что при лямблиозе наблюдается нарушение процессов всасывания в тонкой кишке, которые свидетельствуют о расстройстве полостного иконтактного пищеварения [4]. При лямблиозе происходят изменения в микрофлоре, которые поддерживают воспаление в кишечнике и усиливают бродильные процессы. Это в свою очередь больше усугубляет микроэкологические сдвиги и приводит к дальнейшему усилению процессов брожения, развитию синдрома мальабсорбции, проявлением которых являются диарея, диспепсия и астенизация больного. Лямблиозная инвазия человека сопровождается структурными изменениями в микробиоценозе кишечника, при этом глубина этих нарушений находится во взаимосвязи с характероминфекционного процесса. Наличие клинической формы инфекции характеризует собой развитие нарушений микроэкологии, проявляющихся снижением частоты и плотности колонизации бифидо- и лактобактериями, увеличением обсемененности условно-патогенными энтеробактериями, и в некоторой степени - дрожжеподобными грибами.
Учитывая сказанное, целесообразно было изучить микробную экологию кишечника больных с лямблиозом. Поскольку лямблиоз относится к группе инфекционных заболеваний, заслуживает внимание отсутствие в содержимом толстого кишечника обследованных больных патогенных энтеробактерий, что дает основание исключить в качестве этиологического фактора развития диареи острые кишечные инфекции. Анализ микробного пейзажа больных с лямблиозом свидетельствуют о незначительном снижении уровня представителей облигатной микрофлоры (рисунок 1).
Так, в общей группе пациентов в 63,2% и 45,4% случаев бифидобактерий илактобациллы обнаруживались в допустимых значениях, тогда как лишь у 42,7% обследованных количество энтерококк было ниже 105 КОЕ/г. Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью в значениях ниже нормальных показателей регистрировалась только в 31,6%
случаев, при этом атипичных форм указанной бактерии в группе больных с лямблиозом не было выявлено. Заслуживает внимания факт отсутствия в содержимом толстого кишечника лиц с секреторным генезом диареи представителей рода кластридий, а также стафилококков.
Условно-патогенные энтеробактерии у больных с лямблиозной инфекцией регистрировались лишь у 14,6% обследованных (рисунок 2). В содержимом толстого кишечника преимущественно выявлялись бактерии рода Enterobacter (27%), в основном представленные видом Enterobacter aerogenes. Несколько реже высевались микроорганизмы рода Kluyvera (5,5%), протеи (2,8%) и клебсиеллы (1,7%).
Рисунок 1 - Частота выявления кишечной микрофлоры у больных с лямблиозом.
Литературные данные, касающиеся патогенеза лямблиозной инфекции, подтверждают тот факт, что одновременное заселение кишечника лямблиями и бактериями рода Enterobacter вызывает деструкцию кишечных эпителиальных клеток и их щеточной каймы, что приводит к развитию синдрома мальабсорбции [5]. Кроме этого, предполагается, что лямблии выделяют токсины, повреждающие слизистую оболочку тонкой кишки. Таким образом, при лямблиозной инвазии выявляются функциональные и органические изменения пищеварительного тракта.
Анализ микробиологического исследования фекалий выявил характерные изменения в микроэкологии содержимого толстого кишечника пациентов, страдающих лямблиозом, которые характеризовались незначительным снижением частоты и плотности колонизации бифидо- и лактобактериями, а также обсемененностью условно-патогенными энтеробактериями. Лямблии, скапливаясь в большом количестве на поверхности кишечного эпителия, механически раздражают слизистую оболочку, что способствует выделению слизи, которая служит благоприятной средой для жизни и размножения многих бактерий и грибов [6].
Proteus mirabilis Kluyvera cryorescens Kluyvera ascorbata Klebsiella oxytoca Enterobacter gafnia Enterobacter
2 8
1 2
4 3
21
Рисунок 2 - Видовой пейзаж условно-патогенным энтеробактерий (%) у пациентов с секреторным генезом диареи.
Полученные данные послужили основанием считать симбиоз лямблий с дрожжеподобными грибами необходимым для жизнедеятельности паразитов не только в культуре, но и в кишечнике хозяина. Это связано с предположением наличия связи их гидролитических процессов, в ходе которых осуществляется концентрация ферментов, компенсирующих отсутствие таковых у самих лямблий. Однако в наших исследованиях в содержимом толстого кишечника обследованных лиц не выявлено дрожжеподобных грибов рода Candida, что свидетельствует об отсутствии в организме значимых иммунодефицитных состояний.
Проведенные исследования позволяют заключить, что в группе пациентов с секреторным генезом диареи наиболее часто наблюдаются компенсированные и субкомпенсированные локализованные формы дисбактериоза (53% и 37% соответственно), тогда как III степень дисбиоза кишечника была выявлена только у 5 обследованных. В генезе дисбиотических сдвигов у пациентов с лямблиозом существенную роль сыграли ассоциации бактерий рода Enterobacter, Kluyvera и Proteus на фоне снижения количественного содержания бифидобактерий и лактобацил. По всей вероятности, полученные данные указывают на недлительную перистенцию Lamblia intestinalis в организме обследованных пациентов, связанную со своевременностью обращения больных и проведения этиотропной терапии.
В настоящее время установлено, что значимую долю среди пациентов с функциональными заболеваниями кишечника занимают больные с СРК, частота которой по данным разных авторов составляет от 40% до 70% [7]. Согласно современным концепциям, в формировании функциональных расстройств, в том числе и синдрома раздраженного кишечника, важную роль играет генетическая предрасположенность, а так же психосоциальные факторы [8].
Как было указано выше, гиперкинетический генез диареи был регистрирован лишь у 9 пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Диагноз СРК устанавливался на основании соответствия обнаруживаемых у пациента симптомов Римским критериям IV пересмотра [9]. Важнейшим патогенетическим фактором, способствующим развитию синдромом раздраженного кишечника, является перенесенные в прошлом острые кишечные инфекции, которые были отмечены у 78% пациентов. Многочисленные исследования последних лет показали, что кишечные патогены играют важную роль в развитии СРК [10]. Так, у 57% больных, перенесших острый гастроэнтерит различной этиологии, в течении последующих 6лет после реконвалесценции возникает нарушение функции кишечника. Хотя механизм постинфекционного синдрома раздраженного кишечника остается неясным, учеными выявлены два наиболее значимых факторов: тяжесть и/или продолжительность предшествующего гастроэнтерита и женский пол пациента [11]. Что касается первого фактора, то с большей долей вероятности можно предполагать наличие прямой корреляции. В отношении половой принадлежности остается доверять статистическим данным, которые схожи с частотой встречаемости самого функционального нарушения. Даже наша небольшая выборка пациентов с СРК в большей степени была представлена лицам женского пола (67%), а средний возраст обследованных составил 36±2,8 лет.
В настоящее время установлено, что в формировании синдрома раздраженного кишечника принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов, что манифестирует такие симптомы заболевания как боль в животе, метеоризм, частый жидкий стул [12]. Так, в обследованной группе пациентов с гиперкинетическим механизмом диареи, боли в животе диагностировались в 67% случаев, которые носили в основном спастический характер с локализацией в нижней части живота; усиливались после приема пищи, физических нагрузок или эмоционального напряжения и уменьшались после акта дефекации, отхождения газов и приема спазмолитических препаратов. Реже, у больных с СРК с преобладанием диареи наблюдались тупые боли, сопровождающиеся метеоризмом.
В выборке пациентов с СРК частота стула не превышала 3-4 раза в сутки, характер стула был жидкий, без патологических примесей. Нередко диарея сопровождалась императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. У больных с гиперкинетическим генезом диареи, достаточно часто наблюдалось сочетание кишечных симптомов с такими диспепсическими проявлениями, как тошнота и снижение аппетита, которые отмечались в 55,5% случаев. Объективное состояние всех пациентов с изучаемой патологией было оценено как удовлетворительное. Тем не менее у большинства осмотренных больных выявлялись признаки ипохондрического синдрома, проявляющееся в повышенном внимании к своему здоровью, постоянным ориентированием на проведение углубленных лабораторных и инструментальных методов исследований. При этом пациенты с синдромом раздраженного кишечника на учете у психоневрологов не состояли. В плане дифференциального диагноза, 55,5%больным проведена колоноскопия, где у 3-х обследованных были выявлены катаральные изменения стенки толстой кишки, что не противоречит установленному диагнозу, так как наличие СРК не сопровождалось повышением риска развития хронических воспалительных заболеваний толстого кишечника.
Проведенный анализ микробного пейзажа лиц, страдающих СРК выявил дефицит бифидобактерий и лактобацилл, значения которых в 45,5% и 56% случаев соответственно не достигали допустимых норм (рисунок 3).
77
Рисунок 3 - Качественный и количественный (%) состав микрофлоры пациентов с синдромом раздраженного кишечника.
Заслуживает факт обнаружения в содержимом толстого кишечника пациентов, страдающих СРК с диарейным синдромом кластридий, которые высевались в 67% случаев. Полученные данные сопоставимы с результатами ученых, в работах которых показано, что у больных с синдромом раздраженного кишечника уменьшено количество лакто- и бифидобактерий, оказывающих противовоспалительное действие, а также увеличено содержание клостридий, что может вести к повышению выработки ими протеаз истимуляции сенсорных нервных окончаний в кишечнике [13]. При сопоставлении микробного пейзажа кишечника больных с СРК с преобладанием диареи имели более высокие уровни энтеробактерий в сравнении со здоровыми лицами, что свидетельствует о дисбалансе между защитными и потенциально вредными бактериями.
Данные микробиологического исследована показали, что микроорганизмы рода Enterobacter были обнаружены в фекалиях каждого третьего пациента с СРК и, в основном были представлены видом Enterobacter gafnia. С такой же частотой регистрировались энтеробактерии рода Citrobacter, а бактерии вида Proteus penneri обнаруживались в фекалиях 22% обследованных. В тоже время, представители рода Kluyvera и синегнойная палочка у больных с гиперкинетической диареей не были выявлены, а клебсиеллы высевались в единичных случаях. На этом фоне, незначительное снижение допустимого уровня кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью, можно
рассматривать как вариант адаптации макроорганизма к развивающимся дисбиотическим сдвигам в микрофлоре кишечника. Подтверждением этому, является тот факт, что у большинства больных с СРК клинико-бактериологический был диагностирован дисбактериоз II степени (77,8%), в остальных случаях диагностировался дисбактериоз I степени. Эти данные подтверждаются научными исследованиями, касающиеся изучения микробиоценоза кишечника у больных с СРК с преобладанием диареи, у которых отмечались более высокие уровни энтеробактерий в сравнении со здоровыми лицами, что свидетельствует о дисбалансе между защитными и потенциально вредными бактериями
[14].
Таким образом, проведенный анализ собственных исследований на небольшой группе пациентов с СРК, а также полученные результаты различных исследовательских групп свидетельствуют о том, что изменение микробиоценоза кишечника в сторону снижения облигатной флоры и активации условно-патогенных микроорганизмов, в сочетании с генетически обусловленными биологическими изменениями, ведут к увеличению кишечной проницаемости, и как следствие, развитию клинических проявлений заболевания с развитием дисбиотических сдвигов. В рассматриваемой группе больных, чаще регистрировался дисбактериоз кишечника II степени (77,8%), ассоциированный с такими видами микроорганизмов как клостридии, цитробактер и энтеробактер.
Заключение
Результаты проведенных исследований доказывают наличие сдвигов количественного и качественного состава нормальной микрофлоры кишечника в группе пациентов с гастроэнтерлогической патологией, что, безусловно требует проведения коррегирующей терапии.
Список литературы
1. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий при хронических воспалительных процессах различной локализации. - Тверь. - 2011. - 88 с.
Bondarenko V.M. Rol' uslovno-patogennyh bakterij pri hronicheskih vospalitel'nyh processah razlichnoj lokalizacii. - Tver'. - 2011. - SS s.
2. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника M 10.05.044.03: Методические рекомендации. - Алматы, 2003. - С. 8-1S.
Bakteriologicheskaja diagnostika disbakterioza kishechnika M 10.05.044.03: Metodicheskie rekomendacii. -Almaty, 2003. - S. S-1S.
3. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта/Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова Е.А., Воробьев А.А.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 199S. - M 1. - С. 66-70.
Disbakteriozy zheludochno-kishechnogo trakta/Bondarenko V.M., Boev B.V., Lykova E.A., Vorob'ev A.A.//Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. - 199S. - M 1. - S. 66-70.
4. Identification and characterization of an excretory-secretory product from Giardia lamblia/Kaur H., Ghosh S., Samra H. et al. //Parasitology. - 2001. - Oct. - Vol. 123 (4). - P. 347-356.
5. Lindley K. J., Macdonald S. Malabsorption in children//Practitioner. - 2001. -Mar. - Vol. 245(1620). - P. 162166.
6. Файзуллина Р.А. Лямблиоз у детей: современные особенности клиники, диагностики и лечения // Педиатрия. - 2014. - M 3 (91). - C. 23-30.
Fajzullina R.A. Ljamblioz u detej: sovremennye osobennosti kliniki, diagnostiki i lechenija // Pediatrija. - 2014. - M 3 (91). - C. 23-30.
7. Лоранская И.Д., Лаврентьева O.A. Синдром раздраженного кишечника.. М., 2011. - S2 с.Loranskaja I.D., Lavrent'eva O.A. Sindrom razdrazhennogo kishechnika. . M., 2011. - S2 s.
S. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome process // Gastroeterology. - 2006. -Vol. 130. - P. 1377-1390.
9. Шептулин A.A., Визе-Храпунова M.A. Римские критерии IVпересмотра синдрома раздраженного кишечника: есть ли принципиальные изменения? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2016. - T. 26 (5). - C. 99-103.
Sheptulin A.A., Vize-Hrapunova M.A. Rimskie kriterii IVperesmotra sindroma razdrazhennogo kishechnika: est' li principial'nye izmenenija? //Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. - 2016. - T. 26 (5). -C. 99-103.
10. Pimental M., Chow E.J. Immflomation and microflora // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 2011. - Vol. 40 (1). - P. 69-S5.
11. The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction/ Gwee K.A., Leong Y.L., Graham C. et al.// Gut. - 1999. - Vol. 44 (3). - P. 400-406.
12. Drossman D.A. Rome III: the new criteria.//Chin. J. Dig. Dis. - 2006. - Vol. 7 (4). - P. 1S1-1S5.
¡3. Павленко С.С. Эпидемиология боли //Неврологический журнал. - ¡999. - № 4 (1). - С. 41.Pavlenko S.S. Jepidemiologija boli //Nevrologicheskij zhurnal. - ¡999. - № 4 (¡). - S. 4¡.
¡4. Lee B.J., BakA.N. Irritable bowel sendrome, gut microbiota andprobiotics // J. Neurogastroenterol. Motil. -2G¡¡. - Vol. ¡7. - P. 259-266.
