CC BY
22
2018, том 20 [6]
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7417-2018-20-6-41-47
УДК 378.147; 618.3-06
МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ В ИЗУЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Смирнова Т.Л., Чернышов В.В.
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», г. Чебоксары,
Российская Федерация
Аннотация. Межпредметные связи позволяют повысить заинтересованность студентов в получении знаний по данному разделу, расширить представления о патогенетических механизмах осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани, освоить особенности прегравидарной подготовки и ведения беременных в условиях женской консультации. В ходе изучения системной патологии у женщин с дисплазией соединительной ткани у студентов формируются связи между предметами теоретического и клинического профилей. При клиническом обследовании беременных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани выстраиваются связи с такими предметами как гистология, биохимия, патологическая физиология, внутренние болезни, профилактическая медицина, лабораторная и функциональная диагностика, фармакология, акушерство и гинекология, педиатрия. Использование в цикле преподавания предмета «Акушерство и гинекология» межпредметных связей способствует углубленному изучению с научным подходом, доступности учебного материала, реализации индивидуальных потребностей отдельных студентов. У студентов формируются основы профессионально ориентированного решения учебного материала в зависимости от профиля будущей специальности. Межпредметные связи в преподавании учебной дисциплины способствуют формированию профессиональных компетенций у студентов медицинского факультета.
Ключевые слова: межпредметные связи, синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, патология плаценты, микроэлементы, патология гемостаза.
Введение. Высшие учебные заведения готовят профессионалов-специалистов, компетентных в своей области, готовых к восприятию новой информации на основе приобретенных знаний. Межпредметные связи в педагогическом процессе являются важным направлением, способствующим повышению объема и качества научного познания материала, доступности обучения [1]. Внедрение межпредметных связей на заня-
тиях положительно влияет на основные компоненты процесса обучения: расширяет содержание учебного материала, методы преподавания, используемые преподавателем, и методы обучения, которые каждый студент использует самостоятельно.
Метод межпредметных связей в последние годы привлекает внимание преподавателей медицинских специальностей. Отмечено, что измене-
—--—
~ 41 ~
—--—
ния структурно-функциональных свойств соединительной ткани широко распространены среди пациенток в перинатальных центрах Чувашской Республики. Системное распространение соединительной ткани приводит к различным клиническим проявлениям заболевания, что требует углубленного подхода к изучению патогенетических особенностей синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани [2, 3]. Учитывая, что главной задачей обучения является применение, развитие, закрепление, обобщение знаний и умений не только дисциплины, преподаваемой на нашей кафедре, но и смежных предметов, мы применили метод межпредметных связей при изучении синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани при беременности.
Цель настоящего исследования: определить эффективность использования межпредметных связей при изучении темы синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани во время беременности с целью повышения качества подготовки врачей.
Практические занятия со студентами 4-6 курсов проводились на базе Акушерского стационара №1 БУ «Городская клиническая больница №1» Минздрава Чувашии. Акушерский стационар позволяет студентам получить развернутое представление об особенностях прегравидарной подготовки беременных и течения беременности, родов, послеродового периода поскольку акушерскую помощь получают в течение года более 5 000 женщин. При анализе объема, качества усвоения учебной информации мы применяли специально разработанный опросник для студентов.
Результаты исследования. Межпредметные связи являются педагогической категорией и выполняют образовательную, развивающую, воспитательную функции. Связь между разными научными направлениями должна применяться в учебном процессе для более полного изучения проблемной патологии.
При постановке на учет беременных женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани обращаем внимание на
степень выраженности диспластико-зависимых изменений. Для этого студенты клиническую классификацию синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани [2, 3].
Для оценки вовлечения систем организма у пациентов с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани используют следующие критерии: «Гентские критерии», «Вильфраншские критерии», «Брайтонские критерии», рекомендации American Heatr Association. В клинической практике выделяются внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани: костные, кожные, суставные, глазные, сердечно-сосудистые, бронхо-легочные, патология органов брюшной полости и малого таза, почек.
В системе высшего медицинского образования важная роль отводится межпредметным связям, так как с помощью нее можно сформировать у обучающихся полное представление о патологии. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани относится к заболеваниям, имеющим наследственное и системное поражение соединительной ткани органов.
Из курсов пропедевтики внутренних болезней и терапии студентам известны висцеральные проявления синдрома недифференцированной дис-плазии соединительной ткани со стороны сердца: пролапс митрального и других клапанов сердца, ложные хорды желудочков, аневризмы аорты и синусов Вальсальвы, наличие двустворчатого аортального клапана, причем изменения могут быть изолированными и множественными. Данные врожденные аномалии сердца обозначают как «малые аномалии развития сердца». При беременности клинические проявления кардиаль-ных изменений усиливаются в связи с приростом объема циркулирующей крови, увеличения ударного и минутного объемов крови.
Вегетативные изменения при синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани проявляются в повышенной утомляемости, общей слабости, нарушении сна, цефалгии, головокружении, склонности к предобморочным и обморочным состояниям, болях в области сердца и встречаются у 25-50% пациентов.
~ 42 ~
—--—
Патогистологические исследования показывают, что аномальные хорды сердца прикрепляются к стенкам желудочков и представляют остатки внутреннего мышечного слоя эмбрионального периода в ходе отделения папиллярных мышц. Аномально расположенные хорды имеют фиброзное или смешанное фиброзно-мышечное строение. У пациентов возникает риск осложнений: митральная регургитация, нарушения ритма сердца, инфекционный эндокардит. Из курса патологической физиологии студенты устанавливают, что причиной митральной регургитации является миксоматозное перерождение структур клапанного аппарата сердца и диффузное поражение фиброзного слоя, деструкция и фрагментация коллагеновых волокон, усиленное накопление гликозаминогликанов в матриксе и клеток соединительной ткани. С применением методов имму-ногистохимии установлено миксоматозное перерождение проводящей системы сердца и внутри-сердечных нервных волокон. Створки выглядят утолщенными, увеличенными в размерах. Створки, прикрепленные к хордам фрагментарно утолщены, с участками надрывов. Миксоматоз-ная ткань клапанов оказывается непрочной. Структурно измененные створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия вследствие их избыточности и удлинения прикрепляющихся к створкам хорд.
Дефицит магния у пациентов играет роль в развитии аритмий сердца, среди которых отметим желудочковые экстрасистолии, удлинение интервала Q-T. У пациентов отмечены нарушения сердечного ритма, так частота выявления желудочковых экстрасистол 18-91%, наджелудочковых экстрасистол - 16-80%. Студенты устанавливают, что патогенетическим механизмом формирования аритмий является миксоматозная дегенерация проводящей системы сердца и створок (особенно задней), митральная регургитация. Отдельно устанавливается, что раздражение подэн-докардиального участка левого предсердия регур-гитирующей струей крови приводит к наджелу-дочковой аритмии. В патогенезе желудочковых аритмий играют роль гиперсимпатикотония, ано-
мальная тракция папиллярных мышц, неправильное (поперечное, диагональное) расположение трабекул в полости левого желудочка.
Выявлена зависимость между выраженностью симптомов дисплазии соединительной ткани и дефицитом магния. Имеются сведения о положительном влиянии препаратов магния на клапанные структуры при пролапсе митрального клапана, подтверждаемые эхокардиографически: уменьшение глубины пролабирования створок митрального клапана, исчезновение признаков пролабирования.
Системное изучение проблемы дисплазии соединительной ткани привлекает многих ученых, вопросы фармакологической коррекции особенно актуальные в период прегравидарной подготовки и во время беременности, так как дефицит ряда микроэлементов, витаминов, аминокислот может неблагоприятно сказаться на развитии и состоянии внутриутробного плода. Терапия включает назначение препаратов, снижающих клинические симптоматику и влияющие на отдельные патогенетические звенья заболевания. Применяется аскорбиновая кислота, являющаяся ферментов про-лин- и лизилгидроксилаз, регулирует рост цепей коллагена, созревание молекул коллагена; витамин усиливает синтез коллагенов I и III типов, стимулирует проколлагеновую мРНК. Кофактор-ная форма витамина В6 - пиридоксаль -5-фосфат стимулирует окислительное дезаминирование лизина и оксилизина, обеспечивающих прочность поперечных связей молекулы коллагена. Кроме того, у пациентов отмечено пониженное содержание глютамина и производных глютаминового цикла, что требует назначения препаратов магния, рибоксина. Дефицит магния при синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани подтвержден в ряде исследований [8]. При дефиците магния запускаются патогенетические механизмы, усугубляющие течение беременности. Прежде всего, при дефиците магния фиб-робласты синтезируют неполноценный коллаген. При недостатке микроэлемента снижается активность магний-зависимой аденилатциклазы, функцией которой является удаление дефектного кол-
~ 43 ~
—--—
лагена, что снижает прочность митрального клапана, представляющего собой комплекс соединительнотканного атриовентрикулярного кольца, створок, сухожильных хорд, папиллярных мышц. Недостаток микроэлемента приводит к осложнениям беременности и родов: преждевременным родам, преэклампсии, эклампсии, артериальной гипертонии беременных, аритмии, гестацион-ному сахарному диабету, метаболическому синдрому в послеродовом периоде [4, 5].
У женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани отмечены структурные изменения эндометрия, являющиеся причиной невынашивания беременности, бесплодия [6]. Особенности строения соединительной ткани определяют течение беременности и родов у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани: студенты отмечают высокую частоту преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, плацентарной недостаточности. Беременные с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани входят в группу риска по развитию преэклампсии, эклампсии. После оперативного родоразрешения у пациенток с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани происходит неполноценная консолидация рубца на матке в связи с дефицитом микроэлементов, наследственным дефектом биосинтеза коллагеновых волокон, межклеточного вещества, функциональными особенностями клеток соединительной ткани [4]. При последующих беременностях у пациенток с синдромом высокий риск разрыва рубца на матке.
Большой объем информации из данного раздела студенты получают из курса патологической физиологии. Установлено, что системное уменьшение коллагена и нарушение его структуры у беременных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани приводит к нарушениям сосудисто-тромбоцитарного и коагу-ляционного звеньев гемостаза [7]. При сочетании синдрома недифференцированной дисплазии соединительной дисплазии соединительной ткани и генетических дефектов свертывания систем коа-
гуляции и фибринолиза развивается эндотелиаль-ная дисфункция, составляющая патогенетическую основу осложнений беременности и родов.
Важным моментом в системе межпредметного подхода является разработка студентами наглядных пособий, схем, таблиц, использовать которые могут студенты на других предметах. При изучении раздела «Профилактическая медицина» студенты выяснили, что микроэлементный состав тканей организма зависит от экологобиогеохими-ческой зоны проживания и химический спектр изменяется при ряде заболеваний. В процессе учебного занятия студенты по результатам научных исследований устанавливают, что у пациенток с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани отмечается низкое содержание микроэлементов в плаценте, крови [5, 8].
Патологические изменения в формировании плацентарного комплекса при синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани отмечаются со второй недели беременности, когда в первичные ворсины врастает соединительная ткань с последующим формированием вторичных ворсин. При анализе ранних сроков беременности отмечается, что с третьей недели происходит васкуляризация ворсин и превращение их в третичные, содержащие сосудистую сеть. Студенты отмечают, что у пациенток с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани соединительная ткань стромы ворсин, коллагеновые волокна, стенки сосудов имеют патологические свойства, изменяется функциональная активность фибробластов и гистиоцитов. Таким образом, изменения строения ворсин, стенки сосудов, химических свойств основного вещества соединительной ткани нарушается проницаемость плаценты и обмен веществ между матерью и плодом.
Одним из методов оценки состояния плаценты и плода является ультразвуковое исследование. При определении толщины, структуры плаценты выявляется несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности; фетометрическое исследование позволяет обнаружить задержку развития внутриутробного плода. Оценка состояния
~ 44 ~
—--—
кровотока в сосудах маточно-плацентарного комплекса с вычислениями коэффициентов сосудистого сопротивления указывает на особенности гемодинамики в маточных артериях, сосудах пуповины, аорте плода у беременных с осложнениями.
Для комплексной оценки состояния плода применяется кардиотокография, позволяющая определить базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность ритма, акцелерации, деце-лерации, тип кардиотокограммы. Внедряется метод оценки биофизического профиля плода с анализом нестрессового теста, дыхательных движений плода, двигательной активности, тонуса, объема околоплодных вод, степени зрелости плаценты.
Внедряемые в клиническую практику методы оценки состояния плацентарной системы и диагностики плацентарной недостаточности не выявляют доклинические признаки, поэтому в отношении при ведении беременности у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на коррекцию наследственных метаболических нарушений, своевременно проводить лечение осложнений гестационного процесса.
В процессе изучения синдрома соединительнотканной дисплазии у студентов возникла необходимость расширения познания патологии, осознанное восприятие межпредметных задач, потребность в формировании межпредметных связей, студенты рассматривали заболевание как системное поражение ткани. При использовании межпредметных связей у обучающихся появлялась мотивация к углубленному изучению проблем гистологии, биохимии, патологической физиологии системного заболевания соединительной ткани. Учитывая, что теоретический материал постоянно использовался студентами, объем учебного материала непрерывно расширялся и занятия имели прикладной характер, у студентов активизировалось усвоение данной темы.
Межпредметные связи обеспечивают высокий уровень теоретической и практической подго-
товки студентов, формируют общие и профессиональные компетенции. Знания, полученные студентами в ходе реализации межпредметных связей, являются базовыми в отношениях к другим предметам.
Таким образом, межпредметные связи позволяют реализовать интересы каждого студента в зависимости от избранного направления. Межпредметные связи позволяют повысить заинтересованность студентов в получении знаний по данному разделу, расширить представления о патогенетических механизмах осложнений беременности и родов у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани, освоить особенности прегравидарной подготовки и ведения беременных в условиях женской консультации. У студентов формируются связи между предметами теоретического и клинического профилей. У студентов, ориентированных на получение специальности «Врач общей практики» возникает мотивация в изучении материала по акушерству с целью грамотного наблюдения и ведения пациентов в терапевтической практике.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Коломиец О.М. Значение системного изучения объекта для формирования процесса понимания в учебном процессе. Тенденции развития непрерывного образования: проблемы и перспективы. Вестник МГЛУ. Серия Педагогическая антропология. 2007. № 531. С. 91-101.
[2] Хамадьянов У.Р., Плечев В.В. Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях (учебное пособие). Уфа, 2003. 272 с.
[3] Нечаева Г.И. и др. Выявление и тактика ведения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Метод. Рекомендации для врачей / Под ред. Академика РАМН, д.м.н. А.И. Мартынова. М.: ООО «РГ ПРЕ100», 2011. 52 с.
[4] Кан Н.Е. Особенности формирования рубца на матке после кесарева сечения при недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Н.Е. Кан, В.Л. Тютюник, Т.А. Демура, М.И. Кесова // Акушерство и гинекология, 2015, № 1. С. 93-97.
[5] Керимкулова Н.В., Никифорова Н.В., Торшин И.Ю. и др. Беременность и роды у женщин с дис-
~ 45 ~
—--—
плазией соединительной ткани и железодефицит-ной анемией // Здоровье женщины. 2015. № 5. С. 16-23. Режим доступа:
http://nbuv.gov.ua/UJRN/Zdzh_2015_5_4. [6] Гулиева З.С., Герасимов А.М., Кузьменко Г.Н. Особенности эндометрия у женщин с потерей беременности в анамнезе с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Современные проблемы науки и образования. 2014. №3. С. 501-507.
[7] Морозов Ю.А. Особенности нарушений системы гемостаза у больной с синдромом дифференцированной дисплазии соединительной ткани / Ю.А. Морозов, И.И. Дементьева, Е.А. Кукаева // Клиническая лабораторная диагностика, 2012. №11. С. 25-26.
[8] Керимкулова Н.В. Влияние цитрата магния на течение беременности при дисплазии соединительной ткани / Н.В. Керимкулова, Н.В. Никифорова, Н.П. Сонина и др. // Гинекология, 2013. - №5. - С. 76-82.
INTERDISCIPLINARY CONNECTIONS IN THE STUDY OF PATHOLOGY OF PREGNANCIES OF WOMEN WITH CONNECTING TISSUE UNDIFFIRINTIATED DISPLSIA SYNDROME
Smirnova T.L., Chernyshov V.V.
The Ulianov Chuvash state university, Cheboksary, Russian Federation
Annotation. Interdisciplinary connections allow to increase the motivation of students in getting knowledge in this sphere, extend their views on pathogenetic mechanisms of pregnancy, labor andpostdelivery complications among women with the syndrome undifferentiated dysplasia of connecting tissue, learn the peculiarities ofpreconception period and treating the pregnant in maternity clinic conditions. During the study of systemic pathologies of connecting tissue students get connections between disciplines of theoretical and clinical profiles. During clinical examination of the pregnant with undifferentiated dysplasia of connecting tissue there are links between such disciplines as Histology, Biological Chemistry, Pathological Physiology, General Medicine, Preventive Medicine, Laboratory and Functional Diagnostics, Pharmacology, Obstetrics and Gynecology, Pediatrics. Interdisciplinary connections in the process of teaching of the subject «Obstetrics and Gynecology» promotes advanced learning with a scientific approach, availability of study material, meeting individual needs of students.
Key words: interdisciplinary connections, syndrome of undifferentiated dysplasia of connecting tissue, placenta pathology, microelements, coagulation pathology.
REFERENCES
[1] Kan N.E. Osobennosti formirovanija rubca na matke posle kesareva sechenija pri nedifferencirovannoj displazii soedinitel'noj tkani / N.E. Kan, V.L. Tjut-junik, T.A. Demura, M.I. Kesova // Akusherstvo i ginekologija, 2015, № 1. p. 93-97.
[2] Kerimkulova N.V., Nikiforova N.V., Torshin I.Ju. i dr. Beremennost' i rody u zhenshhin s displaziej soedinitel'noj tkani i zhelezodeficitnoj anemiej // Zdorov'e zhenshhiny. 2015. № 5. p. 16-23. Rezhim dostupa: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Zdzh_2015_5_4.
[3] Gulieva Z.S., Gerasimov A.M., Kuz'menko G.N. Osobennosti jendometrija u zhenshhin s poterej
beremennosti v anamneze s nedifferencirovannoj displaziej soedinitel'noj tkani // Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. 2014. №3. p. 501-507.
[4] Hamad'janov U.R., Plechev V.V. Beremennost' i rody pri serdechno-sosudistyh zabolevanijah (uchebnoe posobie). Ufa, 2003. 272 p.
[5] Nechaeva G.I. i dr. Vyjavlenie i taktika vedenija pa-cientov s nedifferencirovannoj displaziej soedi-nitel'noj tkani. Metod. Rekomendacii dlja vrachej / Pod red. Akademika RAMN, d.m.n. A.I. Martynova. M.: OOO «RG PRE100», 2011. 52 p.
[6] Kolomiec O.M. Znachenie sistemnogo izuchenija obekta dlja formirovanija processa ponimanija v uchebnom processe. Tendencii razvitija nepreryv-nogo obrazovanija: problemy i perspektivy. Vestnik
—--—
~ 46 ~
—--—
MGLU. Serija Pedagogicheskaja antropologija. 2007. № 531. p. 91-101.
[7] Morozov Ju.A. Osobennosti narushenij sistemy ge-mostaza u bol'noj s sindromom differencirovannoj displazii soedinitel'noj tkani / Ju.A. Morozov, I.I. De-ment'eva, E.A. Kukaeva // Klinicheskaja laborator-naja diagnostika, 2012. №11. p. 25-26.
[8] Kerimkulova N.V. Vlijanie citrata magnija na teche-nie beremennosti pri displazii soedinitel'noj tkani / N.V. Kerimkulova, N.V. Nikiforova, N.P. Sonina i dr. // Ginekologija, 2013. - №5. - p. 76-82.
~ 47 ~
