CC BY
317
© Группа авторов, 2003
Микробиологическая характеристика клинических штаммов бактерий рода Proteus, выделенных у больных хроническим остеомиелитом
З.С. Науменко, Л.В. Розова, Н.М. Клюшин, А.М. Аранович
Microbiological characteristic of clinical strains of Proteus bacteria, discharged in patients with chronic osteomyelitis
Z.S. Naoumenko, L.V. Rozova, N.M. Kliushin, A.M. Aranovich
Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
Проанализированы биологические особенности и частота выделения бактерий рода Proteus у больных хроническим остеомиелитом. В период 1982 - 2001 гг. у больных, лечившихся в отделении гнойной ортопедии РНЦ "ВТО", выделено 1255 штаммов Proteus spp. В патологическом материале из остеомиелитического очага в начале 1980-х годов выделялись в основном "нероящиеся" О-формы протеев, составлявшие 92% от общего количества выделенных штаммов этих бактерий. С 1987 г. отмечается скачкообразное увеличение доли более вирулентных "роящихся" Н-форм и к настоящему времени 92-96,5% изолятов характеризуются феноменом "роения". Происходит изменение структуры микроценоза, о чем свидетельствует смена доминирующего вида в грамотрицательном компоненте микрофлоры остеомиелитического очага. Установлено, что за указанный период частота выделения протея у больных снизилась на 29,7%, лидирующая позиция протея среди грамотрицательных микроорганизмов остеомиелитического очага сменилась преобладанием Pseudomonas aeruginosa. За указанный период не отмечено сокращения встречаемости протея у больных до начала лечения. Снижение частоты выделения протея, очевидно, обусловлено лечебными мероприятиями постоперационного ведения больных. Ключевые слова: хронический остеомиелит, микрофлора, Proteus, феномен «роения».
Biological features and incidence of Proteus bacteria discharge in patients with chronic osteomyelitis were analyzed. 1255 strains of Proteus spp. were discharged in patients, being treated in RISC "RTO" purulent department within the period of 1982-2001. According to pathology material, there were mainly "non-swarming" O-forms of Protei discharged from osteomyelitic focus in early 1980-s, that came to 92% out of general number of the bacterial strains discharged. There was a spasmodic increase of the part of more virulent "swarming" H-forms since 1987, and by present 92-96,5% of isolates are characterized by "swarming" phenomenon. There was microcenosis structure alternation shown by change of predominating type in the microflora gram-negative component of the osteomyelitic focus. It was established that within the period mentioned Proteus discharge rate in patients 29,7% decreased, Proteus leading position among gram-negative microorganisms of the osteomyelitic focus turned to Pseudomonas aeruginosa prevalence. There was no reduction of Proteus incidence noted in patients before treatment start within the period mentioned. Decrease of Proteu discharge rate was evidently caused by treatment measures of patients' postoperative managing. Keywords: chronic osteomyelitis, microflora, Proteus, "swarming" phenomenon.
В результате селективного действия антибактериальных препаратов и других факторов происходят значительные изменения в структуре возбудителей гнойной хирургической инфекции. Возрос удельный вес различных грамотри-цательных бактерий - представителей семейства Enterobacteriaceae и группы неферментирующих бактерий [4, 8]. Среди грамотрицательных микроорганизмов большое значение имеют представители рода Proteus, которые в составе гноеродного бактериального сообщества усугубляют тяжесть гнойного процесса и способствуют отягощению инфекции, создавая условия для размножения одних возбудителей и подавления других [15].
Род Proteus - один из наиболее давно известных родов семейства Enterobacteriaceae. Первого представителя (Bact. proteus vulgare) выделил в 1885 г. Хаузер из гниющего мяса. Этот же исследователь предложил название рода, обусловленное способностью его представителей менять внешние проявления роста на твердых средах (в честь сына Посейдона - водяного божества Протея, способного менять свой облик).
Род образуют прямые подвижные палочки размерами 1-3x0,4-0,8 мкм. Протеям в наибольшей степени, по сравнению с прочими эн-теробактериями, свойственен полиморфизм с образованием нитевидных и кокковидных (ин-
волюционных) форм. Для бактерий характерен феномен "роения", особенно выраженный на агаре меньшей плотности при температуре 20-22оС. При росте на плотных средах эти бактерии образуют концентрические круги, отражающие чередующиеся периоды роста и "роения". У гигантских клеток (50-100 мкм) P. mirabilis, находящихся в стадии "роения", число жгутиков возрастает в 50 раз и их количество на клетку достигает 1000. Характер работы жгутиков у гигантских клеток Proteus пока мало понятен. Такие протеи, по сравнению с другими жгутиковыми бактериями, плохо плавают, но хорошо перемещаются по влажной поверхности плотного субстрата [3].
Протеи широко распространены в природе. Их обнаруживают в кишечнике многих видов позвоночных и беспозвоночных животных, почве, сточных водах и разлагающихся органических остатках [7].
Все виды протеев относятся к группе условно-патогенных микроорганизмов, проявляющих негативное действие на организм при снижении противомикробной защиты. Для развития инфекции имеют значение вирулентные свойства бактерий. Важнейшими факторами патогенно-сти протеев являются: фимбрии, бактериальные протеазы и уреаза, гемолизины, гемагглютини-ны и способность к "роению".
Гемолизины, образующиеся у протеев в различные фазы роста, проявляют цитотоксическое действие на эпителий мочевого пузыря, моноциты человека. Са2-зависимые гемолизины разрушают эритроциты, нейтрофилы, фиброб-ласты человека.
Протеи образуют различные протеазы: одни разрушают структуру различных подклассов IgA и IgG, другие повышают проницаемость сосудов, третьи дезаминируют аминокислоты и действуют как сидерофоры. Способность к образованию уреазы является фактором патоген-ности, отличающим бактерии рода Proteus от других микроорганизмов. Бактерии разлагают мочевину в качестве источника энергии и образующийся хлорид аммония вызывает местное воспаление и повышение рН до значений, способствующих образованию кристаллов, камней и застою мочи.
У P. mirabilis выявлены фимбрии, вызаваю-щие агглютинацию эритроцитов человека и животных.
Способность к "роению" в разной степени характерна для всех видов Proteus. "Роящиеся" клетки характеризуются повышенным образованием протеаз, уреазы и гемолизинов. Счита-
ется, что роящиеся бактерии - основная морфологическая форма, способная к адгезии (прилипанию) к паренхиме почечной ткани и эпителию мочевого пузыря, не "роящиеся", палочковидные (так называемые "плавающие" клетки) обычно выделяют из различных гнойных и се-розно-гнойных экссудатов [9].
В этиологии внутрибольничной инфекции основное значение имеют штаммы с множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, фактором, способствующим распространению протея при гнойных инфекциях, является не только его резистентность к антибактериальным препаратам, но и тормозящее влияние продуктов жизнедеятельности протея на другие бактерии и почти полная неспособность лейкоцитов крови фагоцитировать гноеродный протей [21].
По литературным данным, при бактериологическом обследовании ран у больных, оперированных по поводу хронических гнойных заболеваний, частота выделения представителей рода Proteus составляет 10-28% [5, 11, 19]. По наблюдениям Шляпникова и соавторов, P. mirabilis в 17% случаев является причиной генерализованных воспалительных процессов у больных в стационарах хирургического профиля [20]. Сведения о встречаемости протеев у больных хроническим остеомиелитом немногочисленны и противоречивы. По данным Тихо-деева и Маничевой, при гематогенном остеомиелите позвоночника протеи выделяются менее чем у 1% больных [16], при посттравматических гнойных ранах, по данным разных авторов, - у 19,6-27% [5, 11]. Никитин и соавторы [18], не указывая точных данных, отмечают, что в настоящее время из гнойных ран значительно чаще стал высеваться протей как в монокультуре, так и в ассоциации с другими микроорганизмами. Развитие остеомиелита приводит к увеличению по сравнению с нагноениями мягких тканей высеваемости Proteus spp. - в 11,5 раз (!), золотистого стафилококка - в 2 раза, синегнойной палочки - в 1,3 раза [14]. Данных многолетнего мониторинга частоты выделения протеев от больных хроническим остеомиелитом, леченных методом чрескостного остеосин-теза, в научной литературе нет.
В связи с изложенным выше цель настоящего исследования - характеристика частоты выделения и биологических особенностей клинических штаммов бактерий рода Proteus у больных хроническим остеомиелитом, леченных методом чрескостного остеосинтеза, за 20-летний период наблюдений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе специализированного отделения гнойной травматоло-
гии и ортопедии Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопе-
дия" им. академика Г.А. Илизарова в 19822001 гг. Проанализировано 6464 пробы отделяемого из ран и свищей больных хроническим остеомиелитом. Выделено 1255 штаммов Proteus spp., которые послужили объектом исследования. Анализ микрофлоры проводили с использованием общепринятых методов. Выделение, родовую и видовую идентификацию бакте-
риальных культур проводили согласно руководствам [6, 17]. Видовая идентификация в 2000 -2001 г.г. осуществлялась на бактериологическом анализаторе "ATB Expression" фирмы "Bio Merieux". Спектр чувствительности к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием дисков и среды АГВ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из исследованных 6464 проб патологического материала в 671 пробе рост бактерий в аэробных условиях отсутствовал.
Поскольку среди представителей протея в гнойных ранах чаще встречается P. mirabilis, многие представители которого способны давать феномен «роения», возникла необходимость в усовершенствовании методики выделения бактерий. Это обусловлено тем, что протеи в "роящейся" Н-форме очень быстро распространяются по влажной поверхности агара, образуя налет (Hauch), который препятствует выделению и идентификации других микроорганизмов, вегетирующих в ране. Особенно актуальной эта проблема стала в середине 1980-х годов, когда наблюдалось резкое увеличение частоты выделения "роящихся" форм протея. Микробиологами были предложены различные питательные среды, подавляющие "роение" протея и обусловливающие их рост в неподвижной О- форме. В качестве ингибиторов "роения" применяют соли желчных кислот, высокие концентрации NaCl, мочевины [9].
Для выделения и получения чистых культур бактерий, обитающих в остеомиелитическом очаге вместе с протеем, нами были предложены две среды: 1) дифференциально-диагностическая среда (с использованием алкилсульфата, буры, глюкозы,основного фуксина, сернокислого натрия) для выделения при "роящейся" форме протея грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и неферментирующих бактерий и 2) усовершенствованный кровяной агар (с добавлением хлорида натрия, этилового спирта и буры) для выделения грамположительных бактерий родов Streptococcus, Staphylococcus [17].
Использование предложенных питательных сред позволило выявить различные виды аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов из остеомиелитического очага. Из 5793 проб было выделено 8977 штаммов бактерий. В микробном пейзаже ран и свищей превалировала кокковая микрофлора (57,8%), где культуры стафилококков составили 50,4% от общего числа выделенных штаммов. Реже выделялись гра-мотрицательные бактерии (37,2%), среди которых господствующее положение занимали протей и синегнойная палочка (14% и 13,4% соответственно).
По данным бактериологического обследования больных хроническим остеомиелитом, за 20 лет произошло значительное снижение частоты выделения бактерий рода Proteus. Так, если в 1982-1983 гг. протеи составляли 23,2% от всех выделенных штаммов микроорганизмов, то в 2001 г. - 11,1% (рис 1).
25%-
ц
□ Индолположительные протеи
□ Proteus mirabilis
I
I..
M
шш
гл
Ш
1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 г,2да
Рис. 1. Динамика выделения протеев из ран и свищей больных хроническим остеомиелитом относительно других микроорганизмов (в процентах от общего числа выделенных штаммов)
Подавляющее большинство культур (83,7%), выделявшихся в начале 1980-х годов, по комплексу признаков относилось к виду P. mirabilis. Кроме этого вида были выявлены индолположительные протеи: P. morganii (7,6%), P. vulgaris (6,5%) и P. rettgeri (1,6%). Преобладание в патологическом материале P. mirabilis в этот период отмечалось и другими исследователями [2, 11, 12].
Наиболее низкий уровень выделения протеев относительно других микроорганизмов наблюдался в 1998 г. и 2000 г. (5,4% и 5,7% соответственно). Видовой спектр изолированных штаммов изменился незначительно: так же, как и 20 лет назад, среди выделенных штаммов преобладал P. mirabilis, однако удельный вес этого вида еще более возрос и составил 94%, одновременно снизилась частота встречаемости других видов (P. vulgaris - 3% и P. penneri - 3%).
Сокращение протеус-инфекции в обследованном отделении гнойной ортопедии подтверждают и сравнительные данные по встречаемости этих бактерий у больных. В 1982 - 1983 гг. Proteus были обнаружены в 184 пробах из 467 исследованных, что составило 39,4%. Протей был изолирован у 47,3% лечившихся больных. К 2000-2001 гг. встречаемость протея значительно снизилась - протей был обнаружен в
20
15
10
5
0
19% исследованных проб у 17,6% больных.
Динамика выделения протеев на этапах лечения была следующей. В 1983 г. в предоперационный период протеи составляли 18,2% от числа выделенных штаммов, через месяц после операции - 13,3%, затем наблюдалось увеличение численности протеев до 30-32% с последующим снижением показателя до 20-22% и сохранением этой частоты выделения до 5-6 месяца после операции. Через 10 лет (1993 г.) выделение протеев в дооперационный период несколько снизилось и составило 14,5%, был отмечен подъем частоты выделения в первый месяц после операции до 23% и снижение высе-ваемости в 1,8 раза к четвертому месяцу [1, 13]. По результатам исследования 2000 г., протеи были выделены в 21,5% случаев в дооперацион-ный период, в 27% случаев - в первый месяц послеоперационного периода, в последующем происходило снижение выделяемости протеев в процессе лечения.
Таким образом, контрольные срезы динамики выделения протеев в процессе лечения с десятилетним интервалом позволяют выявить некоторые особенности. В начале 1980-х годов наблюдался подъем высеваемости протеев в послеоперационный период за исключением первого месяца. Наибольшая частота выделения протеев приходилась на 2-3 месяцы после операции, затем наблюдалось постепенное снижение высеваемости Proteus.
В течение последних 10 лет наблюдается другая динамика. Так же, как и в 1980-х годах, у пациентов (14,5-21,5%), поступающих в отделение на лечение, в ранах и свищах обнаруживаются протеи. Частота выделения протеев повышается в ранний послеоперационный период, что, по мнению многих исследователей [18], является следствием внутригоспитальной инфекции. В процессе лечения больных, ко 2-3 месяцу после остеосинтеза, наблюдается значительное снижение (в 1,5-2 раза) частоты выделения протеев у обследованных больных. Приведенные данные позволяют сделать заключение о том, что общее снижение частоты выделения протея в отделении гнойной ортопедии за рассматриваемый период обусловлено в большей мере проводимыми лечебными мероприятиями, но не сокращением встречаемости протеев у больных, поступающих в отделение на лечение.
Необходимо отметить, что удельный вес протеев в общей структуре микробиоценоза к четвертому-пятому месяцу нахождения больного в стационаре может возрастать, несмотря на абсолютное снижение количества выделенных штаммов. Это связано с тем, что в процессе лечения из микробного ценоза исчезают в первую очередь грамположительные микроорганизмы (стафилококки, преобладающие в остеомиели-
тическом очаге, и стрептококки) как более чувствительные к действию антибиотиков и антисептиков. Остаются резистентные к лекарственным препаратам Pseudomonas aeruginosa и Proteus spp., причем из этих двух организмов протеи более устойчивы, что было продемонстрировано работами Л.А. Блатун и сотрудников по исследованию эффективности современных бе-талактамных антибиотиков при лечении гнойных ран кожи и мягких тканей [10].
По нашим наблюдениям, из ран и свищей больных хроническим остеомиелитом в начале 1980-х годов выделялись в основном "нероя-щиеся" О-формы протеев, составлявшие 92% от общего количества выделенных штаммов этих бактерий. В последующие годы отмечается неуклонный рост выделения "роящихся" Н-форм и к настоящему времени 92-96,5% изолятов характеризуются феноменом "роения" (рис. 2). В доступной нам литературе сведений о динамике выделения О- и Н-форм протеев в стационарах других профилей найти не удалось. Общее положение о том, что из гнойных ран выделяются в основном не "роящиеся" бактерии, на наш взгляд, устарело. Известно, что "роящиеся" протеи более вирулентны по сравнению с О-формой. По всей видимости, "роящиеся" формы являются и более устойчивыми в условиях стационара, у них быстрее формируется резистентность к антибиотикам и другим лекарственным
Рис. 2. Динамика выделения бактерий рода Proteus в "роящейся" Н-форме у больных хроническим остеомиелитом (в % от числа выделенных штаммов протеев)
Имеющиеся у нас данные по антибиотико-чувствительности изолированных штаммов протеев подтверждают это предположение. Чувствительность к таким широко распространенным антибиотикам, как ампициллин, карбенициллин, гентамицин, линкомицин, левомицетин, тетрациклин, за обсуждаемый период наблюдений снизилась на 34-70%. Проведенные исследования показали, что бактерии рода Proteus, выделяемые у больных хроническим остеомиелитом, сохраняют высокую чувствительность к действию цефалоспоринов III поколения (цефотакси-му, цефтазидиму), амикацину и ципрофлокса-
цину. В связи с этим представляется нецелесообразным применение антибиотиков «старого» поколения из-за риска инфекции, вызванной устойчивыми протеями, до получения данных микробиологического исследования у конкретного больного.
У обследованных больных хроническим остеомиелитом в настоящее время значительно сократились случаи выделения протеев в монокультуре. Так, если в 1988 г. протеи в монокультуре выделялись в 35% случаев, то в 2000-2001 гг. протеи встречались в основном в составе ассоциаций и лишь в 5,2% случаев были обнаружены монокультуры Proteus spp. (табл. 1).
Таблица 1
Частота выделения бактерий рода Proteus в монокультуре и в ассоциациях
1988 г. 2000-2001 гг.
абс. % абс. %
1. Монокультура Proteus 35 34,0 3 5,2
2. Ассоциации Proteus + Staphylococcus 43 41,7 27 46,6
3. Proteus + Pseudomonas 12 11,6 13 22,4
4. Proteus + Streptococcus - - 4 6,9
5. Proteus + Staphylococcus + Pseudomonas 3 2,9 3 5,2
6. Proteus + Staphylococcus + Streptococcus 1 1,7
7. Proteus + Pseudomonas + Streptococcus 2 3,4
8. Proteus + Staphylococcus + Pseudomonas + Streptococcus 5 4,9 1 1,7
9. Proteus + Pseudomonas + прочие 1 1,7
10. Proteus + прочие 5 4,9 3 5,2
Итого 103 100 58 100
Как видно из данных, представленных в таблице, чаще других выявляются ассоциации протея со стафилококком - 41,7% (1988г.) и 46,6% (2000-2001гг.). Причем наиболее часто, как в 1988 году, так и в 2000-2001 гг. в протейных ассоциациях встречался Staphylococcus aureus -61,8% и 53,7% соответственно. На долю остальных стафилококков (S. epidermidis, S. saprophyticus) приходилось всего 13,2% (1988 г.) и 5,3% (2000-2001 г.). Затем по частоте выделения следуют бактериальные ассоциации, включающие наряду с протеем синегнойную палочку и стрептококки.
Нельзя не отметить, что к настоящему времени сократилось количество стафилококков, встречающихся в протейных ассоциациях, одновременно к 2000-2001гг. увеличилась частота выявления синегнойной палочки и стрептокок-
ков (соответственно на 7,6% и 7,4%), что свидетельствует об изменении структуры микробиоценоза. Еще одним доказательством происходящих изменений является изменение соотношения частоты выделения двух наиболее клинически значимых видов грамотрицательных бактерий: P. mirabilis и Ps. aeruginosa (табл. 2). Как видно из представленных данных, в период наблюдений с 1982 по 1989 гг., протеи преобладали в общем количестве выделенных грамот-рицательных бактерий. Однако, начиная с 1990-х годов, Proteus теряют доминирующую позицию, значительно уступая по количеству изолированных штаммов Ps. aeruginosa.
Таблица 2
Количество штаммов Pseudomonas aeruginosa и Proteus spp., выделенных у больных хроническим остеомиелитом (в процентах от общего числа выделенных штаммов)
Период наблюдений (годы) Микроорганизмы
Pseudomonas aeruginosa Proteus spp.
1982 - 1984 20 24
1985 - 1989 17 16
1990 - 1994 16 11
1995 - 1999 20 9
2000 - 2001 15 8
Таким образом, по результатам 20-летнего периода наблюдений, к 2000-2001 гг. из остео-миелитического очага у обследованных больных протей стал высеваться значительно реже как в монокультуре, так и в ассоциации с другими микроорганизмами, в отличие от данных, представленных в литературе [14, 18]. Наиболее частым представителем Proteus, высеваемым из ран и свищей, является P. mirabilis в "роящейся" Н-форме, обладающий повышенными патогенными свойствами и способностью самостоятельно вызывать гнойную хирургическую инфекцию, характеризующийся высокой резистентностью к действию антибактериальных препаратов. Результаты бактериологических исследований показали, что у больных хроническим остеомиелитом Proteus остается проблемным возбудителем, способствующим усугублению инфекции вследствие высокой устойчивости в условиях стационара. Вместе с тем значительного увеличения количества выделенных штаммов Proteus на этапах лечения не наблюдается. Применение метода чрескостного остео-синтеза способствует повышению бактерицидной активности тканей, проводимое лечение и работы по профилактике внутрибольничной инфекции не позволяют инфекции активизироваться.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лабораторные методы обследования больных с неправильно сросшимися переломами, осложненными хроническим остеомиелитом / А.М. Аранович, Л.В. Розова, Н.Н. Коршок, Т.А. Девятова // Травматология и ортопедия России. - 1994. - № 2. - С. 4853.
2. Габидулин З.Г. Биология О-формы протея: Автореф.дис...канд. мед. наук. - Челябинск,1978. - 22 с.
3. Громов Б.В. Строение бактерий. - Л.: Изд-во Ленинградского ун-та, 1985. - 189 с.
4. Жамагорцян Л.М. Некоторые вопросы бактериологической обсемененности минно-взрывных ран // Материалы науч. конф. "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". - Нижний-Новгород, 2001. - Ч.1. - С. 152-153.
5. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1990. - С. 149-168.
6. Методические рекомендации по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота / В.М. Добрынин, И.А. Добрынина, В.В. Кацалуха и др. - СПб.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пас-тера, 1999. - С. 4-62.
7. Определитель бактерий Берджи / Под ред. Дж.Хоулт, Н.Кинг, П. Снит и др. - М.: Мир, 1997. - Т. 1. - С. 190-191.
8. Основные принципы лечения больных хроническим остеомиелитом длинных костей / Ю.А. Амирасламов, А.М. Светухин, В.А. Митиш и др. // Вестн. хир. - 2000. - Т. 159, № 2. - С. 91-96.
9. Покровский В.И., Поздеев О.К. Мидицинская микробиология. - М.: Медицина, 1998. - С. 401-404.
10. Применение аугментина (амоксициллин / клавуланат) и тиментина (тикарциллин-клавуланат) при лечении гнойных ран кожи и мягких тканей / Л.А. Блатун, В.П. Яковлев, Л.С. Пучкова и др. // Антибиотики и химиотер. - 2000. - Т. 45, N° 11. - С. 17-20.
11. Протейная инфекция гнойных ран и ее антибактериальная терапия / И.И. Колкер, Б.М. Костюченок, Т.Д. Самыкина и др. // Сов. медицина. - 1984. - № 5. - С. 118-120.
12. Розова Л.В., Аранович А.М., Клюшин Н.М. Протеус-инфекция у больных хроническим остеомиелитом // Гений ортопедии. -1997. - № 2. - С. 73-74.
13. Розова Л.В., Коршок Н.Н. Этиологическая структура гнойной инфекции у больных хроническим остеомиелитом // Материалы XXVII науч.-практ. конф. врачей. - Курган, 1995. - С. 169-170.
14. Бактерии-возбудители гнойных осложнений открытых переломов длинных костей конечности / А..К. Рушай, В.Т. Шевченко, В.Г. Пернакова, В.В. Статинова // Травма. - 2000. - Т. 1, № 2. - С. 172-176.
15. Стручков В.И.и др. Гнойная рана / В.И. Стручков, А.В. Григорян, В.К. Гостищев. - М.: Медицина, 1975. - С. 96-111.
16. Тиходеев С.А., Маничева О.А. Микробная флора при гематогенном остеомиелите позвоночника // Хирургия. - 1997. - № 9. - С. 36-38.
17. Усовершенствование методов бактериологического исследования при "роящихся" формах протея: Метод. рекомендации / МЗ РСФСР, ВКНЦ "ВТО"; Сост: Л.В. Розова, С.А . Паевский. - Курган, 1991. - 15с.
18. Никитин Г.Д. и др. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник и др. - СПб.: Изд-во "Русская графика". - 2000. - С. 12-41.
19. Честнова Т.В. Условно-патогенные микроорганизмы при гнойно-воспалительных процессах // Внутрибольничные инфекции -проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. - М., 1999. - С. 263-264.
20. Клинико-эпидемиологический анализ генерализованных воспалительных осложнений / С.А. Шляпников, С.В. Артюхов, А.К. Рыбкин, И.Ф. Оранский // Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. - М., 1999. - С. 275.
21. Polymorphonuclear leukocyte Chemotaxis by mixed anaerobic and aerobic bacteria / F. Namavar, A.M. Verweij-Van Vought, W.A. Vel et al. // J. Med. Microbiol. - 1984. - Vol. 18, N 2. - P. 167-172.
Рукопись поступила 18.12.02.
_Предлагаем вашему вниманию
В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ
ISBN 5-89506-011-0
Курган, 2002 г. - 331 с.
Монография посвящена проблеме лечения больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей различных локализаций методом чрескостного остео-синтеза по Илизарову.
В монографии определены показания и противопоказания к чрескостному остеосинтезу, подробно описана предоперационная подготовка, приведены методики чрескостного остеосинтеза при закрытых диафизарных оскольчатых переломах длинных трубчатых костей, описаны особенности ведения больных в послеоперационном периоде. Дан подробный анализ встретившихся в процессе лечения ошибок и осложнений, показаны пути их предупреждения и устранения. Изучены отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения и проведен их тщательный анализ.
Монография предназначена для травматологов и хирургов, занимающихся лечением травматологических больных.
