CC BY
34
ТЕЗИСЫ
МИКРОБНЫМ СПЕКТР МОЧИ ПРИ КОРАЛЛОВИДНОМ НЕФРОЛИТИАЗЕ
КОГАН М.И., ХАСИГОВ А.В., БЕЛОУСОВ И.И.
Ростовский государственный медицинский университет
(Ростов-на-Дону)
Лечение коралловидного нефролитиаза (КН) является самым сложным разделом в ведении пациентов с мочекаменной болезнью. Большинство коралловидных конкрементов тесно связаны с наличием инфекции мочевого тракта. (7). Образуясь под действием бактерий, они содержат в своем составе многочисленные бактериальные колонии (5, 13). Широко известно, что немаловажную роль в камнеобразовании играют уреазообразующие микроорганизмы, относящиеся к группе Enterobacteriaceae. В последнее время широко изучается и уже имеются свидетельства о роли в камнеобразовании и других грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также дрожжевых грибов и разновидностей Mycoplasm, синтезирующих уреазу, наиболее распространенными из коих являются Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, разновидности Staphylococcus (8,13).
На сегодняшний момент приняты консервативный и агрессивный, т.е. хирургический подходы в лечении КН. Консервативное лечение увеличивает риск потери функции почки и, по данным ряда авторов, в 30% случаев повышает смертность пациентов (6,9). В этом смысле идеальным лечением пациентов с КН является хирургическая элиминация конкремента или частичное уменьшение его массы, оказывающее позитивное влияние на уродинамику верхних мочевых путей на стороне поражения. Однако резидуальный конкремент того или иного объема содержит микроорганизмы, способные инициировать и потенцировать камнеобразование за счет увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, нарушения кровотока и транспорта камнеобразующих веществ в канальцевой системе почек, что в конечном счете может привести к рецидиву болезни. Уролог ведущий пациента с КН, должен учитывать это и строить тактику ведения пациента таким образом, чтобы максимально удалить конкремент, в то же время без ущерба для здоровья пациента.
Широкое внедрение в клиническую практику перку-танной нефролитотомии (ПНЛ) привело к повсеместному снижению традиционных открытых операций при КН (1,2,4). Комитетом по нефролитиазу Американской урологической ассоциации (AUA Nephrolithiasis Committee) в 2005 году опубликованы клинические рекомендации по ведению пациентов с КН. Согласно
им ПНЛ как монотерапия или в комбинации с дистанционной литотрипсией (ДЛТ), или как многоэтапная лечебная программа являются терапией I линии для большинства пациентов с КН. Самостоятельно ДЛТ и открытая хирургия при этих вариантах КН имеют ограниченное применение.
С 2008 по 2010 гг. в урологической клинике РостГМУ ПНЛ выполнили 86 пациентам в возрасте 50,4±5,9 (25-73) лет. На дооперационном этапе всем больным проводили стандартную лабораторную диагностику, УЗИ и СКТ почек, оценивали наличие инфекционного фактора мочевой системы. Бактериологическому исследованию подвергали среднюю порцию утренней мочи, а для определения количественных и качественных характеристик бактериурии в дополнение к питательным средам для аэробных и факультативно-анаэробных бактерий (Эндо, ХайХром-селективный агар для грибов Candida, ХайХром-селективный агар для энтерококков, желточно-солевой агар, 10% кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллер— Хинтона с добавлением бараньих эритроцитов), использовали среды для выявления неклостридиальных анаэробных (НА) бактерий (среда Мюллер—Хинтона с добавлением бараньих эритроцитов, КАБ, Блаурок-ка, агар и бульон Шедлера). Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных (10% С02, 10% Н2, 80% N2) условиях в течение 2-4 суток при t=370C. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли по морфологическим, тинкториальным, культураль-ным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, неферм-, стафило-, анаэротестов, Lachema тест систем (Чехия) согласно определению Берджи (1997). У всех бактериальных патогенов определяли антибио-тикочувствительность к 36 препаратам и по результатам индивидуальных антибиотикограмм производили выбор антибактериального препарата. Степень бактериурии характеризовали по количеству колониеобра-зующих единиц в 1мл. мочи (КОЕ/мл).
Для определения минерального состава удаленного конкремента выполняли рентгенофазовый анализ (РФА). Съемки рентгенограмм конкрементов выполняли на дифрактометре ARL X'TRA (фирмы Thermo Electron, Швейцария) с медным анодом рентгеновской трубки (использовали отфильтрован-
Saratov Journal of Medical Scientific Research | Issue 2. Supplement | Volume 7. 2011
ное Cu KD-излучение). Напряжение - 40 кВ, анодный ток составлял 30-40 мА.
Съемки выполнены в режиме сканирования в интервале 29 от 4 до 349 (иногда несколько больше) со скоростью изменения 29 от 2 до 6 градусов в минуту с шагом в 0,029. Этот интервал обоснован тем, что в нем находятся наиболее интенсивные дифракционные максимумы всех ожидаемых фаз.
При обработке рентгенограмм использовали среду WinPlotr и рентгенометрическую картотеку PDF-2 (2008 года). Все конкременты измельчали в ступке, при большом количестве брали среднюю пробу. Затем пробы помещали в фарфоровые тигли, прокаливали в муфельной печи 30 минут при 900DC, осматривали визуально и подвергали рентгенофазовому анализу. При съемке продуктов прокаливания использовали более широкий интервал углов 29 - до 509.
Микробная обсемененность мочи выявлена в 89,5% случаев (Таблица 1). Средний показатель об-семененности мочи составил 104±1,7 (102-108) КОЕ/ мл. В большинстве случаев (78%) выделены различные варианты бактериальных ассоциаций.
В нашем исследовании уреазопродуцирующие микроорганизмы выявлены в 64% случаев. При этом Proteus mirabilis обнаружен только в 6,5% случаев от общего числа уреазопродуцирующих микроорганизмов, что не согласуется с другими исследованиями (5,8,10,13,14) о существенной связи этого микроорганизма со струвитным КН.
Безусловный патоген E. Coli, являющаяся наиболее частой причиной бескаменных инфекций мочевой системы (5,7,13), как моноинфекция выделена в 41,7% случаев, в то же время как микст-инфекция была зарегистрирована только в 9,1% случаев.
Грамположительные кокки диагностированы в 51,3% случаях, из них 44,2% представлены коагула-зоотрицательными стафилококками (КОС).
В ранее опубликованных нами работах была показана немаловажная роль НА в развитии инфекционной патологии мочевой системы (3). При КН наиболее часто из неклостридиальных неспороо-бразующих анаэробов выделяли грамположитель-ные кокки: Peptostreptococcus sp., Peрtococcus sp. и грамположительные неспорообразующие палочки: Propionibacterium sp., Eubacterium sp.
НА мочи встречались только в ассоциации с аэробными микроорганизмами.
Таким образом, при микробиологическом исследовании мочи доминировала (57,4%) ассоциация анаэробов с различными представителями аэробной микрофлоры. Наиболее часто сочетания НА были отмечены с КОС: 32,8% случаев.
Необходимо отметить, что обнаружение в моче бактериальных агентов коррелировало с лейкоцитурией (г=0,78, р<0,0003). Однако по данным общего анализа крови лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево был выявлен лишь в 19,8% случаев, что свидетельствует о «дремлющем» характере инфекции и равновесии между макро- и микроорганизмом.
Всем пациентам во время ПНЛ проводили антибактериальную профилактику с учетом индивидуальных антибиотикограмм, в том числе и больным без
мочевой инфекции, которым эмпирически вводили антибиотики широкого спектра действия (цефалоспо-рины III, IV поколения).
Несмотря на предоперационную антибактериальную профилактику и целевую антибактериальную терапию в послеоперационном периоде пациенты с микробной ассоциацией в моче в 36% случаев имели активацию мочевой инфекции, что требовало коррекции дозы или замены антибиотиков на «резервные» антибиотики широкого спектра действия с учетом антибиотикочувствительности. В связи с активностью мочевой инфекции пролонгировали сроки стояния не-фростомического дренажа, что соответственно удлиняло послеоперационный к/день, который составил 8,5 ± 1,5 (6-16) суток. Максимальные цифры соответствовали больным с активацией мочевой инфекции. Благодаря адекватной оценки микробного спектра мочи и качественной антибиотикотерапии, ни в одном из случаев развившиеся осложнения не привели к смерти пациента или утрате органа.
При рентгенофазном анализе конкрементов (Таблица 2) в 68,9% случаев выявлены инфекционные струвитные и апатитные конкременты как в моно-, так и в поликомпонентной комбинации, и в 92,9% из этих случаев в совокупности с уреазопродуцирующими микроорганизмами. Патогенетическая роль мочевой кислоты при образовании коралловидных конкрементов определена в 43,6%.
В подавляющем большинстве пациенты с КН имеют микробную обсемененность мочи, имеющую высокую корреляцию с лейкоцитурией, при этом спектр микроорганизмов зачастую составляют различные варианты бактериальных ассоциаций, в связи с чем пациенты с микробными ассоциациями более часто имеют инфекционные осложнения на протяжении лечения.
Наши результаты демонстрируют важную роль E. Coli в камнеобразовании, особенно при моноколонизации мочевой системы, что объясняется способностью продуцировать уреазу и сиалидазу некоторыми штаммами этого микроорганизма.
Большинство микроорганизмов представлено уреазопродуцирующими микроорганизмами и грам-положительными коагулазоотрицательными стафилококками, а также неклостридиальными анаэробами. В настоящем исследовании нами обнаружены некло-стридиальные анаэробы в ассоциации с различными представителями аэробной микрофлоры. Но чаще ассоциация неклостридиальных анаэробов отмечена с коагулазоотрицательными стафилококками. Данный факт подтверждает опосредованное влияние неклостридиальных анаэробов на формирование КН через развитие инфекции мочевой системы.
Несмотря на достигнутые успехи в профилактике инфекционных осложнений при КН, многие вопросы диагностики, патогенеза, клиники и лечения неклостридиальных анаэробов и их взаимосвязь с аэробными микроорганизмами далеки от решения.
РФА конкрементов позволяет наиболее точно идентифицировать кристаллическую составляющую почечных камней. Это является немаловажным в определении условий, при которых возможен литоге-
s172
КОтН М. И., XA^rOB A.B., БЕЛОУСОВ И.И. МИКРОБНЫЙ СПЕКТР МОЧИ ПРИ КOPAЛЛOBИДНOM НЕФPOЛИТИAЗЕ
нез, профилактике и прогнозирования рецидива не-фролитиаза.
Список литературы:
1. Дзеранов Н. К., Яненко Э. К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза. Урология 2004; №1, С. 34-38.
2. Казаченко А. В ., Дзеранов Н. К., Яненко Э. К. и др. Анализ оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза. В кн.: Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г.). М.; 2003. 153-154.
3. Коган М.И ., Набока Ю.Л , Гудима И .А ., Чер-ницкая М.Л.. Микробный спектр мочи молодых здоровых женщин. «Урология», М., 2010; №5, С. 7-10.
4. Яненко Э. К., Хурцев К.В ., Борисик В.Н ., Са-фаров Р. М. Лечение коралловидного нефролитиаза в зависимости от стадии заболевания: Метод. рекомендации. М.; 1995.
5. Bishop MC. Urosurgical management of urinary tract infection. J. Antimicrob Chemother 1994; 33 (Suppl A): 74-91.
6. Blandy J , Singh M : The case for a more aggressive approach to staghorn stones. J.Urology 1976; 115:505— 506
7. Gettman MT, Segura JW: Struvite stones: Diagnosis and current treatment concepts. J. Endourol 1999; 13:653-658.
8. Griffith DP, Valiquette L : PICA/burden: A staging system for upper tract urinary stones. J. Urology 1987; 138:253.
9. Koga S, Arakai Y, Matsuoka MD, et al: Staghorn calculi: Long-term results of management. Br. J. Urology 1991; 68:122-124.
10. Lingeman JE, Newmark JR, Wong MYC: Classification and management of staghorn calculi. In Smith AD (ed): Controversies in Endourology Philadelphia, WB Saunders, 1995 b, pp 136-144.
11. Silverman DE, Stamey TA : Management of infection stones: The Stanford experience. Medicine 1983; 62:44-51.
12. Spirnak J. P., DeBaz B. P., Green H.Y., Resnick M.I . Complex struvite calculi treated by primary extracorporeal shock wave hthotnpsy and chemolysis with hemiacidrm irrigation. J. Urol., 140:1356,1988.
