Микробиологическое исследование гнойного очага воспаления у больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МООВЮЮйУ

© РОЗОВА Л.в., ГОДОВЫХ Н.в., 2016 УДК 616.71-018.46-002.3-078

Розова Л.В., Годовых Н.В.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГНОЙНОГО ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

ФГБУ «РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова Минздрава России», 640014, г. Курган, Российская Федерация

Проанализированы результаты микробиологического исследования патологического материала, взятого из свищей и операционных ран у 155 больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей в стадии обострения в период 2014—2015 гг. Исследовано 126 проб из свищей и 95 проб из ран, выделено соответственно 164 и 102 штамма бактерий. Определена микробная обсемененность ран и свищей. Изучен видовой состав микрофлоры. Установлено, что в исследуемых группах основным возбудителем по-прежнему остается стафилококк, а приоритетным патогеном — Staphylococcus aureus, имеющий незначительные отличия по частоте встречаемости и коэффициенту резистентности. MRSA из операционных ран выделялся на 5,6% чаще, чем из свищей. Самое высокое выявление штаммов S. aureus и MRSA приходится на 2009—2010 гг. В 2015 г. отмечено самое низкое выявление S. aureus при относительно высоком уровне выявления MRSA. С помощью диско-диффузионного D-теста проведено определение резистентности к клиндамицину индуцибельного типа 17 штаммов S. aureus, устойчивых к эритромицину и чувствительных к клиндамицину. Индуци-бельная резистентность к клиндамицину для штаммов из операционных ран составила 62,5%, что почти в 3 раза выше, чем у штаммов, выделенных из свищей. Важную роль в хронизации остеомиелита длинных трубчатых костей играют грамотрицательные микроорганизмы (E. coli, энтеробактеры, P. aeruginosa и др.), частота обнаружения которых в операционных ранах составляет 22,5%, в свищах — 17,1%.

Ключевые слова: хронический остеомиелит; стафилококки; коэффициент антибиотикорезистентности; инду-

цибельная резистентность к клиндамицину; метициллинрезистентные штаммы. Для цитирования: Розова Л.В., Годовых Н.В. Микробиологическое исследование гнойного очага воспаления у больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей. Клиническая лабораторная диагностика. 2016; 61 (10): 727-730. DOI: 10.18821/0869-2084-2016-61-10-727-730

Rosova L.V., Godovykh N.V.

THE MICROBIOLOGICAL STUDY OF PURULENT FOCUS OF INFLAMMATION IN PATIENTS WITH CHRONIC OSTEOMYELITIS OF LONG BONES

The academician G.A. Ilizarov Russian research center "Restorative traumatology and orthopedics" of Minzdrav of Russia, 640014 Kurgan, Russia

The article presents analysis of results of microbiological study of pathologic samples from fistula and .surgical wounds of 155 patients with chronic osteomyelitis of long bones in the period of exacerbation of disease during2014-2015. In totality, 126 samples from fistula and 95 samples from wounds were analyzed. Correspondingly, 164 and 102 strains of bacteria were separated. The microbial contamination of fistula and wounds was established. The species composition of microflora was analyzed. It is established that in the analyzed groups the main agent still continues to be staphylococcus and priority pathogen Staphylococcus aureus differing slightly in rate of occurrence and coefficient of resistance. MRSA was separated up to 5.6%% more often from surgical wounds than from fistula. The highest detection rate of strains S. aureus and MRSA falls on 2009-2010. In 2015, the lowest detection rate of S. aureus was marked with relatively high rate of detection of MRSA. The disk diffusion D-test was applied to determine resistance of inducible type to Clindamycin of 17 strains of S. aureus resistant to Erythromycin and sensitive to Clindamycin. The inducible resistance to Clindamycin for strains from surgery pounds made up to 62.5% that is three times higher than in case of strains separated from fistula. The important role in development of chronic of osteomyelitis of long bones is played by Gram-negative microorganisms (E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa, etc.). The rate of detection of these microorganisms in surgery wounds makes up to 22.5%% and 17.1% in fistula.

Keywords: chronic osteomyelitis; staphylococcus; rate of antibiotic resistance; inducible resistance to Clindamycin; methi-cillin-resistant strains

For citation: Rosova L.V., Godovykh N.V. The microbiological study of purulent focus of inflammation in patients with chronic osteomyelitis of long bones. Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics) 2016; 61 (10): 727-730. (in Russ.). DOI: 10.18821/0869-2084-2016-61-10-727-730

For correspondence: Godovykh N.V, junior research worker of scientific clinical laboratory of microbiology and immunology. e-mail: natalia_nvn@mail.ru

Information about authors

RozovaL.V., http://orcid.org /0000-0002-2399-8091

Godovykh NV., http://orcid.org/0000-0001-8512-4165

Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.

Financing. The study had no sponsor support.

Received 22.04.2016 Accepted 15.05.2016

Для корреспонденции: Годовых Наталья Викторовна, мл. науч.сотр. научно-клинической лаб. микробиологии и иммунологии, e-mail: natalia_nvn@mail.ru

МИКРОБИОЛОГИЯ

Введение. Проблема гнойных осложнений в травматологических клиниках продолжает оставаться актуальной. Частым осложнением является развитие остеомиелита (до 15% случаев). Остеомиелит верхних конечностей наблюдается в 9%, нижних конечностей — в 15% случаев, переходя в хроническую форму при неадекватном лечении острой инфекции у 40% больных [1].

После открытых переломов остеомиелит диагностируется в 3—24% наблюдений и в 1—7% случаев после оперативного лечения закрытых переломов. Рецидивы остеомиелита отмечаются у 20—30% больных, приводя к функциональной неполноценности конечности в 10,3—57% наблюдений [2, 3].

В литературе встречаются различные данные об этиологической структуре хронического остеомиелита. Расширение видового спектра микрофлоры, способной играть этиологическую роль в развитии хронического остеомиелита, и повышение антибиотикорезистентности возбудителей указывают на необходимость проведения микробиологического мониторинга, осуществления инфекционного контроля и совершенствования тактики применения антибиотиков в стационарах.

Цель: выявление основных возбудителей и их антибио-тикорезистентности у больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей в рамках микробиологического мониторинга возбудителей гнойной инфекции.

Материал и методы. Проанализированы результаты микробиологического исследования патологического материала, взятого у 155 больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей в стадии обострения в период 2014—2015 гг. Возраст пациентов составлял от 19 до 76 лет. Среди обследованных больных 129 мужчин и 26 женщин. В качестве объекта исследования использовано отделяемое свищей (в дооперационном периоде) и операционных ран (во время операции). Исследования выполняли культураль-ным методом на плотных питательных средах: 5% кровяном агаре, желточно-солевом агаре, среде Левина. Посевы инкубировали в течение 20—24 ч в С02-инкубаторе.

Микробиологические исследования включали определение общего микробного числа (в КОЕ/мл), видовую идентификацию микроорганизмов и формирование антибио-тикограммы, которые проводились в соответствии с общепринятыми рекомендациями при помощи баканализатора «WalkAway-40 Plus» («Siemens»).

Согласно рекомендациям, в набор тестируемых препаратов для стафилококков входили бензилпенициллин, эритромицин, тетрациклин, клиндамицин, оксациллин, гентамицин, ципрофлоксацин, рифампицин, ванкомицин, линкомицин. Анализ данных по антибиотикочувствитель-ности исследуемых штаммов осуществлялся при помощи аналитической компьютерной программы WHONET 5,6. Условный коэффициент резистентности для каждого штамма Staphylococcus aureus, выделенного из свищей и очага воспаления, рассчитывали по формуле: K = R/N, где K — коэффициент резистентности, R — число антибиотиков, к которым резистентен исследуемый штамм, N — общее количество тестируемых антибиотиков [4]. Для статистической обработки использовали программное обеспечение «AtteStat 1.0» [5].

Результаты и обсуждение. При обследовании больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей взято 126 проб из свищей и 95 проб из ран; выделено соответственно 164 и 102 штамма бактерий. Микробная обсеменен-ность, составляющая >1*105 КОЕ/мл, выявлена в 74,4% проб из свищей и в 45,3% проб из ран.

Анализ полученных данных показал как сходство, так и различия в составе возбудителей хронического посттравматического остеомиелита в зависимости от места забора материала. В исследуемых группах в настоящее время основным

%

60 50 40 60 30 20 10 0

До операции 59,1

Во время операции

55,9

18,3

17,1

\\\Ч

5,5

в Ш

Из свищей

Из операционных ран

У//Л Staphylococcus aureus

Коагулазоотрицательные стафилококки ШШ Стрептококки и энтерококки l^-l Грамотрицательные бактерии

Рис. 1. Частота выявления различных групп микроорганизмов у больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей.

возбудителем остается стафилококк, приоритетным патогеном — S. aureus.

Наши исследования подтверждаются данными литературы о наибольшей значимости S. aureus при инфекции мягких тканей, раневой инфекции, остеомиелите [6—8].

Микробный пейзаж свищей и операционных ран у больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей представлен на рис. 1. S. aureus, будучи основным патогеном, чаще выявлялся из свищей (59,1%), реже — из операционных ран (55,9%). Коагулазонегативные стафилококки (S. hominis, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. auricularis, S. capitis, S. hyicus, S. simulans, S. warneri, S. saprophyticus, S. cohnii) чаще высевались из операционных ран и составляли 18,3% против 14,7% (S. hominis, S. haemolyticus, S. epidermidis, S. hyicus, S. cohnnii) — из свищей.

Из операционных ран чаще выявлялись грамотрицательные микроорганизмы, стрептококки, энтерококки. Видовой состав кокков представлен Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecium, E. faecalis.

Грамотрицательные микроорганизмы, играющие важную роль в хронизации остеомиелита, встречались в отделяе-

84,5

29,3 „о27'6 25,3™ 27'8

!

23,7

29,3

28,1 „„ 29 24,1

,32,8

,34,5

11

8,6

PEN GEN CLI ОХА RIF TCY CIP ERY

Из свищей

Из операционных ран

Рис. 2. Резистентность Staphylococcus aureus у больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей.

Примечание: бензилпенициллин (PEN), эритромицин (ERY), тетрациклин (TCY), клиндомицин (CLI), оксациллин (OXA), гентамицин (GEN), ципрофлоксацин (CIP), рифампицин (RIF).

MICROBIOLOGY

Рис. 3. Д-зона ингибирования вокруг диска с клиндамицином указывает на индуцибельный тип резистентности.

мом свищей в 17,1% случаев, в отделяемом операционных ран — в 22,5%. Неферментирующие бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Moraxella sp.) чаще высевались из операционных ран (10,8%), чем из свищей (P. aeruginosa, Burkholderia cepacia — 5,5%). Энтеробактерии имели одинаковый процент выявления, их видовой состав в обеих группах представлен Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae. Из отделяемого свищей выявлены Serratia marcescens, из операционных ран — Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii.

Антибиотикограммы клинических изолятов S. aureus из свищей и операционных ран представлены на рис. 2. Между клиническими штаммами S. aureus из свищей и операционных ран имелись несущественные различия в устойчивости к антибактериальным препаратам. Все выделенные штаммы S. aureus имели высокий процент резистентности к действию пенициллина (74,8% — из свищей, 84,5% — из операционных ран), низкий процент резистентности к рифампицину (11 и 8,6%, соответственно). Частота встречаемости мети-циллинрезистентных S. aureus (MRSA) составляла 23,7% из свищей и 29,3% из операционных ран. S. aureus сохраняет хорошую чувствительность к гентамицину, клиндамицину, эритромицину, тетрациклину, ципрофлоксацину. Резистентных к ванкомицину и линкомицину штаммов не выявлено.

Проведено определение индуцибельной резистентности к клиндамицину у 17 штаммов S. aureus, устойчивых к эритро-

82,8

72,3

70,9

i 29,2

' 36,4

57,5

13,7

26,5

2005-2006 2007-2008 2009-2010 2011-2013 2014-2015 ША Staphylococcus aureus ЩЦ MRSA

Рис. 4. Мониторинг выявления и метициллинрезистентность Staphylococcus aureus.

мицину и чувствительных к клиндамицину индуцибельного типа, с помощью постановки диско-диффузионного D-теста (рис. 3) [9, 10]. Индуцибельная резистентность к клиндамицину составила 22,2% у клинических изолятов из свищей и 62,5% — у изолятов из операционных ран.

С использованием коэффициента резистентности проанализированы изменения антибиотикорезистентности S. aureus, выделенных из отделяемого свищей и из операционных ран. Определяя коэффициент резистентности, который варьирует от 0 до 1, можно судить об относительной интегральной резистентности микроорганизма.

Средние коэффициенты показателей резистентности штаммов, выделенных из отделяемого свищей (0,266 ± 0,03) и из операционных ран (0,265 ± 0,03), находились практически на одном уровне. Выявлен невысокий коэффициент резистентности S. aureus к исследуемым препаратам, не имеющим между собой достоверных различий.

Проведен мониторинг выделения S. aureus из патологического материала свищей и операционных ран и его резистентности к метициллину за период 2005—2015 гг. (рис. 4).

Самый высокий процент выявленных штаммов S. aureus и MRSA приходится на 2009—2010 гг. В 2015 г. отмечен самый низкий процент выявления S. aureus при относительно высоком уровне MRSA. Мониторинг резистентности к метициллину S. aureus у данной категории больных в предшествующий период (1990—2000 гг.) показал, что ее уровень существенно не повысился [11].

Заключение. Как приоритетный патоген для обеих групп пациентов S. aureus продемонстрировал незначительные различия по частоте встречаемости и по коэффициенту резистентности. 10-летний мониторинг показал, что самое низкое выявление S. aureus приходится на 2015 г. — при относительно высоком уровне MRSA. Микробная обсемененность операционных ран по сравнению со свищами на 29,1% ниже, частота встречаемости MRSA на 5,6% выше. Индуцибельная резистентность к клиндамицину штаммов из операционных ран составила 62,5%, что почти в 3 раза больше, чем у штаммов из свищей.

Важную роль в хронизации остеомиелита играют гра-мотрицательные микроорганизмы (E. coli, энтеробактеры, P. aeruginosa и др.), частота обнаружения которых в отделяемом из операционных ран составляет 22,5%, а в отделяемом из свищей — 17,1%.

Изучение этиологической структуры хронического остеомиелита и мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей с последующей разработкой схемы антибиотикоте-рапии помогут принимать обоснованные решения как при консервативном, так и при хирургическом лечении остеомиелита.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА (п.п. 2, 9, 11 см. REFERENCES)

1. Блатун Л.А. Современные возможности антимикробной терапии раневых инфекций мягких тканей и остеомиелита. Антибиотики и химиотерапия. 2002; 47(9): 31—6.

3. Винник Ю.С., Маркелова Н.М., Шагеев А.А. Хронический остеомиелит: диагностика, лечение, профилактика. Сибирское медицинское обозрение. 2009; (6): 12—5.

4. Гостев В.В., Науменко З.С., Мартель И.И. Антибиотикорези-стентность микрофлоры ран открытых переломов (II сообщение). Травматология и ортопедия России. 2010; (1): 33—7.

5. Гайдышев И.П. Анализ и обработка данных: специальный справочник. СПб.: Питер; 2001.

6. Карташова О.Л., Гандыбин Е.А., Уткина Т.М., Абрамзон О.М.,

МИКРОБИОЛОГИЯ

Киргизова С.Б. Биологические свойства микроорганизмов в прогнозировании течения венозно-трофических язв нижних конечностей. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2009; (4): 111—4.

7. Белобородов В.Б., Митрохин С.Д. Стафилококковые инфекции. Инфекции и антимикробная терапия. 2003; 5(1): 12—8.

8. Розова Л.В., Лапынин А.И., Клюшин Н.М., Дегтярев В.Е. Микробный пейзаж при хроническом остеомиелите в условиях чре-скостного остеосинтеза. Гений ортопедии. 2002; (1): 81—4.

10. Розова Л.В., Годовых Н.В. Индуцибельный тип резистентности к клиндамицину среди стафилококков, выделенных у больных хроническим остеомиелитом. Успехи современного естествознания. 2015; (3): 70—3.

Поступила 22.04.16

REFERENCES

1. Blatun L.A. Modern possibilities of antimicrobial therapy of soft tissue wound infections and osteomyelitis. Antibiotiki i khimioterapiya. 2002; 47(9): 31—6. (in Russian)

2. Wagner C., Kondella K., Bernschneider T., Heppert V., Wentzensen A., Hansch G.M. Post-traumatic osteomyelitis: analysis of inflammatory cells recruited into the site of infection. Shock. 2003; 20(6): 503—10.

3. Vinnik Yu.S., Markelova N.M., Shageev A.A. Chronic osteomyelitis: diagnosis, treatment, and prevention. Sibirskoe meditsinskoe obozre-nie. 2009; (6): 12—5. (in Russian)

4. Gostev V.V., Naumenko Z.S., Martel' I.I. Antibiotic resistance of

open fracture wounds microflora (part II). Travmatologiya i ortope-diya Rossii. 2010; (1): 33—7. (in Russian)

5. Gaydyshev I.P. Analysis and Processing of Data: Special Manual [Analiz i obrabotka dannykh: cpetsial'nyy spravochnik]. St.Petersburg: Piter; 2001. (in Russian)

6. Kartashova O.L., Gandybin E.A., Utkina T.M., Abramzon O.M., Kirgizova S.B. The biological properties of microorganisms in predicting trophic ulcers of lower limb veins. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2009; (4): 111—4. (in Russian)

7. Beloborodov V.B., Mitrokhin S.D. Staphylococcal infections. Infek-tsii i antimikrobnaya terapiya. 2003; 5(1): 12—8. (in Russian)

8. Rozova L.V., Lapynin A.I., Klyushin N.M., Degtyarev V.E. Microbial picture in chronic osteomyelitis in the conditions of transosseous osteosynthesis. Geniy ortopedii. 2002; (1): 81—4. (in Russian)

9. Clinical and laboratory standards institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; seventeenth informational supplement M100-S17. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2007.

10. Rozova L.V., Godovykh N.V. Inducible type of resistance to gen-tamicin of staphylococci isolated from patients with chronic osteomyelitis. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. 2015; (3): 70—3. (in Russian)

11. Naumenko Z.S., Rozova L.V., Kliushin N.M. Dynamics of antibiotic resistance of Staphylococcus aureus isolated from chronic osteomyelitis patients. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobi-ologii. 2003; (2): 70—2.

Received 22.04.16

© МАвЗЮТОв А.Р., МАвЗЮТОвА Г.А., 2016 УДК 616.36-002-022-078

Мавзютов А.Р., Мавзютова Г.А.

АЛГОРИТМЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

ГБОУ БПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 450077, г. Уфа, Российская Федерация

Рассмотрены методы лабораторной диагностики парентеральных вирусных гепатитов. Определены подходы, обеспечивающие однозначное дифференцирование инфицированных. Представлены различные методы оценки активности инфекционного процесса. Предложен алгоритм комплексного лабораторного обследования на парентеральные вирусные гепатиты (B, C, D, G, TT, SEN), обеспечивающий максимально информативный минимум лабораторных исследований и позволяющий быстро и однозначно интерпретировать полученные диагностические данные.

Ключевые слова: лабораторная диагностика; вирусные гепатиты B, C, D, G, TT, SEN.

Для цитирования: Мавзютов А.Р., Мавзютова Г.А. Алгоритмы этиологической лабораторной диагностики парентеральных вирусных гепатитов. Клиническая лабораторная диагностика. 2016; 61(10):730-732. DOI: 10.18821.0869-20842016-61-10-730-732. Mavzyutov A.R., Mavzyutova G.A.

THE ALGORITHMS OF ETIOLOGIC LABORATORY DIAGNOSTIC OF PARENTERAL VIRAL HEPATITIS The Bashkirskii state medical university of Minzdrav of Russia, 450077 ufa, Russia

The article considers methods of laboratory diagnostic of parenteral viral hepatitis. The approaches ensuring single-valued differentiation of infected patients are determined. The various methods of evaluation of activity of infection process are presented. The algorithm of complex laboratory analysis concerning presence of parenteral viral hepatitis (B, C, D, G, TT, SEN) was proposed to ensure maximal informative minimum of laboratory analyses permitting fast and single-valued interpretation of received diagnostic data.

Keywords: laboratory diagnostic; viral hepatitis B, C, D, G, TT, SEN/.

For citation: Mavzyutov A.R., Mavzyutova G.A. The algorithms of etiologic laboratory diagnostic of parenteral viral hepatitis. Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics) 2016; 61 (10): 730-732. (in Russ.). DOI: 10.18821/0869-2084-2016-61-10-730-732.

Для корреспонденции: Мавзютов Айрат Радикович, д-р мед. наук, зав. каф. фундаментальной и прикладной микробиологии, проф. каф. лабораторной диагностики ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, e-mail: ufalab@mail.ru