CC BY
50
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
REVIEWS AND LECTURES
© Б.Г. Лукичев, А.Ш. Румянцев, И.Ю. Панина, В. Акименко, 2019 УДК 616.34-008.87 +616.61-036.12
Для цитирования: Лукичев Б.Г., Румянцев А.Ш., Панина И.Ю., Акименко В. Микробиота кишечника и хроническая болезнь почек. Сообщение второе. Нефрология 2019; 23 (1): 18-31. D0I:10.24884/1561-6274-2019-23-1-18-31
For citation: Lukichev B.G., Rumyantsev A.Sh., Panina I.Yu., Akimenko V. Colonic microbiota and chronic kidney diseases intestinal microbiota and chronic kidney disease. Part II. Nephrology (Saint-Petersburg) 2019; 23 (1): 18-31 (In Russ.). D0I:10.24884/1561-6274-2018-23-1-18-31
Б.Г. Лукичев*1, А.Ш. Румянцев12, И.Ю. Панина1, В. Акименко1
МИКРОБИОТА КИШЕЧНИКА И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК. СООБЩЕНИЕ ВТОРОЕ
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета; 2кафедра факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного университета, Россия
B.G. Lukichev1, A.Sh. Rumyantsev12, I.Yu. Panina1, V. Akimenko1
COLONIC MICROBIOTA AND CHRONIC KIDNEY DISEASES INTESTINAL MICROBIOTA AND CHRONIC KIDNEY DISEASE. PART II
department of propedeutics of internal diseases of First Pavlov St-Petersburg State Medical University, 2Department of Faculty Therapy of Saint Petersburg State University, Russia
РЕФЕРАТ
Интерес к изучению роли желудочно-кишечного тракта в поддержании гомеостаза при хронической болезни почек является традиционным. Он послужил, в частности, отправной точкой для создания энтеросорбентов. Однако, если ранее основное внимание было обращено на механическое удаление ряда потенциально опасных биологически активных веществ, то в последнее время предметом интереса стала кишечная микробиота. Возрос интерес к коррекции дисбиоза с целью снижения уровня уремических токсинов, активности окислительного и воспалительного стресса. Вторая часть обзора литературы на эту тему посвящена вопросам применения пребиотиков, пробиотиков и синбиоти-ков.Подробно изложены современные трактовки терминов. Дана классификация средств, используемых при хронической болезни почек. Представлены потенциальные механизмы их действия. Обсуждены позитивные и негативные результаты экспериментальных и клинических исследований.
Ключевые слова: микробиота, дисбиоз, хроническая болезнь почек ABSTRACT
Interest in studying the role of the gastrointestinal tract in maintaining homeostasis in chronic kidney disease is a traditional one. It served, in particular, as a starting point for the creation of enterosorbents. However, if earlier the main attention was paid to the mechanical removal of a number of potentially dangerous biologically active substances, recently an intestinal microbiota has become an object of interest. The first part of the review of the literature on this topic is devoted to questions of terminology, the normal physiology of the colon microbiota. A detailed description of dysbiosis is given. The features of the main groups of microorganisms are reflected. The hypothetical and confirmed interrelations of the intestine-kidney axis are presented. The pathogenetic mechanisms of the influence of colon dysbiosis on the processes of local and systemic inflammation are discussed. The influence of dysbiosis on the state of the kidney parenchyma and its participation in the progression of CKD are debated.
Keywords: microbiota, dysbiosis, chronic kidney disease
В первой части обзора литературы мы показали, что микробиота кишечника активно участвует в генерации уремических токсинов (УТ), концентрация которых в содержимом кишечника нарастает по мере прогрессирования хронической болезни почек (ХБП). В свою очередь, УТ оказывают не только местное, но и системное действие, вызывая развитие функциональных и структур-
*Лукичев Б.Г. 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней. Тел.: (812)-234-01-65
ных изменений в кишечнике с соответствующими патофизиологическими последствиями в виде повреждения плотных контактов эпителиоцитов, нарушения микроциркуляции кишечной стенки, а в случае тяжёлого уремического состояния -транслокацию бактерий в системный кровоток. Системное воспаление, тесно связанное с дис-биозом кишечника при ХБП вносит свой вклад в представленную картину.
Настоящее сообщение посвящено вопросам возможного воздействия на микробиоту при ХБП.
В последнее время возрос интерес к коррекции дисбиоза с целью снижения уровня УТ, активности окислительного и воспалительного стресса [1]. Признание роли изменений микробиоты в патогенезе системного воспаления при ХБП требует изучения возможностей их терапевтической коррекции. N.0. ^^гт [2] выделяет следующие возможные направления коррекции микробиоты:
1. Введение живых микроорганизмов в количествах, оказывающих положительное влияние на состояние здоровья (пробиотики).
2. Применение углеродных сорбентов для удаления токсинов, продуцируемых микроорганизмами.
3. Использование селективно ферментированных ингредиентов, которые образуются при специфичных изменениях в составе и/или активности желудочно-кишечной микробиоты, и, таким образом, оказывают положительное действие на состояние здоровья хозяина (пребиотики).
4. Сочетание пребиотиков и пробиотиков (син-биотики).
К этому можно было бы добавить нормализацию времени транзита химуса по кишечнику
[3]. Теоретически любое из перечисленных воздействий может способствовать уменьшению повышенной проницаемости кишечного барьера и содействовать улучшению клинической симптоматики, а также пищевого статуса пациентов
[4]. В данном сообщении мы не будем касаться вопросов использования энтеросорбентов, трансплантации микробиоты, симптоматических мероприятий по нормализации стула.
Среди причин количественных и качественных микробиоты важное значение при ХБП придают
особенностям питания больных, включая снижение квоты белка, потребления пищевых волокон, изменения транзита химуса, а также полипрагма-зию [5-8]. С течением времени вышеперечисленные факторы начинают играть значимую роль в прогрессировании атеросклероза и других осложнений при ХБП [9, 10].
ПРЕБИОТИКИ
Предпосылкой возникновения понятия пребио-тиков стала идея бифидус-фактора. В 1960-е годы был выявлен компонент женского молока, который стимулировал развитие бифидобактерий в кишечнике ребенка. Было установлено, что бифидус-фактор женского молока представляет собой сложный комплекс различных олигосахари-дов и гликанов [11]. В дальнейшем бифидус- (или бифидогенными) факторами стали называть вещества, которые способствовали росту бактерий рода Bifidobacterium не только in vivo, но и in vitro. Би-фидогенный эффект был отмечен при применении лактулозы, галакто- и фруктоолигосахаридов.
Концепция использования пребиотиков впервые была предложена G.R.Gibson и M.B. Rober-froid в 1995 г. [12], т.е. значительно позже по сравнению с пробиотиками. Ее оригинальность во многом связана с тем, что данные вещества не перевариваются в желудочно-кишечном тракте хозяина и при этом оказывают благоприятное воздействие на состав его микрофлоры. Пребиоти-ки - это в основном некрахмальные полисахариды и олигосахариды пищи. В повседневной жизни они входят в состав круп, печенья, шоколада, молочных и многих других продуктов. Наиболее изученными являются [13-15]:
• олигофруктоза;
Таблица 1 / Table 1
Изменения в научной трактовке термина «пребиотик» с момента его появления Changes in the scientific interpretation of the term «prebiotic» since its inception
Год Определение Авторы
1995 Неперевариваемые компоненты пищи, которые улучшают здоровье хозяина, избирательно стимулируя рост и/или активность одного или ограниченного числа видов бактерий в толстой кишке [12]
2003 Неперевариваемые вещества, которые оказывают положительное физиологическое воздействие на организм хозяина, избирательно стимулируя благоприятные рост или активность ограниченного числа бактерий, обитающих в кишечнике в естественных условиях [16]
2004 Избирательно ферментированные ингредиенты, которые вызывают специфические изменения как в составе, так и/или в активности микрофлоры желудочно-кишечного тракта, что приносит благотворно влияет на здоровье хозяина [17]
2008 Нежизнеспособные компоненты пищи, которые приносят пользу для здоровья хозяина за счет модуляции микробиоты [18]
2010 Избирательно ферментированные ингредиенты, которые вызывают специфические изменения в составе и/ или активности микробиоты пищеварительного тракта и приносят пользу здоровью хозяина [19]
2015 Неперевариваемые соединения, которые принимают участие в метаболизме микроорганизмов в кишечнике, за счет чего модулируют состав и/или активность микробиоты кишечника, оказывая благоприятное физиологическое воздействие на организм хозяина [13]
• инулин;
• галакто-олигосахариды;
• лактулоза;
• соевые олигосахариды;
• ксилоолигосахариды;
• пиродекстрины;
• олигосахариды грудного молока.
Приходится признать, что единого мнения о
критериях и классификации пребиотиков в настоящее время нет. В табл. 1 представлены изменения в научной трактовке термина с момента его появления.
Таким образом, понятие «пребиотик» становится более широким, и фокус смещается на его функциональные возможности. Перефразируя официальное определение, можно рассматривать пребиотики как неперевариваемые в верхних отделах пищеварительного тракта углеводы, которые ферментируются бактериями толстой кишки с образованием короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) в качестве конечных продуктов [20]. При этом необходимо учитывать сложность состава кишечной микробиоты, недостаточное понимание взаимодействия разных видов и штаммов при метаболизме пребиотиков, неопределенности понятий «полезных» и «вредных» микроорганизмов, а также проблем с трактовкой понятия «польза для здоровья» [13, 21].
Несмотря на перечисленные дидактические трудности, есть общее понимание того, что пре-биотик должен соответствовать нескольким критериям:
• не гидролизуется пищеварительными ферментами и не всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта;
• является селективным субстратом для одного или нескольких родов полезных бактерий;
• обладает способностью изменять баланс кишечной микрофлоры в сторону более благоприятного для организма хозяина состава;
• обладает системными эффектами, т.е. индуцирует полезные влияния на уровне организма в целом.
Основным в современной характеристике пре-биотиков является их избирательное стимулирование развития полезных для человеческого организма представителей кишечной микрофлоры, к которым в первую очередь относят бифидобактерии и лактобациллы. Все пребиотики можно классифицировать по нескольким признакам (табл. 2) [22].
В отличие от научных формулировок правительственные и общественные структуры, отвечающие за здравоохранение, используют одно
Таблица 2 / Table 2 Классификация пребиотиков Classification of prebiotics
Признак Вид
По происхождению Природный Натуральный Искусственный
По своей химиче- Углевод
ской структуре Белок Витамин Производное
По длине молекулы Мономерный Димерный Олигомерный Полимерный
Для олигомерных и р-1-3 связь,
полимерных преби- р-1-6 связь,
отиков по основно- р-1-4 связь и т.д.
му типу химической по пропорциональным соотношениям
связи этих связей в сложных молекулах
По способу Выделение из природных источников
получения (соя, сахарный тростник, сахарная свекла, топинамбур, цикорий, молочная сыворотка, водоросли, грибы и актиномицеты, злаковые и др.) Ферментативный или кислотный гидролиз Химический синтез
из следующих определений: пищевые волокна и пребиотики (табл. 3).
В настоящее время всем критериям классификации пребиотиков отвечают только бифидоген-ные неперевариваемые олигосахариды (в частности, инулин, продукт его гидролиза - олигофрук-тоза и транс- галактоолигосахариды) [25]. Применение пребиотиков теоретически может быть потенциально полезным в связи со следующими эффектами [26]:
1. Увеличение популяции бифидобактерий и лактобактерий.
2. Продукция метаболитов, необходимых для физиологических реакций.
3. Увеличение абсорбции кальция.
4. Снижение образования токсичных продуктов обмена белка.
5. Снижение количества патогенных бактерий.
6. Снижение риска аллергических реакций.
7. Нормализация проницаемости кишечного барьера.
Ферментация белка из непереваренных или эндогенных источников белка в отсутствие сбраживаемых углеводов может привести к образованию и накоплению потенциально вредных метаболитов, таких как сульфиды, амины, аммиак и различные фенолы [27]. В отсутствие сбраживаемых углеводов концентрация КЦЖК снижается, а рН среды увеличивается, что приводит к созданию
благоприятных условий в дистальном отделе толстой кишки для эффективной ферментации белка, выработке жирных кислот с разветвленной цепью, а также различных фенолов и индолов. Увеличение сахаролитической, а не протеолитической ферментации имеет ряд потенциальных преимуществ для здоровья. V. De Preter и соавт. [28] на фоне приема лактулозы в дозе 15 г/сут однократно или 10 г х 2 раза/сут обнаружили снижение аммиака в моче, тогда как концентрация аммиака в фекалиях не менялась. Такой же эффект был отмечен в отношение уровеня п-крезола в моче [29]. Четырехнедельное применение инулина при (5 г х 3 раза/сут) сопровождалось снижением концентрации аммиака как в моче, так и в фекалиях [30].
Слизистая оболочка кишечника и микробио-та являются ключевыми игроками, препятствующими инвазии Escherichia coli, Salmonella spp, Campylobacter и других патогенных бактерий в желудочно-кишечном тракте. Пять потенциально реализуемых ими механизмов включают [31]:
• кислые конечные продукты метаболизма (кислоты), которые сдвигают рН толстой кишки ниже пороговых уровней патогенных бактерий;
• конкурентные эффекты из-за ограничений в количестве мест колонизации;
• антагонизм через ингибирующие пептиды (продуцируемые молочнокислыми бактериями);
• конкуренцию за компоненты питания;
• активацию иммунной системы.
Клетки кишечного эпителия продуцируют муцины, которые образуют гидратированный гель, препятствующий контакту крупных частиц (большинства бактерий) непосредственно с эпителиальным клеточным слоем. Однако даже при этом в среднем около 4 % крупных белковых молекул (например ферментов) проходят транскишечный барьер и попадают в кровь в неизмененном виде [32].
Практически все белки являются антигенами, стимулирующими иммунную систему. При этом небольшие полипептидные молекулы с молеку-
Таблица 3 / Table 3
Определения терминов «пищевые волокна» и «пребиотики», используемые в разных странах Definitions of the terms «dietary fiber» and «prebiotics» used in different countries
Пищевые волокна
F DA Неусваиваемые растворимые и нерастворимые (как изолированные, так и синтетические) непере-вариваемые углеводы, которые содержат не менее 3 мономерных единиц и обладают полезными для здоровья человека физиологическими эффектами.
WHO)/FAO Пищевые волокна (клетчатка) представляют собой углеводные полимеры с 10 мономерными единицами или более, которые не гидролизуются эндогенными ферментами, обнаруживаемыми в тонкой кишке человека, и относятся к нижеуказанным категориям: 1. Пищевые углеводные полимеры, встречающиеся в природе в потребляемой пище. 2. Углеводные полимеры, которые были получены из пищевого сырья физическими, ферментативными или химическими способами. 3. Синтетические углеводные полимеры. Пищевые волокна имеют физиологическую пользу для здоровья, что подтверждается общепринятыми научными данными компетентных органов
Пребиотики
FDA, не имеет собственного определения пребиотиков Относятся к продуктам комплементарной и нетрадиционной медицины, подлежат регулированию FDA. Пребиотики включены в «биологически-основанную» группу продуктов, регулируемую Центром комплементарного и интегративного здоровья (подмножество NIH), используя определение 1995 года. Производители также могут самостоятельно подтвердить статус «Generally Recognized as safe» (GRAS, FDA) для продуктов, помеченных как пребиотики [23]
EFSA, не имеет собственного определения пребиотиков Используют определение FAO: «Нежизнеспособные компоненты пищи, которые приносят пользу для здоровья хозяина за счет модуляции микробиоты» [24]
Canada Food Inspection Agency Термин «пребиотик» допускается только для продуктов, которые удовлетворяют требованиям подтвержденной заявки в области охраны здоровья
FOSHU Термин «пребиотик» не используется, используется определение - «продукты для модификации состояния желудочно-кишечного тракта. Под этим понимают продукты питания/ингредиенты: олигосахариды, лактоза, бифидобактерии, молочнокислые бактерии, неперевариваемые декстрины, полидекстроза, гуаровая камедь, подорожника семя и т. д.
Примечания. FDA - Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA, US FDA), правительственное агентство, подчинённое министерству здравоохранения США. WHO -Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, WHO). FAO - Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН (Food and Agriculture Organization, FAO). FOSHU - Food For Specified Health Uses (продукты питания для конкретных целей здравоохранения - терминология, принятая в Японии).
лярной массой менее 5 кДа, как правило, низко-иммуногенны. Минимальный расчетный размер олигопептида, способный индуцировать иммунный ответ, составляет 6-12 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 450 Да. Как правило, размеры такой молекулы превышают 5-6 А, в связи с чем она не может пройти через плотное соединение эпителиоцитов.
Для оценки проницаемости кишечника у лиц с нормальной скоростью клубочковой фильтрации широко используют тест с маннитолом и лакту-лозой. Маннитол (молекулярная масса 182 Да) путем пассивного транспорта полностью реаб-сорбируется, тогда как лактулоза (молекулярная масса 342 Да) через плотные контакты практически не проходит. Поэтому в норме в моче отношение «маннитол/лактулоза» составляет менее 0,03. Увеличение этого соотношения расценивают как диагностический признак повышенной проницаемости кишечника («leaky gut» синдром, синдром «дырявой кишки»). Однако при снижении скорости клубочковой фильтрации данный тест неприменим. Поэтому при ХБП олриентируются на изменение концентрации УТ в сыворотке крови.
Барьерные механизмы эпителиальной выстилки пищеварительного тракта во многом определяются рядом белков плотных соединений, в частности, клаудином, окклюдином, белком зоны ок-клюдина-1. Их продукцию можно модулировать при помощи изменения рациона. Так, применение диет с высоким содержанием жира, фруктозы, а также употребление алкоголя сопровождаются снижением синтеза перечисленных белков [33]. Аналогичным эффектом обладает изменение микробиоты со снижением образования КЦЖК [34-36].
Применение индивидуально подобранных комбинированных смесей с КЦЖК у крыс сопровождалось увеличением трансэпителиального электрического сопротивления и уменьшением маркеров параклеточного транспорта в стенке слепой кишки [37]. Использование олигофрукто-зы способствовало селективному увеличению популяции Bifidobacterium spp, с чем исследователи связывали активацию выработки эндогенного глюкагоноподобного пептида-2, улучшего барьерную функцию кишечника [38].
Влияние первичных и вторичных метаболитов, которые образуются при прямой или косвенной ферментации отдельных соединений на здоровье человека, является предметом пристального внимания. Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) - жирные кислоты с алифатической це-
пью менее шести атомов углерода синтезируются микробиотой из углеводов, аминокислот и других нутриентов, которые не абсорбируются в проксимальном отделе тонкой кишки. 90-95 % из них представлены ацетатом, пропионатом и бутира-том. Ацетат является предпочтительным источником обменной энергии для мышц [39]. Пропионат и бутират негативно взаимосвязаны с активностью воспаления слизистой оболочки кишки [40]. Стоит отметить, однако, что даже между здоровыми лицами в ответ на прием одного и того же пищевого волокна продукция КЦЖК широко варьирует [41].
Снижение риска остеопороза и переломов костей является критически важной проблемой во всем мире: в США более 28 миллионов человек страдают остеопорозом или низкой костной массой, а у каждого восьмого гражданина Евросоюза старше 50 лет ежегодно регистрируют спонтанные переломы позвоночника [42]. Повышение биодоступности и усвоения кальция при приеме пребиотиков является критической целью для здоровой структуры костей, по крайней мере у подростков и пожилых людей [43]. Дистальный отдел кишечника является одним из основных участков усвоения кальция, и его абсорбция стимулируется химическими изменениями содержимого, а также увеличением кислотной ферментации пищевых волокон различными бактериями. Клинические исследования по измерению абсорбции минералов в разных популяциях показали неоднозначные результаты. В 4 исследованиях было показано, что инулин, олигофруктоза, галактоолигосаха-риды и короткоцепочечные фруктоолигосахариды не оказывали существенного влияния на усвоение кальция, когда участники употребляли пребиоти-ки в широком диапазоне 1-17 г/сут [44-47].
Вместе с тем, в нескольких клинических исследованиях с использованием пребиотиков в дозе 8-40 г/сут было показано значительное увеличение абсорбции кальция [48-51]. Такие разные результаты могут быть связаны с особенностями формирования групп воздействия: возраст, гендерное соотношение, перименопаузальный период у женщин, вариация состава микробиоты.
Потребление пребиотиков трудно измерить, так как они встречаются в разных пищевых группах, в широком диапазоне пищевых добавок, и для них не разработаны как единые аналитические тесты, так и универсально согласованные методы определения. Тем не менее, по оценкам аналитиков, рост рынка пребиотиков продолжит расти, превысив 7,5 млрд долларов к 2023 году [52].
В Бельгии было проведено 16-недельное рандомизированное, плацебо-контролируемое поперечное исследование, в котором 20 практически здоровых добровольцев принимали смеси инулина и фруктоолигосахаридов в объемном соотношении 50/50 («Synergy 1», «Orafti», Бельгия), Lactobacillus casei Shirota и Bifidobacterium breve Yakult. Прием пребиотиков сопровождался снижением в моче концентрации п-Кр и 15N параллельно увеличению уровня п-Кр в фекалиях. Однако при приеме препарата более 1 мес этот эффект исчезал, несмотря на увеличение содержания бифидобактерий. Применение Lactobacil-lus casei Shirota и Bifidobacterium breve Yakult сопровождалось лишь тенденцией к снижению экскреции с мочой только 15N [53]
Другим способом снижения образования бактериальных токсинов является ограничение или изменение соотношения доступных углеводов к азоту, которое отражает бактериальный метаболизм аминного азота. Поэтому для того, чтобы снизить выработку токсичных метаболитов, возникающих в результате ферментации белка, важно увеличить доступность углеводов в толстой кишке. Одним из возможных подходов к этому является модификация диеты с использованием фруктов и овощей, являющихся важными источниками пищевых волокон. Вегетарианская диета значимо снижает экскрецию с мочой индоксил-сульфата и п-Кр [54]. Однако эти продукты, как правило, богаты калием, в связи с чем возможности их применения при ХБП весьма ограничены. Другая диетическая модификация, традиционно применяемая при дисфункции почек для уменьшения образования уремических токсинов, -ограничение потребления белка. Стоит отметить, что строгое ее выполнение с учетом практически отсутствия диетологов, знающих особенности ведения нефрологических больных, не всегда достаточно результативно и может в ряде случаев способствовать развитию белково-энергетической недостаточности.
Поэтому для изменения скорости ферментативных реакций, селективной стимуляции роста или активности определенных видов микроорганизмов по типу конкуренции за источники питания предпочтительным представляется применение официнальных пребиотиков. Так, применение оли-гофруктозного инулина в дозе 10 г/сут в течение 4 нед у пациентов с ХБП С5д способствовало росту штаммов рода Bifidobactera и Lactobacilla и сопровождалось снижением концентрации п-крезола в сыворотке крови на 20 % [55].
D.Z. Bliss и др. [56] в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании у 16 пациентов с ХБП установили, что добавление к малобелковой диете гуммиарабика пребиотика («TICACEL MC HV», «TIC Gums, Belcamp, MD») в дозе 25 г х 2 раза/сут в течение 4 нед привело к увеличению экскреции фекального азота и снижению азота мочевины в сыворотке крови более чем в 1,5 раза по сравнению с группой плацебо.
T.L. Sirich и др. [57] в рандомизированном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании в течение 6 нед изучали влияние перорального приёма кукурузного амилопектина («Hi-maize-260», «Ingredion Incorporated», Великобритания) у 56 диализных пациентов. Группа сравнения получала перевариваемый кукурузный крахмал. Пищевые волокна пациенты получали в дозе 15 г/сут в виде саше однократно в течение первой недели и по 2 саше - в течение последующего времени. 5 пациентов в группе лечения и 5 пациентов в группе контроля сократили прием до одного саше в связи с появлением метеоризма и/или неоформленного на 3-5-й неделе наблюдения. В группе лечения сывороточная концентрация азота мочевины снизилась с 65±22 до 56±14 мг/дл, п-крезола - с 3,3±1,5 до 2,9±1,6 мг/ дл, индоксил сульфата - с 3,5±0,9 до 2,9±1,4 мг/ дл. В группе контроля изменений не произошло. N.D. Vaziri [2], комментируя результаты цитируемой выше работы, отмечает кратковременный период наблюдений и, вероятно, недостаточную дозу пребиотика, что, в целом, затрудняет однозначную оценку полученного эффекта.
Американские исследователи моделировали интерстициальный нефрит у 24 крыс линии Спрэг-Доули, используя кормление 0,7 % адени-ном в течение 2 нед. Далее 6 крыс получали стандартную диету, 9 - с добавкой перевариваемого кукурузного крахмала и 9 - с добавкой кукурузного амилопектина («Hi-maize-260», «Ingredion Incorporated», Великобритания). У крыс, потреблявших пищу с низким содержанием клетчатки, наблюдали активацию синтеза провос-палительных, прооксидантных и профиброзных маркерных молекул; подавление ферментов ан-тиоксидантной защиты и повреждение плотных контактов эпителия толстой кишки. Применение «Hi-maize-260» значительно ослабляло выраженность окислительного и воспалительного стресса, способствовало улучшению состояния кишечного эпителия [58].
Возможным подходом к увеличению содержания углеводов в кишечнике является применение
ингибитора альфа-гликозидазы (акарбозы). Данный фермент участвует в метаболизме углеводов. Его супрессия в тонкой кишке сопровождается последующей их ферментацией бактериями толстой кишки и снижением уровня п-крезола в моче, плазме и фекалиях у лиц с нормальной функцией почек. В связи с этим можно предположить, что прием акарбозы может привести к снижению продукции микробно-связанных уремических токсинов у пациентов с ХБП [59].
ПРОБИОТИКИ
В 2014 году Международная научная ассоциация по пробиотикам и пребиотикам приняла консенсусное заявление, уточняющее сферу применения и надлежащее использование термина «пробиотик» [60]. В соответствии с ним пробио-тики представляют собой природные или генетически модифицированные микроорганизмы, экспрессирующие специфические экзогенные ферменты и способные выживать в желудочном соке и желчи, повышать концентрацию симбио-тонов в толстой кишке и приносить пользу для здоровья. С сожалением приходится признать, что, несмотря на это, термин «пробиотик» часто используется неправильно для маркетинга продукции, которая не соответствует приведенным выше критериям.
Механизмы, регулирующие реакции кишечного эпителия на пробиотики, сложны и плохо изучены. Некоторые штаммы могут блокировать проникновение патогена в эпителиальную клетку, обеспечивая физический барьер (устойчивость к колонизации) и конкуренцию за зону обитания, тем самым исключая сайт для репликации патогенов. Например, Lactobacillus helveticus обладает гидрофобными свойствами и, следовательно, способен неспецифически связываться с клетками эпителия [61]. Кроме того, большинство про-биотиков способствуют создают барьера слизи за счет увеличения синтеза и секреции муцина бокаловидными клетками [62].
Пробиотики могут повышать выживаемость клеток и уменьшать активность апоптоза при различных неблагоприятных воздействиях В частности, было обнаружено, что растворимые факторы, секретируемые Lactobacillus rhamnosus, активируют протеинкиназу B и предотвращают индуцированный цитокинами апоптоз в клетках кишечника человека и мыши [63]. На монослое клеток эпителия кишечника было показано, что добавление к культуре белков, выделенных из Lactobacillus Rhamnosus (LGG-s 1-10 мкг/мл; p40 0,1-1,0 мкг/ мл; p75 0,1-1,0 мкг/мл), защищает кишечный ба-
рьер от повреждения, вызванного перекисью водорода [64].
Пробиотики поддерживают целостность кишечного эпителия путем увеличения стабильности межклеточных апикальных плотных соединений за счет усиления регуляции экспрессии белка зоны окклюдина-1 или путем предотвращения перераспределения белка в данной зоне [65]. Защитные эффекты пробиотиков на функцию кишечника были подтверждены в исследованиях in vivo с использованием инфекции Citrobacter rodentium на мышиной модели бактериального инфекционного колита [19]. Это наблюдение следует учитывать в клинических исследованиях у пациентов с ХБП, у которых часто наблюдается хроническое воспаление ЖКТ и где пробиотики могут усиливать барьерную функцию слизистой оболочки.
В нескольких исследованиях было подтверждено, что пробиотики могут повышать резистентность к пищевым инфекциям [66]. Это представляет особый интерес, поскольку пациенты с ХБП подвергаются более высокому риску инфекции Clostridium difficile [67]. Было показано, что некоторые пробиотические штаммы продуцируют сложные антибактериальные соединения, называемые бактериоцинами или антимикробными пептидами. Данные соединения могут действовать в качестве агентов, облегчающих конкуренцию пробиотика с резидентной микробиотой, как агенты, уничтожающие патогены, или служить сигнальными пептидами для других бактерий или иммунной системы. Аналогично функционируют лактобациллы, продуцирующие молочную кислоту, которая оказывает антимикробное действие, снижая местный рН в просвете кишечника. [68], а также стимулируя продукцию ß-дефенсина эн-тероцитами [69].
Уменьшение присутствия патобионтов при применении пробиотиков позволяет предполагать, что с их помощью можно усиливать как врожденные, так и адаптивные силы иммунной системы хозяина. Например, некоторые пробио-тические штаммы обладают способностью стимулировать дифференцировку В-клеток и увеличивать продукцию секреторного IgA. Полимерный IgA включается в слой слизи, покрывающей эпителий кишечника, и связывается с патогенными микроорганизмами, тем самым снижая их способность получать доступ к эндотелиальным клеткам. Другие пробиотические штаммы стимулируют систему врожденного иммунитета, передавая сигналы дендритным клеткам, которые затем перемещаются в брыжеечные лимфатические
узлы, где индуцируют регуляторные Т-клетки (FoxP3+) и продуцируют противовоспалительные цитокины (интерлейкин-10 и трансформирующий фактор роста-Р). Было показано, что Saccharomy-ces boulardii уменьшает активность воспаления кишечника за счет модуляции Т-клеточного ответа и уменьшения транспорта Thl-клеток, что приводит к снижению уровня провоспалительного цитокина-интерферона-у [70]. Пробиотики также могут модулировать активацию провоспалитель-ного ядерного фактора кВ для предотвращения утечки липополисахарида и уменьшения секреции интерлейкина-8, который является мощным хемоаттрактантом нейтрофилов в местах повреждения кишечника [71].
Пробиотики способны влиять на метаболизм не только местно, но и на уровне организма. Штаммы Lactobacillus улучшают гомеостаз глюкозы и уменьшают активность воспаления и развитие стеатоза печени [72]. В эксперименте на мышах производили колонизацию кишечника трансформированной бактерией, которая увеличивает активность гидролазы желчных солей, влияет на метаболические процессы хозяина, уменьшает количество тауро-бета-муриколовой кислоты, мощного антагониста рецептора фарне-зоида X. Это приводило к синтезу холестерина в печени [73]. Поскольку многочисленные известные пробиотики повышают активность гидролазы желчных солей, это может частично объяснять их аналогичные метаболические эффекты [74].
В недавних исследованиях было показано, что Akkermansia muciniphila увеличивает содержание короткоцепочечных жирных кислот и улучшает гомеостаз глюкозы/инсулина, а также липидный
Таблица 4 / Table 4 Представители микробиоты кишечника, обладающие уреазной активностью, как фактором вирулентности [87] Representatives of the intestinal microbiota with urease activity as a virulence factor [87]
Бактерии Грибы
Bifidobacterium longum subsp. Actinomyces naeslundii
Clostridium perfringens Cryptococcus neoformans
Helicobacter pylori Coccidioides posadasii
Klebsiella spp
Klebsiella pneumonie
Proteus mirabilis
Proteus spp.
Salmonella spp.
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus pyogenes
Streptococcus thermophilus
Ureoplasma urealyticum
Yersinia enterocolitica
обмен путем соединения со специфическими рецепторами, связанными с G-белком 41/43, увеличивая выработку глюкагоноподобного пептида-1 и пептида YY энтероэндокринной системой. клетки или противовоспалительное действие на выработку иммунных клеток [75].
К сожалению, рандомизированных клинических испытаний по применению пробиотиков при ХБП не проводилось. В отдельных исследованиях изучали суррогатные конечные точки, такие как изменения концентрации в сыворотке крови или экскреции с мочой ряда биомаркеров, например, уремических токсинов и цитокинов. Твердые клинические конечные точки не изучались. Объем и дизайн исследований, как правило, не соответствовали принципам доказательной медицины [76]. Кроме того, одним из ограничений для про-биотической терапии является отсутствие данных об устойчивом выживания пробиотиков в толстой кишке у пациентов с ХБП [77].
Однако существует мнение о благотворном влиянии пробиотиков на течение ХБП. В одной из ранних работ показано, что пероральный прием Lactobacillus acidofillus у 8 пациентов на гемодиализе сопровождался умеренным улучшением аппетита, увеличением калорийности рациона, массы тела, окружности мышц плеча, уровня альбумина в сыворотке крови. При этом отмечено снижение концентрации в сыворотке крови диме-тиламина с 224±47 до 154±47 мкг/дл и нитрозоди-метиламина с 178±67 до 83±49 нг/кг [78].
N. Ranganathan и др. моделировали ХБП в эксперименте у 36 крыс линии Спрэг-Доули путем 5/6 нефрэктомии. Назначали Bacillus pasteurii и Lactobacillus sporogenes в течение 16 нед в дозе 5 г/сут. Отмечали замедление нарастания уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, уве-дичение продолжительности жизни в среднем на 30 сут [79]. В последующем эта группа авторов опубликовала результаты исследований о воздействии смеси пробиотиков (Lactobacillus acidophi-lus, Bifidobacterium longum, Streptococcus ther-mophilus) в течение 12 нед на пациентов c ХБП С3-4 стадии. В частности, 86 % обследуемых отмечали улучшение качества жизни, зарегистрировано снижение уровня креатинина (у 43 %), мочевины (у 63 %) и мочевой кислоты (у 33 %)в сыворотке крови. Эти изменения носили характер тенденции [80, 81].
I.K. Wang и др. [82] провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включавшее 39 больных, получавших заместительную почечную терапию перитонеаль-
Таблица 5 / Table 5
Экспериментальные и клинические исследования с использованием пре- и пробиотических составов при ХБП Experimental and clinical studies using pre- and probiotic formulations in CKD
№ пп Авторы Тип вмешательства Профиль пациентов Результат
1 Hida M. et al., 1996 [88] Лебенин 25 больных на ГД Снижение индикана в фекалиях и сыворотке крови. Снижение п-крезола в фекалиях
2 Simenhoff M.L. et al., 1996 [78] Lactobacillus acidophilus 8 больных на ГД Снижение диметиламина и нитрозодиметиламина в сыворотке крови
3 Prakash S., Chang T.M., 1996 [89] ~ Генетически модифицированная E.coli Нефрэктомированные крысы Снижение мочевины в сыворотке крови
4 Swanson K.S. et al., 2002 [90] Фруктоолигосахариды или Lactobacillus acidophilus Здоровые лица п=68 Уменьшение количества уремических токсинов в фекалиях при приеме фруктоолигосахаридов и увеличение при приеме Lactobacillus acidophilus
5 Ando Y et al., 2003 [91] Bifidobacterium longum 27 больных с ХБП Замедление прогрессирования ХБП у пациентов с уровнем в сыворотке крови креатинина >4 мг/дл
6 Takayama F. et al., 2003 [92] Bifidobacterium longum 22 больных на ГД Снижение индоксилсульфата в сыворотке крови
7 Ranganathan N. et al., 2005 [79] Различные комбинации пробиотиков Нефрэктомированные крысы Увеличение продолжительности жизни. Снижение уровня азота мочевины в сыворотке крови
8 Taki K. et al., 2005 [93] Bifidobacterium longum 27 больных на ГД Снижение в сыворотке крови индоксилсульфата, гомоцистеина и триглицеридов
9 de Preter V. et al., 2008 [94] Олигофруктоза-инулин 5 здоровых добровольцев Уменьшение выведения п-крезола с мочой
10 Ranganathan N. et al., 2009 [80] Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium. longum 16 больных с ХБП С3-4 стадии Снижение концентрации азота мочевины, мочевой кислоты. Повышение качества жизни
11 Ranganathan N. et al., 2010 [81] Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium. longum 46 больных с ХБП С3-4 стадии Снижение концентрации азота мочевины. Повышение качества жизни
12 Meijers B.K. et al., 2010 [55] Олигофруктоза-инулин 22 больных на ГД Снижение концентрации п-крезола в сыворотке крови
13 Nakabayashi I. et al., 2011 [95] Lactobacillus casei shirota, Bifidobacterium breve Yakult, галактоолигосахариды 9 больных на ГД Снижение в сыворотке крови концентрации п-крезола
14 Ogawa T. et al., 2012 [96] Bifidobacterium longum и оли-госахариды 15 больных на ГД Снижение концентрации неорганического фосфата в сыворотке крови
15 Alatriste M.P.V. et al., 2014 [97] Lactobacillus casei shirota 30 больных с ХБП С3-4 Снижение концентрации мочевины в сыворотке крови
16 Cruz-Mora J. et al., 2014 [98] Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis и инулин 18 больных на ГД Увеличение числа бифидобактерий и снижение числа лактобактерий в фекалиях
17 Guida B. et al, 2014 [99] Lactobacillus plantarum, Lac-tobacillus casei subsp. rham-nosus, Lactobacillus gasseri, Bifidobacterium infantis, Bifi-dobacterium longum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus spo-rogenes, Streptococcus ther-mophilus, инулин и крахмал тапиоки 30 больных с ХБП С3-4 стадии Снижение концентрации п-крезола в сыворотке крови
18 Natarajan R. et al., 2014 [100] Streptococcus thermophilus Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum 22 больных на ГД Нет улучшения качества жизни, тенденция к снижению индоксилглюкуронида, СРБ и лейкоцитоза
19 Wang I.-K. et al., 2015 [82] Bifidobacterium bifidum, Bi-fidobacterium catenulatum, Bifidobacterium longum, Lactobacillus plantarum 39 больных на перито-неальном диализе Снижение концентрации в сыворотке крови TNF-a, IL-5, IL-6 и эндотоксина Повышение концентрации в сыворотке крови IL-10 Сохранение остаточной функции почек
20 Viramontes-Hörner D. et al., 2015 [101] Lactobacillus acidophilus, Bi-fidobacterium lactis, инулин 42 больных на ГД Тенденция к снижению концентрации в сыворотке крови to diminish levels СРБ, TNF-a. Улучшение ЖКТ-симптомов
21 Pavan M., 2016 [102] Streptococcus thermophiles, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum, фруктоолигосахариды 24 больных с ХБП С3-4 стадии Замедление прогрессирования ХБП
22 Rossi M. et al., 2016 [83] Lactobacillus, bifidobacte-ria, Streptococcus generates, inulin, Fructooligosaccharides, galactooligosaccharides 37 больных с ХБП С4-5 стадии Снижение концентрации в сыворотке крови п-крезилсульфата, увеличение числа бифидобак-терий и снижение числа руминококков в фекалиях. Нет изменений показателей воспалительного и оксидативного стресса. Тенденция к увеличению концентрации альбумина в сыворотке крови
ным диализом. Пациенты в течение 6 мес принимали смесь пробиотиков (Bifobacterium bifidum, Bifidobacterium catenulatum, Bifidobacterium longum, Lactobacillus plantarum). Выявлено значительное снижение содержания эндотоксина и провоспалительных цитокинов, а также увеличение уровня противовоспалительного интерлейки-на-10 в сыворотке крови и сохранение остаточной функции почек на фоне 6-месячной пробиотиче-ской терапии.
Однако не все исследователи столь оптимистичны. Ряд авторов весьма осторожно относятся к идее применения пробиотиков при ХБП. Возражения сводятся к нескольким обстоятельствам:
1. Возможность восстановить нормальную микроэкологию кишечника путем введения соответствующих микробов вызывает определенные сомнения и требует более серьезного подтверждения [83, 84].
2. Изменение состава микробиоты при ХБП заранее трудно предсказать с высокой точностью. Ряд микроорганизмов обладают уреазной активностью (см. табл. 1) и увеличение их популяции будет сопровождаться повышением концентрации внутрикишечного аммиака, а следовательно - увеличением риска повреждения плотных контактов и нарушением проницаемoсти гистогематическо-го барьера кишечника [85].
3. Эффективность восстановления желаемого микробиома путём введения определённых микроорганизмов без одновременного улучшения биохимической среды кишки представляется сомнительной [86].
Учитывая полярность мнений, нам представилось целесообразным ознакомить читателя (табл. 5) с результатами применения пробиотиков при ХБП.
СИНБИОТИКИ
Несомненный интерес в рамках обсуждаемой темы вызывает новая группа средств - синбио-тиков. Это продукты, которые содержат одновременно пребиотики и пробиотики. В аптечной сети они представлены следующими препаратами:
• «Бифилиз» (Bifidobacterium bifidum, Лизо-цим), Россия.
• «Бифидум-мульти-1» (мальтодекстрин, муль-типробиотический комплекс 6 штаммов бифидо-бактерий, относящихся к видам Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis), Россия.
• «Бифидум-мульти-2» (Пектин яблочный, Инулин, Олигофруктоза, Мультипробиотический комплекс бифидобактерий 6 штаммов, относя-
щихся к видам: Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum), Россия.
• «Бифидум-мульти-3» (Пектин яблочный, Инулин, Олигофруктоза, Мультипробиотический комплекс бифидобактерий 6 штамов, относящихся к видам: Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium adolescentis), Россия.
• «Нормоспектрум» (мультипробиотический комплекс 9 штаммов бифидобактерий и лакто-бацилл, относящихся к видам Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium adolescentis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei; премикс витаминно-минеральный, стандартизованный по составу - витамины: Е, С, В1, В2, В6, В12, никоти-намид, пантотеновая кислота, фолиевая кислота, биотин; минеральные вещества: цинк, селен; инулин; олигофруктоза), Россия.
• «Нормофлорин-Б» [Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum и их метаболиты - незаменимые аминокислоты, органические кислоты, витамины C, E, PP, H и группы B; микроэлементы (K, Na, Ca, Fe, Mg, Cu, Zn, F); лактит], Россия.
• «Нормофлорин-Л» [Lactobacillus acidophilus и их метаболиты - незаменимые аминокислоты; органические кислоты; витамины C, E, PP, H и группы B; микроэлементы - K, Na, Ca, Fe, Mg, Cu, Zn, F); лактит], Россия.
• «Бифилар» (Bifidobacterium longum, Lactoba-cillus acidophilus, фруктоолигосахариды, рисовый мальтодекстрин, стеарат магния), Россия.
• «Максилак» (Лиофилизат пробиотических бактерий: Lactobacillus helveticus, Lactococcus lac-tis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus rhamno-sus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, олигофруктоза), Польша.
Известны результаты трёх исследований применения симбиотического вмешательства у пациентов с ХБП.
Наиболее представительным из них, по нашему мнению, является исследование «SYNERGY» [83]. Дизайн исследования спланирован как од-ноцентровое двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование. Целью явилось изучение эффективности применения симбиоти-ков для уменьшения микробного производства п-крезола и индоксилсульфата путём изменения формы и функции микробиоты кишечника. Отбор пациентов был произведён в узком диапазоне СКФ с исключением лиц, перенёсших трансплантацию почки, оперативное вмешательство
на желудочно-кишечном тракте, с заболеваними кишечника, включая синдром раздражённой кишки, предшествующее применение пробиотиков и антибиотиков. Дизайн исследования состоял из 2-недельного вводного периода, во время которого проводили занятия с диетологом, направленные на стандартизацию потребления белка и клетчатки. Для уменьшения влияния микронутриентов в день, предшествующий забору крови, пациентам предоставляли стандартный ужин. Рандомизация производилась посредством специальной компьютерной программы внешним консультантом с защищённого сервера. Приём симбиотика/плаце-бо проводили в течение 6 нед с последующим забором крови, затем следовал 4-недельный период «вымывания», когда пациенты, находясь на стандартной диете, не получали симбиотик/плацебо с забором крови в конце данного периода, затем повторный 6-недельный курс приёма симбиотик/ плацебо с контрольным забором крови. Дополнительно определяли концентрации воспалительных биомаркёров, показатели оксидативного стресса, профиль микробиоты стула и показатели общего здоровья. Пребиотический компонент симбиотической терапии состоял из комбинации высокомолекулярного инулина, фруктоолигосаха-ридов, галактоолигосахаридов. Пробиотический компонент включал девять различных штаммов Laktobacillus, Bifidobacteria и Streptococcus. Пре-биотик был представлен в виде порошка, проби-отик в виде капсулы. В аналогичном виде представлено плацебо.
В результате исследования было установлено, что симбиотическая терапия достоверно снижала концентрацию п-крезола в сыворотке крови, но не влияла на индоксилсульфат. Авторы отметили максимальную эффективность применения сим-биотиков при меньшей выраженности дисфункции почек. Зарегистрирован существенный сдвиг в составе микробиоты стула с 5-кратным увеличением количества бифидобактерий, снижение количества руминококков в фекалиях. Причём достигнутое изменение микробиоты сохранялось только на фоне терапии симбиотиком. Авторы поддерживают высказанную ранее гипотезу о том, что Bifidobacterium spp. регулирует рост бактериальных видов с высокими ферментативными способностями для продуцирования индоксил сульфата и п-крезола [12]. В кратком виде суть гипотезы в том, что способность симбиотиков снижать концентрации индоксилсульфата и п-крезола зависит от содержания в них бифидобактерий.
В двух других исследованиях [95, 99] эффек-
тивности применения симбиотиков также зарегистрировано значимое снижение концентрации п-крезола в сыворотке крови у пациентов с ХБП. Авторы считают, что поскольку высокие концентрации п-крезола в сыворотке крови на ранних стадиях ХБП являются достоверным признаком более быстрого снижения дисфункции почек, то применение симбиотиков может способствовать замедлению темпов прогрессирования ХБП.
Основным недостатком про- и симбиотической терапии является отсутствие устойчивой выживаемости введенных микробов в дисбиотической среде толстой кишки. Данное мнение разделяют все авторы. Далеко не во всех публикациях содержатся сведения о переносимости симбиотической терапии, о возможных её взаимовлияниях с лекарственной терапией и, наконец, об возможных осложнениях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, данные литературных источников, касающихся применения пребиотиков, пробиотиков и синбиотиков, свидетельствуют о том, что, несмотря на определённые успехи в целенаправленной разработке и создании новых препаратов, решение вопроса ещё весьма далеко от завершения. Тем не менее, следует отметить достаточно глубокое изучение патофизиологических звеньев взаимоотношений микробиоты и хозяина с нарушением функции почек. Можно считать установленным, что чрезмерное поступление мочевины в пищеварительный тракт стимулирует рост числа бактерий с уреазной активностью, что приводит к избыточной продукции аммиака и растворимых солей аммония в толстой кишке и, соответственно, к сдвигу рН кишечного содержимого в щелочную сторону, а также угнетению бактерий, производящих КЦЖК, являющиеся энергетическим субстратом колоноцитов. Практически все вышеперечисленные факторы потенциируют эндотоксикоз, приводя к повышению проницаемости кишечного барьера для микробов и продуцируемых им веществ.
К сожалению, качество и доказательная база многих исследований являются дискуссионными, а результаты - противоречивыми. Однако это не означает, что попытки воздействия на микро-биоту кишечника при ХБП бессмысленны. Тем более, что ряд авторов получили вполне оптимистичные результаты. Следовательно, можно говорить о перспективности данного направления с уровнем доказательств 2 и силы рекомендаций на уровне С-Э. Необходимы хорошо продуманные, достаточно мощные рандомизированные
плацебо-контролируемые испытания, выполненные в сопоставимых группах, например, по выраженности дисфункции почек, в стандартизованных условиях потребления пищи, комплайнса и других влияющих факторах.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ramezani A, Raj DS. The gut microbiome, kidney disease, and targeted interventions. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 657-670 Doi:10.1681/ASN.2013080905
2. Vaziri ND. Effect of Synbiotic Therapy on Gut-Derived Uremic Toxins and the Intestinal Microbiome in Patients with CKD. Clin JAm Soc Nephrol2016; 11(2): 199-201. Doi: 10.2215/ CJN.13631215
3. Wu MJ, Chang CS, ChengCH et al. Colonic transit time in long-term dialysis patients. Am J Kidney Dis 2004; 44: 322-327
4. Guldris SC, Parra EG, Amenos AC. Gut microbiota in chronic kidney disease. Nefrología 2017; 37 (1-2): 9-19 Doi: 10.1016/j. nefro.2016.05.008
5. Castillo-Rodriguez E, Fernandez-Prado R, Esteras R et al. Impact of Altered Intestinal Microbiota on Chronic Kidney Disease Progression. Toxins (Basel) 2018; 10 (7): 300. Doi:10.3390/ toxins10070300
6. Koppe L, Fouque D, Soulage CO. The Role of Gut Microbiota and Diet on Uremic Retention Solutes Production in the Context of Chronic Kidney Disease. Toxins (Basel) 2018;10(4):155. Doi:10.3390/toxins10040155
7. Jakobsson HE, Jemberg C, Andersson AF et al. Short-term antibiotic treatment has differing long-term impacts on the human throat and gut microbiome. PLoS ONE2010; 5: e9836. Doi. org/10.1371/journal.pone.0009836
8. Jemberg C, Lofmark S, Edlund C, Jansson JK. Long-term impact of antibiotic exposure on the human intestinal microbiota. Microbiology 2010; 156: 3216-3223. Doi: 10.1099/mic.0.040618-0
9. Aron-Wisnewsky JA, Clement K. The gut microbiome, diet, and links to cardiometabolic and chronic disorders. Nat Rev Nephrol 2016;12: 169-181. Doi: 10.1038/nrneph.2015
10. Mafra D, Lobo JC, Barros F et al. Role of altered intestinal microbiota in systemic inflammation and cardiovascular disease in chronic kidney disease. Future Microbiol 2014;9: 399-410. Doi. org/10.2217/fmb.13.165. 10.2217/fmb.13.165
11. Coppa GV, Bruni S, Morelli L et al. The first prebiotics in humans: human milk oligosaccharides. J Clin Gastroenterol 2004; 38, suppl. 6: S80-S83
12. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J Nutr 1995;125:1401-1412
13. Bindels LB, Delzenne NM, Cani PD et al. Towards a more comprehensive concept for prebiotics. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12: 303-310
14. Louis P, Flint HJ, Michel C. How to Manipulate the Microbiota: Prebiotics. AdvExp Med Biol 2016; 902: 119-142. Doi: 10.1007/978-3-319-31248-4_9
15. Singla V, Chakkaravarthi S. Applications of prebiotics in food industry: A review. Food Sci Technol Int 2017 Dec; 23(8): 649-667. Doi: 10.1177/1082013217721769
16. Reid G, Sanders M, Gaskins H. New scientific paradigms for probiotics and prebiotics. J Clin 2003;37(2):105-118
17. Gibson GR, Probert HM, Van Loo J et al. Dietary modulation of the human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics. Nutr Res Rev 2004;17(2):259-275
18. Pineiro M, Asp N-G, Reid G et al. FAO technical meeting on prebiotics. J Clin Gastroenterol 2008;42: S156-159
19. Gibson GR, Scott KP, Rastall RA et al. Dietary prebiotics: current status and new definition. Food Sci Technol Bull Funct Foods 2010;7(1):1-19
20. Bird AR, Conlon MA, Christophersen CT et al. Resistant starch, large bowel fermentation and a broader perspective of prebiotics and probiotics. Benef Microbes 2010; 1: 423-431. Doi:
10.3920/BM2010.0041
21. Hutkins RW, Krumbeck JA, Bindels LB et al. Prebiotics: why definitions matter. Curr Opin Biotechnol 2016; 37: 1-7
22. Тарасенко НА, Филиппова ЕВ. Кратко о пребиотиках: история, классификация, получение, применение. Фундаментальные исследования; 2014; (6-1): 45-48
23. United States Food and Drug Administration. Guidance for Industry on Center for Drug Evaluation and Research (CDER) Center for Devices and Radiological Health (CDRH) Center for Food Safety and Applied Nutrition (CFSAN). Off Commun Training, Manuf Assist 2007
24. van Loveren H, Sanz X Salminen S. Health claims in Europe: probiotics and prebiotics as case examples. Annu Rev Food Sci Tech 2012;3:247-261
25. de Vrese M, Schrezenmeir J. Probiotics, prebiotics, and synbiotics. AdvBiochem Eng Biotechnol 2008; 111: 1-66
26. Carlson JL, Erickson JM, Lloyd BB, Slavin JL. Health Effects and Sources of Prebiotic Dietary Fiber. Curr Dev Nutr 2018; 2: nzy005. Doi: 10.1093/cdn/nzy005
27. Windey K, De Preter V, Verbeke K. Relevance of protein fermentation to gut health. Mol Nutr Food Res 2012; 56(1):184-196. Doi: 10.1002/mnfr.201100542
28. De Preter V, Vanhoutte T, Huys G et al. Effect of lactu-lose and Saccharomyces boulardii administration on the colonic urea-nitrogen metabolism and the bifidobacteria concentration in healthy human subjects. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(7): 963-974
29. De Preter V, Coopmans T, Rutgeerts P, Verbeke K. Influence of long-term administration of lactulose and Saccharomy-ces boulardii on the colonic generation of phenolic compounds in healthy human subjects. J Am Coll Nutr 2006;25(6):541-549
30. Geboes KP, De Hertogh G, De Preter V et al. The influence of inulin on the absorption of nitrogen and the production of metabolites of protein fermentation in the colon. Br J Nutr 2006; 96(6):1078-1086
31. Gibson GR, McCartney AL, Rastall RA. Prebiotics and resistance to gastrointestinal infections. Br J Nutr 2005; 93(Suppl 1): S31-34
32. Husby S, Jensenius JC, Svehag SE. Passage of unde-graded dietary antigen in to the blood of adults. Quantification, estimarion of size distribution, and relation of antibodies. Scand J Immunol 1985; 22:83-92
33. Shimizu M. Interaction between food substances and the intestinal epithelium. Biosci Biotechnol Biochem 2010; 74: 232-241
34. Turner JR. Intestinal mucosal barrier function in health and disease. Nat Rev Immunol 2009 Nov; 9(11):799-809. Doi: 10.1038/nri2653
35. Patel S, Behara R, Swanson GR et al. Alcohol and the intestine. Biomolecules 2015; 5:2573-2588
36. Raybould HE. Gut microbiota, epithelial function and derangements in obesity. J Physiol 2012; 590:441-446
37. Suzuki T, Yoshida S, Hara H. Physiological concentrations of short-chain fatty acids immediately suppress colonic epithelial permeability. Br J Nutr 2008;100(2):297-305
38. Cani PD, Possemiers S, Van de Wiele T et al. Changes in gut microbiota control inflammation in obese mice through a mechanism involving GLP-2-driven improvement of gut permeability. Gut 2009;58(8):1091-1103
39. Wong JMW, de Souza R, Kendall CWC et al. Ovid: colonic health: fermentation and short chain fatty acids. Clin Gastroenterol 2006;40(3):235-243
40. Machiels K, Joossens M, Sabino J et al. A decrease of the butyrate-producing species Roseburia hominis and Faecalibacte-rium prausnitzii defines dysbiosis in patients with ulcerative colitis. Gut 2014;63(8):1275-1283
41. Carlson J, Esparza J, Swan J et al. In vitro analysis of partially hydrolyzed guar gum fermentation differences between six individuals. Food Funct 2016;7(4):1833-1838
42. Cashman KD. Calcium intake, calcium bioavailability and bone health. Br J Nutr 2002;87 (Suppl 2): S169-177
43. Whisner CM, Martin BR, Schoterman MHC et al. Galacto-
oligosaccharides increase calcium absorption and gut bifidobacteria in young girls: a double-blind cross-over trial. Br J Nutr 2013;110(7): 1292-1303. Doi: 10.1017/S000711451300055X
44. Ellegard L, Andersson H, Bosaeus I. Inulin and oligofructose do not influence the absorption of cholesterol, or the excretion of cholesterol, Ca, Mg, Zn, Fe, or bile acids but increases energy excretion in ileostomy subjects. Eur J Clin Nutr 1997;51(1):1-5
45. van den Heuvel EG, Schoterman MH, Muijs T. Transga-lactooligosaccharides stimulate calcium absorption in postmenopausal women. J Nutr 2000;130(12):2938-2942
46. Tahiri M, Tressol JC, Arnaud J et al. Effect of short-chain fructooligosaccharides on intestinal calcium absorption and calcium status in postmenopausal women: a stable-isotope study. Am J Clin Nutr 2003;77(2):449-457
47. Lopez-Huertas E, Teucher B, Boza JJ et al. Absorption of calcium from milks enriched with fructo-oligosaccharides, caseinophosphopeptides, tricalcium phosphate, and milk solids. Am J Clin Nutr 2006;83(2):310-316
48. van den Heuvel EG, Schaafsma G, Muys T et al. Non-digestible oligosaccharides do not interfere with calcium and nonheme-iron absorption in young, healthy men. Am J Clin Nutr 1998;67(3): 445-451
49. Tahiri M, Tressol JC, Arnaud J et al. Five-week intake of short-chain fructo-oligosaccharides increases intestinal absorption and status of magnesium in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2001;16(11):2152-2160
50. Griffin I, Davila P, Abrams S. Non-digestible oligosaccharides and calcium absorption in girls with adequate calcium intakes. Br J Nutr 2002;87(Suppl 2):S187-191
51. Abrams S, Griffin I, Hawthorne K. A combination of prebi-otic short- and long-chain inulin-type fructans enhances calcium absorption and bone mineralization in young adolescents. Am J Clin Nutr 2005;82(2):471-476
52. Global Market Insights. Prebiotics market size by ingredient (inulin, GOS, FOS, MOS), by application (animal feed, food & beverages [dairy, cereals, baked goods, fermented meat, dry foods], dietary supplements [food, nutrition, infant formulations]), industry analysis report, regional outlook, application potential, price trends, competitive market share & forecast, 2017-2024 [Internet]. 2017. Available from: https://www.gminsights.com/ industry-analysis/prebiotics-market
53. De Preter V, Vanhoutte T, Huys G et al. Effects of Lacto-bacillus casei Shirota, Bifidobacterium breve, and oligofructose-enriched inulin on colonic nitrogen-protein metabolism in healthy humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007; 292: G358-G368
54. Patel K, Luo F, Recht N et al. A vegetarian diet reduces production of colon-derived uremic solutes [abstract]. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 488A
55. Meijers BK, De Preter V, Verbeke K et al. P-Cresyl sulfate serum concentrations in haemodialysis patients are reduced by the prebiotic oligofructose-enriched inulin. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 219-224
56. Bliss DZ, Stein TP, Schleifer CR, Settle RG. Supplementation with gum arabic fiber increases fecal nitrogen excretion and lowers serum urea nitrogen concentration in chronic renal failure patients consuming a low-protein diet. Am J Clin Nutr 1996; 63: 392-391
57. Sirich TL, Plummer NS, Gardner CD et al. Effect of increasing dietary fiber on plasma levels of colon-derived solutes in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9: 1603-1610. Doi: 10.2215/CJN.00490114
58. Vaziri ND, Liu SM, Lau WL et al. High amylose resistant starch diet ameliorates oxidative stress, inflammation, and progression of chronic kidney disease. PLoS One 2014;9: e114881. Doi.org/10.1371/journal.pone.0114881
59. Vaziri ND, Zhao Y Pahl MV. Altered intestinal microbial flora and impaired epithelial barrier structure and function in CKD: the nature, mechanisms, consequences and potential treatment. Nephrology Dialysis Transplantation 2016;31(5):737-746. Doi: 10.1093/ndt/gfv095. Doi: 10.1093/ndt/gfv095
60. Hill C, Guarner F, Reid G et al. Expert consensus docu-
ment. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11: 506-514. Doi: 10.1038/nrgastro.2014.66
61. Johnson-Henry KC, Hagen KE, Gordonpour M et al. Surface-layer protein extracts from Lactobacillus helveticus inhibit enterohaemorrhagic Escherichia coli O157:H7 adhesion to epithelial cells. Cell Microbiol 2007; 9: 356-367
62. Mack DR, Ahrne S, Hyde L, Wei S et al. Extracellular MUC3 mucin secretion follows adherence of Lactobacillus strains to intestinal epithelial cells in vitro. Gut 2003; 52: 827-833
63. Yan F, Cao H, Cover TL et al. Soluble proteins produced by probiotic bacteria regulate intestinal epithelial cell survival and growth. Gastroenterology 2007; 132: 562-575
64. Seth A, Yan F, Polk DB, Rao RK. Probiotics ameliorate the hydrogen peroxide-induced epithelial barrier disruption by a PKC-and MAP kinase-dependent mechanism. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008; 294: G1060-G1069
65. Mennigen R, Nolte K, Rijcken E et al. Probiotic mixture VSL#3 protects the epithelial barrier by maintaining tight junction protein expression and preventing apoptosis in a murine model of colitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009; 296: G1140-G1149
66. Power SE, O'Toole PW, Stanton C et al. Intestinal micro-biota, diet and health. Br J Nutr 2014; 111: 387-402. Doi: 10.1017/ S0007114513002560
67. Keddis MT, Khanna S, Noheria A et al. Clostridium difficile infection in patients with chronic kidney disease. Mayo Clin Proc 2012; 87: 1046-1053. Doi: 10.1016/j.mayocp.2012.05.025
68. Fayol-Messaoudi D, Berger CN, Coconnier-Polter M-H et al. pH-, Lactic acid-, and non-lactic acid-dependent activities of probiotic Lactobacilli against Salmonella enterica Serovar Ty-phimurium. ApplEnviron Microbiol 2005; 71: 6008-6013
69. Schlee M, Harder J, Koten B et al. Probiotic lactobacilli and VSL#3 induce enterocyte beta-defensin 2. Clin Exp Immunol 2008; 151: 528-535
70. Dalmasso G, Cottrez F, Imbert V et al. Saccharomyces boulardii inhibits inflammatory bowel disease by trapping T cells in mesenteric lymph nodes. Gastroenterology 2006; 131: 1812-1825
71. Artis D. Epithelial-cell recognition of commensal bacteria and maintenance of immune homeostasis in the gut. Nat Rev Immunol 2008; 8: 411-420
72. Delzenne NM, Neyrinck AM, Backhed F et al. Targeting gut microbiota in obesity: effects of prebiotics and probiotics. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 639-646. Doi: 10.1038/nrendo.2011.126
73. Sayin SI, Wahlstrom A, Felin J et al. Gut microbiota regulates bile acid metabolism by reducing the levels of tauro-beta-muricholic acid, a naturally occurring FXR antagonist. Cell Metab 2013; 17: 225-235. Doi: 10.1016/j.cmet.2013.01.003
74. Begley M, Hill C, Gahan CGM. Bile salt hydrolase activity in probiotics. Appl Environ Microbiol 2006; 72: 1729-1738
75. Everard A, Belzer C, Geurts L et al. Cross-talk between Akkermansia muciniphila and intestinal epithelium controls diet-induced obesity. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 110: 9066-9071. Doi.org/10.1073/pnas.1219451110
76. Hempel S, Newberry S, Ruelaz A et al. Safety of probiotics used to reduce risk and prevent or treat disease. EvidRep Technol Assess (Fullrep) 2011:2000;1-645
77. Ramezani A, Massy ZA, Meijers B et al. Role of the Gut Microbiome in Uremia: A Potential Therapeutic Target. Am J Kidney Dis 2016; 67(3): 483-498.Doi: 10.1053/j.ajkd.2015.09.027
78. Simenhoff ML, Dunn SR, Zollner GP et al. Biomodulation of the toxic and nutritional effects of small bowel bacterial overgrowth in end-stage kidney disease using freeze-dried Lactobacillus acidophilus. Miner Electrolyte Metab 1996; 22: 92-96
79. Ranganathan N, Patel B, Ranganathan P et al. Probiotic amelioration of azotemia in 5/6th nephrectomized Sprague-Dawley rats. Scietific World Journal 2005; 5: 652-660
80. Ranganathan N, Friedman EA, Tam P et al. Probiotic dietary supplementation in patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease: a 6-month pilot scale trial in Canada. Curr Med Res Opin 2009;25: 1919-1930
81. Ranganathan N, Ranganathan P, Friedman EA et al. Pilot study of probiotic dietary supplementation for promoting healthy kidney function in patients with chronic kidney disease. Adv Ther 2010; 27:634-647
82. Wang IK, Wu YY Yang YF et al. The effect of probiotics on serum levels of cytokine and endotoxin in peritoneal dialysis patients: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Benef Microbes 2015; 6(4):423-430. doi: 10.3920/BM2014.0088
83. Rossi M, Johnson DW, Morrison M et al. Synbiotics Easing Renal Failure by Improving Gut Microbiology (SYNERGY): A Randomized Trial. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(2):223-231
84. Vanholder R, Glorieux G. The intestine and the kidneys: A bad marriage can be hazardous. Clin Kidney J 2015; 8: 168-179
85. Mishima E, Fukuda Sh, Mukawa Ch. Evaluation of the impact of gut microbiota on uremic solute accumulation by a CE-TOFMS-based metabolomics approach. Kidney International 2017; 92 (2): 634-645
86. Vaziri ND. CKD impairs barrier function and alters microbial flora of the intestine: a major link to inflammation and uremic toxicity. Curr Opin NephrolHypertens 2012; 21: 587-592
87. Mora D, Arioli S. Microbial urease in health and disease. PLoS Pathog 2014;10(12):e1004472. doi: 10.1371/ journal.ppat.1004472; Rutherford JC. The emerging role of urease as a general microbial virulence factor. PLoS Pathog 2014;10(5):e1004062. doi:10.1371/journal.ppat.1004062
88. Hida M, Aiba Y Sawamura S et al. Inhibition of the accumulation of uremic toxins in the blood and their precursors in the feces after oral administration of Lebenin, a lactic acid bacteria preparation, to uremic patients undergoing hemodialysis. Nephron 1996;74:349-355
89. Prakash S, Chang TM. Microencapsulated genetically engineered live E. coli DH5 cells administered orally to maintain normal plasma urea level in uremic rats. Nat Med 1996; 2: 883-887
90. Swanson KS, Grieshop CM, Flickinger EA. Fructooligo-saccharides and Lactobacillus acidophilus modify bowel function and protein catabolites excreted by healthy humans. J Nutr 2002; 132: 3042-3050
91. Ando Y Miyata Y Tanba K et al. Effect of oral intake of an enteric capsule preparation containing Bifidobacterium longum on the progression ^f chronic renal failure. Nihon Jinzo Gakkai Shi 2003;45:759-764
92. Takayama F, Taki K, Niwa T. Bifidobacterium in gastro-resistant seamless capsule reduces serum levels of indoxylsulfate in patients on hemodialysis. Am J Kidney Dis 2003;41:S142-145
93. Taki K, Takayama F, Niwa T. Beneficial effects of Bifidobacteria in a gastroresistant seamless capsule on hyperhomo-cysteinemia in hemodialysis patients. J Ren Nutr 2005;15:77-80
94. de Preter V, Vanhoutte T, Huys G et al. Baseline microbiota activity and initial bifidobacteria counts influence responses to prebiotic dosing in healthy subjects. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 504-513
95. Nakabayashi I, Nakamura M, Kawakami K et al. Effects of synbiotic treatment on serum level of p-cresol in haemodialysis patients: a preliminary study. Nephrol Dial Transplant. Nephrol Dial Transplant 2011; 26(3):1094-1098. doi: 10.1093/ndt/gfq624
96. Ogawa T, Shimada M, Nagano N et al. Oral administration of Bifidobacterium longum in a gastro-resistant seamless capsule decreases serum phosphate levels in patients receiving haemodialysis. Clin Kidney J 2012;5:373-374
97. Alatriste MPV, Arronte UR, Espinosa GCO et al. Effect of probiotics on human blood urea levels in patients with chronic renal failure. NutrHosp 2014;29:582-590
98. Cruz-Mora J, Martínez-Hernández NE, Martín del Campo-López F et al. Effects of a symbiotic on gut microbiota in Mexican patients with end-stage renal. J Ren Nutr 2014 Sep;24(5): 330-335. doi: 10.1053/j.jrn.2014.05.006
99. Guida B, Germano R, Trio R et al. Effect of short - term symbiotic treatment on plasma p-cresol levels in patients with chronic renal failure: A ranlomized clinical trial. Nutr Metab Car-diovasc Dis 2014; 24: 1043-1049
100. Natarajan R, Pechenyak B, Vyas U et al. Randomized controlled trial of strain-specific probiotic formulation (Renadyl) in dialysis patients. BiomedRes Int 2014;2014:568-571
101. Viramontes-Horner D, Marquez-Sandoval F, Martin-del-Campo F et al. Effect of a symbiotic gel (Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium Lactis + Inulin) on presence and severity of gastrointestinal symptoms in hemodialysis patients. J Ren Nutr 2015; 25:284-291
102. Pavan M. Influence of prebiotic and probiotic supplementation on the progression of chronic kidney disease. Minerva Urol Nephrol 2016;68(2):222-226
Сведения об авторах:
Проф. Лукичев Борис Георгиевич, д-р мед. наук 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней. Тел.: (812)-234-01-65 Prof. Boris G. Lukichev MD, PhD, DMedSci Affiliations: 197022, Russia, St-Petersburg, L. Tolstoy st., 17, build. 54, First Pavlov St-Petersburg State Medical University, Department of propedeutics of internal diseases. Phone: (812)-234-01-65
Проф. Румянцев Александр Шаликович, д-р мед. наук Россия, 199106, Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д. 8а. Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра факультетской терапии. Тел.: +7 (812) 326-03-26, E-mail: [email protected]
Prof. Alexandr Sh.Rumyantsev MD, PhD, DMedSci Affiliations: 199106 Russia, Saint Petersburg, V.O., 21 line 8a. Saint Petersburg State University Department of Faculty Therapy Phone: +7(812) 326-03-26 E-mail: [email protected]
Проф. Панина Ирина Юревна, д-р мед наук 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней. Тел.: (812)-234-01-65 Affiliations: Prof. Irina Yu. Panina MD, PhD, DMedSci 197022, Russia, St-Petersburg, L. Tolstoy st., 17, build. 54, First Pavlov St-Petersburg State Medical University, Department of propedeutics of internal diseases. Phone: (812)-234-01-65
Акименко Вера
197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней, студент. Тел.: (812)-234-01-65 Akimenko V.
Affiliations: 197022, Russia, St-Petersburg, L. Tolstoy st., 17, build. 54, First Pavlov St-Petersburg State Medical University, Department of propedeutics of internal diseases. Phone: (812)-234-01-65
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила в редакцию: 12.11.2018 Принята в печать: 17.01.2019 Article received: 12.11.2018 Accepted for publication: 17.01.2019
