CC BY
72
ОБЗОРЫ
УДК 616.9:616.5-579
МИКРОБНЫЙ ФАКТОР В РАЗВИТИИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
А.С. Нестеров, А.В. Нестерова, Н.И. Потатуркина-Нестерова,
Н.Г. Гумаюнова
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Представлены обобщенные материалы, касающиеся роли микроорганизмов в этиопато-генезе кожных заболеваний. Установлен высокий уровень корреляции изменений микробиоценоза кишечника и микробного пейзажа кожи с тяжестью и продолжительностью обострений дерматозов. Особое внимание отводится роли Blastocystis hominis в развитии патологий кожи. Обобщенные результаты являются предпосылкой для включения в схемы лекарственной терапии пациентов с дерматозами антипаразитарных препаратов для улучшения их эффективности.
Ключевые слова: кожные заболевания, патогенез, бластоцисты, микрофлора кишечника.
Многочисленные исследования указывают на увеличение распространения в современных условиях ряда кожных заболеваний, таких как псориаз, атопический дерматит (АД) и др., нередко сочетающихся с другими проявлениями атопического фенотипа [12]. Увеличилось количество больных, страдающих тяжелыми, вызывающими инвалидность формами дерматозов, резистентными к различным методам терапии. В связи с этим данную группу заболеваний можно рассматривать не только как медицинскую, но и как социальную проблему.
Изучению этиологии и патогенеза дерматозов уделяется большое внимание во многих странах мира. Однако до сих пор механизмы их развития остаются недостаточно изученными. Для объяснения этих механизмов были предложены различные теории, в т.ч. наследственная, инфекционно-аллергическая, эн-докринно-обменная, нейрогенная. Так, выявлено, что при псориазе в организме происходят иммунные, метаболические и функциональные сдвиги, являющиеся важными патогенетическими факторами развития данного заболевания [8].
Многие исследователи, не отрицая значения наследственного фактора, нейроиммун-ных и других системных нарушений, тем не менее придают большое значение взаимосвязи аллергических заболеваний с нарушениями микроэкологического баланса организма [4]. С этой точки зрения дерматозы представляют большой интерес, так как до настоящего времени не определена роль микроорганизмов, персистирующих в ЖКТ и на коже, как инфекционных и аллергических факторов, участвующих в формировании заболевания.
Была высказана вирусная теория развития многих заболеваний кожи. Так, некоторыми исследователями выявлены эпидер-мальные включения (элементарные тельца), располагающиеся внутри- и внеклеточно в тканевой жидкости псориатических папул. При прогрессирующей стадии заболевания число подобных включений значительно возрастало [6]. Однако вирусная природа псориаза остается недоказанной. До сих пор неизвестно, играют эти частицы при псориазе этиологическую роль либо продуцируются в результате каких-либо других патологических состояний.
Экологический прессинг в виде химических и физических факторов привел к выраженным сдвигам в микробных экосистемах человека. Развивая теорию антропоэкологи-ческого напряжения и утомления иммунной системы, многие авторы одной из главных причин возникновения заболеваний считают нарушения в бактериально-грибковых ассоциациях организма человека.
Очаги хронической инфекции, бактериальная сенсибилизация и связанные с ними аутоиммунные процессы играют важную роль в развитии дерматозов, иногда они могут послужить толчком к первой вспышке дерматозов или рецидиву [21]. Так, по мнению исследователей, большое значение в течении псориаза имеют инфекционные процессы (тонзиллит, синусит, холецистит и др.), выступающие в качестве источника бактериемии и снижающие естественную резистентность организма [2]. Исследованиями этих авторов установлено, что при хроническом тонзиллите, являющемся инфекционно-аллергическим заболеванием, происходит сенсибилизация организма к Р-гемолитичес-кому стрептококку и стафилококку.
Общепризнана роль стрептококковой инфекции миндалин в возникновении каплевидного псориаза. Имеющаяся в небных миндалинах патогенная микрофлора на определенном этапе развития иммунобиологических процессов может оказаться пусковым фактором аутоиммунного механизма. В то же время было показано, что санация органов хронической инфекции вызывала улучшения состояния больных лишь в 4 % случаев [18].
Некоторые авторы отмечают несомненную роль заболеваний органов пищеварения в возникновении дерматозов. В первую очередь это относится к нарушениям функционального состояния органов пищеварения, сопровождающимся изменением микрофлоры кишечника и нарушением его барьерной функции. По мнению исследователей, существует связь между развитием аллергического процесса и изменениями микробной экологии кишечника, а также патоморфологиче-скими особенностями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [5, 20].
Установлено, что возникновение кожных заболеваний в определенной мере связано с нарушением микроэкологического баланса кишечника, что указывает на взаимосвязь псориаза с заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит [14].
В последние годы идея о значительной роли патологии кишечника в этиологии и патогенезе псориаза привлекает все большее внимание. Рассмотрены изменения проницаемости кишечной стенки как первичный фактор в патогенезе псориаза [19]. Изменение структуры слизистой оболочки приводит к нарушению ее барьерной функции. Это позволяет токсинам проникать из кишечника в систему кровообращения, поражать капиллярную сеть и, выделяясь через кожу, способствовать образованию псориатических бляшек.
Исследователи обнаружили высокую степень обсемененности кишечника условно-патогенной флорой у всех пациентов, страдающих псориазом и себорейным дерматитом. Показано большое значение условно-патогенной микрофлоры кишечника в этиологии псориаза [19].
Отмечено, что болезни кожи возникают из-за поглощения микробных антигенов из кишечника, описаны явления аутоинтоксикации как первичный патофизиологический процесс во взаимосвязи болезней кожи и кишечника.
Исследователями выдвигается следующее предположение: аномальный иммунный ответ в слизистой оболочке тонкой кишки возникает вследствие ее колонизации определенным микроорганизмом «Х» [15]. По мнению авторов, для реализации этого механизма необходимы следующие факторы:
1) наличие в кишечнике достаточного для развития колонии количества микроорганизма «Х»;
2) временное снижение иммунитета в связи с болезнью, позволяющее незначительному количеству микроорганизмов «Х» закрепиться и создать колонии на стенках кишечника;
3) аномальный иммунный ответ на появление колоний микроорганизма «Х», не останавливающий и не обеспечивающий уничтожение его колонии.
По мнению автора, именно второй и третий факторы означают смену микробного ценоза тонкой кишки, что влечет за собой болезненные последствия только для тех людей, которые имеют генетически обусловленную неадекватную реакцию (гиперчувствительность) на появление в тонкой кишке колоний микроорганизма «Х». Источником распространения микроорганизма в кишечник может быть инфекционное фокальное воспаление, в частности миндалин. Попадание микроорганизма «Х» происходит в детском или подростковом возрасте. При срабатывании второго фактора он начинает активно размножаться. При этом смена ценоза происходит вначале незаметно, поскольку кожные проявления возникают с задержкой в несколько недель и месяцев. Таким образом, по мнению автора, псориаз - это эпидермальная гиперпролиферация, которая аутореактивно индуцирована аномальным иммунным ответом на хроническую колонизацию микроорганизмом «Х» слизистой оболочки тонкой кишки.
На роль микроорганизма «Х», по мнению автора, претендуют Streptococcus pyogenes, а также Сandida albicans. Автором показано, что экзотоксины, продуцируемые
Streptococcus pyogenes, являются одной из причин возникновения каплевидного псориаза. Отмечено, что микроорганизмов, аналогичных «Х» по своим воздействиям, может быть несколько: Х1, Х2, ...., Хп. Они, являясь антигенами и/или производя близкие по своим характеристикам антигены, индуцируют аутореактивный ответ, что может приводить к развитию различных форм псориаза. Аналогичных взглядов придерживаются многие исследователи [11, 19].
Следует отметить, что ряд авторов считает важным этиологическим фактором развития дерматозов не бактериальные инфекции, а паразитозы. В литературе имеются данные о наличии кожных высыпаний у больных при выявлении у них кишечных паразитов. Так, в ряде работ показано наличие у больных дерматозами (экзема, псориаз, крапивница, нейродермит) протозойных и гель-минтных инвазий [22, 25].
В последние годы получены данные о значительной роли паразитарных инвазий
кишечника (гельминтоз, лямблиоз, бластоци-стоз) в патогенезе атопического дерматита, являющихся запускающим механизмом для иммунопатологических изменений кожи и поддерживающих его хроническое течение [10, 20].
Подчеркивая, что инфекция - это первое звено в патологии желудочно-кишечного тракта, исследователи отмечают явную недооценку значения кишечных гельминтов и лямблий, воздействующих как иммуноде-прессоры и вызывающих аллергизацию организма. Между тем, по данным ВОЗ, третье и четвертое места по массовости заболеваний занимают паразитарные инвазии, при этом число больных ежегодно составляет 14 млрд чел. Авторы отмечают, что за последние 5 лет констатировано более чем двукратное увеличение заболеваемости лямб-лиозом [20].
Деструктивные изменения слизистой оболочки тонкого и толстого отделов кишечника под влиянием длительного паразитиро-вания простейших и гельминтов приводят к нарушению процессов пищеварения и всасывания вплоть до мальабсорбции, что является патогенетически значимым фактором для больных атопическим дерматитом. Исследуя паразитарную фауну кишечника у детей, страдающих атопическим дерматитом, исследователями выявлено превалирование в протозойном пейзаже кишечника условно-патогенного паразита B. hominis (60,7 %).
Таким образом, паразитарная инвазия, являющаяся источником массового вторжения чужеродных антигенов, триггеров механизма развития дерматозов, в макроорганизм с генетически детерминированной реакцией на «атопены» может являться запускающим фактором для иммунопатологических изменений в коже, а также поддерживать хроническое, нередко «волнообразное» течение дерматозов.
В связи с этим большой интерес представляют проведенные исследования больных псориазом, которые выявили высокую частоту встречаемости одноклеточных паразитов Blastocystis hominis в кишечнике у этих пациентов в период обострения (73,6 %) и снижение данного показателя в период ре-
миссии до 53,1 % (у здоровых - 5,6 %) [11, 22]. Следует отметить высокие показатели инвазированности бластоцистами больных с распространенным псориазом (76,5 %) по сравнению с другими формами. Кроме этого, анализ обнаружения данных простейших в зависимости от сезонных обострений псориаза показал наиболее высокую частоту встречаемости при смешанной форме (28,8 %), а также в осенне-весенний и зимний периоды года (13,5 и 14,4 % соответственно). Отмечено увеличение инвазированности больных со стажем заболевания 10-20 лет и более (79,7 %).
В ходе проведенных исследований были выявлены три морфологические формы бла-стоцист, у больных различными формами псориаза - только две: вакуолярная и гранулярная [7].
B. hominis длительное время не привлекал внимание специалистов как энтеропато-ген. В настоящее время протозойная инвазия - бластоцистоз, - обусловленная парази-тированием преимущественно в толстой кишке простейших Blastocystis hominis, приобретает особую актуальность [2].
Исследованиями впервые определена протозойная природа B. hominis, установлено их таксономическое положение, получены указания на возможную этиологическую роль этих микроорганизмов в возникновении кишечной инвазии (бластоцистоза) у лиц с иммунной недостаточностью, названной болезнью Зиердта-Гаравелли [1]. Находясь в кишечнике, бластоцисты участвуют в формировании микробиоценоза данного биотопа. Нарушая баланс микроорганизмов, данные возбудители способствуют созданию благоприятных условий для развития патологических процессов.
В настоящее время имеется достаточное количество исследований, подтверждающих роль B. hominis в патологии человека [9]. До недавнего времени заболевания, обусловленные B. hominis, рассматривали как транзи-торные протозойные инвазии, характерные для тропических и субтропических стран. Нередко диагноз бластоцистоза устанавливали у туристов, побывавших в тропиках, а также у приезжающих из стран с теплым
климатом. В Киото (Япония) B. hominis были обнаружены у 77 % туристов, посетивших накануне Индию, Африку или страны Юго-Восточной Азии [13, 24].
Обследование рабочих, приехавших из Индонезии и Филиппин, также показало высокую инвазированность (71 %) этими паразитами. Из 130 больных, выявленных в Канаде, 68 чел. (52 %) незадолго до заболевания бластоцистозом побывали за рубежом, в т.ч. 7 больных - в Африке, 21 - в Южной Америке, 22 - в Азии. Частота обнаружения B. hominis у европейцев или американцев, временно находившихся в странах Азии или Африки, коррелирует с длительностью пребывания в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях [25].
В странах с теплым климатом B. hominis достаточно часто обнаруживали как у детей, так и у взрослых. Обследуя население в районе Сантьяго (Чили), авторы выявили высокую инвазированность этими простейшими детей и взрослых (36 %) [13, 17]. Случаи бластоцистоза также были описаны у 107 больных в Непале и у 239 пациентов в Саудовской Аравии.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что и в странах с умеренным климатом поражения кишечника, обусловленные B. hominis, не так уж редки, как считали еще совсем недавно. Работами, проведенными в Канаде, показано, что из 270 обследованных бластоцистоз был выявлен у 130 чел.
В настоящее время бластоцисты обнаружены не только в Африке и Азии, но и в Европе, Северной и Южной Америке, Австралии, т.е. расселение B. hominis можно считать всемирным [19].
Имеется ряд сообщений, указывающих на то, что бластоцистами инвазированы люди всех возрастов. Исследователями зарегистрировано наибольшее количество случаев бластоцистоза у больных в возрасте от 30 до 40 лет, средний возраст больных составил 37 лет [16].
В настоящее время значительное количество работ посвящено изучению бластоци-стоза [3]. Однако имеются единичные указания на роль бластоцист в развитии хрониче-
ских дерматозов. В то же время, учитывая чрезвычайно напряженную эпидемиологическую обстановку по паразитарным болезням в России, данное направление исследований представляется особенно актуальным.
Значительная распространенность дерматозов среди населения, хроническое и нередко тяжелое течение, приводящее к инвалидности, нерешенность вопросов этиологии и патогенеза представляют одну из наиболее важных проблем здравоохранения.
1. Важбин Л. Б. Наш опыт применения пленочных повязок с пудрой из антибиотиков в лечении язвенных поражений кожи / Л. Б. Важбин,
В. В. Карпов, Э. И. Ашурова // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1996. - № 4. - С. 32-33.
2. Выпова Е. А. Особенности терапии ато-пического дерматита, осложненного вторичным инфицированием / Е. А. Выпова, Л. Ф. Казначеева // Практическое руководство для врачей. Современные технологии реабилитации детей с аллер-годерматозами. - Новосибирск, 1999. - С. 74-81.
3. Лебедева М. Н. Паразитарные болезни человека, их профилактика и лечение / М. Н. Лебедева, А. А. Фролова, Н. А. Романенко ; под общ. ред. В. П. Сергиева // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1997. - № 2. - С. 8-10.
4. Машкиллейсон А. Л. Иммунологические аспекты патогенеза псориаза / А. Л. Машкиллей-сон, А. Я. Рубинс, Х. М. Векслер // Вестн. дерматологии. - 1987. - № 2. - С. 17-22.
5. Медицинская микробиология / под ред. В. И. Покровского, О. К. Поздеева. - М. : Гоэтар Медицина, 1998. - 806 с.
6. Мордовцев В. Н. Лечение наследственных заболеваний кожи и псориаза : руководство по фармакотерапии / В. Н. Мордовцев, Н. И. Рассказов. - Астрахань, 1998. - 166 с.
7. Новиков А. И. [и др.] // Тез. докл. Сибирской научно-практической конференции дерматовенерологов «Современные направления в диагностике и лечении урогенитального хламидиоза». -Новосибирск, 1998. - С. 20.
8. О вирусной этиологии псориаза / В. Ф. Кор-сун [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. - 1999. - № 4. - С. 28-34.
9. Пегано Джон. Лечение псориаза - естественный путь. Специальная глава об экземе / Джон Пегано ; пер. с англ. М. Ю. Песляк. - М. : КУДИЦ-ОБРАЗ, 2001. - 273 с.
10. Песляк М. Ю. Диета доктора Пегано. Диета для больных экземой / М. Ю. Песляк // Экзема-диета. - 2002. - № 2. - С. 27-29.
11. Торопова Н. П. Тяжелые (инвалидизи-рующие) формы атопического дерматита у де-
тей. Методы медико-социальной реабилитации / Н. П. Торопова, О. А. Синявская, А. М. Градина-ров // Русский мед. журн. - 1997. - Т. 5, № 11. -С. 713-720.
12. Фалова О. Е. Особенности микроэкологии кишечника больных псориазом : практич. рекомендации / О. Е. Фалова, Н. А. Квасова, И. С. Немова. - Ульяновск, 2004. - 19 с.
13. Чайка Н. А. Бластоцистоз и СПИД / Н. А. Чайка // Медицинская паразитология. -1992. - № 4. - С. 48-51.
14. De Vos R. J. Is there a relationship between psoriasis and coeliac disease? / R. J. De Vos, W. A. De Boer, F. D. Haas // J. Intern. Med. -1995. - № 237. - Р. 118.
15. Doyle P. W. Epidemiolodgy and pathogenicity of Blastocystis hominis / P. W. Doyle, M. M. Helgason // J. Clin. Microbiol. - 1990. - Vol. 28. -P. 115-121.
16. Ghosh K. Acute GVHD involving the gastrointestinal tract and intestation with B. hominis in a patient with chronic myeloid leukaemia folloing allogenic bone marrow transplantation / K. Ghosh, M. Agyaril // Bone Marrow Transplant. - 1998. -Vol. 22, № 11. - Р. 1115-1117.
17. Guignard S. Prevalence of enteroparasites in a for children Cordoba Province, Argentina / S. Guignard, H. Arienti // Eur. J. Epidemiol. - 2000. -Vol. 16. - P. 287-293.
18. Henseler T. Disease concomitance in psoriasis / T. Henseler, E. Christophers // J. Am. Acad. Dermatol. - 1995. - № 32. - Р. 982-986.
19. Horiki N. Intestinal blockage by carcinoma and Blastocystis hominis infection / N. Horiki, T. Maruyama // Am. J. Med. Hyg. - 1999. - Vol. 60, № 3. - Р. 400-402.
20. Intestinal permeability in patients with psoriasis / P. Humbert [et al.] // J. Dermatol. Sci. -1991. - № 2. - Р. 324-326.
21. Mielants H. The evolution of spondyloarthropathies in relation to gut histology. III. Relation between gut and joint / H. Mielants, E. M. Veys, C. Cuvelier // Rheumatol. - 1995. - № 22. -Р. 2279-2284.
22. Riverdo-Rodriguez Z. Intestinal parasites in school children at a pablic institution in Maracaibo municipality / Z. Riverdo-Rodriguez, I. Diaz // Invest Clin. - 2000. - Vol. 41. - P. 37-57.
23. Rosenberg E. W. Microorganisms and psoriasis / E. W. Rosenberg, P. W. Noah R. B. Skinner
// J. Natl. Med. Assoc. - 1994. - № 86. -Р. 3054-3 Zdero M. Parasitosisen una peblacion adulta con trastornos gastrointestinales cronicos / M. Zdero, G. Cabrera, P. Pons de Leon // Acta Gastoenterol. Latinoam. - 1997. - Vol. 27. - P. 67-73.
25. Zierdt C. H. Blastocystis hominis, a long misunderstood intestinal pathogen / C. H. Zierdt // Parasitol. Taday. - 1988. - Vol. 4. - P. 15-19.
MICROBIAL FACTORS IN THE DEVELOPMENT CHRONIC SKIN DISEASES
A.S. Nesterov, A.V. Nesterova, N.I. Potaturkina-Nesterova, N.G. Gumaunova
Ulyanovsk State University
Summarizes the materials on the role of microorganisms in the etiopathogenesis of chronic skin diseases. A high level of correlation changes microbiocenosis intestine and microbial landscape of the skin with the severity and duration of exacerbations dermatoses. Particular attention is paid to the role of Blastocystis hominis in the development of skin pathologies. Summarized results are a prerequisite for inclusion in the scheme of drug therapy in patients with chronic dermatoses antiparasitic drugs to improve the effectiveness of therapy.
Keywords: chronic skin diseases, pathogenesis, blastocyst, intestinal microflora.
