CC BY
31
0,13±0,01 с, р=0,02), VTIмкE (6,67±0,36 и 8,24±0,67 см/с, р<0,05). а VмкA, наоборот, достоверно повышена (68,303± 1,99 и 61, 19± 2,49 см/с, р<0,04). VмкE в подгруппе больных БА в возрасте 60-69 лет достоверно снижена при сравнении со VмкE в группе больных в возрасте 50-59 лет (51,39± 1,43 и 57,70± 2,07 см/с, р<0,02). В подгруппе больных БА в возрасте 60-69 лет, по сравнению с контрольной подгруппой пожилых, достоверных различий не выявлено, кроме ВЗмкА, которое достоверно меньше в группе больных БА:
0,05±0,01 и 0,06±0,01 с, р=0,01.
Таким образом, при среднетяжелом течении БА, ХОБЛ в возрасте 40-49, 50-59, 60-85 лет по спектрограмме митрального кровотока в данном исследовании зарегистрировано нарушение диастолической функции ЛЖ по первому типу, что проявляется как абсолютным, так и относительным снижением скорости и площади раннего диастолического наполнения левого желудочка по отношению к аналогичным показателям кровотока во время предсердной систолы. Диастолическая
функция ЛЖ у пожилых пациентов характеризуется неспособностью миокарда к расслаблению и к последующему наполнению его полости, так как скорость и структура наполнения зависят от растяжимости стенок желудочка, величины градиента давления между левыми камерами сердца и систолы предсердия.
Нами зарегистрировано изменение показателей диастолической функции ЛЖ как при среднетяжелой БА в возрасте 40-49, 50-59, 60-85 лет, так и в контрольной группе пожилых. При перегрузке ПЖ давлением диастолическая дисфункция ЛЖ усугубляется, что выражается в снижении скоростных ^мкЕ и VмкA) и удлинении временных (ВИР ЛЖ, ВЗмкЕ) показателей диастолической функции ЛЖ.
В нашем исследовании курсовое (14 дней) использование таблетированных и ингаляционных кортикостероидов (преднизолон, бекламетазона дипропионат) и сальметерола у
Таблица 4
Допплерэхокардиографические показатели диастолической функции левого желудочка у больных
БА и ХОБЛ
Показатели (М±т) I группа II группа III группа IV группа V группа
п=26 п=22 п=72 9 II п п=18
V Е, см/с 64,76±2,76 * 57,69±2,07 н«н«/н«н«н« 51,10±1,34 1 57,04±2,26 58,45±3,97
V А, см/с 58,35±2,90 * 69,65±4,47 ** 69,08±1,93 73,18±2,62 76,59±4,87
ВУ Е, с 0,07±0,01 * 0,06±0,01 0,06±0,01 0,06±0,01 0,06±0,01
ВЗ Е, с 0,13±0,01 0,12±0,01 0,14±0,01 0,15±0,01 0,14±0,01
ВУ А, с 0,05±0,01 0,05±0,01 0,05±0,01 0,05±0,01 0,05±0,01
ВЗ А, с 0,05±0,01 0,06±0,01 0,05±0,01 0,06±0,01 0,06±0,01
ВВ Е, с 0.21 ±0.01 0,19±0,01 0,20±0,01 0,21±0,01 0,21±0,01
ВВ А, с 0,12±0,01 0,12±0,01 0,11±0,01 0,12±0,01 0,11±0,01
ВВ общ. с 0,46±0,02 0,43±0,03 ** 0,40±0,02 0,43±0,03 0,43±0,03
УТ1 Е, см/с 8,51±0,49 * 6,56±0,51 ** 6,63±0,33 7,45±0,46 7,89±0,63
VTI А, см/с 4,95±0,32 5,75±0,51 ** 5,82±0,22 6,42±0,31 6,97±0,59
VTI общ., см/с 13,96±0,64 13,11±0,55 13,14±0,52 14,62±0,60 15,88± 1,29
Диаметр МК, см 2,51±0,07 2,61±0,11 2,54±0,05 2,63±0,07 2,69±0,08
Е/А 1,17±0,07 * 0,89±0,06 ** 0,77±0,02 0,81±0,05 0,77±0,04
ВИРЛЖ, с 0,13±0,01 0,15±0,01 ** 0,14±0,00 0,15±0,01 0,14±0,01
ВИС ЛЖ, с 0,07±0,01 * 0,06±0,01 0,06+0,01 0,05±0,01 0,05±0,01
Индекс ЛЖ 0,72±0,06 0,81+0,05 0,76±0,03 0,71±0,03 0,69±0,05
Примечание: * - р группа І-ІІ, ** -р І-ІІІ, *** - р Ш-IV, р < 0,05.
VTKE, см/с VTKA, см/с
Рис. 2. Показатели трансмитрального кровотока пациентов с ХОБЛ и БА.
больных БА пожилого возраста статистически значимо не влияло на основные показатели глобальной систолической функции ПЖ, ЛЖ, гемодинамику МКК, диастолическую функцию ПЖ и ЛЖ. Полученные данные свидетельствуют о том, что традиционная ингаляционная терапия глюкокортикоидами по протоколу лечения БА (IV ступень) пожилого возраста была явно недостаточно эффективной при курсовом лечении в отношении влияния на легочную и центральную гемодинамику.
Нами не отмечено положительного влияния базисной терапии, а также сочетания базисной терапии с верапамилом, энамом, мо-ночинкве ретард на легочную гемодинамику у больных бронхиальной астмой пожилого возраста, не подтверждается непосредственное вазодилатирующее действие этих препаратов на сосуды легких, что может быть обусловлено наличием необратимой легочной вазоконстрикции, редукцией микроциркуля-торного русла, редукцией аэрогематического барьера. Возможно, применение комплексного лечения в течение 14 дней недостаточно
для перестройки гемодинамики малого круга кровообращения, чем и обусловлено отсутствие положительного эффекта. Необходим длительный прием этих препаратов у пожилых больных.
Полученные данные свидетельствуют также о том, что традиционная терапия по протоколу лечения БА Ш-ГУ ступень была явно недостаточно эффективной в отношении влияния на диастолическую функцию обоих желудочков.
Курсовое применение верапамила на фоне средств базисной терапии приводило к улучшению показателей систолической функции ПЖ - увеличению его ударного выброса. Что касается влияния верапамила на систолическую функцию левого желудочка, то отмечается положительный эффект препарата на скорость циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка, на линейную скорость и интегральную площадь допплеровского аортального потока.
На фоне применения энама отмечается уменьшение конечного диастолического объема правого желудочка, увеличение минутно-
го объема и ударного выброса ЛЖ, повышение линейной скорости аортального потока.
Таким образом, применение моночинкве ретард, верапамила, энама на фоне базисной терапии способствует улучшению систолической функции обоих желудочков, хотя и не приводит к статистически значимому снижению давления в легочной артерии, изменению диастолической функции правого и левого желудочков сердца.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы.
При проведении комплексной оценки легочной гемодинамики, систолической и диастолической функции правого и левого желудочков сердца у пожилых пациентов БА и ХОБЛ в возрастном аспекте во всех исследуемых группах с частотой в 40-60% была диагностирована умеренная легочная гипертензия.
С повышением давления в легочной артерии отмечалось статистически значимое укорочение фазы ускорения допплеровского легочного потока и удлинение фазы правожелудочкового предизгнания.
Зарегистрирована диастолическая дисфункция правого и левого желудочков у больных БА и ХОБЛ пожилого возраста, а также у пожилых лиц без сопутствующей дыхательной и сердечно-сосудистой патологии, что свидетельствует о недостаточности кровообращения по диастолическому типу. Показатели диастолической функции правого и левого желудочка у больных БА и ХОБЛ в зависимости от возраста статистически значимо не различались. Легочная гипертензия и развитие признаков ХЛС усугубляют диастолическую дисфункцию ЛЖ.
Выявленное нарушение диастолической функции правого и левого желудочков у больных БА и ХОБЛ в возрасте 40-49 лет позволяет использовать этот признак как наиболее ранний диагностический критерий недостаточности кровообращения.
Базисная терапия не приводит к изменениям гемодинамики в малом круге кровооб-
ращения и внутрисердечной гемодинамики. Поэтому для лечения больных БА и ХОБЛ пожилого возраста предпочтительным является применение наряду со средствами базисной терапии, верапамила, энама, моно-чинкве ретард, так как выявлено их положительное влияние на систолическую функцию правого и левого желудочков, и отсутствует негативное влияние на диастолическую функцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия. - М: Нолидж. -1999. - 141 с.
2. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с хроническим обструктивным заболеванием легких в практике интерниста // Русский мед. журнал. - 1999. - Т. 7, № 16. - С. 788-795.
3. Eлисеева Е.С., Сизых Т.П. Состояние гемодинамики и диастолическая функция правого желудочка у больных бронхиальной астмой // Тер. архив. - 1995. - Т. 67, № 8. - С. 39-41.
4. Мазур И.А. Хроническая застойная сердечная недостаточность // Медикал Маркет. - 1998. -№ 29. - С. 4-8.
5. Митьков В.В., Синдрыкова В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 5. - М: Видар, 1998. - 360 с.
6. Мухарлямов М.Н., Беленков Ю.Н. Клиническая ультразвуковая диагностика. Рук-во для врачей. Т. 1. - М.: Медицина, 1987. - 286 с.
7. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. - М.: БИНОМ. - 1998. -510 с.
8. Шиллер Я., Осипов М.А. Клиническая эхокар-диография. - 1993. - 347 с.
9. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November 2006.
10. http://www.ginasthma.org/download.asp?mtId=2 17
11. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.-E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study // BMC Pulmonary Medicine. -2006. - Vol. 6. - P. 13.
Клиническая медицина УДК 616.981.49.612.0.17.1
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ЭКССУДАТИВНЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ РЕАКЦИЯМИ ГЛАЗ ПРИ АРТИФАКИИ
© Русанова Е.В., Миронов А.Ю., Ковалькова Д.А., Ченцова О.Б., Гаврилкина М.В.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского, Москва; кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва
E-mail: profmironov@mmascience.ru
Обследовано 33 пациента с экссудативными реакциями после имплантации интраокулярной линзы ИОЛ, среди которых 18 пациентов с острой формой заболевания и 15 с хронической рецидивирующей формой в стадии обострения. У всех больных исследованы мазки со слизистой конъюнктивы обоих глаз, слизистой передних отделов полости носа, слизистой глотки, а также показатели клеточного и гуморального иммунитета. В результате комплексного микробиологического и иммунологического исследования выявлено, что в 88% случаев на слизистой глотки определяется дисбиоз. Установлено, что микроорганизмы, определяющие дисбиоз слизистой глотки в группе с обострением хронического процесса встречаются в 2-3 раза чаще и в концентрации выше на 1-2 разведения. Со слизистой конъюнктивы в 95% случаев независимо от стороны поражения высевается S. haemolyticus. Показано, что у больных с экссудативными воспалительными реакциями глаз после имплантации ИОЛ выявляются нарушения иммунного ответа, проявляющиеся в снижении противомикробной защиты, при этом наиболее выраженное снижение отмечается у больных с обострением хронического процесса.
Ключевые слова: экссудативные воспалительные реакции, артифакия, иммуно-микробиологическая характеристика.
MICROBIOLOGICAL AND IMMUNOLOGICAL CHARACTERISTIC OF PATIENTS WITH EXUDATIVE INFLAMMATORY REACTIONS OF EYES WITH PSEUDOPHAKIA Rusanova E.V., Mironov A.Yu., Kovalkova D.A., Chentsova O.B., Gavrilkina M.V.
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow;
Department of Microbiology, Virology & Immunology of the I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow Thirty-three patients with exudative reactions after intraocular lens' (IOL) implantation, among whom 18 patients with the acute form of the disease and 15 with chronic relapsing form in acute condition were examined. In all patients smears from mucous membrane of conjunctiva of both eyes, mucous membrane of anterior part of nasal cavity, mucous membrane of pharynx, as well as indices of cellular and humoral components of immune system were studied. As a result of complex immuno-microbiological study it is revealed that dysbiosis is detected onto mucous membrane of pharynx in 88% of cases. It is established that microorganisms defining dysbiosis onto mucous membrane of pharynx in the group with aggravation of chronic process are detected in 2-3 times more often and in concentration in excess of 1-2 dilutions. In 95% of cases S. haemolyticus is showed out from mucous membrane of conjunctiva regardless of the lesion side. It is shown that in patients with exudative inflammatory reactions of eyes after IOL’s implantation disturbances in immunological response are revealed, manifesting in decrease of antimicrobial protection, thus most expressed decrease is marked in patients with aggravation of chronic process. Keywords: exudative inflammatory reactions, pseudophakia, immuno-microbiological characteristic.
Экссудативные воспалительные реакции после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) до настоящего времени остаются актуальной проблемой в офтальмохирургии [8, 9]. Частота развития послеоперационных иридоциклитов колеблется от 1 до 37,8% [7, 8], а послеоперацион-
ного эндофтальмита составляет от 0,05% до 0,5% [8, 11]. Активность реакции глаза на травмирующее воздействие (хирургическое вмешательство) определяется не только объёмом травмы, но и особенностями иммунного статуса организма и характером обсеменён-ности слизистых оболочек [1, 3, 5, 6, 12].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 33 пациента с послеоперационными экссудативными реакциями при артифакии. Среди обследованных 1S пациентов были с острой формой заболевания и 15 с хронической рецидивирующей формой в стадии обострения. У всех пациентов одновременно исследованы мазки, взятые с конъюнктивы обоих глаз, слизистой передних отделов полости носа, слизистой глотки, а также пробы крови для иммунологического исследования.
Первичный посев проб клинического материала осуществляли количественным (слизистая носа и глотки) и качественным методом (конъюнктива глаз) на плотные питательные среды: агар с 5% кровью барана, ЖСА по Чистовичу, Сабуро, тиогликолевая среда. Идентификацию выделенных чистых культур осуществляли общепринятыми методами. Результаты выражали в колониеобразующих единицах на тампон (КОЕ/тамп.) Процент обсеменённости проб клинического материала рассчитывали как отношение количества выделенных культур к количеству проб с наличием роста.
Иммунологические показатели характеризовали по уровню иммуноглобулинов классов IgG, ^А, ^М; комплемента (СН50); циркулирующих иммунных комплексов — крупных (ЦИК 3%), средних (ЦИК 4%) и мелких (ЦИК 10%); сывороточного лизоцима; АТ к вирусам определяли в ИФА. Изучение фагоцитарной функции нейтрофилов проводили с музейным штаммом Staphylococcus aureus 209Р с определением фагоцитарной активности нейтрофилов через 30 минут и 120 минут инкубации (ФАЗ0' и ФА120' — % клеток вступивших в фагоцитоз от общего их числа) и фагоцитарного индекса (ФИ30 и ФИ120 — среднее число бактерий захваченных фагоцитами). Индекс переваривания (ИП) рассчитывали по формуле:
тггг ФИ 120 мин — ФИ 30 мин
ИП =----------------------• 100
ФИ 30 мин Где
ФИЗ0 мин — фагоцитарный индекс среднее число бактерий захваченных фагоцитами через 30 минут инкубации; ФИ120мин — фагоцитарный индекс среднее число бактерий захваченных фагоцитами через 120 минут инкуба-
ции. Методики общепринятые [4]. Статистическую обработку результатов исследования проводили путём вычисления средней арифметической (М) и средней ошибки средней (m). При оценке достоверности различий сравниваемых данных за уровень значимости принимали р<0,05. Определение достоверности разницы двух наблюдаемых частот с вероятностью 95% производилось по формуле, описанной в работе А.И. Венчикова, В.А. Венчикова [2].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В посевах со слизистой оболочки передних отделов полости носа при поступлении микроорганизмы присутствовали в 95% случаев и были представлены Staphylococcus haemolyticus в концентрации 103-104 КОЕ/тамп., преимущественно 103 КОЕ/тамп., в 5% случаев рост отсутствовал.
Посев материала со слизистой глотки показал, что только у 12% пациентов наблюдается нормоценоз данного биотопа, сформированный Streptococcus группы viridans и Neisseria spp. в концентрации 105 КОЕ/тамп. Дисбиоз выявлен, соответственно, в 88% случаев и сформирован Enterococcus faecium, Escherichia coli, Streptococcus группы D, Enterobacter spp. в монокультуре в концентрации 104-105 КОЕ/тамп., и в составе ассоциаций вторым компонентом в концентрации 103-104 КОЕ/тамп. У 4 пациентов (14%) в монокультуре выделялся Staphylococcus haemo-lyticus в концентрации менее 10 КОЕ/тамп.
Экссудативно-воспалительные реакции глаз могут вызываться сапрофитной и условно-патогенной микрофлорой краёв век и конъюнктивы [12].
Посев с конъюнктивы глаз показал, что рост микроорганизмов присутствовал в 83% на слизистой здорового глаза и в 91% на поражённой стороне. В 95% случаев выделен S. haemolyticus. В двух случаях идентифицирован золотистый стафилококк и в одном случае Streptococcus группы D.
У обследованных больных наблюдался в 100% случаев нормоценоз на слизистой передних отделов полости носа и в 12% случаев на слизистой зева. Дисбиоз слизистой зева формировался микроорганизмами, являющи-
мися нормальными обитателями данного биотопа, но представленными в монокультуре в концентрации менее 103 КОЕ/тамп., а также Enterococcus faecium, Escherichia coli, Streptococcus группы D, Candida albicans, Enterobacter spp в концентрации 104-105 КОЕ/тамп. как в монокультуре, так и в составе ассоциаций. Со слизистой конъюнктивы не зависимо от стороны поражения высевается
S. haemolyticus.
Одной из причин развития экссудативной реакции является иммунодефицит. Чем сильнее он выражен, тем более выраженную экссудативную реакцию можно ожидать после операции [1, 3].
Проведённое при поступлении иммунологическое исследование показало, что содержание иммуноглобулинов классов G, A, M было выше нормы у всех обследованных (рис. 1). Повышение крупных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) наблюдалось у 22% больных, средних у 30% и у 70% мелких ЦИК. Уровень сывороточного лизо-цима снижен у 89% пациентов, снижение комплемента наблюдалось у каждого четвер-
того. Наиболее существенные изменения выявлены в фагоцитарной функции нейтрофи-лов, проявляющиеся в 98% случаев отсутствием завершённости фагоцитоза и значительным снижением переваривающей способности нейтрофилов.
У больных с экссудативными воспалительными реакциями глаз при артифакии выявляются нарушения в иммунном ответе, проявляющиеся в снижении противомикроб-ной защиты (снижение уровня лизоцима, комплемента, фагоцитарной функции нейтрофилов).
Следующим этапом работы явился сравнительный анализ обсеменённости слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и иммунологических показателей у больных, поступивших с острой формой заболевания и обострением хронического процесса. С этой целью все обследованные больные разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты (20 больных) с острой формой заболевания, во вторую (13 больных) - с обострением хронического процесса.
ИП
Завершённый
фагоцитоз
лизоцим
СТ50 ЦИК мелкие 10% ЦИК средние 4%
ЦИК крупные 3%
-100
-50
%
50
100
0
Рис. 1. Частота встречаемости нарушений иммунологических показателей у больных с экссудативно-воспалительными реакциями при артифакии.
Примечание: ИП — индекс переваривания; СН50 — система комплемента (50% гемолиз); ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы.
