CC BY
148
■ В. В. Фомин и ар. Патогенетическое обоснование иммунокорригируюшей терапии при инфекционном мононуклеозе у летей
динамике лабораторных и иммунологических показателей.
Использование Анаферона детского в комплексной терапии инфекционного мононуклеоза привело к сокращению продолжительности основных клинических симптомов: продолжительность лихорадки у детей основной группы составила 2,2 + 0,18 дня, ангины — 2,8 + 0,23 дня. В контрольной группе лихорадка сохранялась 5,1 + 0,15 дней, ангина — 4,1 + 0,16 дня (р < 0,05). Статистически значимого различия в длительности лимфаденопатии и гепатоспленомегалии в группах не выявлено.
В период ранней реконвалесценции в основной и контрольной группах сохранялся умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, повышение числа СО3, С08, С016 лимфоцитов, 1дМ, 1дЭ, 1дА, ЦИК, фагоцитарной активности моноцитов; отмечалось снижение числа гра-нулоцитов, НСТ-теста, фагоцитарной активности нейтро-филов (табл. 2). Число СО3-лимфоцитов, экспрессирую-щих ИЛ2, ИЛ4, ИфН-у и фНО-а в обеих группах превышало нормальные значения.
Однако на фоне лечения Анафероном детским у детей основной группы в период ранней реконвалес-ценции отмечены достоверно более низкие значения 1дС и ЦИК по сравнению с контрольной группой (табл. 2). Со стороны цитокинового профиля в основной группе выявлено перераспределение соотношения экспрессии цитокинов в сторону повышения спонтанной и стимулированной экспрессии ИЛ2, спонтанной экспрессии ИфН-у — основных цитокинов клеточного иммунного ответа (табл. 2). Индекс поляризации иммунного ответа, который определялся по формуле СР3+/ИфН-у - СР3+/ИЛ4
-СР3+/ИЛ4- у детей основной группы
имел положительные значения, в контрольной — отрицательные, что свидетельствует о переключении иммунного ответа у детей основной группы с гуморального на клеточно-опосредованный механизм.
Полученные клинические и иммунологические данные позволяют рекомендовать использование Анафе-рона детского в острый период инфекционного моно-нуклеоза.
Выводы
1. В острый период инфекционного мононуклеоза отмечается повышение числа лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, CD3, CD8, С016-лимфоцитов, IgM, IgG, IgA, ЦИК, фагоцитарной активности моноцитов и бактерицидной активности; снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, НСТ-теста.
2. Цитокиновый профиль в острый период инфекционного мононуклеоза характеризуется увеличением спонтанной и стимулированной экспрессии ИЛ2, ИЛ4, ИфН-у и фНО-а на CD3 лимфоцитах.
3. Использование Анаферона детского способствует переключению иммунного ответа с гуморального на клеточно-опосредованный механизм.
4. Применение Анаферона детского совместно с ацикловиром в острый период инфекционного мононуклеоза оказывает положительный клинический эффект, который выражается в сокращении продолжительности лихорадки и ангины.
5. Анаферон детский может быть рекомендован для лечения больных инфекционным мононуклеозом по предлагаемой схеме.
Литература:
1. Prolonged illness after infectious mononucleosis is associated with altered immunity but not with increased viral load /
B. Cameron et al. // Journal of infectious diseases. — 2006. — 193. — № 1. — P. 664—671.
2. Семенов Б. ф. Иммуномодуляция при вирусных инфекциях и вакцинации / Б. ф. Семенов, В. В. Варгин // Итоги науки и техники ВИНИТИ. Сер. Вирусология. — 1989. — Т. 17. — 183 с.
3. Epstein-Barr virus infects and induces apoptosis in human neutrophils / B. Larochelle et al. // Blood. — 1998. — V. 92. — № 1. — P. 291—299.
4. GM CSF enhances EBV-induced synthesis of chemotactie factors in human neutrophills / Ch. Roberge, S. McColl, B. Larochelle, J. Gosselin // J. Immunol. — 1998. — V. 160. — № 5. — P. 2442—2448.
5. Галактионова О. И. Поражение детей вирусом Эпш-тейна-Барр в очагах инфекционного мононуклеоза / О. И. Галактионова, А. П. Помогаева, Л. Н. Уразова // Мат.
I Конгресса педиатров-инфекционистов России. — М., 2002. —
C. 32.
6. Плейфэр Д. Ж. Наглядная иммунология. — М.: Медицина, 1998 — С 58—59
Микроэкология организма человека при себорее и акне
И. В. Полеско, Г. А. Осипов, Т. И. Кабаева
гоу впо российский государственный медицинский университет росздрава,
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. а. н. Бакулева рамн, Москва
Методом газовой хроматографии масс-спектрометрии показано, что у больных себореей и акне на коже и в области волосяных фолликулов обнаруживаются три основные группы микроорганизмов: Propionibacterium acnes и другие акти-нобактерии, Staphylococcus epidermidis и другие кокковые формы, а также Malassezia (P/tyrosporum) и микроскопические грибы . Одновременно в крови (кишечнике) выявляется повышение содержания маркеров клостридий, бацилл, хе-ликобактера, некторых актиномицетов и Eubacterium lentum при дефиците маркеров других (основных) видов Eubacteri-um, лактобацилл и коринебактерий . При анализе состава кожного сала обнаружено относительное снижение концентрации линолевой кислоты и повышение уровня себалеата, нарушение соотношения жирных кислот с низким
(CIO—С20) и высоким (С20—СЗО) количеством углеродных атомов. Впервые были выявлены липидные маркеры дрожжей рода Malassezia (fítyrosporum), которые определялись во всех изученных образцах кожного сала, однако, их количество варьировало. На основании полученных результатов выдвигается гипотеза патогенеза себореи и акне. Ключевые слова: микроорганизмы, инфекция, себорея, акне, газовая хроматография, масс-спектрометрия, жирные кислоты, дисбиоз
Увеличение распространенности себореи и акне, их значительное влияние на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных обуславливают актуальность данной проблемы и необходимость дальнейшего изучения патофизиологических механизмов развития этих дерматозов, что может помочь в создании более эффективных препаратов для лечения. Ключевыми факторами в сложном процессе патогенеза себореи и акне являются: возрастание активности сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, бактериальная колонизация, воспаление и иммунный ответ. Имеются данные, что дисбиоз кишечника играет немаловажную роль в развитии кожных заболеваний. Изменение качественного состава кожного сала приводит к значительному нарушению барьерной функции эпителия, что создает условия для роста микроорганизмов на поверхности кожи и внутри фолликулов.
Для широкого мониторинга микроорганизмов на коже и в кишечнике, а также состава кожного сала использован молекулярный экспресс-метод — газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХМС). В последние годы этот метод предлагается для количественного анализа состава микробных сообществ в организме человека в целом или в отдельных органах и тканях в норме и при инфекционно-воспалительных процессах.
Себорейный дерматит (СД) характеризуется эрите-матозными, экзематозными пятнами на желтоватой, сальной коже и представляет собой хроническое заболевание кожи, локализованное в областях с высокой концентрацией сальных желез [1]. Поражая примерно 3—5% населения, преимущественно мужчин, это заболевание превалирует среди подростков и молодых людей. Его можно рассматривать как спектр заболеваний от умеренной перхоти с одной стороны и тяжелой себореи — с другой.
Вульгарные угри (ВУ), или акне, — хроническое плейоморфное полиэтиологическое заболевание волосяных фолликулов и сальных желез. Несмотря на имеющиеся эффективные средства лечения акне, за последние 10 лет отмечен рост заболеваемости как среди подростков, так и среди взрослого населения. Данное заболевание поражает до 95% лиц юношеского возраста и более 50% лиц старше 25 лет. Кроме того, увеличилась и частота персисти-рующих форм болезни [2—5].
Важными факторами патогенеза как себореи, так и угревой болезни являются повышение продукции сальными железами кожного сала измененного химического состава, нарушение пролиферации и диффе-ренцировки кератиноцитов, а также микробная колонизация сально-волосяных фолликулов [1, 6—9]. Как видно, оба заболевания этиологически близки, что создает концептуальную перспективу их совместного рассмотрения и использования групп пациентов как групп сравнения.
Преобладающими группами микроорганизмов, составляющими до 99% микрофлоры здоровой кожи, являются Propionibacterium acnes (P. acnes), Staphylococcus и дрожжи рода Malassezia [1, 10]. Чаще всего в связи с себореей и акне упоминаются Р. acnes, хотя данные об этиологической роли этих микроорганизмов в их развитии противоречивы: не всегда отмечают корреляцию частоты встречаемости и обсемененности с наличием заболевания [11—13]. Очевидна необходимость периодического монитори-рования микробного пейзажа в группах больных и клинически здоровых людей с применением современных диагностических методов.
Новое направление в микробиологии — диагностика инфекций, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирным кислотам, альдегидам и спиртам) с помощью хрома-то-масс-спектрометрии позволяет быстро и надежно определять малые доли веществ микробного происхождения в любых биологических средах организма. Этот метод микробиологического исследования быстр и универсален, поскольку не требует выращивания отдельных микроорганизмов на специальных средах и проведения для каждого из них специальных биохимических тестов с целью определения вида возбудителя [14]. Точное обнаружение микроорганизмов также может способствовать назначению целенаправленной антибактериальной терапии. Ранее у больных, страдающих себореей и вульгарными угрями, исследования с использованием хромато-масс-спектрометрического анализа не проводились.
Изучение колонизации кожи анаэробами показало наиболее частое обнаружение видов Peptostreptococ-cus, особенно P. magnus и P. assaccharo/yticus, а также Bacteroides fragiUs [15].
Р. acnes обитают внутри пилосебацейной ячейки в составе биопленки. Иначе говоря, они живут в сообществе бактерий, окруженных экстраклеточной полисахаридной оболочкой, которую микроорганизмы образуют после прикрепления к поверхности. Этот гликокаликсный полимер действует в качестве экзоскелета и создает физический барьер, снижающий концентрацию антибиотиков внутри ком-партмента. Представление сообщества микроорганизмов в качестве биопленки позволяет объяснить как их иммуногенность, так и особенности клинического проявления заболевания. Модель биопленки Р. acnes объясняет многие аспекты патогенеза и терапии акне: например, почему необходимо продолжительное лечение антибиотиками, почему предварительная оценка чувствительности к антибиотикам не является гарантией излечения. Учет принципов существования микроорганизмов в виде биопленки в применении к акне предлагает новые пути практических подходов в лечении этого заболевания [1]. Отмечается, что в инфицировании кожи участвует сме-
Таблица 1. Результаты анализа состава микробиоты пристеночного слоя кишечника у больных себореей (п = 16) в сравнении с нормой. Данные в размерности [клеток/мл X 105]
Микроорганизм Норма крови Seb-19 Seb-20 Seb-21 Seb-22 Seb-23 Seb-24 Seb-25 Seb-26 Seb-27 Seb-28 Seb-29 Seb-30 Seb-31 Seb-32 Seb-33 Seb-34
Streptococcus 249 44 0 0 95 0 0 0 139 318 201 292 97 0 126 360 489
Eubacteríum tentum 68 320 495 349 603 336 500 680 779 474 177 211 186 226 181 255 369
Bacillus cereus 23 31 0 0 88 0 0 32 39 47 30 0 0 0 30 0 61
Peptostreptococcus anaerobi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CÍ. hystotyticum 95 24 59 18 152 51 17 56 7 0 0 0 0 0 0 0
Nocardia, 14:ldllt 262 314 532 106 1854 319 244 331 669 1380 263 81 805 0 588 232 847
Acinetobacter 0 0 7 0 7 4 2 3 23 3 6 5 0 0 0 0 0
Ps. aeruginosa 0 0 11 0 7 6 10 2 13 5 5 4 6 0 8 0 0
Ct. propionicum 288 25 175 19 369 203 64 0 34 0 3 42 24 66 35 27 0
Актиномицеты 77 47 63 45 103 60 65 42 50 52 39 24 28 47 29 37 29
Pseudonocard a 70 28 34 22 60 34 32 21 32 26 20 17 14 24 18 20 16
Streptomyces 62 157 168 200 381 167 140 136 105 311 114 105 134 154 167 190 253
С! ramosum 2000 8000 5824 2595 6373 4799 2766 5562 3123 3977 2474 1814 3306 473 4174 5417 4292
Fusobacteríum/Haemophytus 0 6 16 6 9 10 6 2 17 3 10 7 2 16 6 3 2
Aícatigenes 48 37 28 47 57 27 74 38 40 46 39 31 37 138 34 33 23
Ftavobacterium 0 7 10 0 14 8 8 7 8 6 0 0 0 0 0 0 0
Rhodococcus 423 353 479 383 775 404 536 304 380 382 283 261 218 478 274 408 239
Porphyromonas 0 6 11 0 14 9 8 8 9 9 0 0 0 0 0 0 0
Corineform 605 207 254 232 455 282 277 227 160 330 176 117 191 266 246 302 332
Lactobacillus 6613 5542 5188 3417 4734 6038 7393 4260 3918 4392 3034 3618 3886 4508 4886 4846 3765
Campylobacter mucosaüs 99 40 69 1 110 45 38 1 1 34 1 1 45 4 1 1 42
Mycobacterium/Candida 549 490 824 249 1210 548 383 391 497 578 318 150 538 185 562 520 550
E. coli 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Eubacteríum moniliforme 0 232 114 105 80 85 0 97 713 102 43 53 34 0 0 122 73
Ct. difficile 385 222 232 176 235 183 241 231 151 250 154 146 111 299 188 294 235
Prevotella 38 33 39 42 34 30 40 22 88 36 50 40 40 121 71 51 30
Eubacteríum sp. 6912 8574 15248 6815 13219 11397 17176 14510 26644 13453 10536 7212 6660 5625 6075 7494 8287
Bacteroides fragiüs 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Staphylococcus 120 327 277 221 382 195 271 234 238 266 147 115 145 213 197 234 232
Bifidobacterium 5067 4654 6449 4764 7133 6010 4725 5109 8402 5142 5636 3632 4309 4736 4667 4992 3131
Helicobacter pylori 14 18 55 0 35 62 28 11 73 22 38 12 12 52 17 25 48
Ct. perfringens 12 36 39 131 32 24 140 11 21 23 24 25 29 733 37 30 35
Enterococcus 290 359 385 0 535 0 311 308 239 309 285 0 286 370 410 323 191
Eubacteríum sp. 4480 3165 4601 2356 3998 1544 3632 5464 7263 8381 1673 1961 976 2541 1672 2163 1975
Streptococcus 229 701 449 647 565 493 731 394 518 484 188 185 225 2083 162 232 256
Herpes 59 1553 130 170 97 52 306 29 178 59 69 74 60 22 113 37 39
Микр. грибы, кампестерол 842 509 194 229 251 396 244 292 545 485 165 261 523 0 306 316 327
Nocardia asteroides 274 471 359 487 677 567 501 526 223 595 282 393 240 406 336 371 615
Цитомегаловирус 166 204 271 55 97 173 97 44 100 167 79 0 0 0 0 148 0
Микр. грибы, ситостерол 384 303 169 158 186 255 208 226 389 336 149 205 306 122 167 214 256
Propionibacterium acnes 101 115 174 0 128 48 57 879 352 89 83 40 207 39 69 108 43
Rum n coccus 640 954 1313 608 1303 740 974 1262 1075 856 470 231 500 313 614 794 652
Actinomycetes !0Mei4 309 229 472 171 402 326 223 177 846 230 155 136 0 0 0 225 90
E. tentum 7741 0 86 0 0 0 6 16 0 319 0 33 0 0 0 0 0 34
Enterococcus faecatis 231 196 242 177 152 240 244 184 77 159 91 0 272 304 101 386 380
Actinomyces viscosus 1190 1103 1468 634 1175 1057 1135 0 2079 853 720 527 842 1884 864 1239 822
Eubacteríum spp. 194 0 263 94 174 52 195 2325 189 215 58 137 163 37 72 163 90
Helicobacter musteíae 140 275 169 149 199 242 202 0 623 289 278 269 209 102 177 208 186
Сумма 33 610 40 057 47 362 25 877 485 58 37 596 44 293 44 397 61 439 45 182 28 596 22 433 25 668 26586 27679 32821 29336
шанное аэробно-анаэробное микробное сообщество [16]. Кроме того, давно подозревается, но редко подтверждается связь кожных заболеваний с состоянием микробиоты кишечника. По сравнению со здоровыми новорожденными младенцы с аллергией имели на три порядка выше колонизацию толстого кишечника клостридиями и втрое выше уровень содержания стафилококков. При этом обнаруживалось замедление темпов колонизации кишечника энтерококками и бифидобактериями [17]. По данным другого исследования (114 пациентов с вульгарными
угрями) культуральным методом у 61 (54%) обнаружен дисбактериоз первого (21%) или второго (78,7%) типа. Найдено, что коррекция дисбиоза в сочетании с традиционной терапией вдвое сокращает период лечения [18].
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным проведение комплексного исследования состояния секреции кожного сала, колонизации кожи больных и состояния микробиоценоза кишечника у больных, этиологически близкими заболеваниями кожи — себорейным дерматитом и акне.
Материалы и методы исследования
Использование молекулярного метода масс-спектрометрии микробных маркеров дает перспективу получения более полного и точного представления о составе и динамике изменения микробиоты и себума кожи за счет включения некультивируемых в условиях лабораторий клинической микробиологии микроорганизмов и широкого спектра липидных веществ кожного сала в норме, патологии и в процессе лечения . Метод масс-спектрометрии, в отличие от применяемого в обычной практике посева фекалий на культуральные среды, позволяет получить информацию действительно о микробиоте кишечной стенки, с участием которой проходят реальные физиологические процессы, в том числе — продукция химических веществ, имеющих мишенью клетки кожи . Для получения такой информации достаточно анализа микробных маркеров в крови пациентов, поскольку показано, что их состав преимущественно адекватен составу пристеночной микробиоты тощей кишки [19].
Расчет состава микробного сообщества кожи и пристеночного слоя кишечника проводили по методике, опубликованной ранее [20].
Ошибка количественных измерений состава кожного сала и численности микроорганизмов из-за погрешности в подготовке проб и анализа, несоответствия состава жирных кислот чистых культур банка данных и изучаемого сообщества in situ (биологическая воспроизводимость) может составлять до 20 % относительных .
Результаты и их обсуждение
Результаты измерения концентраций микробных маркеров в крови и последующей реконструкции микробного сообщества пристеночного слоя кишечника показало, что оно заметно отличается от среднестатистической нормы (табл . 1). Данные представлены в количестве клеток, эквивалентных концентрации маркеров, на мл крови . Их сумма представляет собой сумму клеток микроорганизмов, информация о которых дошла до крови — это 3,3 x 109 кл/мл (для нормы, первая колонка табл . 1), то есть на порядок меньше, чем в мукозном слое тонкого кишечника (7,6 x x 1010 кл/г). Если считать, как это принято, что в организме человека обитает 1014 микробов, а объем крови взрослого человека составляет 5 л, то в нем содержится информация о 5000 x 3,3 x 109 кл/мл = = 1,7 x 1013 микробов . Информацию о порядке величины мы теряем по сравнению с измерениями микробиоты непосредственно в кишечной стенке за счет ухода части отмерших микробов в фекалии и утилизации части микробных жирных кислот для обновления клеток организма — хозяина . По выработанному ранее статистическому критерию [21] отклонения от нормы приобретают клиническую значимость, когда численность микроорганизмов изменяется вдвое по сравнению с нормой . В таблице 1 такие случаи выделены цветом . Превышение нормы более чем вдвое — желтым, уменьшение более чем наполовину — бирюзовым . В этом случае таблица приобретает полосатый вид, в котором желтые полосы отмечают регу-
лярный избыточный рост бактерий в организме, а бирюзовые — дефицит .
Как видно, общие изменения микроэкологического статуса организма при себорее связаны с пятикратным ростом концентрации, более чем двадцатикратным увеличением концентрации фузобактерий (Fuso-bacferium) и Eubacnerium moniliforme. Eubacterium — родственные клостридиям микроорганизмы, являющиеся одними из основных обитателей кишечника . Условные патогены с развитой системой видов и штаммов с универсальными свойствами . В том числе для них характерно индуцирование продукции провоспалитель-ных цитокинов и TNF-а, а также противовоспалительного цитокина IL-10 (как ЛПС или клеточные токсины Грам+ патогенов). Это обуславливает их участие в патологии тяжелых заболеваний, таких как средиземноморская семейная лихорадка, эндокардит, врожденный порок сердца, кожные и кишечные заболевания, связанные со сложным изменением концентрации их видов в биотопах
Более чем вдвое растет концентрация маркеров Clostridium ramosum и актинобактерий Streptomyces, почти у всех больных возрастает количество Clostridium perfringens — до 10 и 100 раз в двух случаях . Хотя этот микроб не дает существенного абсолютного вклада в изменение микроэкологии больных себореей в целом, его нельзя недооценивать в патологическом плане: Clostridium perfringens образует как минимум 12 идентифицированных токсинов и энтеротоксин . Мишени для основных токсинов — биологические мембраны в различных тканях Поражения обуславливают ферментативные процессы, катализирующие гидролитическое расщепление и нарушение клеточной проницаемости с последующим отеком и ауто-лизом тканей, характерными для газовой гангрены
В части изменений микробиоты кишечника наблюдается аналогия с родственным себорее заболеванием — акне (вульгарные угри). Оба эти состояния сопровождаются ростом числа Clostridium perfringens, Eubacterium lentum, Clostridium ramosum при дефиците Lactobacillus (рис . 1). Но при угревой болезни более выражен рост колонизации кишечника бактериями Helicobacter pylori. Этот микроорганизм, хорошо известный участием в микробной этиологии язвенной болезни, в последнее время обнаруживается и в других органах — полости рта, печени, прямой кишке, ате-
7000 6000 5000' 4000 3000' 2000' 1000 0
Lactobacillus
■
1
Cl. ramosum | |
III
E . lentum
_ Ж Г~1 ■
ш
о X
\о со U
о X
\о со U
о X
\о со U
Рисунок 1. При себорее (как и при акне) наблюдается избыточный рост Eubacterium lentum и С. ramosum на кишечной стенке при дефиците Lactobacillus
5000-, 40003000200010000-1000-2000-3000-
□_=_□___
CI. ramosum
□
Eubacterium
- n-, □
□
Lactobacillus
□ =
P. freudenreichii
СЛ СЛ с 1—
£ 15 <ю о
1= S о ЕЕ
° 3
^ е
о ^
о о
сл ( 1 сл
u C ul и LJ =
у О >->
О О
Е -Й
d -¡2 + « т. ®
Е оо «
о
о. ?
lC
i
о
lC
_о
C
Ъ £
о;
<5
C
b
_о
CL
Е
a
C
Е 15
•Ü Ö cd и о
J3 D
¡5 ° ®
J? и 13
НЕ О
с ü -S
о -С о
Е ^
e
го и no
сл сл ^
ue и о.
oe
ш ¿л m 13
oe
a & *
■ a с £ E ш
c rn c
\0 <в
a. <3
сл
uri m
ad
b ir
J J
® U
Рисунок 2. Избыточный рост в кишечнике больных себореей видов Eubacteri-um, клостридии группы С. ramosum, актинобактерий Nocardia и Streptomyces при дефиците Lactobacillus, P. freudenreichii и Co-rynebacterium. Нулевое сечение в центе рисунка — норма . Отклонение в плюсовую сторону — избыточный рост, в минусовую — дефицит
росклеротических бляшках . На этом фоне обнаружение Н. pylori в других отделах пищеварительного тракта в норме и патологии не выглядит необычным . Пато-генность Н. pylori известна: проникая через слизь, бактерии прикрепляются к эпителиальным клеткам, проникают в железы слизистой оболочки . ЛПС микроорганизмов способствует миграции нейтрофилов и развитию острого воспаления Под действием бактериальной уреазы мочевина превращается в аммиак, повреждающий слизистую оболочку
Несмотря на частичное сходство, себорея сопровождается иными изменениями кишечной микрофлоры, чем при атопическом дерматите, или акне, которые легче проследить на диаграммах дисбиоза (рис . 2, 3, 4). При себорее растет численность видов главных анаэробов кишечника Eubacterium, клостридий группы С. ramosum, актинобактерий Nocardia и Strep-
tomyces при дефиците Lactobacillus, P. freudenreichii и Corynebacterium.
Данные измерений состава микробиоты кишечника при акне и атопическом дерматите представлены в качестве группы сравнения для доказательства специфичности обнаруженного дисбиоза
Для выяснения участия дрожжеподобных грибов Malassezia в инфицировании кожи при себорейном дерматите была предпринята попытка поиска его маркеров при культивировании на искусственной твердой среде с различными липидными добавками При первом анализе в биомассе гриба, полученной при использовании стандартной среды с желчью, были обнаружены не характерные для грибов, но специфичные для желчи, холаноевые кислоты и их производные [22]. Олеиновая кислота и холестерин доминируют в липидных профилях культур гриба, если они использовались в качестве добавок при культивировании . Раз-
Рйсунок 3. Избыточный рост в кишечнике больных акне стрептококков, клостридий группы С. ramosum, бифидобактерий, актинобактерий Nocardia и Streptomyces при дефиците видов Lactobacillus и Corynebacterium
2000 1500 1000 500 0
-500 -1000 -1500 -2000 -2500 -3000
CI. ramosum
Streptococcus f Nocardia
Bifidobacterium
□
Herpes
П □ П ~
m 11 aII
mm
oi ip
o
C
О
C
s s Ii
p eIi s ic
b if
C
QQ (Л (Л ■ — (Л (Л
c ui h e
a oI op
» vO ® Cr ^ "О
<5 ?Р 'о
uri m
oI IC
oI IC
сл .2
idr ro
rst C
oI
C
b o
C
U с
oI IC
нообразие жирных кислот и алифатических жирных спиртов, характерных для себума, обнаруживается в его клетках при росте на среде, содержащей кожное сало [20].
В результате можно сделать вывод о том, что Ma/assez/a использует материал субстрата для построения собственных липидов. Вряд ли компоненты таких липидов могут быть использованы в качестве его молекулярных маркеров при исследовании его содержания в пробах при угревой болезни. Маркеры были найдены при анализе содержимого комедона. Оказалось, что оно представляет собой в основном кожное сало. Уровень содержания в нем арахидоновой кислоты соответствует норме себума, что не допускает наличия заметного количества лейкоцитов. Однако уровень содержания ряда микробных маркеров превышает норму. Кроме компонентов себума в комедоне обнаруживаются маркеры стафилококков, пропионо-бактерий, стрептококков (оральных или S. pyogenes), коринебактерий, клебсиелл и бифидобактерий, а также высокая концентрация гидроксикислот с 18 атомами углерода (2X8, 3h18, 10h16 и 10h18). Оказалось, что и в самой культуре дрожжей Ma/assez/a эти вещества присутствуют в большой концентрации, особенно 10h16 (10-гидрокси-пальмитиновая) кислота, содержание которой достигает 10 мг/г биомассы. Она и была принята в качестве основного маркера при исследовании концентрации Ma/assez/a в различных биоматериалах при заболеваниях кожи. В результате было найдено, что концентрация 10h16 на коже в норме у доноров (n = 15) составляет в среднем 14,4 нг/мл кожного сала, в крови — 6, ногтях — 2, фекалиях — 33 нг/мл. При акне (n = 50) содержание Ma/assez/a не отличается от нормы и составляет 15,2 нг/мл, при алопеции (n = 30) — 5—8 нг/мл. При этом, как у доноров, так и у больных отмечены единичные случаи высоких концентраций маркера Ma/assez/a — до 200 нг/мл. Однако при себорее в капиллярной крови с кожи головы (n = 10), равно как и в кожном сале (n = 15), получен устойчиво повышенный уровень его содержания 52,7 нг/мл в среднем. Измерения проведены одним методом в количественно сопоставимом режиме при биологической воспроизводимости 20% относительных. Этот опыт убедительно показывает, что только в
Таблица 2. Состав микроорганизмов кожи в норме по данным измерений микробных молекулярных маркеров методом масс-спектрометрии
№ Микроорганизм Норма кл/г xlO5 № Микроорганизм Норма кл/г x1O5
Sfepfococcus 77 Mycobacferium/Candida 4684
Eubacterium lenfum 32 E. coli O
Bacillus cereus 952 CI. difficile 8O
Pepfosfrepfococcus anaerobius 588 Sfaphylococcus 1OO6
Ci. hystolyticum 11895 Bifidobacferium 5O
Nocardia, 14:ldlH 5O Malassezia 52
Pepfosfrepfococcus anaerobius 149 Malassezia 32
Acinefobacfer 16 Enferococcus 32O8
!s. aeruginosa 3 Eubacferium 1
Prop ionibacferium 373 Eubacferium sp. 356
CI. propionicum 2O893 Sfrepfococcus 921
Sfenofrophomonas malfophilia O Herpes 4
Bacferoideshypermegas O Микр. грибы:, кампестерол 1O
Акциномицеты 2887 Цитомеголовирус 1O
Pseudonocard!a 946 Микр. грибы, ситостерол 76
Sfrepfomyces O Prop ionibacferium acnes 421
CI. ramosum 127 Rum n coccus 13O
Klebsiella2h14 77 Acfinomycefes 10Me14 9155
Flavobacferium 51 E. lenfum 7741 39
Rhodococcus 1O688 Malassezia 10h16 66
Porphyromonas 61 Bacferoides ruminicola 28
Corineform 138 Eubacferium spp. 1171
А-стрептококки 8O Микр. грибы, эргостерол 4
Сумма 71586
случае себорейного дерматита дрожжи Ма/аээег/а можно рассматривать в качестве одного из инфекционных агентов.
Методы микробиологии, связанные с необходимостью выращивания живых микроорганизмов, мало пригодны (если не сказать — не пригодны) для достоверного анализа микрофлоры кожи в мазках или смывах
8000-1 6000400020000-2000-4000--
□ □
□___□
Eubacterium
Bifidobacterium
P. freudenreichii
N. asteroides
о
ó
СЛ СЛ с '—
— _а о £ 5=
2 9 о 3
o ui
о.
_о
О
_о
О
« и ?
3 о = Ö
8и е §
o m ab cu
ot a o r
. <- "О <3
ret m ho ef
2 о; Е
idr ro
_о
U
b o
m a
U
а.
csc b if . s fi
E m d. ■2 ö et tc a b u
+ 0
mr ro
£ ао <л <л
sn su h
e
e
го
ii o ca
с ^ -S
oho m . di
о <ю ..
at fii ret m
LL¡ СЛ CQ
er o nc
ed ot du t.
e er
e .r re
x
ad b ir oic tso
® и
и С
Рисунок 4. Избыточный рост в кишечнике больных атопическим дерматитом видов ЕиЬас1епит, актино-бактерий Ыосагс/'ю и Р &еи-с/епге'/сИь при дефиците би-фидобактерий
с ее поверхности. «На кожных покровах микроорганизмы подвержены действию бактерицидных факторов сального секрета, повышающих кислотность. В подобных условиях живут преимущественно Staphylococcus epidermidis, микрококки, сарцины, аэробные и анаэробные дифтероиды. Основные зоны колонизации — эпидермис (особенно роговой слой), кожные железы (сальные и потовые) и верхние отделы волосяных фолликулов. Обычно на 1 см2 выявляют 103—104 микроорганизмов; на участках с повышенной влажностью их число может достигать 10?» [23]. В другом источнике сообщается, что видовой состав кожи включает более 300 видов анаэробных и аэробных бактерий (для сравнения — в кишечнике — около 500). «Они присутствуют преимущественно в толще эпителия, сальных железах, воронкообразных расширениях волосяных фолликулов». При этом «значительная плотность микробных популяций отмечена в области лба и волосистой части головы (до 10?—107 КОЕ/см2)» [24]. Если сравнить эти оценки с приведенными в начале раздела данными 109—1010/см2 [25], то приходится признать, что культуральный метод выявляет менее тысячной доли кожных микробов. Поскольку масс-спект-рометрия опирается на анализ молекулярных микробных маркеров микроорганизмов, для которых кожное сало является нейтральной транспортной средой, то ее данные следует считать наиболее близкими к реальным, как по видовому составу, так и количеству клеток каждого вида. Последнее определено по порядку величины с использованием внутреннего инварианта биологических жидкостей человека и животных — маргариновой кислоты, содержание которой известно и составляет 1—1,5 % от суммы жирных кислот. Вычисленные таким образом концентрации микроорганизмов кожи приведены в таблице 2. Их сумма составляет 10—1010/мл, что в точности соответствует оценке Нобла. Поэтому масс-спектрометрический метод следует считать оптимальным для сопоставительных оценок изменения состава микрофлоры при патологических состояний и эффекта лечения.
Во всяком случае, методом масс-спектрометрии нами получены новые данные, позволяющие рассматривать себорейный дерматит как своеобразную форму хронической инфекции, обусловленную ассоциацией различных условно-патогенных бактерий и грибов. Это заключение сделано на том основании, что у всех больных себореей и акне в зоне поражения обнаружен чрезмерный рост отдельных организмов и создаются благоприятные условия для образования множества токсических метаболитов, которые по общепринятым представлениям, несомненно, оказывают повреждающее действие на биологические мембраны. Кроме того, аналогичные изменения у этих больных возникают и в биоценозе кишечника, формируется пролонгированное состояние эндотоксемии с фиксацией эндотоксинов на клетках кожи, что в конечном итоге приводит к хроническому воспалению, в том числе и за счет включения кожи в иммунопатологический процесс. В ранее опубликованных работах нами было уже показано, что у больных себорейным дерматитом обнаруживаются все признаки иммунного воспаления: активация нейтрофильных гранулоцитов,
CD4+ Т-лимфоцитов и NK-клеток, гиперплазия ростка цитолитических CD8+ Т-клеток, а также значительное нарастание синтеза IgG и IgA [26].
Заключение
На основании полученных нами результатов можно выделить в патогенезе себорейного дерматита и акне следующие ведущие звенья:
— хроническая персистирующая инфекция (Ma/as-sezia, Eubacterium, клостридии группы С. ramosum, актинобактерий Nocardia и другая условно-патогенная флора);
— дисбактериоз кожи и кишечника;
— образование бактериальных токсинов с фиксацией на биологических мембранах кожи в связи с генетической предрасположенностью;
— включение кожи в иммунопатологический процесс.
Придавая большое значение иммунопатологическим реакциям, приходится все же признать, что главное ведущее значение в патогенезе себорейного дерматита и акне имеет инфекция. Однако попытки обнаружить конкретного возбудителя не увенчались успехом. Очевидно, что в качестве этиологического фактора могут выступать многие патогены от стафилококков до грибов Malassez/a или даже микробных ассоциаций в условиях дисбиотических нарушений.
Представленные нами данные, несомненно, должны учитываться при построении терапии. В программу лечения себорейного дерматита и акне должны обязательно включаться этиотропные препараты, мероприятия по нормализации дисбиотических нарушений, средства, снижающие эндотоксемию, препараты, подавляющие иммунопатологические реакции, должна проводиться иммунокоррекция и иммунореабилитация.
Литература:
1. Burkhart C. N. Assesment of etiologic agents in acne pathogenesis / C. N. Burkhart, L. Gottwald // SKINmed. — 2003. — V. 2. — № 4. — P. 83—92.
2. Healy E. Acne vulgaris / E. Healy, N. Simpson // British Medical Journal. — 1994. — V. 308. — P. 831—833.
3. Epidemiological study of acne insecondary school pupils inFrance, autumn 1996 / F. Daniel et al. // Ann. Derm. Vene-rol. — 2000. — V. 127. — P. 273—278.
4. Acne vulgaris a disease of western civilization / L. Cordain et al. // Arch. Dermatol. — 2002. — V. 138. — P. 1584— 1590.
5. Dreno B. Epidemiology of acne / B. Dreno, F. Poli // Symposium highlights. 20 th World Congress of Dermatology. — France, 2002.
6. Аравийская Е. P. Акне / Е. P. Аравийская, Т.В.Красносель-ских, Е. В. Соколовский // Кожный зуд. Акне. Урогени-тальная хламидийная инфекция. Под ред. Соколовского Е. В. — СПб.: «Сотис», 1998. — С. 68—110.
7. Woodard I. Adolescent acne: a stepwise approach to management / Topics in Advanced Practice Nursing Journal. — 2002. — №2. — P. 10.
8. Данилова А. А. Акне / А. А. Данилова, М. Н. Шеклакова // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 11 (130). — С. 452—456.
9. Адаскевич В. П. Сальные железы. Заболевания сальных желез // Акне вульгарные и розовые. — Москва: Меди-
цинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. — С. 12—120.
10. The cutaneous microflora of adolescent, persistent and late-onset acne patients does not differ / A. E. Till, V. Goulden, W. J. Cunliffe, K. T. Holland // British Journal of Dermatology. — 2000. — V. 142. — № 5. — P. 885—892.
11. Susceptibillity of cutaneous propionibacteria to ciprofloxacin and seven antibiotics: comparative study of isolates from acne patients and healthy volunteers / U. Neubert, H.C. Korting // Acne and related disorders. Edit.: R. Marks and G. Plewig. — 1988. — P. 133—136.
12. Recalcitranr acne vulgaris. Clinical, biochemical and microbiological investigation of patients not responding to antibiotic treatment / E A. Eady et al. // Br. J. Dermatol. — 1998. — V. 139 (Suppl. 52). — P. 41—47.
13. Noble W.C. The skin microflora and microbial skin disease. — Cambridge univ. press., 1993. — P. 390.
14. Осипов Г. А. Хромато-масс-спектрометрическое обнаружение микроорганизмов в анаэробных инфекционных процессах / Г. А. Осипов, А. М. Демина // Вестник РАМН. — 1996. — Т. 13, № 2. — С. 52—59.
15. Higaki S. Characteristics of anaerobes from skin specimens / S. Higaki, M. Morohashi // Drugs. Exp. Clin. Res. — January 1, 2003. — V. 29(4). — P. 153—155.
16. Brook I. Secondary bacterial infections complicating skin lesions // J. Med. Microbiol. — 2002. — V. 51. — 808— 812.
17. Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life / B. Bjorksten et al. // J. Allergy. Clin. Immunol. — 2001. — V. 108(4). — P. 516—520.
18. Волкова Л. А. Влияние дисбактериоза кишечника на течение вульгарных угрей / Л. А. Волкова, И. Л. Халиф, И. Н. Кабанова // Клин. медицина. — 2001. — № 6.
19. Клиническое значение исследования микроорганизмов слизистой оболочки кишечника культурально-биохимическим и хромато-масс-спектрометрическим методами / Г. А. Осипов и др. // Эксп. Клин. Гастроэнтерология. — 2003. — № 4. — С. 59—67.
20.Кабаева Т. И. Использование адапалена в комплексном лечении больных вульгарными угрями под контролем микрофлоры кожи и состава кожного сала: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2005.
21. Beloborodova N. V. Small molecules originating from microbes (SMOM) and their role in microbes-host relationship / N. V. Beloborodova, G. A. Osipov // Microb. Ecol. Heal. Dis. — SCUP. — 2000. — V. 12. — P. 12—21.
22. Арзуманян В. Г. Дрожжевая микрофлора кожи и респираторного тракта человека при аллергических заболеваниях: Автореф. дисс. ... д.б.н. — М., 2002.
23.Поздеев O. К. Медицинская микробиология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 123.
24. Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. В 3-х томах. Том 1: Микрофлора человека и животных и ее функции. — М., Грант, 1998. — С. 14—17.
25.Нобл У. К. Микробиология кожи человека. — М.: Медицина, 1986. — 496 с.
26. Полеско И. В. Иммунологические параметры у больных се-борейным дерматитом / И. В. Полеско, А. В. Пичугин, Р. И. Атауллаханов // Росс. журнал кожных и венерических болезней. — 2005. — № 2. — С. 26—30.
эпиДемиОЛОгиЧесКие ОсОбеннОсти туберКуЛезнОй инфеК+ии
у детей Удмуртской республики
О. В. Моисеева
Кафедра фтизиатрии гоу впо игма, Ижевск
Основные эпидемиологические показатели в очагах туберкулезной инфекции в Удмуртской республике превышают общие эпидемиологические показатели по туберкулезу в несколько раз. Наиболее неблагоприятными в эпидемиологическом отношении являются очаги I группы, сформированные бактериовыделителями, где пребывают дети и подростки и просматриваются отягощающие факторы риска.
Ключевые слова: эпидпоказатели, очаги туберкулезной инфекции, дети
Очаг туберкулеза, как определяет приказ М3 Рф № 109 — место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования и развития заболеваний туберкулезом. Тот же документ выделяет пять групп очагов: первая группа — очаги, сформированные бактериовыделителями, где пребывают дети и подростки и просматриваются отягощающие факторы риска. Вторая группа — очаги, сформированные бактериовыделителем, но без факторов риска для ребенка. Третья группа — очаги, сформированные больным без установленного бактериовыде-ления с наличием факторов риска для ребенка. Четвертая группа — очаги, сформированные услов-
ными бактериовыделителями без факторов риска для ребенка. Пятую группу составляют очаги зоонозного происхождения.
Анализ основных эпидемиологических показателей в очагах туберкулезной инфекции позволяет объективно оценить тенденции в течении эпидемического процесса, определить первоочередные мероприятия для ограничения распространения туберкулеза среди детей из очагов [1—4]. Исследования информативности отдельных показателей, путей их формирования, величины и направления связей с другими показателями позволяют прийти к заключению: по уровню одного показателя нельзя оценить уровень распространенности туберкулезной инфекции [1]. Для объективной оценки эпидемической ситуации в
