CC BY
26УДК 678.021.174:616.5-002.828
ВВЕДЕНИЕ
МИКОГЕННАЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
1 Аак О.В. (в.н.с.)*,1 Фролова Е.В. (зав. лаб.),1 Учеваткина А.Е. (с.н.с.), Филиппова Л.В. (н.с.),2 Соболев А.В. (проф. кафедры), 3Котрехова Л.П. (доцент кафедры)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова:1 НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина;2 Кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии;3 Кафедра дерматовенерологии, Санкт-Петербург, Россия
© Коллектив авторов, 2013
149 больным атоническим дерматитом было проведено микологическое, а также аллергологическое и иммунологическое обследования. Определен спектр сенсибилизации к 36 распространенным аллергенам, включая 6 грибковых. Установлена достоверная связь тяжести заболевания с микогенной сенсибилизацией. У больных с микогенной сенсибилизацией выявлено достоверное повышение продукции ИЛ-6.
Ключевые слова: атопический дерматит, микогенная сенсибилизация, SCORAD, цитокины
MOLD SENSITIZATION AND THE SEVERITY OF ATOPIC DERMATITIS
1 AakO.V. (leading scientific collaborator), ^rolova E.V. (head of the laboratory), ^ilippova L.V. (scientific collaborator), ^chevatkina A.E. (senior scientific collaborator),2 Sobolev A.V. (professor of the chair),3 Kotrekhova L.P. (associate professor of the chair) North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov:1 Kashkin Research Institute of Medical Mycology;2 Chair of Clinical Mycology, Allergology and Immunology;3Chair of Dermatoveneorology, St. Petersburg, Russia
© Collective of authors, 2013
To 149 patients with atopic dermatitis mycological, allergy and immunological study was conducted. The spectra of sensitization to 36 common allergens, including 6fungal have been obtained. There was a significant relationship between the severity of the disease and mold sensitization. Patients with mold sensitization showed a significant increase in IL-6production.
Key words: atopic dermatitis, cytokines, mold sensitization, SCORAD
Контактное лицо: Аак Олег Владимирович, тел.: (812) 303-51-40
Актуальность проблемы атопического дерматита (АД) определена значительным ростом частоты заболевания. За последние 20 лет распространенность аллергических заболеваний возросла в 3-4 раза и охватывает в разных странах около 10% взрослого и 25% детского населения [1-3].
Основными звеньями патогенеза АД считают генетическую предрасположенность, нарушение барьерной функции кожи, нейровегетативные расстройства, нарушения обмена веществ, сенсибилизацию к продуктам питания и аллергенам окружающей среды, а также бактериальную и микогенную сенсибилизацию [2-4].
Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии и Американская академия аллергии, астмы и иммунологии в 2006 г. приняли согласованный документ, в котором сказано: «Атопический дерматит - хроническое воспалительное заболевание кожи, развитие которого связано с комплексным процессом, включающим взаимодействие генетических факторов, факторов окружающей среды, дефектов барьерной функции кожи и иммунологического ответа» [4]. Таким образом, АД имеет сложную многофакторную патогенетическую основу, обусловленную взаимодействием неиммунных (неспецифических) и иммунных (специфических) факторов.
В последнее время большое внимание обращают на дефекты эпителиального барьера кожи как исходное событие в возникновении АД. Однако считают, что ключевая роль в развитии АД принадлежит иммунологическому воспалению с вовлечением в процесс различных иммунокомпетентных клеток и ряда биологически активных веществ [4, 5, 6-8].
Как известно, иммунный ответ представляет собой комплекс эффекторных и супрессорных механизмов. Дисбаланс в данной системе приводит к различным иммунным нарушениям. В результате проводимых в последнее десятилетие клинических и экспериментальных исследований отметили значимую роль в развитии аллергической патологии разных компонентов клеточного и гуморального иммунитета и их взаимодействия. Так, при изучении особенностей иммунного ответа при АД выявили нарушение соотношения Т-хелперов 1 и 2 типов [9]. Наличие изменений врожденного и приобретенного иммунных ответов у пациентов с АД индуцирует повышенную чувствительность к бактериальной, грибковой и вирусной инфекциям. В то же время, некоторые участники нормобиоты кожи, например, дрожжевые грибы перхоти {Ма1агенн1а хрр.), могут быть источниками аллергенов и причиной обострения и/или осложнений болезни. По данным некоторых авторов, у больных АД уровень специфического
к М. (иг(иг выше, чем у здоровых лиц [8,10-13].
Однако, несмотря на достигнутый прогресс в понимании патогенеза АД, остаются без ответа вопросы, касающиеся условий возникновения и развития
■
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКОЛОГИЯ
иммунологических нарушений, особенностей ре гуля торных механизмов аллергического воспаления и степени участия в этих процессах аллергенов, поступающих и организм человека перорально, ингаля-ционно и транскутанно (микро- и микобиота кожи).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводили сред» пациентов микологической клиники НИИ медицинской микологии им, П,Н. Кашкина, госпитализированных но программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи В период с 2007 по 2012 гг. Критерии включения; возраст от 18 лет и старте, диагноз атонического дерматита с давностью установления не менее 6 месяцев; критерии исключения: возраст младше 18 лет, беременность, лактация, алкогольная и наркотическая зависимости, ii исследование включили 149 больных ЛД: 89 женщин (59,7% От числа всех обследованных лиц) в возрасте от 18 до 68 лет (медиана - 27 лет) и 60 мужчин (40,3%) в возрасте от 18 до 73 лет (медиана - 26 лет).
Всем пациентам проводили микологическое исследование кожных чешуек, ногтей, длинных и пушковых волос с целью выявления грибов-комменсалов, затем - прямую микроскопию патологического материала с КОН. Видовую идентификацию возбудителей осуществляли с помощью культурального исследования [14].
В сыворотках крови пациентов определяли уровни общего (с использованием наборов ООО «Политы ост») и специфических иммуноглобулинов 1. (с использованием наборов алле pro па мелей «Russian Panel IV» Hitachi Diagnostics на 36 аллергенов).
Продукцию интерферона-у (ИФН-у), интерлей-кинов (ИЛ) ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-17 определяли в супер-натантах клеток крови после 24-часовой индукции фитогемагглютинином с использованием коммерческих иммуноферментных тест-систем («Цитокин», %
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Рис. 1. Спектр сенсибилизации у больных АД
«Вектор-Ьесг», Россия).
Степень тяжести ЛД оценивали по индексу SCO-RAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis), который определяли по общепринятой методике [15],
Полученные данные проанализировали с помощью программы STATIST1CA for Windows (версия 6.0) с использованием методов и критериев непараметр и чес кой с та тис ти ки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Грибы-комменсалы в образцах кожи и придатков обнаружили у 81 больного. В 71 случае при посеве удалось идентифицировать носительство: Маlassest» spp. - у 53 пациентов (74,7%), Candida albicans - у 14 (19,7% случаев), Rhodotorula mucilaginosa - у 3 (4,2%) и TtichOphyton rubrum - у 1 (1,4%),
Общий IgE определяли у всех обследованных лиц. Минимальное значение составило I MF./мл, максимальное — 1576 ME/мл. slgK (в панелях по 36 аллергенов) исследовали у 106 больных ЛД, Сенсибилизацию к грибковым аллергенам выявили у 61 пациента (57,5% случаев).
Уровень slgK в аллергопанелях оценивают в баллах - от 0 до 4. Полный спектр сенсибилизации (1 балл и выше) приведен на рисунке 1. Его вид характерен для исследуемой патологии. ЛД является единственной формой атонии, при которой сенсибилизация к грибковым аллергенам сравнима с сенсибилизацией к пыльцевым и бытовым аллергенам. Из пищевых аллергенов сенсибилизация наиболее выражена к молоку, яйцу, еое и треске.
Согласно расчету критерия Колмогорова-Смирнова дли распределений величины уровня общего IgE и slgE к отдельным аллергенам, установили, что во всех рассматриваемых случаях эти распределения нельзя принять нормальным.
Расчет индексов SCORAD проводили для всех больных на момент госпитализации; по его резуль-
шНтш]
татам оценивали состояние больных АД, как легкое (ЯСХЖАО =0-14), средней тяжести (ЯС(ЖЛГ) >14-40) и тяжелое X ЖЛО >40) [16]. В исследуемой группе выявили 1 человека с легкой формой заболевания, 21 - со средней тяжести, остальные - с тяжелой формой АД.
С учетом того, что большинство полученных в ходе исследования показателей не обладали нормальным распределением, анализ проводили с помощью непараматрических методов. Для выявления связи полученных данных с тяжестью АД выполняли парный корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (табл. 1).
Таблица 1
Связь тяжести АД с микогенной сенсибилизацией
Специфичность иммуноглобулинов Е Коэффициент корреляции Спирмана, р<0,05
SCORAD
IqE общ. 0,366
Alternaría spp. 0.444
Aspergillus spp. 0,377
Candida spp. 0,281
Cladosporium spp. 0,475
Mucor spp. 0,457
Pénicillium spp. 0,466
Яйцо цельное 0,301
D. farinae 0,320
Была выявлена умеренная степень корреляции между уровнем сенсибилизации к грибам и SCORAD (а также его составляющими). Корреляция для разных грибов различалась. Самой слабой она была для дрожжей, а наиболее сильной - для микромицетов родов Cladosporium, Mucor и Pénicillium.
Во всех случаях корреляция тяжести заболевания и сенсибилизации к аэроаллергенам грибов была выше, нежели корреляция с сенсибилизацией к продуктам питания или же бытовым аллергенам. Так, в случае SCORAD коэффициент корреляции для продуктов питания не превышал 0,330, а для бытовых аллергенов - 0,320.
Достоверная корреляция индекса SCORAD и обнаружения микромицетов при культуральном исследовании патологического материала (включая Malassesia spp.) не выявлена, однако это не исключает возможность установления роли микобиоты кожи в патогенезе АД методами количественной ПЦР и определения slgE в сыворотке крови.
На основании проведенного корреляционного анализа, из общего числа больных АД были выделены две группы: I группу составили пациенты без сенсибилизации к грибам, II группу - больные, у которых была выявлена сенсибилизация, по меньшей мере, к одному из грибковых аллергенов, входящих в состав аллергопанели. В качестве контрольной группы было обследовано 20 практически здоровых людей, (медиана возраста - 29 лет), у которых в анамнезе не было указаний на аллергические проявления, и отсутствовала отягощенная наследственность.
Установлены достоверно высокие показатели SCORAD - 74,5 (60,9-85,8) и общего IgE - 895,0
(768,5-951,5) МЕ/мл у больных II группы, по сравнению с данными I группы, - 54,7 (42,8-65,9) и 409,5(84,0-842,0) МЕ/мл соответственно.
При оценке функциональной активности лейкоцитов периферической крови выявили, что у всех обследованных больных АД снижена продукция ключевого цитокина клеточного иммунного ответа ИФН-у и не изменена выработка ИЛ-17 и ИЛ-10 по сравнению с показателями контрольной группы (табл. 2).
Таблица 2.
Цитокиновый профиль различных групп больных АД
Пациенты
Показатели без микогенной сенсибилизации (п=26) с микогенной сенсибилизацией (п=23) контрольной группы (п=20)
Медиана (25%-75%) Медиана (25%-75%) Медиана (25%-75%)
ИФН-у инд (пг/мл) 365,0 (314,0-498,0) *0,000 398,0 (195,0-530,0) *0,000 749,0 (544,0-1258,0)
ИЛ-6 (пг/мл) 271,0 (271,0-300,0) 477,0 (294,0-796,0) *0,015 **0,045 279,5 (233,0-367,0)
ИЛ-17 (пг/мл) 174,0 (123,0-207,0) 218,0 (65,0-300,0) 150,0 (123,0-186,0)
ИЛ-10 332,0 334,0 333,0
(пг/мл) (187,0-415,0) (188,0-416,0) (302,0-411,0)
Представлены медианные значения с интерквартиль-ным размахом (25% -75%);
* - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой (р< 0,05);
** - достоверность различий показателей между группами пациентов (р< 0,05).
Полученные данные согласуются с представлением о том, что именно ИФН-у, активируя нейтрофилы и макрофаги, играет ведущую роль в защите от различных микроорганизмов, колонизирующих кожные покровы [17].
У больных АД II группы обнаружили достоверное повышение синтеза ИЛ-6 по сравнению с показателями I группы (табл.2). Известно, что ИЛ-6 является одним из наиболее активных цитокинов, участвующих в реализации иммунного ответа и воспалительной реакции. Т-хелперы, моноциты-макрофаги, фи-бробласты, эндотелиальные клетки и кератиноциты участвуют в его продукции. Активный синтез ИЛ-6 начинается сразу после воздействия на клетки различных микроорганизмов, аллергенов и медиаторов иммунного ответа. Основное действие ИЛ-6 связано с его участием в качестве кофактора при дифферен-цировке В-лимфоцитов, их созревании и преобразовании в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. Важность ИЛ-6 в течение АД подтверждено положительной корреляционной связью между способностью клеток крови к его продукции и степенью тяжести АД, оцениваемой по SCORAD (г = 0,55, р< 0,05). Полученные данные согласуются с результатами других авторов [18], но нами впервые выявлена данная взаимосвязь при изучении влияния микогенной сенсибилизации на особенности течения АД. Вероятно, способность клеток крови к продукции ИЛ-6 может служить маркером тяжести
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКОЛОГИЯ
заболевания, а также показателем эффективности лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. При обследовании пациентов с тяжелой формой АД сенсибилизацию к грибковым аллергенам выявили в 57,5% случаев.
2. Установлена достоверная связь микогенной сенсибилизации и тяжести течения атопического
дерматита.
3. Корреляция степени тяжести заболевания и уровня сенсибилизации к аэроаллергенам микроми-цетов была выше, чем для пищевых и бытовых аллергенов.
4. У пациентов с АД и при наличии микогенной сенсибилизации обнаружили достоверно высокую продукцию ИА-6 по сравнению с показателями, выявленными у больных без сенсибилизации.
ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Гевазиева В.Б., Самойликов П.В., Сверановская В.В. Современные аспекты иммунопатогенеза атопического дерматита // Российский аллергологический журнал. - 2006. - №3. - С. 5-12.
2. Tao Z., Jinho Y., Min Н.О., et al. The atopic march: progression from atopic dermatitis to allergic rhinitis and asthma // Allergy Asthma Immunol. Res. - 2011. - Vol. 3, №2. - P. 67-73.
3. Hanifin J.M. Evolvig concepts of pathogenesis in atopic dermatitis and other eczemas // J. of Investigative Dermatology. -2009. - Vol. 129. - P. 320-322.
4. Akdis C., etal. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Astma and Immunology/PRACTALL Consensus Report //J. Allergy Clin. Immunol. - 2006. - Vol. 118, №1. - P. 152-169.
5. OngP.Y., LeungD.Y.M. The infectious aspects of atopic dermatitis // Immunol. Allergy Clin. North. Am. - 2010. - Vol. 30, №3. - P. 309-321.
6. Khosravi M., Hedayati Т., Mansouri P., et al. Immediate hypersensitivity to Malassezia furfur in patients with atopic dermatitis// Mycoses. - 2007. - Vol. 50. - P. 297-301.
7. BrandtE.B., Sivaprasad U. Th2 cytokines and atopic dermatitis II]. Clin. Cell. Immunol. - 2011. - Vol. 2, №3. - P. 143-152.
8. Baker B.S. The role of microorganisms in atopic dermatitis // British Society for Immunology, Clinical and Experimental Immunology. - 2006. - Vol. 144. - P. 1-9.
9. JutelM., Akdis CM. T-cell subset regulation in atopy // Curr. Allergy Astma Rep. - 2011. - Vol. 11. - P. 139-145.
10. Takuji N., Yoshimi N. Fungus as an exacerbating factor of atopic dermatitis, and control of fungi for the remission of the disease, atopic dermatitis - disease etiology and clinical management. - InTech, 2012. - 414 p.
11. Faergemann J. Atopic Dermatitis and Fungi // Clin. Microbiol. Rev. - 2002. - Vol. 15, №4. - P. 545-563.
12. Мокроносова M.A. Грибы рода Malassezia и атопический дерматит // Российский аллергологический журнал. -2008. - №1. - С. 12-18.
13. Takahata Y., Sugita Т., Kato Н., et al. Cutaneous Malassezia flora in atopic dermatitis differs between adults and children // Br. J. Dermatol. - 2007. - Vol. 157, №6. - P. 1178-1182.
14. Блинов Н.П., Васильева H.B., Разнатовский К.И. Дерматомикозы, или поверхностные микозы кожи и её придатков- волос и ногтей. Лабораторная диагностика// Проблемы медицинской микологии. - 2008. - Т. 10, №1. - С. 27-34.
15. Oranje А.Р., Glazenburg E.J., Wolkerstorfer A., de Waard-van der Spek F.B. Practical issues on interpretation of scoring atopic dermatitis: the SCORAD index, objective SCORAD and the three-item severity score // British J. Dermatology. -2007. -Vol. 157. - P. 645-648.
16. Willemsen M,G., van Valburg R.W.C., Dirven-Meijer P.C., et al. Determining the severity of atopic dermatitis in children presenting in general practice: an easy and fast method // Dermatology Research and Practice. - 2009. - Article ID 357046. - 5 p.
17. Учеваткина A.E., КотреховаА.П., Разнатовский К.И., Гурбанова М.Г. Иммунопатогенез атопического дерматита и роль грибов-комменсалов кожи // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14, №4. - С. 11-19.
18. Samochocki Z., Alifier М., Bodera Р., et al. T-regulatory cells in severe atopic dermatitis: alterations related to cytokines and other lymphocyte subpopulations// Arch. Dermatol. Res. - 2012. - Vol. 304. - P. 795-801.
Поступила в редакцию журнала 17.09.2013
Рецензент: Я.И. Козлова
