CC BY
23
Боломатов Н.В., Рыбалко Н.В., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н.
МИКРОЭМБОЛИЧЕСКИЕ СИГНАЛЫ ИЗ АСИМПТОМНОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ КАК ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ЭМБОЛИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ
МИКРОЭМБОЛИЧЕСКИЕ СИГНАЛЫ ИЗ АСИМПТОМНОЙ БЛЯШКИ КАК ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТЫХ ЭМБОЛИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ
Боломатов Н.В., Рыбалко Н.В., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. УДК: 616.13/.14-004.6-005.7:616.133.33-06
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ
Резюме
Атеросклеротическое поражение церебральных артерий (церебральная ма-кроангиопатия) является причиной до 22% всех ишемических инсультов, при этом патологический процесс длительное время может развиваться асимптомно и впервые дебютировать развитием острого цереброваскулярного события. Транскраниальный допплеровский мониторинг применяется у пациентов с каротидным стенозом и позволяет регистрировать в церебральных артериях признаки микроэмболизации, происходящей с поверхности атеросклеротической бляшки - микроэмболические сигналы (МЭС). Целью нашего исследования явилась оценка значимости МЭС как самостоятельного предиктора развития острого сосудистого церебрального события, так и в сочетании с другими анамнестическими и клиническими характеристиками, у пациентов с клинически латентным стенозом каротидный артерий.
Обследовано сто шестьдесят пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 50% и отсутствием потенциальных кардиальных источников эмболии. Всем пациентам проводился билатеральный допплеровский мониторинг средней мозговой артерии с эмболодетекцией в течении 1 часа в начале исследования, через 10 дней, 6 и 12 месяцев.
МЭС, обнаруженные у пациентов с асимптомным атеросклеротическим стенозом каротидных артерий, являются независимым фактором риска развития острого сосудистого церебрального события. Наличие МЭС у пациентов с асимптомным каротидным стенозом в сочетании с такими факторами как: возраст старше 60 лет, наличие стеноза контралатеральной ВСА, ультразвуковые характеристики бляшки при отсутствии анти-тромботической терапии являются факторами, определяющими высокую вероятность развития артерио-артериальной эмболии из каротидного источника.
Проведенный многофакторный пошаговый анализ, и разработка дискрими-нантного неравенства позволили выявить группу пациентов высокого риска развития первичных церебральных ишемических осложнений. Методика может быть полезной в качестве дополнительного критерия, определяющего необходимость проведения каротидной эндартерэктомии.
Ключевые слова: атеросклероз каротидных артерий; транскраниальная допплерография; церебральная эмболия; микроэмболические сигналы; сосудистые церебральные осложнения.
ASYMPTOMATIC MICROEMBOLIC SIGNALS AT THE PATIENTS WITH CAROTID ATHEROSCLEROSIS AS THE PREDICTORS OF ACUTE ISCHEMIC CEREBROVASCULAR COMPLICATIONS
Rybalko N.V., Bolomatov N.V., Vinogradov O.I., Kuznetsov A.N.
Despite the subclinical character, asymptomatic carotid stenosis accounts for a substantial cerebral stroke burden. Transracial Doppler monitoring adjust to detect the signs of microembolisation from plaque surface - microembolic signals (MES). We aimed to evaluate MES as an independent marker of subsequent ischemic stroke and in combination with other anamnestic and clinical features.
One hundred and sixty patients with 50% and more (by NASCET) carotid stenosis, assessed by ultrasound, with no sources of cardiogenic embolism were recruited. TCD recordings have been taken from the ipsilateral middle cerebral artery all the patients during an hour at baseline, in 10 days, 6 months and 12 months.
Cerebral microembolism appear to be significant independent predictor of primary ischemic cerebral vascular events. MES in clinical asymptomatic patients in conjunction with the age older 60 years, contralateral carotid stenosis, ultrasound plaque characteristic and the absence of antithrombotic therapy are factors determine the repeat development artery-to-artery embolism from the carotid plaque.
The multivariate analysis and discriminant inequality reveal the patients group with high risk of subsequent ischemic cerebral events. This technique might be a useful risk predictor for identifying those patients who might benefit from intervention with carotid endarterectomy.
Keywords: carotid atherosclerosis; transcranial Doppler; cerebral embolism; cerebral microemboli; cerebral ischemic vascular complications.
Введение
В современной зарубежной и отечественной медицинской литературе можно найти немного работ, затрагивающих проблему клинически латентных стенозов каротидных артерий. Еще более ограничено число исследований, в которых изучена роль микроэмболизации церебральных артерий, зарегистрированная с помощью транскраниального допплеровского мониторинга [1-5]. В единственном проведенном крупном рандомизированном исследовании ACES (Asymptomatic embolization for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study) обнаружена связь между наличием микроэмболических сигналов (МЭС) в церебральных артериях и последующими сосудистыми ишемическими событиями. Абсолютный ежегодный риск развития ипсилатерального инсульта или ТИА у МЭС «позитивных» и МЭС «негативных» пациентов составлял 7,13% и 3,4%, соответственно [6]. Большинство исследований, посвященных проблеме
«эмбологенности» атеросклеротической бляшки, фокусируются на МЭС, как на единственном биомаркере, позволяющем определить группу пациентов высокого риска развития инсульта или ТИА, тогда как данная проблема требует многостороннего подхода [6-9].
Целью нашего исследования явилась оценка значимости МЭС как самостоятельного предиктора развития острого сосудистого церебрального события, так и в сочетании с другими анамнестическими и клиническими характеристиками у пациентов с клинически латентным стенозом каротидный артерий.
Материалы и методы
В исследовании принимало участие 160 пациентов (98 мужчин и 62 женщины; средний возраст 60,6 ± 4,3 лет) со стенозом левой/правой внутренней сонной артерии (ВСА) 50% и более. Все пациенты проходили обследование и лечение в нейрососудистом отделении Националь-
Боломатов Н.В., Рыбалко Н.В., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. МИКРОЭМБОЛИЧЕСКИЕ СИГНАЛЫ ИЗ АСИМПТОМНОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ КАК ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ЭМБОЛИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ
ного медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова с 2012 по 2014 год.
Исключались пациенты с клиническими и нейрови-зуализацонными признаками предшествующего фокального ишемического повреждения вещества головного мозга и потенциальными источниками кардиальной эмболии.
При анализе клинических характеристик пациентов обращает на себя внимание преобладание таких факторов, как мужской пол, курение, гипертоническая болезнь и ИБС в анамнезе. У подавляющего большинства пациентов атеросклеротический процесс носил системный характер и затрагивал бассейн контралатеральной каротидной артерии. У пациентов обследуемой группы преобладали стенозирующие поражения ВСА до 80% (по критериям NASCET), у 9 пациентов (6%) визуализировались атеросклеротические бляшки, осложненные изъязвлением или кровоизлиянием (табл. 1).
Всем пациентам при поступлении проводилось дуплексное сканирование интра- и экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, билатеральный допплеровский мониторинг с регистрацией МЭС, трансторакальная эхокардиография, электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ. Для уточнения степени и локализации атеросклеротического процесса 78 пациентам была проведена селективная церебральная ангиография, 62 пациентам - магнитно-резонансная ангиография головного мозга.
У большинства пациентов атеросклеротические стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий были диагностированы впервые, в связи с чем анти-тромботическую терапию до включения в исследование получали менее половины, а терапию статинами - только 19% пациентов.
Исследование являлось проспективным, период наблюдения за пациентами составил 1 год, в течение которого всем пациентам проводился допплеровский мониторинг средней мозговой артерии (СМА) с регистрацией МЭС в начале, через 10 дней, 6 и 12 месяцев.
Длительность исследования составляла 1 час. Использовался допплерограф СОНОМЕД-ЗООМ фирмы Спектромед (Россия). Инсонация СМА проводилась на глубине 50,3 ± 0,5 мм датчиком 2 МГ. Детекция МЭС осуществлялась в соответствии с критериями, принятыми на 9-м Международном Симпозиуме по вопросам церебральной гемодинамики [10]. Ультразвуковой доступ к лоцируемой СМА осуществлялся через височное акустическое окно. Автоматическая дифференцировка МЭС и артефактов проводилась двухглубинным методом. После окончания исследования вся запись анализировалась для дифференцировки МЭС в режиме off-line. Только определенные и четко верифицированные МЭС материальной природы (ИМЧ < 1000) использовались для дальнейшего статистического анализа. Выявленные МЭС газовой природы в исследование не принимались.
Табл.1. Анамнестические и клинико-диагностические характеристики пациентов
Анамнестические и клинико-диагностические характеристики Количество пациентов n,%
Мужской пол 98(61%)
Курение в анамнезе 115(72%)
Гипертоническая болезнь в анамнезе 142(89%)
Сахарный диабет в анамнезе 32(20%)
Ишемическая болезнь сердца в анамнезе 116(73%)
Степень стеноза ВСА: 50-79% 94(59%)
80-89% 46(29%)
90-99% 19(12%)
Ультразвуковые характеристики атеросклеротической бляшки: Гипоэхогенная 43(27%)
Гипер-изоэхогенная 107(67%)
Осложненная изъязвлением или кровоизлиянием 9(6%)
Наличие МЭС в церебральных артериях 16(10%)
Стеноз контралатеральный 147(92%)
Антитромботическая терапия до исследования 62(39%)
Прием статинов до исследования 30(19%)
Примечание: МЭС - микроэмболические сигналы; ВСА - внутренняя сонная артерия.
В зависимости от факта регистрации МЭС в церебральном сосудистом русле в течение года наблюдения все пациенты были разделены на 2 группы: МЭС «негативная» группа пациентов (n = 144; 90%), у которых не было отмечено микроэмболизации в церебральном сосудистом русле, и МЭС «позитивная» (n = 16; 10%) группа пациентов с зарегистрированными МЭС.
Кроме того, у пациентов двух групп в течение года регистрировались церебральные ишемические события: сосудистая смерть, ишемический инсульт и/или ТИА в ипсилатеральном сосудистом бассейне. Факт ишемического инсульта подтверждался или опровергался путем проведения неврологического осмотра и данных КТ/МРТ головного мозга. Факт ТИА подтверждался отсутствием острых ишемических изменений при проведении ней-ровизуализации и регрессом очаговой неврологической симптоматики в течение суток.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы SPSS 13 с использованием бинарной логистической регрессии (ROC - анализа), многофакторного пошагового анализа, коэффициента Стьюдента и ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
За весь период наблюдения было выявлено 42 МЭС материальной природы. Необходимо отметить, что степень эмболической нагрузки равномерно распределялась у МЭС «позитивных» пациентов в течение года.
В таблице 2 представлено соотношение сосудистых эмболических церебральных событий, возникших в течение года наблюдения за пациентами двух групп. Частота выявления ипсилательного ишемического инсульта у пациентов МЭС «негативной» и МЭС «позитивной»
Боломатов Н.В., Рыбалко Н.В., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н.
МИКРОЭМБОЛИЧЕСКИЕ СИГНАЛЫ ИЗ АСИМПТОМНОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ КАК ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ЭМБОЛИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ
групп составила 1,3% и 6,2%, соответственно. Также в МЭС «позитивной» группе у 1 пациента (6,2%) была зарегистрирована ТИА и одна смерть вследствие сосудистой причины.
Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами, в группе МЭС «позитивных» пациентов преобладало количество острых церебральных ишемических событий.
Статистическая связь между наличием МЭС в церебральных артериях и осложнениями эмболического характера (сосудистая смерть, повторный ишемический инсульт и/или ТИА в ипсилатеральном сосудистом бассейне) была подтверждена с применением теста Хи-квадрат (таблица 3).
Таким образом, МЭС, выявленные у пациентов с клинически латентным атеросклеротическим поражением каротидных артерий, являются предиктором возможного развития острых сосудистых церебральных событий в заинтересованном сосудистом бассейне.
Для определения прогностической значимости МЭС в сочетании с другими факторами риска развития арте-рио-артериальной эмболии из каротидного источника нами был выполнен многофакторный пошаговый анализ. В дискриминантный анализ были включены следующие клинико-демографические показатели: мужской пол, возраст старше 60 лет, курение, ГБ, сахарный диабет и ИБС в анамнезе, стеноз гомолатеральной ВСА более 70%, стеноз контралатеральной ВСА, ультразвуковые характеристики бляшки, терапия антитромботическими препаратами и статинами на догоспитальном этапе (табл. 4).
Непараметрический корреляционный анализ выявил положительную среднюю корреляционную связь между наличием МЭС в церебральных артериях (критерий Спирмена 0,3, р < 0,000), возрастом старше 60 лет (критерий Спирмена 0,4, р < 0,005), ультразвуковыми характеристиками бляшки (критерий Спирмена 0,3, р < 0,000), стенозом контралатеральной ВСА (критерий Спирмена 0,4, р = 0,000) и сосудистыми церебральными ишемическими событиями (ишемический инсульт, ТИА, сосудистая смерть). Была выявлена отрицательная средняя корреляционная связь между терапией антитромботическими препаратами на догоспитальном этапе (критерий Спирмена 0,3, р < 0,005) и сосудистыми церебральными ишемическими событиями (ишемический инсульт, ТИА, сосудистая смерть) (табл. 4). Для каждого показателя был вычислен соответствующий обобщенный коэффициент функции классификации.
В результате проведенного многофакторного пошагового анализа было получено дискриминантное неравенство, определяющее прогноз осложнений и факторов риска развития церебральных сосудистых событий в течение года (р < 0,001):
14,1*МЭС(0-нет,1-да) +3,5*возраст старше 60 лет (0-<60,1 ->60) +5,4*стеноз контралатеральной ВСА (0-нет, 1-да) + 1,7* ультразвуковые характеристики бляшки (гипоэхогенная - 1; гипер(изо)эхогенная - 2;
Табл. 2. Распределение церебральных сосудистых событий в зависимости от регистрации МЭС
группы нет осложнений сосудистая смерть ипсилате- ральный инсульт ТИА Всего пациентов
МЭС «негативная» 142 (98,7%) 0 (0,0%) 2 (1,3%) 0 (0,0%) 144
МЭС «позитивная» 13 (81,4%) 1 (6,2%) 1(6, 2%) 1(6, 2%) 16
Всего пациентов 155 1 3 1 160
Примечание: МЭС - микроэмболические сигналы, ТИА - транзиторная ишемическая атака.
Табл. 3. Таблица сопряженности - наличие МЭС и осложнений эмболического характера (ишемический инсульт, ТИА, сосудистая смерть)
Тесты Хи-квадрат Зависимость наличия МЭС и церебральных сосудистых событий при проведении теста Хи-квадрат
Хи-квадрат Степень свободы P
Пирсона Хи-квадрат 37,35814 сс = 3 р = 0,00000
М-П Хи-квадрат 21,03609 сс=3 р=0,00010
Табл. 4. Ассоциация между ишемическим инсультом и/или ТИА и факторами риска развития церебральных осложнений эмболического характера
Показатель Ранговые корреляции Спирмена
МЭС 0,311220
Мужской пол -0,115470
Возраст старше 60 лет 0,423581
Курение -0,077850
ГБ -0,026823
Сахарный диабет -0,000117
ИБС -0,049347
Стеноз гомолатеральной ВСА более 70% -0,085537
Стеноз контралатеральной ВСА 0,453838
Ультразвуковые характеристики АСБ 0,363142
Терапия антитромботическими препаратами -0,326491
на догоспитальнос этапе
Терапия статинами на догоспитальном этапе 0,076148
осложненная - 3) + 1,4*антитромботическая терапия в анамнезе (0-да, 1-нет) > 17.
Для подтверждения чувствительности и специфичности данной модели, достаточной для применения в клинической практике был выполнен Rock-анализ.
Площадь под ROC-кривой составила 0,748; ДИ (0,587-0,909), точность - 76,9%. Точка разделения 16,9 определяет оптимальную чувствительность 75% и специфичность 87%.
Пациенты с вычисленным коэффициентом более 17 были отнесены к группе высокого риска развития таких ангиогенных эмболических осложнений, как сосудистая смерть, ипсилатеральный инсульт или
Боломатов Н.В., Рыбалко Н.В., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. МИКРОЭМБОЛИЧЕСКИЕ СИГНАЛЫ ИЗ АСИМПТОМНОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ КАК ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ЭМБОЛИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ
специфичность
Рис. 1. Rock-кривая чувствительности и специфичности модели
ТИА. Пациенты с коэффициентом менее 17 относятся к группе низкого риска.
Приведенные данные подтверждают значение церебральной микроэмболии как независимого предиктора развития первичных сосудистых ишемических событий у пациентов с атеросклерозом каротидных артерий. Кроме того, проведение многомерного пошагового анализа позволило выделить факторы, коррелирующие с осложнениями эмболического характера и выявить пациентов, относящихся к группе высокого риска.
Обсуждение
Лечение атеросклероза магистральных церебральных артерий зависит от степени стенозирования, наличия инсульта или ТИА анамнезе и риска возможного развития церебральных сосудистых событий в течение последующего года. Термин «симптомный» атеросклероз, то есть атеросклеротическое поражение церебральных артерий приведшее к инсульту подразумевает, что церебральный инфаркт развился после «асимптомного» периода стеноза и проводимая профилактическая терапия была недостаточна и соответственно неэффективна. Поэтому одной из наиболее важных задач является выявления среди пациентов с асимптомными стенозами церебральных артерий группы с высоким риском развития инсульта или ТИА, что значительно повысит обоснованность рекомендаций к возможной хирургической профилактики ишемического инсульта.
По результатам нашего исследования МЭС у пациентов с асимптомным атеросклерозом сонных артерий регистрировались в 10% (табл. 2) случаев в течение года наблюдения, что соответствует результатам, полученным отечественными и зарубежными исследователями [6, 11-14]. Необходимо отметить, что степень эмболической нагрузки равномерно распределялась у МЭС «позитивных» пациентов в течении года, в отличие от симптом-ного атеросклеротического поражения, когда первые трое суток ишемического инсульта являются периодом максимальной эмболической активности атеросклеро-тической бляшки [8-9]. МЭС «позитивные» пациенты, которым проведена интенсификация консервативной
терапии, должны находиться под динамическим наблюдением невролога, кардиолога, ангиохирурга с регулярным проведением контрольного дуплексного сканирования церебральных артерий.
Серией крупных рандомизированных исследований [6, 11-16] была доказана более высокая эффективность хирургического лечения в профилактике ишемического инсульта. Согласно международным руководствам по ведению пациентов с заболеваниями сонных и позвоночных артерий, проведение каротидной эндартерэктомии рекомендовано пациентам со стенозом внутренней сонной артерии 70-99% (по NASCET) в случае симптомного поражения (класс I; УД А) и асимптомного течения (класс IIa; УД А). При каротидных стенозах 50-69% (по NASCET) и наличии дополнительных сосудистых факторов риска каротидная эндартерэктомия также считается показанной (класс I УД В) [17]. Четких рекомендаций относительно проведения каротидной эндартерэктомии у пациентов с асимптомным атеросклеротическим стенозом 50-69% (по NASCET) в руководстве нет, а большинство специалистов хирургическому лечению предпочитают оптимизацию медикаментозной терапии [17].
Осторожность в рекомендации хирургических методов лечения у пациентов с асимптомным атеросклерозом может быть связана с психологическими и морально-этическими факторами. Поскольку этих пациентов практически ничего серьезно не беспокоит, любые доводы о необходимости обследования и тем более активного (в том числе хирургического) лечения нередко могут восприниматься с недоверием и должны быть максимально аргументированными и взвешенными.
Крайне необходимым в данной ситуации является проведение транскраниального допплеровского мониторинга СМА, а при выявлении МЭС, расчет риска развития последующего инсульта или ТИА в течение года. В случае если риск является высоким, рекомендации по проведению хирургического лечения атеросклеротического поражения каротидных артерий являются обоснованными, даже если степень стеноза не превышает 50% (по NASCET). Методика может быть полезной в качестве дополнительного критерия, определяющего необходимость проведения каротидной эндартерэктомии.
Выводы
1. Наличие МЭС у пациентов с асимптомным каротид-ным стенозом является независимым фактором риска развития таких осложнений как сосудистая смерть, ипсилательный ишемический инсульт и/или ТИА.
2. Факт регистрации МЭС в СМА, в сочетании с наличием дополнительных клинико-диагностических показателей, является предиктором развития церебральных ишемических осложнений эмболического характера.
3. Полученное дискриминантное неравенство позволяет выделить пациентов высокого риска повторного острого церебрального ишемического события эмбо-
Боломатов Н.В., Рыбалко Н.В., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н.
МИКРОЭМБОЛИЧЕСКИЕ СИГНАЛЫ ИЗ АСИМПТОМНОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ КАК ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ЭМБОЛИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ
лического характера. Критерий отнесения пациентов к данной подгруппе - коэффициент дискриминантного неравенства более 17.
Литература
1. Adams HP, Bendixen BH, Kappele LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh
EE. Classification of subtype of acute stroke: Definitions for use in a multicentre clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24(1): 35-41.
2. Bogiatzi С, Wannarong TA, McLeod I, Heisel M, Hackam D, Spence JD.
SPARKLE (Subtypes of Ischemic Stroke Classification System), Incorporating Measurement of Carotid Plaque Burden: A New Validated Tool for the Classification of Ischemic Stroke Subtypes. Neuroepidemiology. 2014;42(4): 243-51.
3. Weimar C,Stausberg J,Kraywinkel K, Wagner M, Busse O, Haberl RL, Diener HC.Deutsche Schlaganfall-Datenbank. Diagnosis related groups in stroke treatment. An analysis from the stroke data bank of the German Stroke Foundation. Dtsch Med Wochenschr. 2002; 127(31-32): 1627-32.
4. Abbott AL,Chambers BR, Stork JL, Levi CR, Bladin CF, Donnan GA. Embolic signals and prediction of ipsilateral stroke or transient ischemic attack in asymptomatic carotid stenosis: a multicenter prospective cohort study. Stroke.2005; 36(6): 1128-33.
5. King A, Markus HS. Doppler embolic signals in cerebrovascular disease and prediction of stroke risk: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2009; 40(12): 3711-7.
6. Markus HS, King A, Shipley M. Shipley M, Topakian R, Cullinane M, Reihill S, Bornstein NM, Schaafsma A. Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational study. The Lancet Neurology. 2010; 9(7): 663-71.
7. Markus HS, MacKinnon A. Asymptomatic embolization, detected by Doppler ultrasound, predicts stroke risk in symptomatic carotid artery stenosis. Stroke.2005; 36(5): 971-5.
8. Markus H, Thomson N, Brown M. Asymptomatic cerebral embolic signals, in symptomatic and asymptomatic carotid artery disease. Brain.1995; 118(4): 1005-11.
9. Molloy J, Markus HS. Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis.Stroke.1999; 30(7): 1440-3.
10. Consensus Committee of Ninth International Cerebral Hemodynamics Symposium. Basic identification criteria of Doppler microembolic signals. Stroke.1995; 26(6): 1123.
11. Georgiadis D, Lindner A, Manz Et, Sonntag M, Zunker P, Zerkowski HR, Borggrefe M. Intracranial microembolic signals in 500 patients with potential cardiac or carotid embolic source and in normal controls. Stroke. 1997;28(6): 1203-7.
12. Ritter MA, Dittrich R, Thoenissen N.Ringelstein EB, Nabavi DG. Prevalence and prognostic impact of microembolic signals in arterial sources of embolism: a systematic review of the literaturey. J Neurol. 2008;255(7): 953-61.
13. Shevchenko YL, Odinak MM, Kuznetsov AN, Erofeev AA. Cardiogenic and angiogenic cerebral embolic stroke. Moscow. Geotar-Media; 2006. Russian (Шевченко ЮЛ, Одинак ММ, Кузнецов АН, Ерофеев АА. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт. Москва. ГЭОТАР - Медиа; 2006: 272-274).
14. Dzhibladze DN, Krasnikov AV, Lagoda OV, Barcatov DYu. Asymptomatic stenosis of carotid arteries. Atmosphere nervous diseases. 2005; № 2: (26-31). Russian (Джибладзе ДН, Красников АВ, Лагода ОВ, Бархатов ДЮ. Асимптомные стенозы артерий каротидного бассейна. Атмосфера нервные болезни.2005; № 2: 26-31).
15. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group Carotid endarterectomy for patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. JAMA; 273.1421-1428.
16. Mohammed N, Anand SS Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial. MRC asymptomatic carotid surgery trial (ACST) collaborative group. Lancet 2004; 363: 1491-502.
17. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA, Fowler SB, Friday G, Hertzberg VS, Mclff EB, Moore WS, Panagos PD, Riles TS, Rosenwasser RH, Taylor AJ, Jacobs AK, Smith SC Jr, Anderson JL, Adams CD, Albert N, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Guyton RA, Halperin JL, Hochman JS, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Ohman EM, Page RL, Riegel B, Stevenson WG, Tarkington LG, Yancy CW. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/ CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jan 1;81(1): E76-123.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
