CC BY
59
10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
11. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Обструктивная уропатия // Урология. -2005. - № 4. - С. 73-75.
12. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Значение определения уровня цитокинов при обструктивных уропатиях у детей // Вестник Волгоградского медицинского университета. - 2005. - № 2 (14). - С. 45-49.
13. Яцык С.П., Сенцова Т.Б., Фомин Д.К., Шар-ков С.М. Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2007. - 176 с.
14. Besseler H., Mendel C., Straussberg R. et al. Effects of dexathasone on IL-1, IL-6, and TNF production by mononuclear cells of newborns and adults // Biology of the Neonate. - 1999. -Vol. 75, № 4. - P. 225-233.
15. Dariusz P.Olszina, Jan M. Prins, Barbara Buis et al. Levels of Inhibitor of Tumor Necrosis Factor Alpha and Interleukin 1(3 in Urine and Sera of Patiets with Urosepsis // Infection and Immunity. - 1998. - Vol. 66, N 8. - P. 3527-3534.
16. Eddy A.A. Molecular basis of renal fibrosis // Pe-diatr Nephrol. - 2000. - Vol. 15, N 3-4. -P. 290-301.
17. Eddy AA. Plasminogen activator inhibitor-1 and the kidney // Am J Physiol Renal Physiol. -2002. - Vol. 283, N 2. - P. 209-220.
18. Hegarty N.J., Watson R.W., Young L.S. et al. Cy-toprotective effects of nitrates in a cellular model of hydronephrosis // Kidney Int. - 2002. -Vol. 62, N 1. - P. 70-77.
19. Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. -1998. - Vol. 54. - P. 286-300.
20. Stanley Hellerstein Urinary tract infections in children: pathophysioiogy, risk factors, and management // J Urol. - 2005. - Vol. 173, N 1. -P.195-197.
УДК 616-022/618-164/57.083.3
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
© Зур Н.В., Миронов А.Ю., Савицкая К.И., Русанова Е.М., Нестерова В.В.
Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва;
*
лаборатория клинической микробиологии Московского областного научноисследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва
E-mail: [email protected]
Проведено комплексное клинико-иммуно-микробиологическое обследование (388 проб, 2033 исследования) женщин репродуктивного возраста (клинически здоровых и при хронической урогенитальной хла-мидийной инфекции). Установлена прямая корреляционная зависимость между фагоцитарной функцией нейтрофилов и микробным пейзажем урогенитальной системы и содержимого толстой кишки. Недостаточность нейтрофильного фагоцитоза характеризуется большей экологической общностью УПМ слизистых урогенитального тракта при дисбиозе просветной микрофлоры толстой кишки, что является прогностическим критерием развития воспалительного процесса мочеполовых органов. Рецидивирующее течение хронической урогенитальной хламидийной инфекции способствует генерализации инфекционного процесса и формированию вторичного иммунодефицита, что диктует тактику комплексной терапии с активацией фагоцитарной функции нейтрофилов.
Ключевые слова: хламидийная инфекция, урогенитальная система, условно-патогенные микроорганизмы, экологическая общность, фагоцитарная функция нейтрофилов, женщины репродуктивного возраста.
MICROBIOLOGICAL AND IMMUNE ASPECTS OF CHRONIC CHLAMUDIA UROGENITAL INFECTIONS OF CHILDBIRING AGE WOMEN
Zur N. V., Mironov A. Yu., Savitskaya K.I., Rusanova E.V., Nesterova M. V.
Microbiology, Virusology & Immunology Department of the I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow;
Clinical Microbiology Laboratory of the M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute Clinico-immune-microbiological examination (388 tests, 2033 researches) of childbearing age women (clinically healthy and with chronic chlamydia urogenital infections) was carried out. Direct correlation dependence between phagocytic function of neutrophils and microflora of urogenital system and content of rectum was detected. A shortage of neutrophilic phagocytosis is characterized by greater ecological community of opportunistic microorganisms of mucous tunics of urogenital tract with dysbiosis of luminal microflora of large intestine, which is a prognostic criterion for development of inflammatory process in genito-urinary organs. Recurrent course of chronic chlamydia urogenital infection furthers a generalization of infectious process and formation of secondary immunodeficiency. It directs the tactics of complex therapy with activation of phagocytic function of neutrophils.
Key words: chlamydia infection, urogenital system, opportunistic microorganisms, ecological community, phagocytic function of neutrophils, childbearing age women.
В настоящее время проблему хронического урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста, сочетанного с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), и с представителями условно-патогенной микрофлоры, безусловно, можно отнести к наиболее акту-
альным и стратегически важным в современной медицине [5].
По мнению разных авторов, хламидии выявляются у женщин в 40-80% случаев всех урогенитальных заболеваний, при этом микст ИППП с участием хламидий составляют в структуре хронических инфекционновоспалительных заболеваний (ХИВЗ) моче-
половых органов у фертильных женщин более 80% [7, 14]. Особенностями этих заболеваний являются скрытое течение, несоответствие клинических проявлений морфологическим изменениям в пораженных тканях, а также выраженные дисфункциональные изменения в системе антиинфекционной резистентности организма (САИР), вследствие чего происходит транслокация хламидий из мочеполового тракта в экстрагенитальные биотопы с формированием очагов вторичной инфекции [9, 11].
Защитные механизмы организма человека при отсутствии физиологических пороков состоят из микробиологического — барьерного (нормальная микрофлора, колонизирующая слизистые оболочки) и иммунологического — ответного на внедрение патогена (гуморальные и клеточные факторы) аспектов, которые формируют САИР и находятся в постоянном взаимодействии [6]. Многие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) выделяют токсины и другие факторы патогенности, ингибирующие специфические и неспецифические механизмы защиты хозяина, а также рост индигенных микроорганизмов, а детоксикация этих субстанций или ингибирование их образования нормальной микрофлорой предотвращает колонизацию слизистых патогенными бактериями [1]. УПМ могут вызывать воспалительный процесс только при наличии нарушений САИР [6]. Главными эффекторами этого ярко-выраженного защитно-приспособительного феномена выступают полиморфноядерные нейтрофилы (ПМЯЛ). Они участвуют в самых ранних процессах воспалительной реакции. Первыми участниками защитной реакции организма на внедрение хламидий являются ПМЯЛ, которые существенно преобладают в воспалительном экссудате при генитальных инфекциях, инфильтрируют эпителий и субэпителиальные ткани в первичном очаге инфекции. Супрессия фагоцитоза служит причиной неполноценного иммунного ответа и хронизации инфекций [8, 13].
При сочетанной хламидийной инфекции происходит более выраженное угнетение фагоцитарной активности ПМЯЛ периферической крови и очагов поражения, Т-системы иммунитета, изменение факторов гуморального иммунитета с формированием вторич-
ного иммунодефицита [3, 12]. В связи с этим важнейшей задачей клинической микробиологии становится совершенствование микробиологических и иммунологических критериев диагностики и лечения хронической хла-мидийной урогенитальной инфекции у женщин репродуктивного возраста, что позволит не только улучшить качество жизни таких пациенток, но и сохранить репродуктивный потенциал.
Учитывая вышеизложенное, изучена корреляция микробного пейзажа слизистых урогенитальной системы, крови, содержимого толстой кишки и фагоцитарной функции нейтрофилов при хронической хламидийной инфекции и у клинически здоровых женщин репродуктивного возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии, лаборатории клинической микробиологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского проведено комплексное клинико-иммуно-микробиологическое и инструментальное обследование 21 больной репродуктивного возраста (21-45 лет) с затяжным, рецидивирующим характером течения ХИВЗ урогенитальной системы (эндо- и экзоцерви-цит, эндометрит, сальпингоофорит) сочетанной хламидийной этиологии (в 85,7% случаев идентифицировали Mycoplasma hominis, в 61,9% — Ureaplasma urealyticum, в 33,3% — Trichomonas vaginalis, в 19% цитомегалови-рус — CMV) в стадии обострения. Клиническое обследование включало оценку характера субъективных симптомов, данных анамнеза заболевания, акушерско-гинекологического и полового анамнеза, а также результатов общего и гинекологического осмотра, ультразвукового, кольпоскопического и цитологического методов обследования.
Для характеристики микробиологического аспекта САИР анализировали обсеменён-ность слизистых влагалища, цервикального канала, уретры с определением показателя экологической общности (коэффициент Жаккарда — КЖ) [2]. Посев осуществляли количественным методом на стандартный набор питательных сред для культивирования аэробных, факультативно-анаэробных и анаэ-
робных микроорганизмов. Методы идентификации общепринятые [4, 10]. Индикацию патогенов ИППП проводили с помощью прямой и непрямой РИФ и ПЦР. В качестве материалов для исследования служили мазки-соскобы со слизистых оболочек влагалища, шейки матки, уретры и мазки периферической крови. При исследовании иммунологического аспекта САИР изучали ряд факторов, характеризующих гуморальный и клеточный ответ с определением интегральных показателей фагоцитоза (индекс переваривания и индекс завершенности фагоцитоза — ИП, ИЗФ) при использовании музейного штамма S. aureus 209 Р. В контрольную группу вошли 23 клинически здоровые женщины из числа лиц декретированного контингента, подлежащего обязательным медицинским осмотрам. В целом проанализировано 388 проб и выполнено 2033 исследования. Статистическую обработку данных проводили общепринятыми методами вариационного, корреляционного и дисперсионного анализа на ПЭВМ Pentium IV с операционной системой Windows XP.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-анамнестическое обследование здоровых женщин контрольной группы установило отсутствие патологических изменений со стороны мочеполовых органов, подтверждённое результатами лабораторноинструментальных методов исследования. В структуре гинекологической заболеваемости доминировали хронический сальпингоофорит (100%), эктопия шейки матки и эндоцервицит (76,2%) при наличии в анамнезе у 100% обследованных ИППП и лечения шейки матки различными деструктивными методами (43%). Хронический воспалительный процесс в эндо- и экзоцервиксе и области малого таза верифицирован данными кольпоскопического (100%), цитологического (86%) и ультразвукового исследования (81%).
Наиболее информативными клиническими материалами при индикации патогенов ИППП у больных являлись слизистая цервикального канала (100%) и кровь (95,2%), в меньшей степени — эпителий уретры (66,7%) и влагалища (42,9%). В слизистой шейки
матки патогены ИППП формировали 2-5компонентные ассоциации (100%), преимущественно (23,8%) в виде 2-компонентных (C. trachomatis+M. hominis) и 4-компонентных (C. trachomatis+M. hominis+U. urea-lyticum+T. vaginalis). В крови в 71,4% случаев определяли ассоциации микробов, в основном (66,7%) в виде 2-3 компонентных ассоциаций патогенов ИППП с преимущественным участием C. trachomatis, M. hominis и CMV при наличии единственной 5-компонентной ассоциации. Это подтверждается и значениями КЖ патогенов ИППП — наивысшая экологическая общность зарегистрирована в слизистой цервикального канала у хламидий/микоплазм (80%), синергические взаимоотношения (50-55%) отмечены у хла-мидий/трихомонад, трихомонад/микоплазм, хламидий/уреаплазм, а также в крови — у хламидий/микоплазм, в уретре — у мико-плазм/уреаплазм (44,4%).
Следует отметить наличие у больных по сравнению с группой контроля выраженного снижения (в 4-20 раз, p<0,05) таких интегральных показателей, как ИП и ИЗФ при практически одинаковых средних значениях изученных клеточных и гуморальных факторов. Следовательно, состояние самого нейтрофила и его способность к завершённому фагоцитозу в большей степени угнетены у больных в отличие от клинически здоровых женщин. Последнее согласуется с мнением, что недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов является важнейшим фактором патогенеза хронических воспалительных урогенитальных заболеваний, поскольку быстрая аккумуляция нейтрофилов в месте проникновения патогена играет ведущую роль в защите от возбудителей этих инфекций [8, 13]. Изложенное выше подтверждается также идентификацией у больных хлами-дий и других патогенов ИППП в крови, что свидетельствует о генерализации инфекционного процесса в организме и формировании вторичного иммунодефицита.
У больных в слизистых урогенитального тракта установлено преобладание (50%) монокультур коагулазоотрицательных стафилококков — CNS (103 КОЕ/мл) и E. faecalis (106 КОЕ/мл), реже (25%) высевались Lactobacillus spp. (105 КОЕ/мл); в просветной микро-
бб
Таблица 1
Значение (%) показателя экологической общности микрофлоры урогенитального тракта женщин репродуктивного возраста (п=21) при хронической сочетанной хламидийной инфекции:
флоре толстой кишки выявлены (100%) E. coli (103-8 КОЕ/мл), в 75% случаев — лак-то- и бифидобактерии (105-7 КОЕ/мл и 106-8 КОЕ/мл соответственно), C. аlbicans (105-8 КОЕ/мл), в 50% случаев — E. faecalis (105-7 КОЕ/мл) и CNS (103 КОЕ/мл). В слизистых урогенитального тракта здоровых женщин установлено преобладание (43%) монокультур Lactobacillus spp. (103-4 КОЕ/мл), CNS (103 КОЕ/мл), в 28,6% выявлены Streptococ-
cus группы D (103 КОЕ/мл); в просветной микрофлоре толстой кишки обнаружены (100%) лакто- и бифидобактерии (103-9 КОЕ/мл и 106-8 КОЕ/мл соответственно), Escherichia coli (106-9 КОЕ/мл) при наличии E. coli Hly+, lac- (14,3% — 108 КОЕ/мл), E. faecalis (105-8 КОЕ/мл) и Enterobacteriacea spp. (71% — 102-5 КОЕ/мл). При этом констатирована (в 20% и 36,8% случаев при ИП = 23,9±15,9-15,9±8,9%, ИЗФ = 40,4±18,1-
25,6±17,2% соответственно) нормальная фагоцитарная функция нейтрофилов. При существенных нарушениях последней (у 65% больных и у 31,6% здоровых женщин) при ИП = -62,4±54,6; -48,0±54,4%; ИЗФ =
-88,1±54,8; -38,1±31,8% соответственно,
p<0,05) в слизистых урогенитального тракта при сочетанной хламидийной инфекции преимущественно регистрируются монокультуры CNS (103 КОЕ/мл) — 4б,2%, Lactobacillus spp. (103 КОЕ/мл) — 38,5%; в единичных случаях (7,7-15,4%), но в достаточно высокой концентрации (104-7 КОЕ/мл) выявляются C. albicans, E. faecium и Streptococcus группы viridans.
Просветную микрофлору толстой кишки формируют E. coli (100% — 107-10 КОЕ/мл) при выявлении (7,7%) E. coli Hly+, lac- (108 КОЕ/мл), бифидобактерии (76,9% — 106-8 КОЕ/мл), в 61,5% случаев — E. faecium (1048 КОЕ/мл), C. albicans (103-7 КОЕ/мл); в 53,8% — E. faecalis (104-8 КОЕ/мл), лактобактерии (105-б КОЕ/мл). В слизистых урогенитального тракта здоровых женщин преимущественно (по 33%) регистрируются монокультуры Lactobacillus spp., CNS, Streptococcus группы D — 103 КОЕ/мл, E. faecium (103-5 КОЕ/мл), Streptococcus группы viridans (103-4 КОЕ/мл), эпизодически — дрожжеподобные грибы (103 КОЕ/мл); просветную микрофлору толстой кишки формируют лак-то- и бифидобактерии (83% — 105-8
КОЕ/мл), E. coli (100% — 106-9 КОЕ/мл) при наличии (33,4%) E. coli Hly+, lac- (108-9 КОЕ/мл), E. faecalis (б7% — 105-б КОЕ/мл) и E. faecium (50% — 106-8 КОЕ/мл); эпизодически встречается S. aureus (16,7% —
104 КОЕ/мл).
При недостаточности фагоцитарной функции нейтрофилов у больных с хронической урогенитальной хламидийной инфекцией значения КЖ изолятов приоритетных УПМ (табл. 1) существенно больше (7,133,3%, p<0,05), чем при нормальной активности фагоцитов (0%). Исключением являлось наличие абсолютного мутуализма (100%) для Lactobacillus spp. и E. faecium. У обследованных здоровых женщин при дефиците системы нейтрофильного фагоцитоза значения КЖ (табл. 2) колебались от 0% до 50% при наибольших значениях у E. faecium/дрожжеподобные грибы — 50%, E. faecalis/K. рпє^
moniae — 33,3% и достоверно (p<0,05) отличались от данных у пациенток с нормальной фагоцитарной функцией нейтрофилов (0-12,5%). Это свидетельствует о меньшей выраженности антагонизма между УПМ у пациенток с нарушениями фагоцитарной функции нейтрофилов. Антагонистические отношения наблюдали у каждого десятого S. haemolyticus — с энтерококками (E. faecalis, E. faecium) в концентрации 102 КОЕ/мл и с Lactobacillus spp. (103 КОЕ/мл) у здоровых и больных женщин на фоне ИП=15,9±8,9%, ИЗФ=25,6±17,2% и ИП=-62,4±54,6%,
ИЗФ = -88,1±54,8%. Следовательно, разброс значений ИП со S. aureus 209 P от -152,6 до 29,4% и ИЗФ от -186,0 до 45,7% не влияет на наличие в урогенитальном тракте у обследованных пациенток S. haemolyticus, E. faecium, E. faecalis, Lactobacillus spp. в концентрации 102-3 КОЕ/мл, при этом каждый из десяти CNS находится в этой ситуации в антагонистических отношениях (КЖ=7,1-12,5%).
В целом значения КЖ для патогенов ИППП у больных с недостаточностью фагоцитарной функции нейтрофилов составили 552% и частично достоверно отличались от данных пациенток с нормальной активностью фагоцитов (14,3-44,4%). При этом у больных с дефицитом нейтрофильного фагоцитоза выявлены преимущественно (66,7%) антагонистические взаимоотношения между патогенами ИППП, тогда как между УПМ и патогенами ИППП более выраженная антагонистическая активность определена в группе больных с нормальной фагоцитарной функцией нейтрофилов (61,8%). Следует отметить, что в урогенитальном биотопе экологическая общность хламидий/микоплазм,
уреаплазм/микоплазм достаточно велика в обеих подгруппах обследованных больных (как с нарушенной, так и с нормальной фагоцитарной функцией нейтрофилов) — 48,1% и 41,7%, 36,0% и 44,4% соответственно.
Затяжное, рецидивирующее течение хронической урогенитальной хламидийной инфекции у фертильных женщин характеризуется многоочаговостью поражения, обусловленного ассоциацией микробов, и способствует генерализации инфекционного процесса и формированию вторичного иммунодефицита. Это подтверждается обнаружением хламидий в крови, преимущественно при
микст-ИППП. Наивысшая экологическая общность 0(44,4-80%) наблюдалась у хлами-дий и микоплазм как в слизистых урогенитального тракта, так и в крови. Следовательно, при хронической хламидийной инфекции сосуществование хламидий и микоплазм в урогенитальном биотопе и крови является закономерным, и требует комплексной антимикробной терапии.
Установлена прямая корреляционная зависимость между фагоцитарной функцией нейтрофилов (первой линией защиты от бактериальной инвазии) и микробным пейзажем урогенитальной системы и содержимого толстой кишки (у больных и здоровых женщин). Недостаточность нейтрофильного фагоцитоза у женщин репродуктивного возраста характеризуется меньшей антагонистической активностью УПМ слизистых урогенитального тракта при верификации дисбиоза в просвет-ной микрофлоре толстой кишки, что можно трактовать как прогностический критерий
вероятности развития воспалительного процесса в органах мочеполового тракта. Это диктует необходимость применения при хронической урогенитальной хламидийной инфекции у фертильных женщин поэтапной иммунокоррекции, преимущественно направленной на активацию фагоцитарного звена САИР.
Значения коэффициента экологической общности микрофлоры урогенитального тракта у фертильных женщин при нормальном состоянии системы нейтрофильного фагоцитоза в основном достоверно меньше, чем при её супрессии, что свидетельствует о более выраженной антагонистической активности микробов у пациенток с нормальной фагоцитарной функцией нейтрофилов. Антагонистическая активность микробов, возможно, является одним из факторов, препятствующих возникновению ХИВЗ урогенитальной системы у женщин репродуктивного возраста.
Таблица 2
Значение (%) показателя экологической общности микрофлоры урогенитального тракта клинически здоровых женщин репродуктивного возраста (п=23): I — ИП+ (3,1-29,4), ИЗФ+ (6,5-45,7); II — ИП - (-150^-2,3), ИЗФ — (-93,5 — -5,2)
Микроорганизмы Lactobacillus spp. Staphylococcus haemolyticus Streptococcus гр. viridans Enterococcus faecalis m ic e a f s u c c o c o r e t tn Klebsiella pneumoniae Дрожжеподобные грибы
Lactobacillus spp. 16,7
Staphylococcus haemolyticus 10 9,1 0
Streptococcus группы viridans 0 10 12,5
Enterococcus faecalis 12,5 0 33,3
Enterococcus faecium 50
Klebsiella pneumoniae 0 0
Дрожжеподобные грибы 0
