CC BY
47
Микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки у детей, больных ангиной
Л. В. Феклисова, С. П. Казакова, Л. А. Галкина, Е. А. Воропаева, Н. С. Матвеевская
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО,
Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского
В статье представлены результаты клинико-лабораторного обследования 90 детей, находившихся на стационарном лечении с диагнозом «лакунарная (92,2%) и фолликулярная (7,8%) ангина». При изучении микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки выявлены нарушения количественного и качественного состава облигатной, добавочной и транзи-торной микрофлоры. Наиболее выраженные дисбиотические расстройства обнаружены у больных с обострением хронического тонзиллита, у детей, поступивших в поздние сроки и получивших антибактериальное лечение на догоспитальном этапе. У 30% больных, заболевших ангиной впервые, обнаружены микроорганизмы в виде монокультур (Р-ге-молитический стрептококк, энтеробактерии и др.), а при массивном гнойном процессе чаще — золотистый стафилококк. Нарушения биоценоза сопровождались низким уровнем иммуноглобулинов в слюне класов А, М, О, особенно э1дА.
Ключевые слова: ангина, микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки, дети
В руководствах последних лет ведущие отечественные оториноларингологи определяют ангину как «самостоятельное общее заболевание одного или нескольких компонентов глоточного лимфаденоидно-го кольца с более частым поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата небных миндалин» [1, 2]. Вместе с тем в МКБ-10 — указателе болезней, позволяющим шифровать заболевания, диагноз «ангина» не предусмотрен, а имеются лишь термины — фарингит, тонзиллит, фаринготонзиллит [3], что не позволяет полностью уточнить своеобразие воспалительного процесса. Поддерживая точку зрения о необходимости дальнейшего усовершенствования и пересмотра МКБ-10, мы присоединяемся к мнению педиатров, изложенному в «Программе Союза педиатров «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» [4] о допустимости сохранения в настоящее время прижившегося диагноза «лакунарная и фолликулярная ангина».
Лимфоидно-глоточное кольцо, являясь компонентом лимфатической системы, относится к центральным органам иммунитета. Небные миндалины в качестве органа местного иммунитета являются барьером многоуровневой защиты слизистой оболочки от микроорганизмов, препятствующим проникновению патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [1, 2, 5].
В верхних дыхательных путях миндалины выполняют функции иммунного надзора. Устойчивость слизистых оболочек ротоглотки к инфекционным агентам связана с продукцией и секрецией биологически активных специфических и неспецифических веществ как иммуноглобулины классов А, М, О, Е, лизоцим и др., в целом блокирующих интенсивное размножение чужеродных вирусов и микроорганизмов [2, 6].
Воспалительные процессы в миндалинах нарушают регуляцию адекватного мукозального иммунного ответа. На фоне воздействия предшествующих отягощающих преморбидных и внешних факторов возникает снижение уровня физиологической защиты, и воспалительные реакции могут вызывать различные микроорганизмы, в том числе имеющиеся условнопатогенные. При возникновении дисбиотических расстройств нарушается колонизационная резистентность, изменяется соотношение популяций обитателей слизистых оболочек [2, 5, 7].
Вместе с тем, состояние микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей у здоровых детей изучалось реже, чем аналогичные показатели биотопа пищеварительного тракта — кишечника. В трактовке нормальных показателей биоценоза ротовой полости у авторов имеются различия.
При оценке показателей нормофлоры слизистых оболочек ротоглотки детей Воропаева Е. А. признает основным частоту встречаемости и количественное содержание микроорганизмов в этом биотопе [8].
Целью данного исследования является изучение состояния микробиоценоза и показателей мукозального иммунитета у больных ангинами в зависимости от выраженности воспалительного процесса и времени возникновения ангины.
Пациенты и методы исследования
Под наблюдением находились 90 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет с преобладанием детей старше 7 лет — 69 (76,7%), поступивших для лечения ангины в ДГКБ св. Владимира. У 60% пациентов отмечалось отягощенное преморбидное состояние, в том числе треть (33,3%) имели указания о хронической ЛОР-патологии. Большинство (94,4%) были госпитализированы в стационар на первой неделе заболевания и половина из них (54,4%) — в первые 3 дня. У 1/4 (24,4%) детей одновременно отмечалось течение ОРВИ. В амбулаторных условиях 24,4% больных получали антибактериальные препараты пенициллинового ряда или макролиды.
У 92,2% установлен диагноз «лакунарная ангина» и у 7,8% — «фолликулярная ангина». При поступлении у 35,6% больных одновременно в ротовой полости выявлены и другие гнойно-воспалительные очаги: па-ратонзиллит (8,9%), паратонзиллярный абсцесс (17,8%), стоматит (7,8%), отит (2,2%).
Бактериологическое качественное и количественное исследование состояния микрофлоры слизистой задней стенки глотки и миндалин у больных ангиной проводилось сотрудниками бактериологической лаборатории МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского. Уровни иммуноглобулинов классов О, А, М, в1дА в слюне определялись методом радиальной диффузии в геле по О. МапсЫп (1965) в том же учреждении.
Результаты микробиологического и иммунологического исследования сопоставлялись с нормативными
■ Л. В. ФЕКЛИСОВА И АР. МИКРОБИОиЕНОЗ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК РОТОГЛОТКИ У АЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ АНГИНОЙ
Таблица 1. Микрофлора слизистой задней стенки глотки и миндалин у больных, впервые заболевших ангиной (I группа) и при обострении хронического тонзиллита (II группа)
Микроорганизмы Частота встречаемости
1 группа II группа
абс. % абс. %
Монокультуры м/о 11 30,6 2 10*
Грибы рода Candida 5 13,9 5 25
Энтеробактерии 4 11,1 3 15
4 и более ассоцианта 2 5,4* 3 15
* — р < 0,05
Таблица 2. Микрофлора слизистой задней стенки глотки и миндалин у больных ангиной (I группа) и при наличии множественных гнойных очагов в ротоглотке (II группа)
* — р < 0,05
показателями здоровых детей, установленными теми же исследователями.
Клинические и микробиологические показатели анализировались у больных: а) в зависимости от диагноза — впервые установленного эпизода ангины у ребенка (впервые заболевшего ангиной) или ангины на фоне хронического тонзиллита (обострение хронического тонзиллита); б) от множественности и массивности гнойного поражения в ротоглотке; в) от проведения или отсутствия антибактериальной терапии на
догоспитальном этапе. ■_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
налет
гипертрофия миндалин
гиперемия ротоглотки
лихорадка
интоксикация 1
ооль в горле
отек неИЯМ тризм^^^^^^^^И %
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Рисунок 1. Частота встречаемости клинических симптомов у больных ангиной (в %)
Результаты и их обсуждение
Клинические проявления характеризовались острым началом (100%) с повышения температуры тела (100%), интоксикации (92,2%), жалоб на боль в горле при глотании (86,7%), а также гиперемии слизистой оболочки (100%) небных миндалин, передних небных дужек, краевой гиперемии мягкого неба, язычка, гипертрофии небных миндалин (100%), наложений на миндалинах (100%), определявшихся как нагноившиеся фолликулы (7,8%) или гнойное содержимое в лакунах (92,2%) в различной степени выраженности: от умеренных у 58 (64,4%) до массивных у 20 (22,2%), желто-серого цвета, рыхлых, легко снимающихся и растирающихся шпателем, без кровоточивости. Увеличенные подчелюстные лимфоузлы обнаружены у 89 (98,9%), сопровождавшиеся болезненностью у 42,2%. У больных с паратонзиллитом, паратонзил-лярным абсцессом выявлен тризм жевательных мыщц (18,9%), отек небной дужки на стороне поражения (26,7%) (рис. 1).
Клинические проявления проанализированы у групп больных в зависимости от указанных выше факторов, но достоверные отличия выявлены только у больных, впервые заболевших ангиной, и у пациентов с обострением хронического тонзиллита.
У больных с обострением хронического тонзиллита в отличие от пациентов, впервые заболевших ангиной достоверно продолжительнее сохранялись симптомы интоксикации, в том числе лихорадка, местный процесс в ротоглотке (гиперемия слизистой, гипертрофия миндалин, гнойные наложения на миндалинах) (рис. 2).
У 58 больных ангиной изучены показатели микробиоценоза слизистых оболочек миндалин и задней стенки глотки. Нарушения установлены в соответствии с предложенными критериями 3 групп микроорганизмов (облигатные, добавочные и транзиторные) у здоровых детей. Облигатная микрофлора была представлена в 82,8% стрептококками, встречавшихся в большинстве случаев в ассоциации с различным числом микроорганизмов (68,9%) и как монокультура в 13,8%. В ассоциациях со стрептококком обнаружены представители постоянной микрофлоры: нейссерии (43%), лактобактерии (25,8%); добавочной микрофлоры: стафилококк (25%), нетоксигенные коринебак-терии (3,6%); а также представители транзиторной группы: грибы рода Candida (14,3%), энтеробактерии (9,0%), включавшие клебсиеллы (1,8%), энтеробактер (1,8%), Е. coli (5,4%). Как монокультуры кроме стрептококка в единичных случаях были обнаружены: стафилококк (5,4%), нетоксигенные коринебактерии (1,8%), клебсиелла (1,8%), энтеробактер (1,8%). В 5,4% случаев микроорганизмы не выделены совсем.
Таким образом, у больных ангиной ассоциации стрептококка с индигенной микрофлорой определены у 37,5% детей, что меньше нормы в 2—2,4 раза с интенсивностью колонизации в среднем 5,5 + 0,47 Ig КОЕ/мл, сочетание с добавочной микрофлорой — у 30%, что не превышает по встречаемости норму, но по степени колонизации больше нормы в 1,3 раза (5,38 ± 0,41 Ig КОЕ/мл), ассоциации с транзиторной микрофлорой установлены у 13 (32,5%), что превыша-
Микроорганизмы Частота встречаемости
I группа II группа
абс. % абс. %
Монокультура стрептококка 6 14,3* 1 7,1
Р-гемолитический стрептококк 5 11,9 0 0
Монокультура стафилококка 1 2,4* 2 14,3
Грибы рода Candida 7 16,7 3 21,4
Энтеробактерии 4 9,5* 3 21,4
4 и более ассоцианта 3 7,1* 2 14,2
Отрицательные посевы 1 2,4* 2 14,3
ет норму в 1,8 раза, а также по выраженности колонизации (3,64 ± 0,0,49 lg КОЕ/мл). Монокультуры стрептококка выделены у 8 (13,8%), что больше нормы в 17,3 раза, при этом изменения выявлены в видовом составе: а-гемолитический стрептококк — 6,9%, Р-гемолитический стрептококк — 5,1%, стрептококк fecius — 1,8%.
В состоянии микрофлоры у больных, впервые заболевших ангиной, или при обострении хронического тонзиллита выявлены следующие различия: у первой группы в 3 раза чаще обнаружены микроорганизмы в виде монокультур (30,6% против 10%): стрептококк — 19,4% (в том числе в-гемолитический в 8,3%), стафилококк — 5,4%, клебсиелла — 2,7%. У больных при обострении хронического тонзиллита больший удельный вес имели грибы рода Candida (25% против 14%), энтеробактерии (15% против 11%), а также в 3 раза чаще встречались ассоциации микроорганизмов из 4 и более видов (15% против 5,4%) (табл. 1).
В состоянии микробиоценоза больных, имевших множественные гнойные очаги в ротоглотке (паратон-зиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, стоматит) по сравнению с пациентами, их не имевших, выявлены различия: встречаемость стрептококков в виде монокультуры была в 2 раза реже (7,1% против 14,3%), совсем не обнаружен в-гемолитический стрептококк, определявшийся при ангине в 11,9%. Вместе с тем у больных с массивным гнойным поражением чаще выделялся стафилококк в виде монокультуры (14,3% против 2,4%), грибы рода Candida (21,4% против 16,7%), энтеробактерии (21,4% против 9,5%), ассоциации из 4 и более микроорганизмов (14,2% против 7,1%), а также значительно чаще регистрировались отрицательные результаты посевов (14,3% против 2,4%) (табл. 2).
У больных ангиной, поступавших в стационар в поздние сроки заболевания (позже 3 дня болезни) имелись более выраженные дисбиотические нарушения, чем у госпитализированных в ранние сроки болезни (до 3 дня). В этих случаях чаще находили грибы рода Candida (21,7% против 15,2%), энтеробактерии (21,7% против 6,1%), отрицательные результаты посева (8,7% против 3%), а также ассоциации из 4 и более микроорганизмов (13% против 6%) (табл. 3).
Больные, получившие антибактериальную терапию в амбулаторных условиях до поступления в стационар, имели более выраженные нарушения в составе микрофлоры, чем дети, не лечившиеся антибиотиками до поступления в стационар: чаще регистрировались эн-теробактерии (16,7% против 11,6%), множественные микробные ассоциации (16,7% против 7%). У больных без антибактериального лечения более часто определялись микроорганизмы в виде монокультур (25,6% против 16,7%) (табл. 4).
Таким образом, результаты микробиологического исследования мазков со слизистых оболочек задней стенки глотки и миндалин свидетельствовали о нарушениях в микробиоценозе ротоглотки детей, больных ангиной. В зависимости от различий в характеристике воспалительного процесса дисбиотические расстройства достоверно чаще нарастали у пациентов с обострением хронического тонзиллита, у поступивших в
Таблица 3. Микрофлора слизистой задней стенки глотки и миндалин у больных ангиной, поступавших в стационар в ранние (первые 3 дня болезни) (I группа) или поздние (с 4 дня и позже) (II группа) сроки заболевания
Микроорганизмы Частота встречаемости
1 группа II группа
абс. % абс. %
Грибы рода Candida 5 15,2 5 21,7
Обсемененность грибов рода Candida > 102 4 80* 5 100
Энтеробактерии 2 6,1* 5 21,7
4 и более ассоцианта 2 6,1* 3 13,0
Отрицательные посевы 1 3,0* 2 8,7
* — р u 0,05
Таблица 4. Микрофлора слизистой задней стенки глотки и миндалин у больных ангиной, получавших (I группа) и не получавших (II группа) антибактериальную терапию на догоспитальном этапе
Микроорганизмы Частота встречаемости, %
I группа II группа
абс. % абс. %
Энтеробактерии 2 16,7 5 11,6
4 и более ассоцианта 2 16,7 3 7,0*
Монокультуры 2 16,7 11 25,6
* — р u 0,05
поздние сроки болезни и у детей, получивших антибиотики до поступления в стационар. В этих случаях обнаружены выраженные изменения в группах облигат-ных представителей (снижении встречаемости и высокой степени обсемененности), добавочной и случайной микрофлоры, росте числа ассоциантов с последними двумя группами и росте грибов рода Сап-d¡daalЫcans. Снижение доли комбинаций стрептококков с нейссериями, бифидо- и лактобактериями, постоянно обитающими у здоровых, отметили у всех больных при ангине. Повышение находок монокультур, выявленное у пациентов, впервые заболевших ангиной, или при массивных гнойных процессах, может свидетельствовать об этиологической значимости этих мик-
Л налет| | | |
0 1 23456789
□ Обострение хронического тонзиллита
□ Впервые заболевшие ангиной
Рисунок 2. Продолжительность клинических симптомов у больных, впервые заболевших ангиной и при обострении хронического тонзиллита (дни); * — р < 0,05; ** — р < 0,01
Таблица 5. Содержание э^А (мкг/мл) в слюне у здоровых и больных ангиной, при обострении хронического тонзиллита и массивном гнойном процессе в ротоглотке
Группы детей Уровень з!дА ,М ± т
Здоровые дети 0,43
Впервые заболевшие ангиной 0,219 ± 0,057*
Обострение хронического тонзиллита 0,109 ± 0,026*
Скудный налет 0,215 ± 0,095*
Массивные гнойные наложения 0,062 ± 0,009*
* — достоверность различий признака от показателей здоровых детей при р < 0,001
роорганизмов в воспалительном процессе. Так, достоверно чаще обсемененность стрептококков и изменение их видового состава отметили у заболевших впервые ангиной, а при массивном гнойном поражении ротоглотки обнаруживали стафилококки с значительной обсемененностью.
При воспалительной реакции в ротовой полости в мукозальном иммунном ответе в числе множественных защитных компонентов принимают участие и иммуноглобулины, прежде всего з!дА. Небольшое количество иммуноглобулинов классов !дС, М, А проникают с током крови в секреты полости рта, но, главным образом, они синтезируются непосредственно слизистыми оболочками после специфической стимуляции. Прежде всего, рано появляются !дМ, оказывающие преимущественно иммуностимулирующее влияние, затем в зоне воспаления обнаруживают !дС. Важную местную защитную роль осуществляют ^А, гиперсекреция которых возможна путем выработки слюной и при поступлении с током крови. Компоненты лимфоид-ной ткани, а также и микроорганизмы постоянной микрофлоры принимают участие в синтезе з!дА, которому отводится одна из ведущих ролей в системе мукозаль-ного иммунитета. Он ингибирует способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиальных клеток слизистых оболочек. В слюне определяются самые большие количества з!дА по сравнению с другими классами иммуноглобулинов. Так, в слюне здоровых детей определяются следующие количества иммуноглобулинов: !дС — 0,09 мкг/мл, !дМ — 0 мкг/мл, !дА — 0,252 мкг/мл, э^А — 0,43 мкг/мл [9].
У больных ангиной система местной защиты, осуществляемая иммуноглобулинами, претерпевает изменения в сторону резкого снижения активности этого
Рисунок 3. Антибиотико-чувствительность стрептококков (в %)
■ II
барьера: при мизерном повышении !дМ (0,008 ± ± 0,003 мкг/мл) у 30 обследованных больных, отсутствии класса !дА, был ощутимо снижен з!дА (в 2,35 раза — 0,183 ± 0,039 против 0,43 мкг/мл).
В зависимости от особенностей ангины наиболее низкие показатели з!дА были при обострении хронического тонзиллита (0,109 ± 0,026 против 0,219 ± ± 0,057 мкг/мл при первом эпизоде) и у больных с массивными гнойными очагами в ротовой полости (0,062 ± 0,009 против 0,215 ± 0,095 мкг/мл). Именно у обеих групп больных нами установлены выраженные дисбиотические расстройства. Поэтому иммунный ответ мог быть нарушенным как по причине наличия массивного воспалительного очага в лимфоидных тканях ротовой полости, так из-за снижения активной деятельности нормофлоры. Известно, что одной из основных функций нормального микробиоценоза является участие в синтезе иммуноглобулинов (табл. 5).
Показатели з!дА в слюне обнаружили более низкие значения у детей при значительных сдвигах в биоценозе и при отрицательных результатах микробиологических посевов, свидетельствовавших о том, что глубокие клинические отклонения развиваются на фоне сниженных показателей мукозального иммунитета.
Наиболее часто встречаемым представителем микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки (небных миндалин и задней стенки глотки) у больных ангиной явился стрептококк. При оценке антибиотикочувствитель-ности и резистентности данного микроорганизма к различным группам антибиотиков была установлена его высокая чувствительность (в 100%) к цефалоспоринам I группы (цефазолину) и меньшая к другим антибиотикам: ампициллину (87,8%), линкомицину (85,4%), докси-циклину (97,6%), ципрофлоксацину (72,5%), еще меньшая к гентамицину (53,7%), эритромицину (60%), азитромицину (56,4%), рокситромицину (84,6%), кла-ритромицину (77,8%), что, по-видимому, не исключает влияния широкого использования макролидов в последние годы в амбулаторной практике (рис. 3).
Наши данные по определению антибиотикочувстви-тельности стрептококков совпадают с результатами аналогичных исследований, проведенных в последнее десятилетие [10, 11]. В период с 1987 по 2001 гг. 100% чувствительность к цефалоспоринам I поколения сохраняется все годы [11]. Появление культур, устойчивых к гентамицину, макролидам и учащение встречаемости стрептококков, резистентных одновременно к нескольким из них, авторы связывают с тем, что циркулирующие у детей клоны гемолитических стрептококков подвергались воздействию указанных антибиотиков, вследствие частого их назначения в детской практике в последние годы [12]. Одновременно, авторы отметили рост минимальной подавляющей концентрации (МПК) у больных лакунарной ангиной, что может быть проявлением связи с тяжестью клинических проявлений.
Резистентность стрептококков к различным макролидам составила: к эритромицину 15%, азитромицину 10,3%, кларитромицину 5,6%, рокситромицину 3,8%. Редко выявлялись полирезистентные штаммы стрептококка к ампициллину, линкомицину, гентамицину, док-сициклину и ципрофлоксацину (2,4%—2,5%).
Заключение
Изучение микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки свидетельствует о значительных дисби-отических нарушениях у больных ангиной, наиболее выраженных у детей с обострением хронического тонзиллита, при поздних сроках поступления в стационар и предшествующем амбулаторном лечении.
Выделение монокультур микроорганизмов в 23% случаев с преимущественной долей стрептококков у больных, впервые заболевших ангиной, а также стафилококков и энтеробактерий при массивном гнойном процессе позволяет думать об их этиологическом участии в гнойно-воспалительном процессе ротоглотки.
У больных ангиной отмечается значительное снижение показателей местного гуморального иммунитета, особенно уровня slgA.
У больных с обострением хронического тонзиллита определен рост грамотрицательных энтеробактерий, грибов рода Candida, большого числа ассоциантов, а также отрицательных результатов посевов, выявленных на фоне низкого уровня slgA.
Дети, поступавшие в стационар в поздние сроки болезни и получавшие антибактериальную терапию на догоспитальном этапе, имеют выраженные дисбиоти-ческие нарушения слизистых оболочек ротоглотки, как правило, без манифестных микробиологических маркеров, определяющих этиологическую значимость.
По-видимому, значительные нарушения показателей микрофлоры и мукозального иммунитета у больных ангиной способствуют развитию выраженного гнойно-воспалительного процесса и его хронизации.
Обнаруженные стрептококки были высоко чувствительными к антибиотикам цефалоспоринового, пени-
циллинового ряда, в меньшей степени к макролидам и
аминогликозидам.
Литература:
1. Солдатов И. Б. Руководство по оториноларингологии. — М.: Медицина, 1994. — 608 с.
2. Богомильский М. Р. Детская оториноларингология / М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова. — М.: ГЭОТАР-МЕД. — 2001. — 432 с.
3. Международная классификация болезней 10 пересмотра.
4. Острые респираторные заболевания у детей7 лечение и профилактика // Научно-практическая программа. Союз педиатров России. Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. — М., 2002. — С. 26—27.
5. Пальчун В. Т. Оториноларингология: руководство для врачей / В. Т. Пальчун, А. И. Крюкова. — М.: Медицина, 2001. — 616 с.
6. Распространенность патологии лимфоглоточного кольца у детей Московского региона / И. Е. Елагина, М. Р. Богомильский, Л. И. Ильенко, Т. И. Гаращенко // Педиатрия. — 2004. — № 6. — С. 97—101.
7. Микробный пейзаж и пути рациональной антибиотикотерапии при острых гнойных заболеваниях ЛОР-органов / В. Т. Пальчун и др. // Вестник оториноларингологии. — 2004. — № 5. — С. 4—8.
8. Воропаева Е. А. Микробная экология и гистаминобразующая активность микроорганизмов задней стенки глотки детей, больных бронхиальной астмой7 Автореф. дисс. ... к. м. н. — М., 2002. — 26 с.
9. Исследование иммуноглобулинов и других белков в секретах че-ловека7 методические рекомендации. — М., 1987. — 35 с.
10. Kenji S. Current status of bacterial resistance in the otolaryngology field: results from the Second Nationwide Survey in Japan / S. Kenji, N. Tadao, B. Shunkichi // J. Infect. Chemother. — 2003. — V. 9. — Р. 46—52.
11. Paulo M. C. Pitrez. Acute upper respiratory tract infections — outpatient diagnosis and treatment / Paulo M. C. Pitrez, Jose L. B. Pitrez // J. de Pediatria. — 2003. — V. 79. — Supll. 1. — Р. 77—86.
12. Антибиотикочувствительность культур стрептококка группы А / Н. И. Брико и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — М., 2004. — № 6. — С. 54—56.
о роди сидрома соединительнотканной дисплазии в развитии стенозируюшего ларинготрахеита
С. Н. Орлова, А. И. Рывкин, Н. С. Побединская
ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия минздравсоцразвития РФ», кафедра педиатрии ФДППО
У детей, страдающих стенозирующими ларинготрахеитами, оценка комплекса определенных фенотипических признаков дает возможность заподозрить синдром дисплазии соединительной ткани уже на стадии физического обследования, который является фактором риска формирования рецидивирующего бронхолегочного процесса. Множественные стигмы дизэмбриогенеза, трахеобронхиальную дискинезию, ассоциированную висцеральную патологию, рецидивирующие стенозы гортани необходимо рассматривать как единый, качественно новый процесс, обусловленный наличием у пациента дисплазии соединительной ткани, который требует особых подходов к диагностике, лечению и реабилитации детей со стенозирующими ларинготрахеитами.
Ключевые слова: стенозирующий ларинготрахеит, дисплазия соединительной ткани, дети
Отличительной особенностью течения стено-зирующего ларинготрахеита (СЛТ) у детей в настоящий момент является его склонность к рецидивирова-нию. Повторяющиеся эпизоды стенозов гортани, затяжное течение вирусных инфекций способствует, по
мнению большинства пульмонологов [1, 2] формированию других вариантов бронхолегочных заболеваний, в частности бронхиальной астмы.
Немногочисленные исследования о связи бронхоле-гочной патологии с малыми формами дисплазии со-
