CC BY
36
УДК 615.281:616.233-008.8
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ
© Поликарпова С.В., ** Митрохин С.Д., * Миронов А.Ю.
*
Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова
**
Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом Кафедра микробиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва
Представлены результаты проведения микробиологического мониторинга бронхиального секрета у 482 детей, больных муковисцидозом (МВ) за период 2000-2004 гг. На основании полученных результатов даны рекомендации по рациональному применению антибиотиков для лечения хронической бронхолегочной инфекции у детей с муковисцидозом. Для лечения инфекций, вызванных S. aureus, можно рекомендовать окса-циллин, цефазолин, амоксициллин/клавуланат. При возникновении инфекции, вызванной другими микроорганизмами, за исключением S. maltophilia, самыми активными препаратами из р-лактамных антибиотиков являются имипенем и меропенем. Ципрофлоксацин активен в отношении большинства этиологических агентов инфекции нижних дыхательных путей у данной группы больных, за исключением S. maltophilia и A. xylosoxidans/xylosoxidans. При инфекциях, вызванных P. aeruginosa, P. aeruginosa muc. и K. pneumoniae/pneumoniae, из аминогликозидов наибольшую активность проявляют амикацин и тобрамицин. В отношении штаммов H. influenzae активными являются азитромицин и ко-тримоксазол.
Ключевые слова: муковисцидоз, дети, микробиологический мониторинг, микрофлора, чувствительность к антибиотикам.
MICROBIOLOGICAL MONITORING OF ANTIBIOTIC THERAPY AMONG CHILDREN
WITH CYSTIC FIBROSIS Polikarpova S. V., Mitrokhin S.D., Mironov A. Yu.
O.M. Filatov Municipal Clinical Hospital № 15;
Moscow Scientific and Practical Centre of Tuberculosis Control;
Microbiology Department of the I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow
The article presents the results of microbiological monitoring of bronchial secretion in 482 children with cystic fibrosis observed within 2000-2004. The results have provided development of recommendations for rational use of antibiotics in the treatment of infectious processes in pediatric patients with cystic fibrosis. It is recommended to use antistaphylococcal betalactams (Oxacillin, Cefazolin, Amoxycillin/Clavulanate) for the treatment of infections due to S. aureus. Carbapenems (Imipenem and Meropenem) were the most active betalactams for the treatment of infections due to some other pathogens, except S. maltophilia. Ciprofloxacin was active against numerous etiological agents causing low respiratory tract infections in children with mucoviscidosis except S. maltophila and A. xylosoxidans subst. xylosoxidans. Amikacin and Tobramycin were the most active aminoglycosides for the treatment of infections due to P. aeruginosa, P. aeruginosa muc. and K. pneumoniaethe. Azithromycin and Co-trimoxazole were active against H. influenzae.
Key words: cystic fibrosis, pediatric patients, microbiological monitoring, microflora, antibiotic susceptibility.
Воспалительный процесс микробной этиологии играет важную роль в течении хронического бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом (МВ). Больные с данной патологией на протяжении всей жизни страдают от рецидивирующих и хронических инфекций респираторного тракта, которые являются основной причиной заболеваемости, частых госпитализаций и смертности при МВ.
Поражение респираторного тракта является причиной смерти более чем 90% больных МВ. В период, когда МВ был впервые описан, большинство больных умирало в возрасте до пяти лет от стафилококковой инфекции респираторного тракта. В настоящее время, благодаря внедрению в практику адекватных лечебных программ при МВ, включающих микробиологический мониторинг микрофлоры нижних дыхательных путей и
мониторинг антибиотикорезистентности, средняя продолжительность жизни в лучших зарубежных центрах муковисцидоза стала превышать 35 лет [3].
Несмотря на ограниченный спектр микрофлоры нижних дыхательных путей у больных МВ, необходимы подробные микробиологические исследования для определения частоты и распространенности различных возбудителей с целью возможности проведения сравнительных наблюдений между разными центрами МВ.
Антимикробная терапия является обязательной составляющей в комплексном лечении больных МВ. В то же время выбор антибиотиков до настоящего времени остается дискуссионным [9].
Частое применение антибиотиков для лечения хронической инфекции повышает риск развития резистентности к ним и определяет необходимость микробиологического мониторинга чувствительности к антибиотикам
[17].
Сегодня убедительно показано, что рекомендации по выбору антибиотиков для лечения обострений хронической бронхолегочной инфекции у больных МВ должны опираться не столько на многочисленные литературные данные, сколько на результаты локального микробиологического мониторинга у данной группы больных.
В Российской Федерации центров по борьбе с муковисцидозом насчитывается единицы. И, следовательно, микробиологический мониторинг не проводится в том объеме, как это делается за рубежом. Отсутствие современных данных о видовом спектре микробных патогенов и их резистентности к антибактериальным препаратам, применяемым на территории Российской Федерации для терапии МВ, не позволяет объективно оценивать появляющиеся в медицинской литературе рекомендации по их применению для лечения этой формы патологии.
Целью данной работы являлась разработка системы проведения локального микробиологического мониторинга и обоснование на его основе практических рекомендаций по рациональному применению антибиотиков у детей больных МВ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены результаты бактериологического исследования бронхиального секрета, полученные в период с 2000 года по 2004 год от 482 детей (257 мальчиков и 225 девочек) больных МВ, которые наблюдались в Республиканском центре му-ковисцидоза (научно-клиническом отделе муковисцидоза НИИ клинической генетики МГНЦ РАМН, г. Москва) на базе Российской детской клинической больницы и в Московском центре муковисцидоза на базе детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова.
Критериями для постановки диагноза му-ковисцидоз являлись клинические данные и повышение уровня хлоридов пота свыше 60 ммоль/л при навеске пота более 100 мг [10].
Для оценки качества доставленных образцов бронхиального секрета проводили микроскопию мазков мокроты, окрашенных по Граму при малом (х 100) увеличении микроскопа, оценивая при этом правильность ее сбора у больного по методу Murray / Washington [11].
Посев на питательные среды и все дальнейшие исследования по выделению и идентификации выросших на питательных средах микроорганизмов проводились с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик [5, 16]. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с учетом морфологических, тинкториальных, культуральных и ферментативных свойств микроорганизмов. Использовали тест-системы СТАФИтест16, НЕФЕРМтест 24, СТРЕПТОтест16, ЭНТЕРОтест16 производства "PLIVA-Lachema" (Чехия) [4].
Изоляты условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), полученные при свободном откашливании, расценивали как этиологически значимые в концентрации >10° КОЕ/мл при обострении бронхолёгочного процесса и <10-3 КОЕ/мл на фоне адекватной антибиоти-котерапии [2].
Определение чувствительности к антибактериальным препаратам, а также контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 "Определение чув-
ствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам" (2004), а также руководствуясь стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee on Clinical Laboratory Standards - NCCLS), с 2005 года -Институт клинических и лабораторных стандартов - (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) [12, 13, 14, 15].
Начиная с 1999 года в бактериологической лаборатории ГКБ № 15 им. О.М. Филатова разрабатывается и постоянно модернизируется "Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта" на базе планшетного фотометра iEMS-Reader (фирма "TERMO-Electron", Финляндия). Автоматизацию обеспечивают 2 программы: Система микробиологического мониторинга "МИКРОБ" (СМММ и усовершенствованная версия СМММ-2) и "МИКРОБ-Автомат" [6, 7].
Статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерной программы "Система микробиологического мониторинга "МИКРОБ" [6], а также с использованием методов вариационной статистики [1].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В данном исследовании штаммы Pseudomonas aeruginosa, продуцировавшие слизь, описываются как P. aeruginosa muc., штаммы, которые не продуцировали слизь, - как P. ae-ruginosa.
При исследовании 1938 образцов бронхиального секрета от детей с МВ микроорганизмы выделены в 1930 образцах (положительных высевов 99,6%). Было выделено 3057 штаммов микроорганизмов: Staphylococcus aureus -1434 штамма (46,9%), штаммов P. aeruginosa - 692, P. aeruginosa muc. - 567 штаммов (22,6% и 18,5%, соответственно). Stenotrophomonas maltophilia было выделено 126 штаммов (3,9%), Achromobacter xylosox-idans/ xylosoxidans - 91 штамм (2,9%), Burkholderia cepacia - 34 штамма (1,1%). Haemophilus influenzae - 25 штаммов (0,8%), Kleb-siella pneumoniae/pneumniae - 19 штаммов (0,6%). Остальная флора (2,7%) была представлена в основном представителями не-
ферментирующих глюкозу грамотрицатель-ными палочками и представителями семейства Enterobacteriaceae. Из 1930 проб в 1009 пробах (52,3%) микроорганизмы выделены были в виде монокультуры, в 920 пробах (47,7%) в виде ассоциаций микроорганизмов. Различали двух-, трёх- и четырёхкомпонент-ные ассоциации, когда было выделено два, три и четыре вида микроорганизмов. Двух-компонентных ассоциаций выделено 720, трёхкомпонентных - 194 и четырехкомпо-нентных - 6 ассоциаций - 78,2%, 21,1% и 0,7% соответственно.
Все включенные в обследование дети были нами разделены на две группы: первично обследуемые (162 ребенка) и повторно обследуемые (320 детей). Ниже представлены результаты микробиологического мониторинга, проводимого раздельно по двум группам.
Спектр микрофлоры, выделенной из нижних дыхательных путей первичных больных, представлен 7 видами микроорганизмов: лидирующее место в возникновении острых инфекционных процессов в легких занимает S. aureus (65,1%), второе место - P. aeruginosa с плоскими формами колоний, далее следуют штаммы P. aeruginosa muc. (21,7% и 5,0%, соответственно), доля других микроорганизмов (S. maltophilia, A. xylosoxidans/xylosoxidans, H. influenza и K. pneumoniae/pneumoniae и Acinetobacter baumannii) составляет от 6,5% до 0,9%. Обращает на себя внимание выделение у первичных больных МВ таких микроорганизмов, как мукоидные штаммы P. aeruginosa, S. maltophilia, A. xylosoxidans/ xylosoxidans, которые, по литературным данным, выделяются из нижних дыхательных путей в более поздний период течения бронхолёгочного процесса при МВ, нежели S. aureus и H. influenza.
Микробный пейзаж нижних дыхательных путей у повторно обследуемых больных МВ значительно отличается от микробного пейзажа у первичных больных. Спектр выделенных микроорганизмов значительно богаче и разнообразнее, представлен уже 21 видом микроорганизмов.
S. aureus и P. aeruginosa сохраняют свое лидирующее значение в этиологии хронической бронхиальной инфекции. На долю S. aureus приходится 40,2% всех выделенных
штаммов у повторно обследуемых больных. Доля P. aeruginosa и P. aeruginosa muc. составляет 24,7 и 17,9% всех выделенных штаммов соответственно.
Расширение спектра выделенных микроорганизмов у повторно обследуемых больных наблюдается в основном за счёт присоединения к ведущей флоре первичных больных не-ферментирующих глюкозу грамотрицатель-ных палочек, и в меньшей степени за счёт представителей семейства Enterobacteriaceae. Высеваваемость у данной группы больных S. maltophilia, A. xylosoxidans/xylosoxidans, H. influenzae и K. pneumonia/pneumoniae составила 6,5%, 2,9%, 2% и 1,1% соответственно. Обращает на себя внимание наличие у повторно обследуемых больных B. cepacia -1% от всех выделенных штаммов.
Проведенная нами сравнительная характеристика ведущей микрофлоры у первичных и повторно обследуемых детей с МВ представлена в табл. 1.
При проведении сравнительного анализа микрофлоры нижних дыхательных путей у первичных и у повторно обследуемых больных детей с МВ обращает на себя внимание значительное снижение S. aureus с 65,1% до 40,2% (p<0,001). Статистически достоверной разницы в количестве штаммов P. aeruginosa у первичных и повторно обследуемых больных не выявлено - 21,7% и 24,7% (p>0,005), однако наблюдается статистически достоверное значительное увеличение с 5% до 17,9%
(p<0,002) штаммов P. aeruginosa muc. При суммировании всех выделенных штаммов P. aeruginosa становится очевидным, что инфекция, вызванная P. aeruginosa, для первичных больных МВ занимает второе место (26,7%) после S. aureus, а у повторно обследуемых больных выходит на первое место (42,6% всех выделенных микроорганизмов).
Несмотря на преобладание плоских штаммов P. aeruginosa над мукоидными как у первичных, так и у повторно обследуемых больных, обращала на себя внимание значительная разница в соотношении штаммов P. aeruginosa и штаммов P. aeruginosa muc. У первичных больных (21,7 и 5,0%) и у повторно обследуемых (24,7 и 17,9%) увеличение доли P. aeruginosa происходило за счет присоединения к флоре нижних дыхательных путей мукоидных штаммов P. aeruginosa.
Количество S. maltophilia и Al. xylosoxidans/xylosoxidans незначительно увеличилось у повторно обследуемых больных с 3,6% до 6,5% (p<0,02) и с 1,4% до 2,9% (p<0,002), соответственно.
Количество H. influenzae и K. pneumo-niae/pneumoniae оставалось на одном и том же уровне и было невелико как у первичных, так и у повторно обследуемых больных МВ, статистически достоверной разницы в их количестве не выявлено (p>0,005). B. cepacia выделялась только у повторно обследуемых больных МВ.
Далее мы провели изучение чувствитель-
Таблица 1
Сравнительная характеристика ведущей микрофлоры у первично и повторно обследуемых детей с МВ
% штаммов
Микроорганизм у первичных у повторных
больных больных
S.aureus 65,1 40,2
P.aeruginosa 21,7 24,7
P.aeruginosa muc. 5,0 17,9
S.maltophilia 3,6 6,5
A. xylo soxidans/xylo soxidans 1,4 2,9
K. pneumoniae/pneumoniae 1,4 1,1
H. influenzae 0,9 2,0
B. cepacia 0 1,0
Таблица 2
Мониторинг чувствительности приоритетных патогенов, выделенных из нижних дыхательных путей детей с МВ к Р- лактамным антибиотикам
% чувствительных штаммов
Антибиотик S.aureus P.aeruginosa P.aeruginosa muc. S.maltophilia A.xylosoxidans/ xylosoxidans H.influenzae K. pneumoniae/ pneumoniae B.cepacia
Оксациллин 94,0 - - - - - - -
Ампициллин - - - - - 84,2 - -
Карбенициллин - 57,9 54,6 16,9 37,5 - - -
Пиперациллин - - - 21,0 55,0 - - -
Цефотаксим - 22,9 22,9 - - 100 14,3 8,3
Цефтриаксон - 25,3 28,3 - - - 15,4 21,4
Цефоперазон - 48,5 47,0 5,8 - - 7,7 35,7
Цефтазидим - 59,5 60,6 12,1 36,6 - 46,1 35,7
Цефепим - 49,8 47,8 - 17,2 - 50,0 0
Имипенем - 82,0 77,0 - 70,0 - 91,0 -
Меропенем - 82,0 82,5 - 70,0 100 - 57,2
ности ведущей микрофлоры нижних дыхательных путей детей c МВ к широкому ряду антибактериальных препаратов.
Учитывая результаты мониторинга чувствительности приоритетных патогенов нижних дыхательных путей детей с МВ к ß-лактамным антибиотикам in vitro (табл. 2), можно сделать следующие выводы:
• для лечения обострений бронхолегоч-ного процесса, вызванного S. aureus, можно рекомендовать антистафилококковые ß-лактамы;
• при возникновении инфекции, вызванной P. aeruginosa и P. aeruginosa muc, самыми активными препаратами из ß-лактамных антибиотиков являются карбапе-немы - имипенем и меропенем;
• цефалоспорины с антисинегнойной направленностью цефтазидим, цефепим и цефоперазон умеренно активны в отношении штаммов P. aeruginosa и P. aeruginosa muc;
• цефалоспорины III поколения цефо-таксим и цефтриаксон неактивны против P. aeruginosa и P. aeruginosa muc;
• при инфекции, вызванной S. maltophi-lia, все протестированные ß-лактамы неактивны;
• в отношении штаммов A. xylosox-idans/xylosoxidans ß-лактамные антибиотики показали разную активность. Препаратами выбора можно считать карбапенемы, которые были активны против A. xylosox-idans/xylosoxidans, умеренно активны в отношении этого микроорганизма пиперациллин, карбенициллин, цефтазидим. Цефепим неактивен против данного возбудителя;
• при инфекции, вызванной H. influenzae, все протестированные ß-лактамы были активны;
• при обострении бронхолегочного процесса, этиологическим фактором которого являлась K. pneumoniae/pneumoniae, препаратом выбора можно считать имипенем. Цефта-зидим и цефепим были умеренно активны против K. pneumoniae/pneumoniae, цефопера-зон, цефтриаксон и цефепим - неактивны;
• при инфекции, обусловленной B.cepacia, из ß-лактамов меропенем, цефта-зидим, цефоперазон проявили умеренную
Таблица 3
Таблица 4
Мониторинг чувствительности приоритетных патогенов, выделенных из нижних дыхательных путей детей с МВ, к фторхинолонам
Микроорганизм
% чувствительных штаммов
S. aureus
80,6
P.aeruginosa
65,1
P.aeruginosa muc.
60,8
S.maltophilia
38,4
A. xylosoxidans/xylosoxidans
34,2
Результаты мониторинга чувствительности штаммов ведущей флоры нижних дыхательных путей детей больных МВ к аминогликозидам
Микроорганизм % чувствительных штаммов
Амикацин Гентамицин Тобрамицин
S.aureus — 80,5 —
P.aeruginosa 71,6 55,0 69,0
P.aeruginosa muc. 65,1 54,8 66,8
K.pneumoniae/pneumoniaе 92,3 28,6 —
активность. Цефтриаксон, цефотаксим и це-фепим неактивны в отношении штаммов B.cepacia.
Из фторхинолонов для мониторинга чувствительности штаммов - этиологических агентов инфекций нижних дыхательных путей детей с МВ был взят ципрофлоксацин -наиболее часто используемый фторхинолон при МВ, обладающий широким спектром антимикробной активности (табл. 3).
Представленные результаты мониторинга чувствительности штаммов, изолируемых при инфекции нижних дыхательных путей у данной группы больных, продемонстрировали, что ципрофлоксацин активен в отношении штаммов H. influenzae, K. pneumoniae/pneumoniae, S. aureus. Умеренно активен ципрофлоксацин против штаммов P. aerugi-nosa и P. aeruginosa muc, мало активен в отношении инфекций, вызванных S. maltophilia, A. xylosoxidans/xylosoxidans.
Результаты мониторинга чувствительности штаммов ведущей флоры нижних дыхательных путей детей с МВ к аминогликози-дам in vitro представлены в табл. 4.
Опираясь на ряд литературных данных о том, что по действию на стафилококки in vitro наибольшую активность из аминоглико-
зидов проявляет гентамицин, а другие препараты этой группы (амикацин и тобрамицин) преимуществ не имеют [8], для локального мониторинга при определении активности аминогликозидов в отношении штаммов S.aureus был выбран гентамицин.
Полученные результаты продемонстрировали высокий уровень активности гентами-цина в отношении штаммов S. aureus.
В отношении штаммов P. aeruginosa и P. aeruginosa muc активность аминогликозидов различна: амикацин и тобрамицин по активности превосходил таковую гентамицина. В отношении штаммов K. pneumo-niae/pneumoniae амикацин проявлял высокую активность, гентамицин был неактивен.
По результатам проведенного мониторинга чувствительности in vitro штаммов - приоритетных патогенов инфекций нижних дыхательных путей детей с МВ к другим препаратам (табл. 5) можно заключить, что высокоактивными в отношении S.aureus у данной группы больных были: ванкомицин, фузи-диевая кислота и рифампин. Клиндамицин проявлял меньшую активность, эритромицин был умеренно активен против S. aureus; азит-ромицин высоко активен в отношении штаммов H. influenzae; тетрациклин умеренно
Таблица 5
Мониторинг чувствительности приоритетных патогенов, выделенных из нижних дыхательных путей детей с МВ, к другим антимикробным препаратам
% чувствительных штаммов
Антимикробный препарат S.aureus S.maltophilia A.xylosoxidans/ xylosoxidans H.influenzae B. cepacia
Азитромицин - - - 100 -
Эритромицин 50,2 - - - -
Клиндамицин 69,0 - - - -
Ванкомицин 100 - - - -
Рифампин 92,0 - - - -
Фузидиевая кислота 94,8 - - - -
Тетрациклин - - - 45,0 -
Хлорамфеникол - 100 - 100 66,7
Ко-тримоксазол - 21,4 15,0 65,0 12,5
Полимиксин В - 48,2 52,7 - -
активен против штаммов H. influenzae; хло-рамфеникол активен в отношении штаммов S. maltophilia и H. influenzae и штаммов B. cepacia; ко-тримоксазол (бисептол) активен против H. influenzae, неактивен в отношении штаммов S. maltophilia, A. xylosoxi-dans/xylosoxidans и B. cepacia; полимиксин В умеренно активен против штаммов A. xylosoxidans/xylosoxidans и S. maltophilia.
Таким образом, в ходе проведения пятилетнего микробиологического мониторинга был изучен микробный пейзаж нижних дыхательных путей у детей с МВ. Установлено, что спектр выделяемых УПМ из нижних дыхательных путей у этих больных составлял от 7 (первичные больные) до 21 вида (повторно обследуемые), а такие микроорганизмы, как: S. aureus и P. aeruginosa, преобладали в микробном пейзаже нижних дыхательных путей больных МВ. Расширение спектра выделенных микроорганизмов у повторно обследуемых детей наблюдалось в основном за счет присоединения неферментирующих глюкозу грамотрицательных палочек и в меньшей степени за счет представителей семейства Enterobacteriaceae.
При сравнении микрофлоры, выделенной из бронхиального секрета у первично и повторно обследуемых детей с МВ, установлено, что у повторно обследуемых наблюдалось значительное снижение частоты выделения штаммов S. aureus. Различий в количестве штаммов P. aeruginosa у больных обеих групп выявлено не было. Отмечалось увеличение частоты выделения у повторно обследуемых детей с МВ штаммов P. aeruginosa muc., S. maltophilia и A. xylosoxidans / xylosoxidans. B. cepacia выделялась только у повторно обследуемых больных МВ.
Результаты изученной активности широкого ряда антибиотиков в отношении ведущей микрофлоры, выделенной из нижних дыхательных путей детей с МВ, послужили основой для разработки практических рекомендаций по рациональному применению антибиотиков у больных с этой формой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гланц, C. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - С. 27-121.
2. Зубков, М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи. - М.: МГУП, 2002. - С. 38-39.
3. Муковисцидоз (современные достижения и проблемы): / Медико-генетический научный центр РАМН. - М.: Медпрактика, 2001. -С. 16-23.
4. Нехорошева, А.Г., Скала, Л.З., Поликарпова, С.В., Винокуров, А.Е., Скаженик, В.Ю. Использование усовершенствованных коммерческих микро-ла-тестов для идентификации микроорганизмов различных групп в клинической микробиологии // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 3.-С. 51-54.
5. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. Приказ Минздрава СССР № 535 от 22.04.1985.
6. Скала, Л.З., Сидоренко, С.В., Нехорошева, А.Г., Лукин, И.Н., Грудинина, С.А. Практические аспекты современной клинической микробиологии. - Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2004. - С. 217-240.
7. Скала, Л.З., Нехорошева, А.Г., Лукин, И.Н. и др. Система регистрации и анализа в работе микробиологических лабораторий // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. -№ 5. - С. 36-41.
8. Сидоренко, C.В., Яковлев, С.В. Инфекции в интенсивной терапии. - М.: Бионика, 2003. -С.108-109.
9. Bauernfeind, A, Marks, M.I, Strandvik, B. Eds. Cystic Fibrosis Pulmonary Infections: Lessons
from Around the World. Birkhauser Verlag. Basel, Boston, Berlin, 1996.
10. Gibson, L.E., Cooke, R.E. A test for oncentration of electrolytes in sweat in cystic fibrosis of the pancreas utilizing pilocrpine by iontophoresis. // Pediatrics. - 1959. - V.23. - P. 545-549.
11. Murray, P.R., Washington, J.A. 11.2975 Microscopic and bacteriologic analisis of expertorated sputum. - V. 9. - P. 297-344.
12. Nacional Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; tenth informational supplement. NCCLS Document M100-S10 (M7) 2000.
13. Nacional Committee for Clinical Laboratory Standards Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Eleventh informational supplement, M100-S11, 2001.
14. Nacional Committee for Clinical Laboratory Standards Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Twelfth informational supplement, M100-S4, 2002.
15. Nacional Committee for Clinical Laboratory Standards Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Eighth informational supplement, M100-S13, 2003.
16. Reisner, B.S., Woods, G.L.,Thomson, R.B. et al. Specimen Processing. In Mannual of Clinical Microbiology./ eds Murray P.R., Baron E.J., Pfaller M.A. et al. 7th ed.,Washington.1999: 64 -104.
17. Saiman, L, Prince, A. Microbial resistance. In Cystic Fibrosis Pulmonary Infections: Lessons from Around the World. - 1996. - P. 51-64 Ed. Bauernfeind A Marks MI, Strandvik B. Birk-hauser Verlag. Basel, \ Switzerland.
