CC BY
216
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.155.392-036.11
МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Г. Д. Бабушкина1, Н. В. Кирьянова1*, Н. И. Попова1, М. Е. Голубева2, Г. В. Фирсова2, Т. В. Кирьянова3
1Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А Вагнера, г. Пермь, 2Клиническая медико-санитарная часть № 1, г. Пермь,
3Государственное казенное учреждение здравоохранения Пермского края, г. Пермь, Россия
MYELODYSPLASIA SYNDROME. CLINICAL CASE REPORT
G. D. Babushkina1, N. V. Kiryanova1*, N. I. Popova1, M. E. Golubeva2, G. V. Firsova2, T. V. Kiryanova3
1Perm State Medical University named after E. A. Wagner, Perm, 2Clinical Hospital № 1, Perm,
3State Official Institution of Public Health, Perm, Russian Federation
Анемия и тромбоцитоз выявлены у больного в 2004 г. случайно в возрасте 53 лет. Подозрение на мие-лодиспластический синдром высказано в 2011 г., когда в миелограмме определены: смешанный нор-мобластический и мегалобластный тип кроветворения, гиперплазия мегакариоцитарного ростка, мо-ноцитарная реакция. В 2015 г. проведен дифференциальный диагноз с онкопатологией, миелоидными лейкозами, установлен диагноз: миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия тяжелой степени. Тромбоцитоз. Миокардиодистрофия. Сердечная недостаточность IIA Начато лечение малыми дозами «Цитозара» с положительным эффектом.
Ключевые слова. Миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия, диагностика.
In 2004 anemia and thrombocytosis were accidentally detected in a patient aged 53. In 2011 myelodysplasia syndrome was suspected, when myelogram indicated the following parameters: mixed normoblastic and megaloblastic type of hematosis, hyperplasia of megakaryocyte process, monocytic reaction. In 2015 differential diagnosis with oncopathology and myeloid leucoses was conducted. The diagnosis was: myelodysplasia syndrome, severe refractory anemia, thrombocytosis, myocardiodystrophia, heart failure IIA. Therapy was started with low doses of cytosar having positive effect. Key words. Myelodysplasia syndrome, refractory anemia, diagnosis.
© Бабушкина Г. Д., Кирьянова Н. В., Попова Н. И., Голубева М. Е., Фирсова Г. В., Кирьянова Т. В., 2015 e-mail: nwk_08@mail.ru тел. 8 902 799 98 66
[Бабушкина Г. Д. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии ДПО; Кирьянова Н. В. ("контактное лицо) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и семейной медицины ДПО; Попова Н. И. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии ДПО; Голубева М. Е. - заведующая отделением гематологии КМСЧ № 1; Фирсова Г. В. - врач отделения гематологии КМСЧ № 1; Кирьянова Т. В. - кандидат медицинских наук, статистик ГКУЗ ПК].
Миелодиспластический синдром (МДС) -группа заболеваний системы кроветворения опухолевой природы, при которых поражается ранний полипотентный или миелоидный предшественник, что приводит к нарушению созревания, морфологии и функции клеток крови. В руководстве по гематологии [3] в обзоре литературы [7] приводится классификация миелодиспластических синдромов ВОЗ 2008 г. [10]. Единственный вариант МДС имеет цитогенетическую специфичность - изолированную делецию del (5q). Вариант характеризуется рефрактерной анемией, нормальным или повышенным содержанием тромбоцитов в периферической крови, количеством бластов в костном мозге менее 5 %, повышенным или нормальным содержанием мегакариоцитов. Он относится к благоприятным по прогнозу. Классификация остальных вариантов МДС основана на гематологических и морфологических показателях. Так, есть вариант МДС, проявляющийся только рефрактерной анемией без увеличения бластов в периферической крови; в костном мозге - только дисэритропо-эз, бластов менее 5 %. К общим лабораторным признакам МДС относятся неэффективный гемопоэз с одно- или двуклеточной цитопени-ей в периферической крови, морфологически - дисплазия клеток костного мозга; клинически - риск трансформации в острый миелолейкоз. Неоднородность цитологических и цитогенетических проявлений при рефрактерной анемии создает необходимость дифференциальной диагностики со многими гематологическими и негематологическими заболеваниями. Этиологию МДС удается определить лишь в 10-15 % случаев: предшествующая цитостатическая терапия, контакт с бензином, красками, пестицидами, инсектицидами, курение, алкоголизм. В лизатах костного мозга у больных МДС выявлено повышение содержания АКТ1 - онкопротеина, способствующего выживанию опухолевых клеток [6]. При более высоком содержании АКТ1 летальность больных МДС составляет 82,5 %, при бо-
лее низких — 44,1 %. У больных МДС выявлены аберрантные метилированные гены, влияющие на характер течения [2]. В костномозговых предшественниках больных МДС обнаружены в 49 % аномалии кариотипа СБ34+ [8]. Прогностический приоритет в плане развития острого миелоидного лейкоза отдается количеству бластов в костном мозге: от 10 % и более [1]. В обзоре литературы [7, 4] приводятся сведения о факторах риска возникновения МДС ятрогенного характера: МДС может быть спровоцирован 6-меркаптопурином, цитора-бином, даунорубомицином, циклофосфаном, антрациклинами, метарабином, лучевыми воздействиями.
Лечение МДС включает основные и дополнительные средства. В качестве основных [3] используются 3 средства: азацитидин, децитабин, леналидомид, эпигенетические ингибиторы метилтрансфераз, иммуносу-прессорные и иммуномодулирующие препараты, ростовые факторы гемапоэза. В лечении МДС используют эритропоэтины: эро-этин альфа, бета, дарб-эпоэтин [9]. Трансплантация аллогенного костного мозга у больных МДС способствует восстановлению гемопоэза, сначала эритроидного, затем гранулоцитарного ростка; репарация мега-кариоцитарного ростка неполная [5]. В лечении МДС используют как программы терапии острых миелоидных лейкозов, так и малые дозы цитостатиков. Метод малых доз цитостатиков рекомендован для лечения пациентов старше 60 лет, особенно с тяжелой сопутствующей патологией, ограничивающей использование интенсивной химиотерапии и трансплантации костного мозга.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Д., 1951 года рождения, преподаватель. В 2004 г. при плановом обследовании перед поездкой на курорт выявлены анемия и тромбоцитоз в периферической крови. Эти же изменения наблюдались при обследовании на курорте, но больной по этому поводу за консультацией не обращался.
В 2009 г. по поводу пневмонии находился на стационарном лечении в МСЧ № 4 г. Перми. В общем анализе крови (ОАК) от 19.11.2009 г.: гемоглобин - 90 г/л; эритроциты - 2,25 • 1012/л; гематокрит - 25,8; мегалоциты, макроциты, тельца Жолли в
эритроцитах; тромбоциты — 941 • 109/л; лейкоциты - 10,8 • 109/л, лейкоформула: эозинофилы - 3 %, палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные - 58 %, лимфоциты -27 %, моноциты - 6 %, СОЭ - 60 мм/ч. ОАК в динамике см. в таблице.
ОАК в динамике до лечения МДС
Показатель 19.11.09 27.12.09 29.11.11 09.12.11 19.12.11 12.12.14 20.02.15 17.03.15 24.04.15
Гемоглобин, г/л 90 94 92,8 87 85 60 52 59 79
Эритроциты, 1012/л 2,28 2,52 3,05 2,6 2,8 1,56 1,8 1,5 2,3
ССГЭ, пг 39,5 37,3 30 33 30 38,9 28,5 - -
Лейкоциты, 109/л 10,8 7,1 4,5 6,8 3,8 7 7,4 6,8 5,7
Эозинофилы, % 3 4 10 2 2 7 5 5 1
Базофилы, % - - - 7 2 1 1 2 -
Миелоциты, % - - 1 - - - - - -
Юные, % - - 3 - - - - - 2
Палочкоядерные, % 6 4 21 12 2 6 6 15 22
Сегментоядерные, % 58 54 34 44 42 55 58 44 52
Моноциты, % 6 3 3 6 26 4 11 6 4
Лимфоциты, % 27 35 28 29 5 27 19 28 19
Тромбоциты, 109/л 941 1226 610 620 370 801 700 750 570
Биохимический анализ крови от 19.11. 2009 г.: глюкоза - 5,3 ммоль/л; общий холестерин - 4,8 ммоль/л; билирубин общий -23,8 мкмоль/л, прямой - 12,1 мкмоль/л; АЛТ - 108 ед/л; АСТ - 97 ед/л; общий белок -79 г/л; тимоловая проба - 1,2 ЕД; железо -16,3 мкмоль/л.
Общий анализ мочи от 27.11.2009 г.: удельный вес - 1020, сахар - отр., белок -отр., лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
ЭКГ от 19.11.2009 г.: синусовый ритм, электрическая ось горизонтальная, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Фибробронхоскопия от 26.11.2009 г.: атрофический бронхит.
Рентгеноскопия органов грудной клетки от 27.11.2009 г.: легкие без инфильтративных и очаговых теней. Легочной рисунок деформирован за счет пневмосклероза. Средостение не смещено, тень сердца в пределах нормы.
По поводу анемии был назначен «Сор-бифер».
Из анамнеза жизни: работает преподавателем в Пермской государственной фармацевтической академии г. Перми, профвредно-сти и вредные привычки отрицает. Имеет здоровую дочь. В детстве перенес ОРВИ, коклюш, ветряную оспу. Страдает хроническим тонзиллитом, мочекаменной болезнью с 1975 г., дважды проведена липотрипсия (2000, 2010 гг.). Простатит с 57 лет. Наблюдается у уролога, постоянно принимает проста-мол и цистон. В 2004 году наблюдался у стоматолога по поводу парадонтоза. Вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Наследственность отягощена по онкопа-тологии: отец умер от рака почки. Донором не был. Гемотрансфузии не получал. Аллергия на «Уротраст» в виде крапивницы.
При объективном осмотре кожные покровы бледные, чистые. Гематологический статус: периферические лимфоузлы не увеличены, размеры печени и селезенки в норме. АД - 120/80 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 68 в минуту. Границы сердца в норме, тоны
ритмичные, I тон на верхушке сохранен. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Легкие: ясный легочной звук, дыхание везикулярное. Синдром сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон.
В 2011 г. с 8 по 26 декабря - лечение в отделении гематологии КМСЧ № 1. Проведено обследование.
ОАК от 09.12.2011 г.: гемоглобин - 87 г/л, эритроциты - 2,6 • 1012/л, среднее содержание гемоглобина эритроцитов (ССГЭ) - 33 пг, тромбоциты - 620 • 109/л, лейкоциты -6,8 • 109/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядер-ные - 12 %, сегментоядерные - 44 %, лимфоциты - 29 %, моноциты - 6 %, СОЭ - 24 мм/ч, макроцитоз эритроцитов.
Биохимический анализ крови от 09.12. 2011 г.: мочевая кислота - 359,99 ммоль/л, билирубин - 16,5 мкмоль/л, АСТ - 59,2 ед/л, АЛТ - 96 ед/л, сывороточное железо -33 мкмоль/л, ОЖСС - 37,5 мкмоль/л.
Анализ крови от 13.12.2011 г.: витамин В12 > 1000 мкг/мл (норма - 180-900), фо-лиевая кислота - 9,94 нг/мл (норма - 5-20).
Коагулограмма от 09.12.2011 г.: ПТВ -16,3 с, ТВ - 11,7 с, фибриноген - 2 г/л, АПТВ -29,9 с, этаноловый тест - отрицательный.
Миелограмма от 09.12.2011 г.: пунктат костного мозга клеточный. Бласты - 1,5 %. Гранулоцитарный росток - 44,5 %, задержка созревания гранулоцитов. Эритроидный росток расширен - 41,6 %, из них 11,6 % -мегалобласты. Мегакариоцитарный росток гиперплазирован. Отшнуровка тромбоцитов обильная. Заключение: смешанный тип кроветворения (нормобластический и мегалоб-ластный). Гиперплазия мегакариоцитарного ростка с повышенной функцией тромбоци-тообразования.
Трепанобиопсия костного мозга от 21.12. 2011 г.: костный мозг клеточный, соотношение жировой и миелоидной ткани 1:1. Микромега-кариоциты. Многоядерные мегакариоциты.
Эритроцитарный росток сужен. В клеточном составе преобладают незрелые формы.
Цитогенетическое исследование костного мозга от 29.12.2011 г.: кариотип 46*5 [11]. Заключение: проанализированы 11 клеток. Количество хромосом 46. Структурных аберраций не обнаружено.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости от 15.12.2011 г.: печень и селезенка не увеличены. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) от 13.12.2011 г.: очаговый атрофический гастрит.
Ректороманоскопия от 19.12.2011 г.: органической патологии не выявлено.
Ирригоскопия от 20.12.2011 г.: органические изменения не определяются. Дивер-тикулез нисходящей и сигмовидной кишки.
Антитела к ВИЧ от 12.12.2011 г.: не обнаружены.
HBsAg и анти-ИСУ^ - отрицательные.
Микрореакция на сифилис от 12.12.2011 г.: отрицательная.
Группа крови - А(11) №+ (положительный).
Клинический диагноз. Основной: Анемия нормохромная 2-й степени тяжести, неясного генеза. Тромбоцитоз. Сопутствующий: Атрофический очаговый гастрит. Хронический простатит. Мочекаменная болезнь.
После выписки наблюдался участковым терапевтом и гематологом.
ОАК от 08.10.2013 г.: гемоглобин -67 г/л, эритроциты - 2,01 • 1012/л, тромбоциты - 863 • 109/л, лейкоциты - 7,7 • 109/л, лей-коформула: эозинофилы - 3 %, палочкоя-дерные - 9 %, сегментоядерные - 54 %, лимфоциты - 30 %, моноциты - 4 %, СОЭ - 43 %.
Анализ крови от 25.02.2015 г.: витамин В12 > 1000 пг/мл, трансферрин - 145 мг/дл, ферритин - 1129 нг/мл (норма - 25-250), фолиевая кислота - 4,96 нг/мл, эритропо-этин - 395 мМЕ/мл (норма - 3,7-31,5), билирубин общий - 36 мкмоль/л, прямой -
12,5 мкмоль/л, сывороточное железо -36 мкмоль/л, креатинин - 93,5 мкмоль/л, общий белок - 71 г/л, фосфор - 1,3 ммоль/л, цинк - 15,4 ммоль/л.
Повторная госпитализация в гематологическое отделение КМСЧ № 1 с 16.03.2015 г. по 08.04.2015 г. Основной диагноз: МДС. Рефрактерная анемия тяжелой степени. Тромбоцитоз. Осложнения: Миокардиодист-рофия. Сердечная недостаточность 11А стадии, II ФК (NYHA). Сопутствующие: Атро-фический гастрит. Дивертикулез нисходящей и сигмовидной кишки. Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, латентное течение. ХПН 0.
Миелограмма от 17.03.2015 г.: костный мозг клеточный. Сужение гранулоцитарного ростка, резкая нормобластическая реакция костного мозга с элементами миелобластов. Раздражение мегакариоцитарного ростка. Отшнуровка тромбоцитов сохранена.
ОАК от 17.03.2015 г.: гемоглобин - 59 г/л, эритроциты - 1,5 • 1012/л, тромбоциты - 758 * * 109/л, лейкоциты - 6,8 • 109/л, эозинофи-лы - 5 %, базофилы - 2 %, палочкоядерные -15%, сегментоядерные - 44 %, лимфоциты -28 %, моноциты - 6 %, СОЭ - 28 г/л.
УЗИ органов брюшной полости от 23.03.2015 г.: размеры печени и селезенки не увеличены. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Холецистит. Мочекаменная болезнь, признаки хронического пиелонефрита. Синусная киста левой почки.
ФГДС от 26.03.2015 г.: бульбостаз.
Ректороманоскопия от 01.04.2015 г.: органической патологии не выявлено.
Ирригоскопия от 02.04.2014 г.: диверти-кулез нисходящей и сигмовидной кишки.
ЭКГ от 17.03.2015 г.: ритм синусовый, 81 в минуту. Неполная блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.
Проведено лечение: переливание эрит-ромассы - без осложнений, «Аллопуринол», 300 мг/сут., «Кардиомагнил», 75 мг/сут.
После курса лечения ОАК от 08.04.2015 г.: гемоглобин - 80 г/л, эритроциты - 2,3 • 1012/л, ССГЭ - 35 пг, тромбоциты - 639 • 109/л, лейкоциты - 6,3 • 109/л, базофилы - 1 %, эозинофи-лы - 3 %, юные - 2 %, палочкоядерные - 20 %, сегментоядерные - 55 %, лимфоциты - 16 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 18 мм/ч.
Последующая госпитализация с 27.04. 2015 по 20.05.2015 г. с диагнозом: МДС. Рефрактерная анемия тяжелой степени. Тромбо-цитоз. Осложнения: Миокардиодистрофия. Сердечная недостаточность М стадии, II ФК (ЖИА). Сопутствующие: Атрофический гастрит. Дивертикулез нисходящей и сигмовидной кишки. Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, латентное течение. ХПН 0.
С 23.04.2015 по 07.05.2015 г. проведен курс малых доз «Цитозара», по 40 мг подкожно в день на фоне заместительной терапии эритромассой, дополнительная терапия «Кардиомагнилом».
ОАК от 19.05.2015 г.: гемоглобин -80 г/л, эритроциты - 2,5 • 1012/л, тромбоциты - 113 • 109/л, лейкоциты - 1,9 • 109/л, юные - 1 %, палочкоядерные - 6 %, сегмен-тоядерные - 47 %, лимфоциты - 37 %, моноциты - 9 %, СОЭ - 30 мм/ч.
ОАК от 10.06.2015 г.: гемоглобин - 81 г/л, эритроциты - 2,3 • 1012/л, цветовой показатель (ЦП) - 34 пг, тромбоциты - 352 • 109/л, лейкоциты - 5,3 • 109/л, эозинофилы - 8 %, палоч-коядерные - 13 %, сегментоядерные - 55 %, лимфоциты - 21 %, моноциты - 2 %, плазматические клетки - 1 %, СОЭ - 57 мм/ч.
ОАК от 17.06.2015 г.: гемоглобин - 81 г/л, эритроциты - 2,3 • 1012/л, ЦП - 34 пг, тромбоциты - 70 • 109/л, лейкоциты - 6,3 • 109/л, эо-зинофилы - 8 %, палочкоядерные - 7 %, сег-ментоядерные - 50 %, лимфоциты - 54 %, моноциты - 1 %, СОЭ - 55 мм/ч.
Биохимический анализ крови от 15.06. 2015 г.: ЛДГ - 358 МЕ, АСТ - 22 ед/л, АЛТ -40 ед/л, ЩФ - 179 ед/л, креатинин -174,9 мкмоль/л, мочевая кислота -260 ммоль/л, общий белок - 63 г/л, глюко-
за - 5,56 ммоль/л, билирубин общий -18,7 мкмоль/л, билирубин прямой -7,5 мкмоль/л.
Больной продолжает принимать эритро-поэтин по 10 000 МЕ 3 раза в неделю парентерально, внутрь - «Сорбифер» по 1 таблетке в день. Специфической терапии не получает. Наблюдается гематологом. Контрольная стер-нальная пункция планируется для определения дальнейшей тактики лечения.
Таким образом, лабораторные и клинические признаки миелодиспластического синдрома были выявлены в 2004 г., но диагноз МДС установлен в 2015 г. В течение этого времени у больного наблюдалась нарастающая рефрактерная анемия; маркеры анемии - сывороточное железо, витамин В12, фолиевая кислота были в норме. Трудность диагностики состояла в том, что нужно было дифференцировать с симптоматическими анемиями на фоне раковых болезней и онкогематологии. Путем стернальной пункции и трепанобиоп-сии были исключены острые и хронические лейкозы, вместе с тем результаты этих исследований свидетельствовали в пользу МДС, так как выявлен неэффективный эритропоэз при гиперклеточном костном мозге, гипертромбо-цитоз. Не выявлено онкопатологии со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, мужских половых органов. Проведен дифференциальный диагноз между вариантами МДС. Было подозрение на МДС с делецией del (5q), но цитогенетический анализ не выявил структурных аберраций кариотипа, поэтому этот вариант был исключен. Были исключены варианты рефрактерной анемии (РА) с избытком бластов в костном мозге, так как в пункта-те костного мозга количество бластов было всего 1,5 %. Исключена РА с многолинейной дисплазией, поскольку нарушение обнаружено только в эритропоэзе. Исключен МДС неклас-сифицируемый, так как не было лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении. Таким образом, диагностирована РА с однолинейной дис-плазией в эритроидном ростке без рефрак-
терной лейкопении, нейтропении и тромбо-цитопении. Планируется повторение цитоге-нетического исследования, поскольку структурные аберрации могут появиться позднее; повышенное содержание тромбоцитов у больного дает основание предполагать, что в динамике может появиться del (5q).
В процессе лечения малыми дозами «Цитозара» снизилось количество тромбоцитов до субнормальных величин, количество лейкоцитов нормальное, гемоглобин остается пониженным. Состояние больного удовлетворительное, наблюдается гематологом. После повторной стернальной пункции решится вопрос о продолжении цитостати-ческой терапии.
Выводы
При наличии рефрактерной анемии, когда сывороточное железо, фолиевая кислота, витамин В12 в норме; при одновременном наличии тромбоцитоза и отсутствии гематологических и клинических признаков лейкоза и онкопатологии внутренних органов следует направить диагностический поиск в сторону МДС с последующей его дифференциацией. В случае определения варианта МДС необходимо раннее специфическое лечение варианта МДС, наблюдение гематологом для предупреждения возможного развития острого или хронического мие-лолейкоза.
Библиографический список
1. Грицаев С. В., Мартынкевич И. С., Аб-дулкадыров К М., Тиранова С. А., Бакай М. П., Мартыненко Л. С., Дзявго Л. А Прогностический потенциал морфологических и цитоге-нетических показателей у больных миелодис-пластическим синдромом. Тер. арх. 2005; 77 (7): 22-26.
2. Грицаев С. В., Сидорова Т. Ю., Капустин С. Н., Кострома И. И., Потихоно-
ва Н. А., Мартынкевич И. С., Блинов М. Н., Абдулкадыров К. М. Анализ статуса метилированных генов p 15 ink 48 и SOX 7 у больных миелодиспластическим синдромом и острым миелоидным лейкозом. Гематология и трансфузиология 2015; 1: 12-17.
3. Грицаев С. В. Миелодиспластические синдромы. Гематология. Под общ. ред. О. А. Ру-ковицина. М.: ГЭОТАР-Медиа 2015; 300-334.
4. Двирнык В. Н., Кохно А В., Парович-никова Е. Н. Вторичный дисмиелопоэз у больных миелодиспластическим синдромом. Тер. арх. 2014; 7: 97-103.
5. Двирнык В. Н., Кузмина Л. А., Кохно А. В., Гласко Е. Н., Гемджян Э. Г., Паро-вичникова Е. Н. Морфологические особенности кроветворения после трансплантации аллогенного костного мозга при миелодис-пластическом синдроме. Гематология и транс-фузиология 2014; 1: 4-10.
6. Климкович Н. Н., Пивнев Н. В., Краль-ков О. В., Козарезова Т. И., Тимкович М. Н. Содержание активированной формы анти-апоптического протеина АКТ 1 в лизатах клеток костного мозга при первичном мие-лоидном синдроме. Гематология и трансфу-зиология 2014; 2: 9-15.
7. Кохно А В., Паровичникова Е. Н., Савченко В. Г. Миелодиспластический синдром. Клиническая геронтология 2009; 15 (7): 33-44.
8. Пименова М. А., Паровичникова Е. Н., Кохно А. В., Домрачева Е. В., Манакова Т. Е., Мальцева Ю. С., Коннова М. А., Шишигина А А., Савченко В. Г. Патогенетическая характеристика гемопоэтических и стромальных клеток-предшественников при миелоидном синдроме. Тер. арх. 2013; 85 (7): 34-42.
9. Романенко Н. А., Грицаев С. В., Бес-смельцев С. С., Абдулкадыров К. М. Эффективность эритропоэтинстимулирующих препаратов при анемии у больных миелодис-пластическим синдромом. Гематология и трансфузиология 2013; 4: 18-21.
10. Vardiman J. W., Thiele J., Arber D. A., Brunning R. D., Borowitz M. J., Porwit A., Harris N. L. et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 2009; 114 (5): 937-951.
Материал поступил в редакцию 6.10.2015
