CC BY
32
МИКРОАЛЬБУМИН МОЧИ - ВЫСОКОИНФОРМАТИВНЫЙ, ПРОСТОЙ И ДОСТУПНЫЙ МАРКЕР ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
Н.А. Иванова 1 , старший ординатор И.Н. Лейдерман , д-р мед. наук, профессор *МАУ «Городская клиническая больница №40»
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ» (Россия, г. Екатеринбург)
Б01:10.24411/2500-1000-2019-11602
Аннотация. Синдром повышенной сосудистой проницаемости (СПСП) является важным звеном патогенеза системной воспалительной реакции (СВР) и системного повреждения эндотелия сосудов при сепсисе. Открытое проспективное когортное исследование было проведено у 70 пациентов с абдоминальным сепсисом с целью выявления наиболее прогностически значимых маркеров развития СПСП. Всем пациентам проводились тесты на наличие повышенной сосудистой проницаемости (альбумин мочи, микроальбумин мочи,соотношение альбумин\креатинин мочи) и тест стартовой «инфузионной нагрузки» раствором сбалансированного кристаллоида, Ключевые показатели центральной и периферической гемодинамики оценивались до и после инфузии. В результате проведенного исследования были получены данные о том, что тесты на «капиллярную утечку» являются прогностически значимыми для оценки выраженности повреждения сосудистой стенки при абдоминальном сепсисе. Применение теста на микроальбумин мочи позволяет прогнозировать развитие гипергидратации при проведении ранней инфузионной терапии у пациентов ОРИТ с абдоминальным сепсисом.
Ключевые слова: перитонит, сепсис, инфузионная терапия, повышенная сосудистая проницаемость.
Сепсис - это опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемой реакцией организма пациента на инфекцию [1]. Сепсис и септический шок являются основными проблемами здравоохранения, от которых ежегодно страдают миллионы людей во всем мире, и убивают каждого четвертого (а зачастую и больше). Эпидемиология тяжелого сепсиса в США: анализ заболеваемости, исхода и связанных с этим затрат на лечение [2, 3]. Подобно политравме, острому инфаркту миокарда или инсульту, ранняя идентификация и соответствующее лечение в первые часы после развития сепсиса улучшают результаты.
The Surviving Sepsis Campaign рекомендует минимальный объем жидкости для внутривенного введения 30 мл/кг массы тела в начальный период интенсивной терапии для пациентов с септическим шоком [4]. Ни в одном рандомизированном
исследовании не были бы специально оценены различные объемы жидкости для начальной жидкостной реанимации у взрослых с септическим шокомg. Повышенная сосудистая проницаемость является одной из ключевых причиной гипергидратации при сепсисе и септическом шоке. В последнее десятилетие различными авторами были предложены различные методы клинической диагностики синдрома повышенной сосудистой проницаемости [5] такие как определение креатинина мочи, определение альбумина мочи, оценка соотношения альбумин/креатинин мочи, определена малых концентраций альбумина в моче-микроальбумин мочи (полуколичественный тест).
Цель исследования: Определить наиболее прогностически значимые маркеры развития синдрома повышенной сосудистой проницаемости у пациентов ОРИТ с абдоминальным сепсисом.
Материалы и методы. Проведено открытое проспективное когортное исследование, в котором участвовало 70 пациентов с тяжелым абдоминальным сепсисом, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации №1 МАУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга. Причиной развития абдоминального сепсиса явился распространенный перитонит при острых хирургических заболеваниях брюшной полости. Средний возраст пациентов составил 49,1 лет. Сепсис диагностирован у 23 пациентов, что составило 21,7%, септический шок диагностирован у 47 пациентов, что составило 78,3%.
Критерии включения в исследование:
1. Очаг инфекции в брюшной полости.
2. Наличие критериев гипоперфузии и органной дисфункции.
Из исследования были исключены пациенты, имеющие рефрактерный шоковый синдром, острую почечную недостаточность с потребностью в проведении заместительной почечной терапии, сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек в стадии декомпенсации, беременность, тромбоэмболию легочной артерии, острую сосудистую болезнь кишечника с гангреной кишки, ВИЧ инфекцию, наличие онкологических заболеваний, сахарный диабет в стадии декомпенсации.
Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась оценка тяжести состояния по шкалам APACHE - II и SOFA, мониторинг центральной и периферической гемодинамики: сердечный выброс
При сравнительной характеристике тестов на повышенную сосудистую проницаемость было выявлено, что самой высокой специфичностью (71,42%) обладает тест по определению концентрации альбумина в моче количественным методом, а самой высокой чувствительностью
(СВ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС) осциляционно-компрессионным методом на мониторе МПР6-03 (Тритон Электроникс, Екатеринбург, РФ). Оценка выраженности CnCn производилась следующими методами: измерение уровня микроальбумина мочи -полуколичественный тест («RapidSignal Albumin Urine Dipstrip»), креатинин мочи - количественный тест, альбумин мочи -количественный тест, рассчитывали соотношение альбумин/креатинин мочи.
Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью метода ROC-анализа, а также с использование критериев Манн-Уитни и Вилкоксона на основе статистической программы «Statistica 10.0» Для каждого оцениваемого параметра определяли площадь под ROC кривой, чувствительность и специфичность.
Результаты. В нашем исследовании проведена сравнительная оценка прогностической значимости наиболее распространенных тестов по оценки выраженности синдрома «повышенной сосудистой проницаемости» у больных с абдминаль-ным сепсисом. С помощью ROC-анализа были получены данные о влиянии каждого из проанализированных показателей на вероятность развития негативного клинического исхода сепсис.
В таблице 1 представлены основные результаты исследования.
(97,29%) - тест на определение концентрации микроальбумина в моче полуколичественным методом. Очевидно, что использование более простого и доступного в рутинной клинической практике полуколичественного теста (микроальбумин мочи) позволяет непосредственно у постели
Таблица 1. Данные ROC анализа основных маркеров повышенной сосудистой прони-
цаемости.
Маркеры AUC Чувствительность, % Специфичность, %
Альбумин мочи 0.752896 86.486449 71.42857
Альбумин\креатинин мочи 0.511583 86.48649 52.38095
Микроальбумин мочи 0.782297 97.29730 66.66667
пациента прогнозировать возможные побочные реакция и осложнений инфузион-ной терапии-базового метода первых 24 часов интенсивной терапии пациентов с сепсисом.
На втором этапе исследования мы оценили эффективность инфузионной терапии
у пациентов с сепсисом в субпопуляциях с повыщенной и нормальной сосудистой проницаемостью. В качестве инфузионной среды был использован раствор сбалансированного кристаллоида.
Основные результаты второго этапа исследования представлены в таблицах 2 и 3.
Таблица 2. Показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с абдоминальным сепсисом, осложненным повышенной сосудистой проницаемостью, до и после инфузии раствора сбалансированного кристаллоида.
n=15, APACHE-II- 17(7-24),баллов, SOFA - 6,66 (2-12, баллов.
Параметры До инфузии среднее (95%ДИ) После инфузии среднее (95%ДИ) p
CB, л\минуту 4,013 (3,608-4,419) 4,007 (3,577-4,436) 0,073
САД, мм.рт.ст 72,733 (66,658-78,809) 75 (68,434-81,566) <0,001
ОПСС, дин *минуту 1167,667 (1038,929-1296,404) 1217,067 (999,894-1434,239) 0,623
ЧСС, ударов в минуту 121,4 (114,108-128,692) 117,933 (108,46-127,407) <0,001
Таблица 3. Показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с абдоминальным сепсисом и нормальной сосудистой проницаемостью до и после инфузии раствора сбалансированного кристаллоида.
n=10, APACHE-II- 11,6 (6-20),баллов, SOFA - 3,4 (1-10), баллов.
Параметры До инфузии среднее (95%ДИ) После инфузии среднее (95%ДИ) p
CB, л\минуту 4,82 (4,506-5,134) 5,01 (4,737-5,283) 0,7
САД, мм.рт.ст 84,2 (75,907-92,493) 90,9 (83,994-97,806) <0,001
ОПСС, дин *минуту 1312,6 (1214,458-1410,742) 1344,9 (1247,079-1442,721) 0.038
ЧСС, ударов в минуту 99,6 (93,575-105,625) 95,8 (90,951-100,649) 0,081
Как видно из таблиц 2 и 3 у пациентов с абдоминальным сепсисом, осложненным СПСП, при проведении стартовой инфузионной терапии сбалансированным раствором кристаллоида в обьеме 500 мл за 15 минут отмечается достоверный прирост САД и снижение ЧСС. Однако, никак не меняется величина СВ и ОПСС. Напротив, у пациентов с сепсисом без повышенной сосудистой проницаемости в ответ на идентичную воелмическую нагрузку был выявлен достоверный прирост САД и ОПСС, а также отмечена тенденция к снижению выраженности тахикардии.
Обсуждение. Снижение объема циркулирующей крови чаще происходит из-за сдвигов компартментах (интерстиций, сосуды, клеточный сектор) на фоне СПСП и от скопления крови в мелких сосудах, так называемого «безударного» объема [6]. В трех недавних ранних исследованиях, направленных на целевую терапию (ARISE,
ProCESS и ProMISe), использование вазо-прессоров варьировалось от 46 до 67% [7], поэтому только половина пациентов с сепсисом отреагировали волемическую нагрузку. В этих исследованиях, однако, наблюдалась значительная вариабельность введенной жидкости, и менее чем у 20% пациентов наблюдалась как артериальная гипотония, так и гиперлактатемия, что значительно увеличивает риск смертности [1]. Другие исследования у пациентов с септическим шоком также оценивали степень риска гипергидратации при чрезмерной инфузии. Эти данные были получены как из ретроспективных работ [8, 9], так и из недавно проведенного в Скандинавии проспективного исследования, в котором пациенты ОРИТ были случайным образом включены в группу рестриктив-ной инфузионной терапии (30 мл\кг) и в группу стандартной инфузионной терапии [10]. Результаты недавно опублико-
ванного систематического обзора, сравни- Заключение. Наиболее прогностически
вающего консервативные и либеральные значимым и удобным в рутинной клиниче-стратегии инфузионной терапии у взрос- ской практике ОРИТ тестом , оцениваю-лых с сепсисом или ОРДС [11], подчерки- щим выраженность синдрома повышенной вают потенциальный вред от избытка сосудистой проницаемости при абдоми-жидкости. Данные нашего исследования нальном сепсисе, является полуколичест-подтверждают необходимость дифферен- венная оценка уровня микроальбумина в цированного подхода к стартовой инфузи- моче. Применение теста на микроальбу-онной терапии пациентов с сепсисом. Тест мин мочи позволяет прогнозировать раз-на микроальбумин мочи может стать тем витие гипергидратации и отечного син-самым методом, с помощью которого у дрома при проведении ранней инфузион-пациентов с сепсисом будет возможно ной терапии у пациентов ОРИТ с абдоми-предотвращать развитие гипергидратации, нальным сепсисом. связанной с СПСП.
Библиографический список
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al (2016) The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 315 (8): 801-810.
2. Dellinger RP (2003) Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 31 (3): 946-95.
3. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M (2003) The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 348(16):1546-1554.
4. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R (2013) Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 39: 165-228.
5. Bascom J.U., Zikira B.A. et al. Hypoalbuminemia, Surgical Leak and Clinical Capillary Leak Syndrom. MD Arch Surg. 2000; 135(1): 95.
6. Berlin DA, Bakker J (2014) Understanding venous return. Intensive Care
Med 40: 1564-1566.
7. Angus DC, Barnato AE, Bell D, Bellomo R, Chong CR, Coats TJ, Davies A, Delaney A, Harrison DA, Holdgate A, Howe B, Huang DT, Iwashyna T, Kellum JA, Peake SL, Pike F, Reade MC, Rowan KM, Singer M, Webb SA, Weissfeld LA, Yealy DM, Young JD (2015) A systematic review and meta-analysis of early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators. Intensive Care Med 41: 1549-1560.
8. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA (2011) Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 39: 259-265.
9. Acheampong A, Vincent JL (2015) A positive fluid balance is an independent prognostic factor in patients with sepsis. Crit Care 19: 251.
10. Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, Thomsen SL, Winding R, Pettila V,Aaen A, Lodahl D, Berthelsen RE, Christensen H, Madsen MB, Winkel P, Wetterslev J, Perner A, The CLASSIC Trial Group, The Scandinavian Critical Care Trials Group (2016) Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. Intensive Care Med. doi: 10.1007/s00134-016-4500-7
11. Silversides JA, Major E, Ferguson JF, Mann EM, McAuley DF, Marshall JC, Blackwood B, Fan E (2016) Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. doi: 10.1007/s00134-016-4573-3.
URINE MICROALBUMIN - A HIGHLY INFORMATIVE, SIMPLE AND ACCESSIBLE HYDRAHYDRATION PREDICTION MARKER FOR INFUSION THERAPY IN PATIENTS WITH ABDOMINAL SEPSIS
N. A. Ivanova 1, Senior Resident
I.N. Leiderman , Doctor of Medical Sciences, Professor 1MAU "City Clinical Hospital №40"
2 FSBEI HE "Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation"
(Russia, Ekaterinburg)
Abstract. Syndrome of increased vascular permeability (SPS) is an important link in the pathogenesis of systemic inflammatory response (SVR) and systemic vascular endothelial damage in sepsis. An open, prospective cohort study was conducted in 70 patients with abdominal sepsis in order to identify the most prognostically significant markers of the development of CVD. All patients underwent tests for the presence of increased vascular permeability (urine albumin, urine microalbumin, urine albumin / creatinine ratio) and a starting "infusion load" test with a balanced crystalloid solution. Key indicators of central and peripheral hemodynamics were evaluated before and after infusion. As a result of the study, data were obtained that tests for "capillary leakage " are prognostically significant for assessing the severity of damage to the vascular wall in abdominal sepsis. The use of a urine microalbumin test allows predicting the development of hyperhydration during early infusion therapy in ICU patients with abdominal sepsis. Keywords: peritonitis, sepsis, infusion therapy, increased vascular permeability.
