CC BY
51
20. World Health Organization. Cancer pain relief: with a guide to opioid availability. 2. — Geneva: WHO; 1996.
21. Zech D.F., Grond S., Lynch J, Hertel D., Lehmann K.A. Validation of World Health
Organization guidelines for cancer pain relief: A 10-year prospective study // Pain, 63:65—76, 1995.
MONITORING OF USING OPIOD-ANALGETICS IN AMBULATORY PATIENTS AS AN OPTIMIZATION METHOD OF INTENSIVE CHRONIC PAIN TREATMENT
M.V. Pchelintsev, E.E. Zvartau, A.N. Kubynin, T.E. Arteeva
St. Petersburg Pavlov State Medical University, Saint Petersburg
The problem of severe chronic pains treatment in the incurable oncological patients is an important medical and humanitarian task. Strong opioids (morphin, omnopon, phentanil) are nonalternative means for severe pains treatment and recommended for usage by WHO on the third stage of anaesthetization. The qualitative and quantitative level of providing incurable oncological patients with opioids in Russian Federation is many times worse than that in the West Europe and USA. Data on opioid usage in Saint Petersburg in the incurable oncological patients is analyzed; the pitfalls and positive tendencies are pointed out; some measures to improve anaesthetization therapy are discussed.
Key words: pain, analgesia, opioids, pharmacoepidemiology.
■
Микробиологические и фармакоэпидемиологические аспекты антибиотикотерапии при микоплазмозах
В.А. Батурин, Е.В. Щетинин, И.Ф. Демиденко, С.А. Ерофеев, М.В. Батурина
Ставропольская государственная медицинская академия, г. Ставрополь
Обследовано более 15000 пациентов с различными заболеваниями верхних и нижних отделов дыхательной системы, а также репродуктивного тракта. Проводили культуральную диагностику микоплазмоза с выделением М.рпеитоп1эе, а также М.Ьот1п1в, М.депйэНит и и.игеэ/уИсит, и определением чувствительности к антибиотикам. Обнаружено наличие резистентных штаммов микоплазм к антибактериальным средствам. Наиболее существенное снижение чувствительности урогенитальных микоплазм выявлено за последние годы к ципрофлоксацину. Возможно, это связано с интенсивным потреблением фторхинолонов населением региона.
Ключевые слова: микоплазмоз, антибиотикорезистентность, потребление антибиотиков.
Микоплазмология — один из самых динамично развивающихся разделов медицины. Известно, что тахителичные (быстро эволюционирующие) бактерии (микоплазмы, класс Mollicutes) обладают высоким уровнем генетически опосредованной фенотипической пластичности. Миниатюрный размер генома и ограниченные биохимичес-
кие способности в значительной мере определяют зависимость микоплазм от высших организмов. Тем не менее, эти микроорганизмы способны не только к самостоятельному воспроизведению, но и высокоэффективной адаптации, обеспечивающей преодоление различных защитных систем организмов хозяев и циркуляцию в природе [1].
Вместе с тем, объективных данных о распространенности микоплазмозов, о региональных особенностях состава возбудителей инфекций респираторного и репродуктивного трактов, об уровне резистентности микоплазм к противомикробным средствам недостаточно. Это, с одной стороны, послужило основанием для проведения бактериологического мониторинга при заболеваниях верхних и нижних отделов респираторного тракта и инфекционно-воспалительных поражениях репродуктивной системы. С другой стороны, было интересно параллельно изучить динамику потребления различных классов противомикробных средств в амбулаторной практике, поскольку масштабы использования антибактериальных средств могут определять формирование резистентности микроорганизмов к ним.
Методы исследования
Исследование было начато в 2000 году. Обследовано более 15000 пациентов с различными заболеваниями верхних и нижних отделов дыхательной системы, а также репродуктивного тракта. Бактериологические исследования проводились в соответствии с установленными правилами [2, 3, 4]. Культуральный метод диагностики ми-коплазмоза обеспечивался наборами диагностических сред, выпускаемых отечественными предприятиями. Наиболее полно объединили в себе возможности комплексной диагностики наборы питательных сред для диагностики М.рпеитопіае, а также И.НотіпІ8, М^епНаїіит и и.игеаІуїісит с возможностью определения чувствительности к антибиотикам, выпускаемые НПО «Иммунотэкс» (Россия). В состав набора входят дифференциально-диагностическая среда для выделения и идентификации микоплазм. Производителем предлагается возможность определения чувствительности микоплазм к достаточно широкому кругу антибактериальных средств: макро-лиды (эритромицин, азитромицин и кла-ритромицин), тетрациклины (доксицик-
лин) и фторхинолоны (офлоксацин, цип-рофлоксацин и левофлоксацин).
Потребление противомикробных средств в амбулаторной практике оценивали по результатам продаж в трех аптеках г. Ставрополя. Был проанализирован в динамике объем поступлений препаратов в аптеки в период с 2000 по 2007 гг. включительно. Объем потребления оценивали с использованием методологии DDD (Defined Daily Doses). Данные о потреблении про-тивомикробных средств населением в амбулаторной практике выражали как DDD/ 1000 жителей/день и DDD/1 жителя/год.
Результаты
Результаты исследования еще раз подтвердили необходимость проведения микробиологической диагностики, направленной на выявление возбудителя в местах колонизации. Оптимальным является исследование мазков из доступных мест (зев, нос, цервикальный канал т.д.), мокроты, пунктатов пазух носа, среднего уха, секрета предстательной железы с обязательным проведением культурального исследования. При сопоставлении результатов, полученных методом РИФ по выявлению антигена M.pneumoniae, с данными культурального исследования, выполненного с помощью коммерческих наборов НПО «Иммунотэкс», выявлено 98% совпадения результатов. Вместе с тем, в 20% случаев выделение микоплазм с помощью питательных сред удавалось подтвердить методом РИФ только при изучении не менее трех мазков из материала пациента, что оказалось гораздо более трудоемким и затратным, чем культуральное исследование.
Применение современного комплекса клинических и лабораторных методов исследования позволило с высокой степенью достоверности верифицировать этиологию респираторных заболеваний и определить их реальную частоту. При рецидивирующих формах хронических тонзиллофарингитов (n-868) бактериологический диагноз под-
твержден у 63,6% обследованных. Стрептококковый процесс выявлен у 53% пациентов (самый частый возбудитель — Streptococcus pyogenes), а в 24,5% выделена Mycoplasma pneumoniae.
При синуситах (n-453) выявлены различия в составе выделенных возбудителей у пациентов разных возрастных групп. M.pneumoniae выявлены в 16,7% лишь у пациентов старше 35 лет. При инфекционных заболеваниях нижних отделов респираторного тракта в амбулаторной практике (n-4531) структура выделяемых микроорганизмов зависела от установленного диагноза, возраста пациента, а также антибактериального анамнеза, предшествовавшего бактериологическому исследованию. Streptococcus pneumoniae и M. pneumoniae определялись в равных долях практически в 75% всех случаев внеболь-ничной пневмонии (ВП) у взрослых пациентов. M. pneumoniae в 2-3 раза реже обнаруживалась в мокроте больных с хроническими формами патологии. С возрастом, независимо от диагноза, увеличивалась доля пневмококков, гемофильных палочек и различных представителей семейства Entero-bacteriaceae, а роль M.pneumoniae значительно снижалась. Вместе с тем, даже у пациентов старше 60 лет микоплазмы занимали существенную долю в общей структуре возбудителей (до 10%). Следовательно, требуется обязательное микробиологическое обследование пациентов, в том числе с целью выявления микоплазм, особенно при ХОБЛ.
Интересным можно считать тот факт, что в сентябре-ноябре и марте-апреле респираторные микоплазмы выявляются в два раза чаще, чем в другие месяцы.
В Ставрополе в 2004-2007 гг. обследовано 858 больных с признаками инфекционной патологии урогенитального тракта. Диагностика включала выделение всех возможных возбудителей, включая грамполо-жительные, грамотрицательные микроорганизмы, а также хламидий (метод иммунофлюоресценции), трихомонад и микоплазм с помощью наборов НПО «Иммунотэкс».
Положительный бактериологический результат получен у 93% пациентов. У 46,7% обследованных больных выделены микоплазмы, хламидии и трихомонады. У 78 таких больных выявлены ассоциации «атипичных» микроорганизмов (19,5%). и.игеа1уШсит обнаружена у 20% пациентов, а хламидии — только у 4,6%.
Оценка чувствительности микоплазм к противомикробным средствам показала наличие резистентных штаммов (табл. 1). Существенные изменения чувствительности урогенитальных микоплазм выявлены за последние годы к ципрофлоксацину. Возможно, что это связано с особенностями потребления фторхинолонов населением региона.
Изучение потребления противомикроб-ных препаратов в амбулаторной практике показало существенные изменения в приоритетах врачей и пациентов за последние 7 лет. Наибольшие сдвиги произошли в показателях использования препаратов ципрофлоксацина — увеличение интенсивности применения почти в 5 раз (табл. 2). Чаще стали использовать неомакролидные средства, а эритромицин и тетрациклины — реже. Обращало на себя внимание также наличие устойчивых штаммов и.игеа-1уШсит M.hominis к макролидным антибиотикам.
Результаты исследования еще раз подтвердили необходимость проведения микробиологической диагностики, направленной на выявление возбудителя в местах колонизации. Кроме того, именно культуральные исследования позволили выявить резистентные формы урогенитальных микоплазм к ципрофлоксацину, макролидам.
Интересным можно считать выявленную взаимосвязь между значительным увеличением применения ципрофлоксацина и снижением чувствительности к этому препарату урогенитальных микоплазм.
Таблица 1
Количество чувствительных штаммов микоплазм к противомикробным средствам в различные годы исследования
Препарат M.pneumoniae n-51 U.urealythicum n-100 M.hominis n-43
Ципрофлоксацин 2005 г. 83,8% 94% 1 00%
2007 г. 85% 51% 61%
Офлоксацин 2005 г. 96,7% 94% 1 00%
2007 г. 90% 86% 94,5%
Эритромицин 2005 г. 83,8% 72% 57,2%
2007 г. 75% 74% 61,2%
Кларитромицин 2005 г. 96,7% 78% 42,8%
2007 г. 90% 79% 66,7%
Азитромицин 2005 г. 96,7% 67% 57,2%
2007 г. 90% 77% 66,7%
Тетрациклин 2005 г. 93,5% 84% 1 00%
2007 г. 95% 86% 88,9%
Таблица 2
Значения DDD/1000 населения/день в амбулаторной практике для различных антибактериальных средств в 2000-2006 гг.
Препарат 2000 г. 2002 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
Эритромицин 0,6 0,37 0,15* 0,14* * ,2 0,
Азитромицин 0,32 0,21 0,37 0,45 0,65*
Кларитромицин 0,00 0,1 * * ,6 0, * * ,5 0, 0,41**
Ципрофлоксацин 0,46 0,81 1,95* 1,5* 2,03*
Офлоксацин 0,31 0,12 0,26 0,32 0,31
Тетрациклину 2,83 * ,4 2, 1,41** 1,12** * * ,8 0,
* p < 0,05 в сравнении с данными 2000 г
** p < 0,01 в сравнении с данными 2000 г
Литература
1. Борхсениус С.Н., Чернова О.А., Чернов В.М. и др. Микоплазмы. — СПб: Наука, 2002.
2. ЗубковМ.Н. Сбор, транспортировка биологического материала и трактовка результатов микробиологических исследований // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., т. 6, № 2, с.143-154, 2004.
3. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., т. 6, № 4, с. 306-357, 2004.
4. NCCLS Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing // 11th Inform. Suppl., M100-S1121(1), 2001.
MICROBIOLOGICAL AND PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF ANTIBIOTICOTHERAPY IN MYCOPLASMOSIS
V.A. Baturin, E.V. Schetinin, I.F. Demidenko, S.A. Erofeev, M.V. Baturina
Stavropol State Medical Academy, Stavropol
15,000 patients with different diseases of respiratory system and reproduction tract were studied. Cultural diagnostics micoplasmosis with secretion of M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalium and U.urealyticum was done. Detection of sensitivity for antibacterial means was done. Resistant mycoplasmosis cultures were detected. Reducing of resistance to cyprophloxacinum was the result, probably, due to intensive consumption of fluoroquinolone in this region.
Key words: mycoplasmosis, antibiotic resistance, consumption of antibiotics.
