CC BY
76
В. С. ИЗБЕНКО', Ю. Л. НАБОКА2, Н. И. ВОЛКОВА', И. А. ГУДИМА2
МИКРОБНЫЙ СПЕКТР МОЧИ У ЖЕНЩИН ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Кафедра внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 3; 2кафедра микробиологии и вирусологии № 1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29; тел. 863-250-41-28. E-mail: nagu22@mail.ru
С целью изучения микробного спектра мочи больных с различными формами сахарного диабета проводили расширенное бактериологическое исследование мочи, включающее выделение и идентификацию аэробных и неклостридиальных анаэробных бактерий. Во всех случаях в моче регистрировали аэробно-анаэробную микст-инфекцию с доминированием неклостридиальных анаэробных бактерий (Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Propionibacterium sp., Eubacterium sp.) и представителей грампозитивной флоры (Corynebacterium sp.). Общедоказанные патогены - E. coli выделяли достоверно реже. Полученные данные по этиологической структуре необходимо учитывать при назначении адекватной антибиотикоте-рапии.
Ключевые слова: сахарный диабет, инфекция мочевых путей, неклостридиальные анаэробы.
V. S. IZBENKO1, Ju. L. NABOKA2, N. I. VOLKOVA1, I. A. GUDIMA2 MICROBIAL SPECTRUM OF URINE IN WOMEN WITH DIFFERENT FORMS OF DIABETES MELLITUS
1Chair of internal illnesses with bases of the general physiotherapy № 3;
2chair of microbiology and Virology № 1 of the state-financed educational Institution for higher professional education «Rostov state medical university» of the Ministry of public health of Russia, Russia, 344022, Rostov-on-Don, Nakhichevansky str., 29; tel. 863-250-41-28. E-mail: nagu22@mail.ru
The expanded bacteriological examination of urine, including isolation and identification of aerobic and non-clostridial anaerobic bacteria, was carried out in order to study the microbial spectrum of urine in patients with different forms of diabetes mellitus. In all cases, the mixed aerobic/anaerobic infection with the predominance of non-clostridial anaerobic bacteria (Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Propionibacterium sp., Eubacterium sp.) and representatives of the gram-positive flora (Corynebacterium sp.) were found in urine. The general proven pathogens - E. coli - were isolated consistently more rarely. The data on the etiological structure should be taken into consideration for administration of the adequate antibiotic therapy.
Key words: diabetes mellitus, urinary tract infection, non-clostridial anaerobes.
Введение ИМП при СД в некоторых случаях протекает бес-
Нарушение углеводного обмена при сахарном ди- симптомно, чаще у женщин (26%). Однако терапию
абете (СД) оказывает негативное воздействие на раз- бессимптомной бактериурии проводят по тем же прин-
личные биотопы макроорганизма, в том числе на моче- ципам, что и у больных без СД.
вую систему. К основным урологическим осложнениям В современной литературе практически не обсу-относят инфекции мочевых путей (ИМП). Повышение ждается вопрос о причастности неклостридиальных концентрации глюкозы в моче на фоне гипергликемии анаэробных бактерий (НАБ) к развитию ИМП при СД. служит фактором риска повреждения уротелия, в част- Есть данные о выделении НАБ при хроническом реци-ности его серозно-мукоидного слоя, а также создает дивирующем цистите, обструктивном пиелонефрите у благоприятную питательную среду для размножения женщин [5, 6]. В последние годы наряду с традицион-бактерий [8]. Основными патогенетическими фактора- ными путями инфицирования почек обсуждается тран-ми развития ИМП при СД являются: токсическое и дис- слокационный механизм [1, 2, 3, 10], фабула которого метаболические воздействие гипергликемии; микро- и заключается в гематогенной и/или лимфогенной тран-макроангиопатии, способствующие ишемии тканей; слокации бактерий из эндогенных очагов инфицирова-специфическая полинейропатия, приводящая к нейро- ния в различные органы, в частности мочевой системы. генной дисфункции мышечного слоя с последующим Необходимо отметить, что во всех биотопах макроор-развитием ретенции мочи; снижение бактерицидных ганизма в количественном и качественном отношениях свойств мочи и фагоцитарной активности лейкоцитов доминируют НАБ [3, 14, 16]. Однако при проведении руна фоне гиперглюкозурии. тинного бактериологического исследования мочи они
К общедоказанным и стереотипным патоге- абсолютно не учитываются.
нам при СД относят представителей семейства Цель - изучить микробный спектр мочи у больных
Enterobacteriaceaе: E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp. и с различными формами сахарного диабета, включаю-
другие, а также дрожжеподобные грибы рода Candida, щий не только факультативно-анаэробные, но и некло-
S. aureus, E. faecalis [9]. стридиальные анаэробные бактерии.
Материалы и методы исследования
Проведено бактериологическое исследование мочи 23 пациенток с компенсированной формой СД (I группа) и 32 - с декомпенсированной формой СД (II группа), средний возраст которых составил 47,0±5,6 года. На исследование забирали среднюю порцию утренней мочи при поступлении в стационар до назначения ан-тибиотикотерпии. Забор материала проводили в соответствии с МУ 4.2.2039-05 (2006). Транспортировка мочи в лабораторию не превышала 1 часа. Посев мочи и определение уровня бактериурии проводили согласно методике В. В. Меньшикова [7], но с использованием расширенного набора питательных сред. Для факультативно-анаэробных бактерий использовали среды Эндо, Hi Crom Candida differential Agar, Hi Crom Enterococci Agar, Hi Crom Aureus Agar Base, желточно-солевой агар, кровяной агар, приготовленный на основе Muller Hinton Agar с добавлением бараньих эритроцитов. Для выявления НАБ использовали среды Блаурокка, Shaddler Agar и бульон, Bacteroides Bile Esculinum Agar с предварительным разведением исследуемого материала в тиогликоле-вом буфере и последующим посевом на вышеперечисленные среды. Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных (10% СО2, 10% Н2 и 80% N2) условиях культивирования. Идентификацию выделенных бактерий проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам, используя энтеро-, стафило-, неферм- и анаэротесты (Lachema, Чехия). Расчет данных проводили при помощи специализированного комплекса «Статистика+».
Результаты исследования и обсуждение
При бактериологическом исследовании мочи пациенток I и II групп стерильные посевы не регистрировали. Во всех случаях из мочи выделяли аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов. Формально допустимый уровень бактериурии <103К0Е/мл обна-
ружен в 13,3% случаев только у пациенток I группы. С учетом диагностически значимого уровня бактериурии >103К0Е/мл, установленного для инфекции мочевых путей Европейской ассоциацией урологов [11], в моче пациенток I группы доминировали НАБ (86,7%) (табл. 1), коринеформные бактерии (56,7%), представители семейства Enterobacteriaceaе (43,4%), в частности, E. coli (33,4%) и коагулазо-отрицательные стафилококки (КОС) (30,0%). Таксономическая структура НАБ в порядке убывания представлена: Eubacterium sp. (53,3%), Petptostreptococcus sp. и Propionibacterium sp. (по 33,4%), Peptococcus sp. (30,0%), Bacteroides sp. (6,7%), Veillonella sp. (3,3%). Паттерн КОС, выделенных из мочи пациенток I группы, включал виды S. haemolyticus (36,1%), S. epidermidis (27,8%), S. lentus (17,0%), S. warneri (11,1%).
К общедоказанным и доминирующим патогенам, причастным к развитию ИМП при СД, по данным литературы, относят представителей семейства Enterobacteriacea. Обращает на себя внимание, что у пациенток I группы суммарно удельный вес энтеробактерий (E. coli, Klebsiella sp., Citrobacter sp.), выделенных из мочи, составил 80%. Однако лишь в 43,4% случаев их количество превышало формально допустимый уровень бактериурии. Аналогичную тенденцию прослеживали для энтерококков и золотистого стафилококка. E. faecalis выделяли из мочи больных с компенсированной формой СД в каждом втором случае, но с учетом диагностически значимого уровня бактериурии - лишь в 13,3% случаев. S. aureus суммарно обнаруживали в моче у 16,7% пациенток, а в количестве >103КОЕ/мл - лишь у 2 (6,7%).
У пациенток II группы с декомпенсированной формой СД наблюдали тенденцию, аналогичную I группе с доминированием в этиологической структуре НАБ (86,1%), представителей семейства Enterobacteriaceaе, удельный вес которых в сумме и с учетом диагностически значимого уровня бактериурии составил 61,0%, коринебактерий (41,6%) (табл. 2).
Таблица 1
Микробный спектр мочи больных I группы
Микроорганизмы Частота обнаружения (%) Частота обнаружения (%)<103КОЕ/мл Частота обнаружения (%)>103КОЕ/мл
Энтеробактерии:
E. coli 56,7±9,0 23,3±7,7 33,4±8,6
Klebsiella sp. 20,0±7,3 10,0±5,4 10,0±5,4
Citrobacter sp. 3,3±3,3 3,3±3,3 -
Грампозитивная флора:
Corynebacterium sp. 96,7±3,3 40,0±8,9 56,7±9,0
KOC 63,3±8,7 33,4±8,6 30,0±8,3
E. faecalis 50,0±9,1 36,7±8,7 13,3±6,1
S. aureus 16,7±6,8 10,0±5,4 6,7±4,5
Streptococcus sp. 10,0±5,4 3,3±3,36 6,7±4,5
Candida sp. 3,3±3,3 3,3±3,3 -
Неклостридиальные анаэробные бактерии:
Peptococcus sp. 70,0±8,4 40,0±8,9 30,0±8,3
Petptostreptococcus sp. 56,7±9,0 23,3±7,7 33,4±8,6
Eubacterium sp. 63,3±8,7 10,0±5,4 53,3±9,1
Bacteroides sp. 13,3±6,1 6,7±4,5 6,7±4,5
Propionibacterium sp. 63,3±8,7 30,0±8,3 33,4±8,6
Veillonella sp. 3,3±3,3 - 3,3±3,3
Таблица 2
Микробный спектр мочи больных II группы
Микроорганизмы Частота обнаружения (%) Частота обнаружения (%)<103КОЕ/мл Частота обнаружения (%)>103КОЕ/мл
Энтеробактерии:
E. coli 58,3±8,2 16,7±6,2 41,6±8,2
Proteus sp. 11,1±5,2 12,8±2,8 8,3±4,5
Enterobacter sp. 5,5±3,7 - 5,5±3,7
Klebsiella sp. 2,8±2,8 - 1,8±2,8
Citrobacter sp. 2,8±2,8 - 2,8±2,8
Aeromonas sp. 2,8±2,8 - 2,8±2,8
Грампозитивная флора:
Corynebacterium sp. 75,0±7,2 33,4±7,8 41,6±8,2
KOC 63,9±8,0 44,4±8,2 19,5±6,6
E. faecalis 36,1±8,0 22,2±6,9 13,9±5,7
S. aureus 19,5±6,6 11,1±5,2 8,3±4,5
Candida sp. 19,5±6,6 2,8±2,8 16,7±6,2
Alcaligenes sp. 2,8±2,8 2,8±2,8 -
Неклостридиальные анаэробные бактерии:
Eubacterium sp. 66,7±7,8 16,7±6,2 50,0±8,3
Propionibacterium sp. 63,9±8,0 16,7±6,2 47,2±8,3
Peptococcus sp. 58,3±8,2 30,5±7,7 27,8±7,5
Petptostreptococcus sp. 38,9±8,1 5,5±3,7 33,4±7,8
Bacteroides sp. 5,5±3,7 - 5,5±3,7
Prevotella sp. 2,8±2,8 2,8±2,8 -
Также как и у пациенток I группы, в моче больных II группы в таксономической структуре НАБ доминировали Eubacterium sp. (50,0%), практически с такой же частотой выделяли Propionibacterium sp. (47,2%), реже регистрировали Peptostreptococcus sp. (33,4%), Peptococcus sp. (27,8%), в единичных случаях -Bacteroides sp. (5,5%).
Обращает на себя внимание более широкий спектр энтеробактерий, выделенный из мочи пациенток II группы, представленный E. coli (41,6%), Proteus sp. (8,3%), Enterobacter sp. (5,5%), Citrobacter sp. и Klebsiella sp. (по 2,8%). Энтеробактерии регистрировали в моче больных II группы достоверно чаще (p<0,05) по сравнению с I группой. Частота обнаружения в моче Corynebacterium sp. во II группе (41,6%) достоверно не отличалась от аналогичного показателя в I группе (56,7%). Паттерн КОС, обнаруженных в моче пациенток II группы, не отличался от такового в I группе. Однако удельный вес КОС был достоверно выше (p<0,05) в I группе (30,0%) по сравнению со II (19,5%).
Дрожжеподобные грибы рода Candida достоверно чаще (p<0,05) регистрировали в моче больных II группы. Суммарно их удельный вес составил 19,5%, а с учетом диагностически значимого уровня бактериурии -16,7%. У пациенток I группы кандиды регистрировались в единичном случае (3,3%) и были представлены видом C. albicans. У пациенток II группы практически с одинаковой частотой выделяли C. albicans (8,3%), C. tropicalis и C. kruseii (по 5,5%).
Таким образом, в этиологической структуре ИМП при различных формах СД доминируют неклостриди-альные анаэробные бактерии, которые выделяют из мочи во всех случаях, а с учетом формально допустимого уровня бактериурии - у большинства пациенток.
Сложившееся в течение последних десятилетий представление об этиологической роли представителей семейства Е^егоЬа^епасеа в развитии ИМП при СД, на наш взгляд, не является бесспорным. Мы полагаем, что если бы круг патогенов, вызывающих ИМП, был бы столь узок, то в конечном итоге проблема излечения не была бы такой трудной. Если рассматривать патогенетическую концепцию эндогенного инфицирования органов мочевой системы из близлежащих биотопов, в частности толстого кишечника, то обнаруженный нами факт микст-инфекции с превалированием НАБ логичен и объясним, т. к. последние доминируют в макроорганизме.
Пусковым механизмом заболеваний эндогенной природы является нарушение хрупкого эволюционно сложившегося баланса между системой иммунобиологической защиты и потенциально патогенной микрофлорой, что активирует процесс ее транслокации. Из экзогенных факторов к наиболее значимым следует отнести стрессовые воздействия (независимо от их природы), а из эндогенных - дисбиотические сдвиги и нарушения иммунного статуса (независимо от их гене-за) [3, 14, 16].
Как доказанные, так и дискутабельные патогены относят к условно-патогенной микрофлоре, при определенных условиях они могут вызывать заболевания. У больных СД в этиологической структуре помимо НАБ доминируют коринеформные бактерии. Роль последних в генезе ИМП дискутируется в России. Однако различные роды коринебактерий, в частности С. игеа^юит и С. д1исигопо1уйсит, являются доказанными патогенами в этиологии ИМП в США и Канаде [12].
Обнаружение НАБ у больных СД не является революционным феноменом. НАБ выделяют при классическом бактериологическом методе исследования из
мочи здоровых женщин [4, 17] и мужчин [13]. Данная позиция подтверждается исследованиями 16S рДНК микробиоты мочи здоровых людей с обнаружением различных групп аэробных и неклостридиальных анаэробных бактерий [13, 15].
Рутинное бактериологическое исследование мочи, регламентированное приказом № 535 от 22.04.1985 г., к сожалению, не позволяет обнаружить многочисленную группу неклостридиальных анаэробных бактерий, а также коагулазоотрицательных стафилококков, энтерококков, дрожжеподобных грибов рода Candida, т. к. для них необходимы селективные питательные среды, специальные условия культивирования (для НАБ) и особенности идентификации.
Таким образом, у пациенток с компенсированной и декомпенсированной формами СД в моче регистрируют аэробно-анаэробную микст-инфекцию с доминированием НАБ. Данное обстоятельство необходимо учитывать при назначении стартовой антибактериальной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко В. М., Рябиченко Е. В. Роль дисфункции кишечного барьера в поддержании хронического воспалительного процесса различной локализации // Журн. микробиол. - 2010. -№ 1. - С. 92-100.
2. Бондаренко В. М. Роль условно-патогенных бактерий при хронических воспалительных процессах различной локализации. -Тверь: «Триада», 2011. - 88 с.
3. Гриценко В. А., Иванов Ю. Б. Роль персистентных свойств микроорганизмов в патогенезе эндогенных инфекций // Журн. микробиол. - 2009. - № 4. - С. 66-71.
4. Коган М. И., Набока Ю. Л., Гудима И. А. Микробный спектр мочи молодых здоровых женщин // Журн. «Урология». - 2010. -№ 5. - С. 7-10.
5. Коган М. И., Набока Ю. Л., Гудима И. А. с соавт. Новый взгляд на этиологическую структуру острого обструктивного пиелонефрита // Журн. СПНиО. - 2012. - № 4.- Электронный журнал.
6. Коган М. И., Пасечник Д. Г., Набока Ю. Л. Могут ли не-клостридиально-анаэробные бактерии вызывать острый пиелонефрит? (экспериментальная модель) // Журн. «Урология». -2012. - № 2. - С. 8-13.
7. Меньшиков В. В. Методики клинических лабораторных исследований: Справочное пособие. - М.: Лабора, 2009. - Т. 3. -880 с.
8. Скворцова В. В., Тумаренко А. В., Скворцова Е. М. Проблемы хронической мочевой инфекции при сахарном диабете // Медицинский алфавит. Больница. - 2009. - № 1. - С. 38-42.
9. Хопельман А., Гирлингс С. Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2000. - Т. 2. № 2. - С. 40-45.
10. Balzan S., Quadros C. A., Cleva R. B. et al. Bacterial translocation: Overview of mechanism and clinical impact // J. gastroenterol. hepatol. - 2007. - V. 22 (4). - P. 464-471.
11. Europen association of urology. Gudelines on urological infection. - 2012.
12. Greenwood D., Barer M., Slack R. et al. Medical vicrobio-logy. - 2012. - 778 p.
13. Fouts D. E., Pieper R., Szpakowskl S. Integrated next-generation sequencing of 16S rDNA and metaproteomics differentiate the healthy urine microbiome from asymptomatic bacteriuria in neuropathic bladder associated with spinal cord injury // J. transl. med. - 2012. - № 10. - P. 174-183.
14. Nauseeb W. M. How human neutrophilis hill and degrade microbs: an integratea view // J. immunol. - 2007. - № 5. - Р. 88-92.
15. Siddiqui H., Nederbragt A. J., Lagesen K. et al. Assessing diversity of the female urine microbiota by high throughput sequencing of 16S rDNA amplicons // BMC microbiol. - 2011. - № 11. - P. 244-248.
16. Relman D. A. New technologies, human - microbe interactions, and the search for previously unrecognized pathogens // J. infect. dis. -2002. - № 186 (2). - P. 254-258.
17. Wolfe A. J. W, Evelyn T, Noriko S. et al. Evidence of uncultivated bacteria in the adult female bladder // J. clin. microbiol. - 2012. - № 50 (4). - P. 1376-1383.
Поступила 18.10.2013
Л. Г. ИЗМАЙЛОВА1, А. Г. ПРИХОДЬКО1, В. Я. ЗОБЕНКО3, А. А. МАЛАХОВ2
ГИЛЮСНАЯ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА: ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИЙ СТЕНОК ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Отделение рентгенохирургических и ультразвуковых методов диагностики и лечения государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» (ГБУЗ ККБ № 2), Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6, корп. 2; тел. 222-79-11. E-mail: stac@kkb2—kuban.ru; 2кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ РФ; 3кафедра общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ РФ, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; тел. 222-00-05. E-mail: izmailova23@mail.ru
Проведен анализ результатов клинико-инструментального обследования 99 пациентов с опухолевым и доброкачественным поражением проксимальных желчных протоков с синдромом механической желтухи и 30 пациентов контрольной группы без патологии желчевыводящей системы. Изучены возможности метода УЗИ в выявлении опухолевого поражения желчных протоков при гилюсной холангиокарциноме и в дифференциальной диагностике с опухолевыми поражениями печени и желчного пузыря и доброкачественными заболеваниями этой локализации. Выделен эхо-признак изменения стенок желчных протоков и проведен анализ частоты его встречаемости в группах сравнения и контрольной группе. Сделан вывод о необходимости включения в алгоритм обследования детального изучения стенок и просвета общего печеночного, правого и левого долевых протоков, так как этот прием помогает улучшить выявление гилюсной холангиокарциномы. Этот ультразвуковой
