CC BY
7—-у — 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК 616.155.392-089.843-089.168.1-06:616.216.1-002-053.2-093
МИКРОБИОЛОГИЯ СИНУСИТА У РЕЦИПИЕНТОВ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
Е. С. Утимишева
MICROBIOLOGY OF SINUSITIS IN BONE MARROW TRANSPLANT RECIPIENTS
E. S. Utimisheva
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО - проф. Б. В. Афанасьев; зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
В статье рассмотрены некоторые особенности диагностики и возбудители синусита у гематологических пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Ключевые слова: синусит, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, микробиология. Библиография: 23 источника.
The article discusses some features of the diagnosis and agents of sinusitis in patients after hematopoietic stem cell transplantation.
Key words: sinusitis, hematopoietic stem cells transplantation, microbiology. Bibliography: 23 sources.
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является эффективным методом лечения при нарушениях кроветворной системы и некоторых онкологических заболеваниях. В мире ежегодно проводится примерно 60 000 ТГСК [21].
Реципиенты гемопоэтических стволовых клеток находятся в состоянии глубокой иммуносу-прессии, которая осложняется режимом кондиционирования, реакцией трансплантат против хозяина и длительной иммуносупресивной терапией. [7, 9, 14, 22]. Несмотря на многоплановые профилактические мероприятия, инфекционные осложнения в посттрансплантационном периоде остаются актуальной проблемой, а также причиной неудач в лечении пациентов после аллоТГСК. Синусит как инфекционное осложнение у реципиентов ТГСК возникает весьма часто и составляет, по данным различных авторов, от 11 до 38% [6, 7, 13, 16, 17, 19-23].
Основные симптомы синусита у пациентов с нормальным состоянием иммунной системы хорошо известны и включают выделения из носа, снижение обоняния, заложенность носа, стекание слизи или гноя по задней стенке глотки, кашель, боли в проекции околоносовых пазух (ОНП), головная боль. Однако пациенты с нейтропенией могут иметь только лихорадку, а типичные симптомы поражения ОНП отсутствовать. Хотя воспаление ОНП обычно не считается основной причиной лихорадки у иммуноском-прометированных больных, именно повышение температуры тела часто может быть единственным признаком синусита [7, 9, 17].
Компьютерная томография (КТ) является наиболее точным методом диагностики воспалительных изменений ОНП. Этот метод позволяет также достоверно установить наличие деструкции костных структур, что расценивается как грозное осложнение синусита и является показанием к хирургическому лечению. Однако не всегда можно выполнить данное исследование у реципиентов аллоТГСК. Это часто связано с тяжелым состоянием больных, наличием технических проблем. В этих случаям приходится прибегать к простому рентгенологическому исследованию, информативность которого значительно ниже КТ.
Как известно, наиболее частыми возбудителями острого риносинусита как у взрослых, так и у детей с нормальным состоянием иммунной системы являются грамположительные бактерии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [1, 2-5, 8]. По данным литературы реципиенты аллоТГСК имеют высокий риск возникновения оппортунистических инфекций [9, 14, 18, 21] и чаще инфицированы грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и др.) [9], поэтому выявление этиологического агента и определение чувствительности к антибиотикам позволят оптимально назначить эффективную терапию. Поражение ОНП может иметь серьезные последствия у иммунокомпрометиро-ванных пациентов, и наиболее опасным из них является острый инвазивный грибковый синусит. [21] По данным различных источников, из всех случаев синусита после аллоТГСК от 0,5 до 3,8%
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
^^ =
приходится на грибковое поражение ОНП [10-12, 21]. Диагностика грибковой инфекции после ал-лоТГСК также представляет значительные трудности. Признаки грибкового поражения ОНП неспецифичны, и диагностика микоза возможна путем микроскопии и посева отделяемого из синусов на специализированные среды или биопсии слизистой оболочки ОНП.
В то же время получение материала для бактериологического и микологического исследований у реципиентов аллоТГСК ограничено из-за высокого риска развития осложнений в условиях периода панцитопении. Назначение противоми-кробных лекарственных средств широкого спектра действия для профилактики инфекционных осложнений после аллоТГСК затрудняет идентификацию возбудителя синусита и приводит к формированию резистентных штаммов.
По данным зарубежных авторов, наибольшая частота инфекционных осложнений, связанных с поражением легких и ОНП, приходится на период до 100 дней после алло-ТГСК [9, 15]. Лечение синусита у пациентов с иммунодефицитом остается трудной задачей и требует длительной медикаментозной терапии с учетом чувствительности возбудителя, а в некоторых случаях хирургического вмешательства [7, 9, 14]. По данным литературы, только у 6,4% пациентов с синуситом после аллоТГСК выздоровление наступает в течение 15 дней лечения [9].
Цель исследования. Изучение особенностей диагностики и этиологии синусита у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемо-поэтических стволовых клеток.
Пациенты и методы. В исследование включены 40 пациентов детского (4-14 лет) и подросткового (14-20 лет) возраста с диагнозом острый синусит, перенесших аллоТГСК в период с 2008 по 2012 год в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой. В целях верификации возбудителя синусита выполнялись лечебно-диагностические пункции верхнечелюстных пазух. Выделение чистых культур, их идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам производили в бактериологической лаборатории ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Микологическое исследование выполняли в НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина.
Структура основного заболевания: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - 19 пациентов (47,5%), острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) - 9 пациентов (22,5%), апластическая анемия (АА) -2 пациента (5%), миелодиспластический синдром (МДС) - 3 пациентов (7,5%), острый бифенотипи-ческий лейкоз (ОБЛ) - 3 пациента (7,5%), прочие заболевания - 4 пациента (10%). Сроки возникновения синусита колебались от 1 до 362 суток
после аллоТГСК с медианой 94 дня. Соотношение по полу: муж./жен. - 26/14.
Все случаи синусита были подтверждены рентгенологическим исследованием околоносовых пазух и компьютерной томографией.
Результаты. По результатам бактериологического и микологического исследований аспиратов верхнечелюстных пазух в 52,5% случаев (n = 21) воспаление носило бактериальный характер, в 5% (n = 2) - грибковый и в 20% случаев (n = 8) - смешанный, в 22,5% (n = 9) случаев результаты исследований были отрицательны. Монокультура бактерий выделена в 37,5% (n = 15) случаев, два и более возбудителя -в 35% (n = 14). Среди возбудителей преобладали следующие микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis - 30% (12), Streptococcus viridans - 30% (12), Klebsiella pneumoniae - 17,5% (7), Escherichia coli - 7,5% (3), Pseudomonas aeruginosa - 7,5% (3), Enterococcus faecalis - 10% (4), Streptococcus mitis -5% (2), грибы рода Aspergillus выделены в 17,5% (7). В единичных случаях выявлялись Lichteimia corymbifera, Paecilomyces variotii, Staphylococcus aureus, Stenotrophomonas maltophilia. Таким образом, в нашем исследовании среди выделенных культур преобладали грамположительные бактерии, что составило 63%, на долю грамотрицатель-ных микроорганизмов и микоза приходится 24 и 13% соответственно. Анализ чувствительности к основным антибиотикам выделенного спектра бактериальных патогенов показал высокую эффективность ванкомицина, линезолида в отношении к грамположительным возбудителям, ко-листина и карбопенемов - к грамотрицательным.
На момент выполнения лечебно-диагностических пункций у 18 (45%) пациентов уровень тромбоцитов был менее 50 • 109/л. Единичные случаи кровотечения из места пункции купировались переливанием тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы и установкой в полость носа гемостатической губки.
Из основных симптомов синусита наблюдались: лихорадка в 67,5% случаев, заложенность носа - в 47,5%, отделяемое из носа - в 50%. Наибольшее количество (до 85%) случаев синусита у детей и подростков наблюдали в период после приживления трансплантата (>30 дней) с клиническими проявлениями острой или хронической реакции трансплантат-против-хозяина (РТПХ) и другими инфекционными осложнениями. Несмотря на определение чувствительности выделенных патогенов к антимикробным препаратам, лечение синусита было длительным. В нашем исследовании только у 5% пациентов выздоровление от синусита наступило в течение 15 дней, у 95% сроки лечения составили 30 дней и более. Хирургическое вмешательство -эндоскопическая полисинусотомия - выполнена у 2 пациентов с инвазивным микозом ОНП.
= ^^
61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Выводы
При наличии лихорадки у иммуноскомпрометированных детей и подростков синусит обязательно следует включать в дифференциальную диагностику, так как типичные симптомы поражения ОНП могут отсутствовать.
Очень важно всем пациентам перед химиотерапией или аллоТГСК выполнять компьютерную томографию ОНП для своевременной диагностики острой и хронической патологии.
Основными возбудителями синуситов у реципиентов алло-ТГСК в нашем исследовании являлись грамположительные бактерии: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, грамотрицательные бактерии: Klebsiella pneumoniae, грибы рода Aspergillus.
Лечение синусита у реципиентов аллоТГСК остается сложной задачей и, к сожалению, требует длительного назначения антибактериальных и противомикотических препаратов, а в некоторых случаях и хирургического вмешательства.
Безусловно, особое внимание следует уделять спектру выделенных возбудителей и их чувствительности к противомикробным препаратам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богомильский М. Р., Фейгина В. М. Основные принципы лечения синуситов у детей // Лечащий врач. - 2001. - № 8.
2. Возбудители острого бактериального риносинусита. Результаты многоцентрового микробиологического исследования SSSR / Л. С. Страчунский [и др.] // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2005. - № 7 (4). -С. 337-349.
3. Кеннеди В., Янгс P. Руководство по лечению хронического синусита // Лечащий врач. - 1999. - № 2-3. -С. 23-27.
4. Острый бактериальный риносинусит у военнослужащих: этиология, чувствительность к антибиотикам и эффективность антимикробной терапии / А. В. Колосов [и др.]// Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. -2009. - № 11 (1). - С. 14-21.
5. Радциг Е. Ю. Препараты комплексного действия в профилактике и лечении часто болеющих детей // Лечащий врач. - 2003. - № 2. - С. 88.
6. Синуситы у детей и подростков после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток/ С. А. Карпищенко [и др.] // Врач. - 2012. - № 11. - С. 47-49
7. Berlinger N. T. Sinusitis in immunodeficient and immunosuppressed patient // Laryngoscope. - 1985. - N 95. - P. 29-33.
8. Hadley J. A., Pfaller M. A. Oral beta-lactams in the treatment of acute bacterial rhinosinusitis // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2007. - N 57 (3 suppl). - P. 47-54.
9. Imamura R., Voegels R. Microbiology of sinusitis in patients undergoing bone marrow tpansplantation // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1999. - P. 279-282.
10. Impact of surgical treatment on paranasal fungal infection in bone marrow transplant patients / C. A. Kennedy [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1997. - N 116. - P. 610-616.
11. Invasive Aspergillus sinusitis in pediatric bone marrow transplant patients. Evaluation and management / S. S. Choi [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1995. - N 121. - P. 1188-1192.
12. Invasive fungal sinusitis following liver or bone marrow transplantation / P. J. Johnson [et al.] // Am. J. Rhinol. -
1994. - N 8. - P. 77-83.
13. Meyers J. D. Infection in bone marrow transplant recipients // Am. J. Med. - 1986 Jul. - N 81 (1A). - P. 27-38.
14. Morrison V. A., McGlave P. B. Mucormycosis in BMT population // Bone Marrow Ttransplant. - 1993. - N 11. -P. 383-388.
15. Paranasal sinuses of patients with acute graft-versus-host disease / J. H. Deutsch [et al.] // AJNR Am. J. Neuroradiol. -
1995. - N 16. - P. 1287-1291.
16. Paranasal sinusitis following allogeneic bone marrow transplant / D. G. Savage [et al.] // Bone Marrow Transplant. -1997 Jan. - N 19 (1). - P. 55-59.
17. Relationship between clinical sinusitis symptoms and sinus CT severity in pediatric post bone marrow transplant and immunocompetent patients / S. Arulrajah [et al.] // Eur. J. Pediatr. - 2012, Feb. - N 171 (2). - P. 375-381.
18. Retrospective analysis of paranasal sinusitis in patients receiving hematopoietic stem cell transplantation / Y. W. Won [et al.] // Int. J. Hematol. - 2011 Mar. - N 93 (3). - P. 383-388.
19. Risk factors for post-stem cell transplant sinusitis / A. M. Thompson [et al.] // Bone Marrow Transplant. - 2002, Feb. - N 29 (3). - P. 257-261.
20. Risk factors in the development of acute sinusitis in immunocompromised patient / G. Y. Shaw [et al.] // Am. J. Rhinol. - 1991. - N 5. - P. 103-108.
21. Sinonasal evaluation preceding hematopoietic transplantation / C. W. Moeller [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. 05. - 2011. - N 144 (5). - P. 796-801.
22. Sinus disease in the bone marrow transplant population: incidence, risk factors, and complications / T. Y. Shibuya [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1995 Dec. - N 113 (6). - P. 705-711.
23. Sinusitis in bone marrow transplantation / S. Yee [et al.] // South Med. J. - 1994, Apr. - N 87 (4). - P. 522-524.
Утимишева Екатерина Сергеевна - врач-оториноларинголог клиники «НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой» Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва-Толстого, д. 6-8; тел.: 8-921-313-64-70, e-mail otorino@mail.ru
