CC BY
16УДК 616-056.3:616.248
введение
МИКОГЕННАЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И СТЕПЕНЬ ТЯжЕСТИ
бронхиальной астмы у жителей
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
1Аак о.В. (в.н.с.)*, 2соболев А.В. (профессор кафедры), 3Ермолова с.о. (зав. отд.), 2одинцова т.с. (клинический ординатор)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова: 1 НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина и 2 кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии; 3Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия
©Коллектив авторов, 2015
В статье представлены результаты аллергологического обследования 218 больных с установленными диагнозом «бронхиальная астма». Было показано, что при смешанной сенсибилизации с микогенным компонентом достоверно выше степень бронхиальной обструкции и степень тяжести бронхиальной астмы.
Ключевые слова: бронхиальная астма, микогенная аллергия, сенсибилизация
MYCOGENIC
sensitization AND THE
DEGREE OF GRAviTY OF
bronchial asthma IN
THE LENiNGRAD REGiON INHABITANTS
1Aak o.v. (leading scientific collaborator),
2sobolev A.v. (professor of the chair),
3Ermolova s.o. (head of the department),
2odintsova T.s. (clinical intern)
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: 1Kashkin Research Institute of Medical Mycology and 2Chair of Clinical Mycology, Allergology and Immunology; 3Leningrad Regional Hospital, St. Petersburg, Russia
©Collective of authors, 2015
The results of specific IgE determination in 218 patients with established diagnosis of bronchial asthma have been presented in the article. The comparison betweenfungal sensitized patients and common atopics revealed significant greater degree of bronchial obstruction and severity of asthma.
Key words: asthma, fungal allergy, sensibilization
* Контактное лицо: Аак Олег Владимирович, тел.: (812) 303-51-40
50-е годы 20 века в индустриально-развитых странах были ознаменованы началом эпидемического роста заболеваемости бронхиальной астмой (БА), в том числе - возрастанием числа госпитализаций в 7 раз с пиком в 80-х годах, ростом смертности в 3 раза с пиком в 70-х годах [1]. В 90-х годах встревоженное научное сообщество организовало массовые эпидемиологические обследования взрослого населения (20-44 лет), в основном, в странах Европы - «Обследование респираторного здоровья Европейского Сообщества» (European Community Respiratory Health Survey - «ECRHS»), в котором в ходе первой фазы приняло участие 140 тыс. человек из 25 стран. Также под эгидой ВОЗ было предпринято самое массовое эпидемиологическое обследование детского населения (зарегистрированное весной 2005 г. в книге рекордов Гиннеса) - «Международное исследование астмы и аллергии у детей («ISAAC»)». В обследовании приняло участие 1,96 млн. детей из 105 стран по всему миру [2]. Оба исследования были проспективными, что помогло не только выявить глобальную распространенность астмы и атопии, но и определить изменения в распространенности астмы подобной симптоматики за примерно пятилетний период. В России также было проведено обследование детского населения в Москве и Новосибирске. В Новосибирске были проведены 2 фазы обследования по программе «ISAAC», которое продолжают и в настоящее время. Астма в детстве является фактором риска взрослой астмы, поэтому не удивительно, что при сравнении данных по распространенности симптомов заболевания у детей и взрослых в странах, где проходили оба обследования, выявили их тесную корреляцию [Pearce N., et al. // Eur. Respir. J. - 2000. -Vol.16].
В результате проведенных исследований было установлено снижение темпов роста заболеваемости, уменьшение клинический симптоматики в отдельных странах и даже регионах, например, в Европе [3]. В США, по данным официальной статистики, заболеваемость БА возросла с 7,3% в 2001 г. до 8,4% - в 2010 г. (25, 7 млн. чел) [4]. В РФ ситуация по заболеваемости менее определенная - с 2008 по 2012 г.г. в официальной статистике зарегистрировано около 1% больных БА [5, 6]. В то же время, в исследованиях в рамках программы «ISAAC» или по ее протоколу приведены величины, сравнимые со среднеевропейскими. Также была показана различная степень ги-подиагностики для отдельных городов РФ [7, 8]. По мнению экспертов группы GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по бронхиальной астме), в настоящее время в мире БА страдают около 300 млн. человек, и следует в ближайшем будущем ожидать увеличение их числа в связи с продолжающейся урбанизацией [9].
Также во время выполнения глобальных эпидемиологических обследований большое внимание
уделяли факторам риска, из которых важнейшим является атопия (аллергия) [10]. По данным «ECRHS», доля атопиков среди пациентов с БА варьировала от 62,7% - для стран южной Европы до 80,6% - для региона Австралия/Южная Зеландия [Zureik M., et al. // Brit.Med.J. - 2002. - Vol.325]. Согласно американским исследованиям, в США влиянию атопии следует приписать 56,3% случаев заболевания [11]. При заболеваемости БА детей атопия широко варьировала от 0% в Анкаре (Турция) до 93,8% - в Гуаньчжоу (КНР). По результатам обработки данных был сделан вывод, что доля атопиков среди больных БА зависит от величины национального дохода на душу населения [12].
При исследовании экспозиции или сенсибилизации к отдельным аллергенам, по данным обследования взрослых и детей, отмечали значимую связь аллергенов грибов как с симптоматикой, так и с тяжестью БА [13; Zureik M., et al. // Brit.Med.J. - 2002.
- Vol. 325].
Санкт-Петербург и Ленинградская область до сих пор остаются в стороне от эпидемиологических исследований БА, факторов риска заболевания и их роли в его патогенезе. Поэтому необходимо приветствовать все исследования, проводимые научными коллективами в этом направлении.
материалы и методы
В исследовании приняли участие 218 больных с установленным диагнозом БА обоего пола в возрасте 18-88 лет (средний - 44,8 лет), которые проходили лечение в стационаре Ленинградской областной клинической больницы на отделении пульмонологии и были направлены на аллергообследование в микологическую клинику НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в связи с подозрением на атопию. Им проводили аллергообследование с определение общего IgE и специфических IgE антител.
Уровни общего IgE определяли иммунофермент-ным методом с помощью наборов ООО «Полиг-ност» (Санкт-Петербург).
Уровни иммуноглобулинов Е, специфических к 10 распространенным аллергенам, включая 2 грибковых, устанавливали иммуноферментным анализом с применением панели биотинилированных аллергенов (Aspergillus fumigatus, Alternaría alternaba, береза, тимофеевка, полынь, кошка, собака, пыль домашняя, Dermatophagoides pteronissinus, D. farinae) производства Алкор Био (Санкт-Петербург).
Для анализа результатов использовали данные спирометрии (объем форсированного выдоха за 1 с
- ОФВ1) и клинической оценки степени тяжести заболевания, отраженные в историях болезни.
Полученные данные обрабатывали статистически с помощью параметрических и непараметрических методов сравнения выборок, используя программу Statistica for Windows 6.0 (StatSoft).
результаты и обсуждение
При аллергообследовании больных БА выявили 108 случаев атопического варианта течения заболевания, при которых обнаружили значимый уровень (более 0,35 ед/мл) з^Е к одному или более из аллергенов использованной панели. В группе атопиков сенсибилизацию к аллергенам микромицетов (А. migatus и/или A. altematа) отмечали у 28 (26%) пациентов.
По результатам аллергообследования больные атопическим вариантом БА были разделены на 2 группы - с микогенной сенсибилизацией (28 чел.) и с сенсибилизацией к пыльцевым, бытовым и эпидер-мальным аллергенам (контрольная группа - 80 чел.).
Рис.1. Спектры частот сенсибилизации (%); ряд 1 - мико-
генная сенсибилизация; ряд 2 - контрольная группа
При сравнении частот сенсибилизации (Рис.1) показано, что и в опытной и в контрольных группах наиболее высока и в пределах погрешности опыта одинакова (83 и 89 %) сенсибилизация к аллергенам домашней пыли. В группе с микогенной сенсибилизацией для всех аллергенов, за исключением пыльцы деревьев, сенсибилизацию наблюдали чаще. В 74% случаев выявляли з^Е к аспергиллам, при этом также имело место повышение частоты сенсибилизации от 1,5 раз (кошка) до 3,7 раз (0. pteronissinus) к инсектным и эпидермальным аллергенам. В группе с микогенной сенсибилизацией частота обнаружения з^Е к аспергиллам в 1,4 раза превосходила этот показатель для 0. pteronissinus.
При сравнении групп по уровню общего 1дЕ не установили достоверного различия. Среднее арифметическое составило в группе с микогенной сенсибилизацией 510±130 МЕ/мл, медиальное значение -227 (0^138, 0^575) МЕ/мл. В контрольной группе среднее было 472±108 МЕ/мл, медиальное значение - 230 (01=89, 03=581) МЕ/мл. Значительное расхождение среднего значения и медианы является показателем несоблюдения нормального закона распределения в рассматриваемых группах. Нулевая гипотеза не могла быть отвергнута при помощи непараметрических тестов - Вальда-Вольфовица, Колмогорова-
Смирнова и Манн-Уитни.
Объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) является важным и при этом количественным показателем, используемым при оценке степени тяжести БА. Среднеарифметическое значение ОФВ1 составило в группе с микогенной сенсибилизацией 63±3%, в контрольной группе - 72±2%. Нормальность распределения значений ОФВ1 была подтверждена (Рис. 2, 3) в тесте Колмогорова-Смирнова и Лилиефорса (р>0,2), что помогло с использованием критерия Стьюдента показать достоверное различие выборок ОФВ1 для пациентов опытной и контрольной групп (р=0,0125).
Гистограмма: БА с микогенной сенсибилизацией К-8 с1=,12655, р> .20, Ы1МеК>г$ р> .20 _Нормальное распределение
I в р
| з
¡У. ..................ft-.................t.................в..................у...................................у..................
2Q 3| Щ г. t ^tj:;. 70 ВО 90
ЩЩ %
Рис. 2. Распределение величины ОФВ1 в контрольной группе пациентов
Гистограмма: БА без сенсибилизации к грибам К-Э (1=,06202, р> .20, Ы1Мей>г$ р> .20 _Нормальное распределение
„;
Mj \
..... \,y?.,v?;
щШш
Ш 40 ш. 60 JI 80 И 100 110
;ЙФВ1, %
Рис. 3. Распределение величины ОФВ1 в опытной группе пациентов
Более высокие значения ОФВ1 в группе с мико-генной сенсибилизацией означает более высокую степень бронхиальной обструкции и, как следствие, более тяжелое течение болезни.
При рассмотрении распределения больных в исследованных группах по степени тяжести БА (табл. 1) видно, что в группе с микогенной сенсибилизацией имеет место большая доля больных с тяжелым течением болезни в сравнении с контрольной. Количество пациентов на этой стадии анализа стало несколько меньше после исключения больных с впервые диагностированной БА.
Таблица 1.
степень тяжести БА у больных, сенсибилизированных
к грибам
Степень тяжести БА Микогенная сенсибилизация, n=25 Контроль, n=65
чел. % чел. %
легкая 5 20 17 26
средняя 16 64 44 68
тяжелая 4 16 4 6
Для определения достоверности различий выборок по степени тяжести заболевания из исследуемых групп применили пригодный для работы с категориальными переменными непараметрический тест Вальда-Волфовица.
Полученный уровень значимости (р=0,000062) служит подтверждением, что исследуемые группы достоверно отличаются по степени тяжести БА.
выводы
1. Среди 218 больных с установленным диагнозом «бронхиальная астма», проходящих лечение в Ленинградской областной клинической больнице, было выявлено 50% пациентов с атопией.
2. Установлено, что 26% атопиков были сенсибилизированы к аллергенам микромицетов.
3. Показано, что при микогенной сенсибилизации достоверно выше степень бронхиальной обструкции и степень тяжести БА.
цитированная литература
1. Chawla J., Seear M., Zhang T., et al. Fifty years of pediatric asthma in developed countries: How reliable are the basic data sources? // Pediatr Pulmonol. - 2012. - Vol. 47, №3. - Р. 211-219.
2. The ISAAC story: the international study of asthma and allergies in childhood / Eds. Asher M.I., Strachan D.P., Pearce N., García-Marcos L. -Auckland: New Zealand: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood , 2011. - 420 р.
3. Pearce N., AiEt-Khaled N., Beasley R., et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC) // Thorax. - 2007. - Vol. 62. - P.758-766.
4. Moorman J.E., Akinbami L.J., Bailey C.M., et al. National surveillance of asthma: United States, 2001-2010. National Center for Health Statistics// Vital Health Stat. - 2012. - №35, Ser. 3.
5. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2012 году. Статистические материалы. Департамент анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава. - М.: МЗ РФ, 2013.
6. Заболеваемость населения России в 2009 году. Статистические материалы. Департамент развития медицинской помощи и курортного дела. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. - М.: МЗ РФ, 2010.
7. ТиминскаяН.Г. Анализ распространенности эпидемиологических показателей бронхиальной астмы у первоклассников // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - №4. - 11 с.
8. Камалтынова Е.М., Деев И.А., Белоногова Е.Г. Сравнительная эпидемиологическая характеристика бронхиальной астмы по данным программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей» (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) // Бюлл. сибирской медицины. - 2009. - №4. - С. 92-98.
9. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee Report // Allergy. - 2004 - Vol. 59. - P. 469-478.
10. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Оригинал-макет, 2012. - 184 с.
11. Arbes S.J., Gergen P.J., Vaughn B., Zeldin D.C. Asthma cases attributable to atopy: results from the third national health and nutrition examination survey//J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Vol. 120, №5. - Р.1139-1145.
12. Weinmayr G., Weiland S.K., Bjorksten B., et al. Atopic sensitization and the international variation of asthma symptom prevalence in children// Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2007. -Vol. 176. - P.565-574.
13. Weinmayr G., Gehring U., Genuneit J., et al. Dampness and moulds in relation to respiratory and allergic symptoms in children: results from phase two of the international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC Phase Two)// Clin. Exp. Allergy. - 2013. - Vol.43, №7. - Р.762-774.
Поступила в редакцию журнала 12.03.2015
Рецензент: В.С. Митрофанов
