CC BY
24
Хирургия детского возраста
© Ю.К.Абаев, 2007
УДК 616.721.1-053.3/.6-002-07-08
Ю.К.Абаев
межпозвоночный дискит у детей
Кафедра детской хирургии (зав.— доц. В.И.Аверин) Белорусского государственного медицинского университета, г. Минск, Республика Беларусь
Ключевые слова: межпозвоночный дискит, дети.
Введение. Межпозвоночный дискит у ребенка впервые описал L.Mayer в 1925 г. Заболевание длительное время рассматривалось как «малодеструктивная», благоприятно протекающая форма остеомиелита позвоночника [5,
6, 13]. Неосведомленность врачей и отсутствие характерных клинических проявлений данного заболевания приводят к многочисленным диагностическим ошибкам и неоправданному лечению [1,
7, 8, 10]. Цель исследования — привлечь внимание к актуальной патологии детского возраста — воспалению межпозвоночного диска, оценить различные методы диагностики, эффективность лечения и его отдаленные результаты.
Материалы и методы. В Белорусском центре детской хирургии с 1998 по 2005 г. на лечении находились 16 детей с межпозвоночным дискитом. Для диагностики использовали клинические, лучевые (Rg, КТ, МРТ, УЗИ), лабораторные и бактериологические методы исследования. Также применяли радиоизотопную сцинтиграфию с 99тТс медронатом и тепловизионное исследование (ТВИ) на аппарате «Радуга» (Беларусь). Для обработки полученных данных использовали статистические методы.
Результаты и обсуждение. Возраст детей с дискитами варьировал от 1,5 до 15 лет (7,9±1,2) года: 1-3 года — 3 (18,7%); 4-10 лет — 9 (56,3%); 11-15 лет — 4 (25,0%). Мальчиков было 9 (56,2%), девочек — 7 (43,8%). Наиболее часто дискиты наблюдались у детей 4-10 лет (56,3%). В шейном отделе позвоночника вос-
палительный процесс локализовался у 9 детей (56,3%), в грудном — у 3 (18,7%), в поясничном — у 2 (12,5%), в пояснично-крестцовом отделе — также у 2 (12,5%). Зависимости частоты поражения какого-либо отдела позвоночника от возраста детей не установлено (р>0,05). Локализация дискитов: СП—Ш — 1 (6,25%); Ciii.IV — 4 (25,00%); С1у_у — 1 (6,25%); Су_у1 — 1 (6,25%); С^п — 1 (6,25%); С-П—-ш (добавочный С-ш) — 1 (6,25%); Тш-]- — 1 (6,25%); Т-ш—к и Тк_х — 1 (6,25%); Тх_м — 1 (6,25%); Ц_п — 1 (6,25%); — 1 (6,25%); —
1 (6,25%); SI—II (люмбализация SI) — 1 (6,25%).
У одного ребенка выявлен двойной уровень поражения дисков — Т-щ—х и ТК—х. Наиболее часто воспалительный процесс локализовался в диске СШ-1- — 4 (25,0%) детей. Частота дискитов других локализаций была одинакова. Дети направлялись в стационар с диагнозами: шейный лимфоаденит, остеомиелит позвоночника, коксит, гонит, радикулит, острый аппендицит и др. Средняя продолжительность заболевания до госпитализации составила (12,6±2,3) сут. Накануне развития дискита у 5 детей отмечена ОРВИ, у
2 — инфекция мочевыводящих путей. У 4 пациентов заболеванию предшествовала травма, не относящаяся к области поражения.
Начало межпозвоночного дискита сопровождалось повышением температуры тела до (37,5±0,4) °С. Состояние большинства детей соответствовало средней тяжести. Клиническая картина дискита шейного отдела позвоночника характеризовалась болевым синдромом. Обращало внимание вынужденное положение головы (симптоматическая кривошея), сглаженность лордоза и
Том 166 • № 1
Дети, дискит
напряжение мышц шеи. При нагрузке на голову у половины детей выявляли болевую реакцию в зоне поражения. Обнаруживали болезненность в проекции остистых отростков и паравертебраль-ных точек на уровне пораженного и смежных сегментов. Боли в области шеи уменьшались при фиксации головы руками. Менингеальные знаки выявлены у 2 пациентов. У всех детей определялись увеличенные, умеренно болезненные, поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи при отсутствии воспалительных изменений в ротоглотке.
При диските грудного отдела позвоночника пациенты жаловались на боли в спине. У одного ребенка с дискитом Тш_1у боли носили опоясывающий характер и усиливались при вдохе (симптоматическая межреберная невралгия). У ребенка с локализацией воспалительного процесса в ТХ_Х1 отмечались боли в животе и ригидность поясничного отдела позвоночника.
В клинической картине дискита поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника на первый план также выступал болевой синдром. В начальной стадии заболевания наблюдались хромота, боли в пояснице, животе, иногда в ягодицах, бедрах, тазобедренных и коленных суставах. Двое детей были в состоянии стоять, сидеть на корточках и вставать, однако при этом сохраняли поясничный отдел позвоночника ригидным.
Наклоны в стороны были ограничены, сгибание вперед — невозможно. Двое детей отказывались ходить и находились в постели в вынужденном положении — на спине, испытывая боли в пояснице при изменении положения туловища. Отмечалась сглаженность поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины, сколиоз, а также болезненность остистых отростков и паравертебральных точек на уровне пораженного сегмента. Сидя в постели, дети предпочитали опираться руками позади ягодиц.
У детей наблюдались абдоминальные боли, снижение брюшных рефлексов, симптомы Вассермана и Мацкевича. Симптом Ласега, непостоянство коленного и ахиллова рефлексов выявлены у 2 пациентов. У одного ребенка 4 лет обнаружен симптом Говерса [9] — поднимаясь на ноги из положения лежа ничком, ребенок принимал коленно-локтевое положение, затем, вставая, руками последовательно захватывал голени, коленные суставы и бедра. Активные движения в тазобедренных и коленных суставах были ограничены, пассивные — сохранены. При диските у ребенка отмечены болезненные мочеиспускания. Боли при акте дефекации имели место у пациента с люмбализацией SI и дискитом З^ц.
При лабораторном исследовании крови у детей определяли умеренный лейкоцитоз — (11,8±1,9)х109/л, увеличение лейкоцитарного
V- Врнт
\
Рис. 1. Боковая рентгенограмма шейного отдела пациента Ж., 5 лет.
Диагноз: дискит СП_Ш. 3 нед от начала заболевания. Снижена высота диска С[__ш. Отсутствие шейного лордоза.
Рис. 2. КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента Г., 5 лет.
Диагноз: дискит LV_S[. 3 нед от начала заболевания. Деструкция диска Lv_S¡.
индекса интоксикации (ЛИИ) — 1,6±0,2 (норма 1,0-1,5), увеличение СОЭ — (31,5±5,3) мм/ч и повышение уровня острофазных белков (СРБ, церулоплазмина, серомукоидов). Диспротеинемия и дисгаммаглобулинемия выявлены у половины пациентов. Посев на гемокультуру и обследование детей на туберкулез были отрицательными.
При первичном рентгенологическом исследовании деструктивных изменений в позвоночнике не выявляли. У большинства детей наблюдалась сглаженность физиологического изгиба позвоночника соответственно уровню поражения. Врожденные аномалии позвоночника обнаружены у 7 (43,7%) пациентов: сросшиеся Сп-Сш — у 2, добавочный позвонок Суш — у 1, люмбализация Sj — у 1, spina bifida — у 3. Через 3-4 нед от начала заболевания на спондилограммах выявляли сужение межпозвоночного пространства (рис. 1). У 1 ребенка обнаружены минимальный антелис-тез Су и нестабильность Су и Cyj. По истечении 6-12 нед выявлена неровность замыкательных пластинок тел смежных позвонков с последующим склерозированием.
Необходимо подчеркнуть, что сужение дискового пространства в некоторых случаях обнаруживали только через 6-8 нед от начала заболевания. КТ позволяла выявить уменьшение высоты дискового пространства на 2-3 нед от начала заболевания. Верифицировались эрозии замыкательных пластинок тел смежных позвонков и деструктивные изменения диска (рис. 2). При использовании МРТ обнаруживали гиперинтенсивность Т2-сиг-нала от пораженного диска, а также реактивные изменения паравертебральных тканей (миозит, целлюлит). Изотопная сцинтиграфия с 99mTc мед-ронатом, произведенная 2 пациентам, позволила установить накопление радиофармпрепарата в пораженном диске и смежных позвонках. При дискитах шейной локализации УЗИ верифицировало увеличенные лимфатические узлы, локализующиеся как поверхностно, так и вдоль сосудисто-нервного пучка. При поясничных дискитах у 2 детей паравертебрально выявляли участки нарушения структурной четкости мышц (миозит). При ТВИ обнаруживали участок гетерогенной гипертермии в зоне поражения с распространением на смежные области позвоночника с At 1-2 °C. Дифференциальную диагностику дискита проводили с остеомиелитом позвоночника, кокситом, гонитом, туберкулезным спондилитом, менингитом, болезнью Гризеля, при наличии абдоминального синдрома — с острым аппендицитом.
Лечение детей с дискитами было консервативным и комплексным. В первую очередь назначался постельный режим. При дискитах шейного отдела позвоночника использовали головодержа-тель (воротник Шанца). Всем детям назначали антибактериальное лечение — комбинацию препаратов пенициллинового ряда и аминогликозидов и цефалоспорины первого-третьего поколения. Применяли 3-4 курса антибиотикотерапии. В комплекс лечения входили неспецифические противовоспалительные (ибупрофен), антигистамин-ные препараты и дезинтоксикационная терапия. Проводились лечебная гимнастика по общеукрепляющей методике и физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез кальция).
Во всех случаях эффект от лечения наблюдался довольно быстро. Уже через 2-3 сут уменьшался болевой синдром, появлялась способность более активно двигать головой и туловищем. Первые 2-3 нед дети находились в постели, после чего им разрешали дозированную ходьбу, при грудной и поясничной локализации дискита — при помощи костылей. Длительность антибактериальной терапии составляла 3-4 нед. К этому времени в основном приходили к норме лабораторные показатели крови. Наиболее поздно нормализовалась СОЭ — через 2-3 мес. Длительность госпитализации составила (24,5±3,4) сут. Амбулаторно контролировали двигательный режим, физическую нагрузку, проводили рентгенологическое исследование.
Отдаленные результаты изучены у 12 пациентов в сроки от 6 мес до 5 лет. В связи с возобновившимися болями в области поясницы 2 детей госпитализированы повторно. Постельный режим и ограничение движений (хождение на костылях) в течение 1-2 нед позволили полностью снять болевой синдром. У всех наблюдаемых пациентов наступило клиническое выздоровление, хотя умеренная вертебралгия после физической нагрузки отмечена у 2 детей. Сужение межпозвоночного пространства с узурацией замыкательных пластинок и склерозом подхрящевого слоя тел смежных позвонков рентгенологически выявлено у 13 детей (рис. 3), восстановление высоты дискового пространства — у 4 пациентов, перенесших заболевание в младшем возрасте. Блокада пораженного межпозвоночного пространства развилась у 2 детей. При использовании МРТ в отдаленном периоде (более 6 мес) обнаруживали снижение интенсивности МР-сигнала на Т2-взвешенных сканах от пораженного диска (рис. 4).
нальных мышц с уменьшением или ликвидацией физиологических изгибов позвоночника, появление сколиотической деформации позвоночника (антальгическая поза).
Абдоминальный синдром обусловлен воспалением межпозвоночных дисков нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Характеризуется болями в животе, периодическим напряжением мышц и болезненностью передней брюшной стенки, иногда вздутием живота и болями при дефекации.
Нейропатический синдром — развивается вследствие вовлечения корешков шейного, плечевого, поясничного или крестцового сплетения. Выявление нейропатического синдрома помогает топической диагностике дискита. У детей младшего возраста чаще обнаруживаются воспалительный, статодинамический и абдоминальный синдромы, тогда как у детей старшего возраста — болевой, статодинамический, рефлекторно-тонический и нейропатический синдромы.
Решающим диагностическим признаком дис-кита является сужение межпозвоночного пространства. Выделяют 4 фазы рентгенологических проявлений дискита: I фаза (1-2 нед) — на спон-дилограмме можно обнаружить сглаженность физиологических изгибов позвоночника; II фаза (3-4 нед) — снижение высоты межпозвоночного пространства, иногда сопровождающееся осте-опорозом тел смежных позвонков; III фаза (410 нед) — появляется изъеденность замыкатель-ных пластинок тел соседних позвонков; IV фаза (10-16 нед) — продолжается сужение дискового пространства с развитием склероза замыкатель-ных пластинок позвонков; Вследствие раздражения зон роста контактирующего позвонка возможно увеличение его тела («vertebra magna») и изменение формы [7, 11].
КТ обладает более высокой разрешающей способностью по сравнению с рентгенографией и позволяет раньше обнаружить сужение дискового пространства, а также зоны субхондрального склероза тел смежных позвонков [2]. МРТ имеет ряд преимуществ перед другими методами лучевой диагностики. К ним относятся неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, высокая контрастность изображения. МРТ позволяет в течение 1-й недели выявить воспалительный процесс в межпозвоночном диске. При этом пораженный диск вызывает снижение сигнала в режиме Т1 и гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2. Сканирование с 99mTc медронатом (пирофосфатом)
или 67Ga цитратом является чувствительным методом, позволяющим определить очаг воспаления в межпозвоночном дисковом пространстве через 3-7 сут после начала заболевания [3, 5, 6, 13].
Учитывая благоприятное течение межпозвоночного дискита у детей, биопсия, как правило, не показана, однако такая необходимость может возникнуть в случае фулминантного течения заболевания, подозрения на абсцедирование, туберкулез, грибковую инфекцию, отсутствия эффекта от антибактериального лечения и хронического течения болезни. Пункция межпозвоночного пространства осуществляется под флюороскопиче-ским контролем — через параспинальные мышцы. При пункции в поясничном отделе необходимо помнить о локализации нижней полой вены и аорты, которые располагаются непосредственно впереди позвоночника [8, 11].
В связи с различными взглядами на этиологию дискитов у детей существуют неодинаковые подходы к лечению. Традиционно лечение включает постельный режим, разгрузку позвоночника, иммобилизацию (головодержатель, корсет). Отношение к антибиотикотерапии не однозначное. Некоторые авторы утверждают, что рецидивы заболевания чаще наблюдаются у пациентов, не получавших антибиотики. Целесообразно учитывать сведения о невысокой проницаемости антибиотиков в ткани межпозвоночного диска у детей старшего возраста, что обусловлено снижением кровообращения межпозвоночного диска у детей данного возраста.
Длительность лечения обусловлена продолжительностью болевого синдрома и данными лучевых методов исследования [1, 6, 13]. Из лабораторных показателей целесообразно ориентироваться на острофазные белки и СОЭ. Выбор антибиотиков осуществляется эмпирически, имея в виду более частое выделение из пораженного дискового пространства S. aureus. Повышение активности фосфолипазы А2, наблюдающееся при патологии межпозвоночного диска, обусловливает рациональность применения нестероидных противовоспалительных препаратов, снижающих активность данного фермента [12]. Период иммобилизации обычно не превышает 4 нед.
Вопрос о хирургическом лечении детей с дис-китами может возникнуть при наличии превер-тебральных абсцессов, особенно в шейном отделе позвоночника, опасных сдавлением органов шеи и развитием асфиксии, при лизисе диска с формированием патологической нестабильности позвоноч-
Том 166 • № 1
Дети, дискит
ника, а также при компрессии спинного мозга. В ходе операции производится остеопериостальная декортикация пораженного сегмента позвоночника. Отслаивается передняя продольная связка вместе с тонким слоем кортикальной пластинки, удаляются остатки пораженного диска и резецируются контактные поверхности тел позвонков до кровотечения из спонгиозы. Спондилодез осуществляется аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости [8].
У большинства детей отдаленные результаты лечения дискита благоприятны. У 75% пациентов при отсутствии жалоб в отдаленном периоде выявляются рентгенологические изменения в позвоночнике. В результате асимметрии дискового пространства может сформироваться сколиоз со структурными изменениями тел прилежащих позвонков. В ряде случаев перенесенный в детстве дискит в последующем является причиной вер-тебралгии [6, 14, 15].
Дискит следует предполагать, если у ребенка имеются неясные боли в шее, спине, животе или нижних конечностях, причина которых не может быть установлена на фоне ухудшения состояния и повышения температуры тела. Настороженность врачей в отношении данной патологии и использование современных методов исследования позволят улучшить диагностику и результаты лечения дискитов у детей.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абаев Ю.К. Дискиты у детей // Детск. хир.—2003.—№ 1.— С. 22-25.
2. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник.—М.: Медицина, 1995.—432 с.
3. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной сис-темы.—М.: Медицина, 2004.—568 с.
4. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках.—СПб.: ЭЛБИ, 2002.—187 с.
5. Brown R., Hussain M., McHugh K. et al. Discitis in young children // J. Bone Joint Surg.-2001.-Vol. 83-B, № 1.-P. 106-111.
6. Cushing A.H. Diskitis in children // Clin. Infect. Dis.—1993.— Vol. 17.—P. 1-6.
7. Fernandes M., Carrol C.L., Baker C.J. Discitis and vertebral osteomyelitis in children: An 18-year review // Pediatrics.— 2000.—Vol. 105, № 6.—P. 1299-1304.
8. Harris L.T., Haws F.P. Disc space infection // Ala. Med.—1994.— Vol. 63, № 7.—P. 12-14.
9. Keller H., Haller J.S. Gowers, sign in diskitis // Am. J. Dis. Child.— 1982.—Vol. 136, № 6.—P. 555-556.
10. Leahy A.L., Fogarty E.E., Fitzgerald R.J., Regan B.F. Discitis as a cause of abdominal pain in children // Surgery.—1984.—Vol. 95, № 4.—P. 412-414.
11. Mutch P.G., Hadlow A.T. Discitis // J. Bone Joint Surg.—2002.— Vol. 84-B, Suppl. III.—P. 285.
12. Piperno M., le Graverand M.P.H., Mathieu P. et al. Phospholipase A2 activity in herniated lumbar discs // Spine.—1997.—Vol. 22, № 18.—P. 2061-2065.
13. Ventura N., Huguet R., Cabrera M. Intervertebral disc inflammation in children: A report of nine cases // J. Bone Joint Surg.— 1995.—Vol. 77-B, Suppl. I.—P. 16.
14. Ventura N., Huguet R., Cabrera M. Intervertebral disc calcification in childhood: A report of twelve cases // Ibid.—P. 16.
15. Walters R.M., Smith S., Hutchinson M.J. et al. The consequences of juvenile discitis // J. Bone Joint Surg.—2002.—Vol. 84-B, Suppl. III.—P. 211.
Поступила в редакцию 29.03.2006 г.
Yu.K.Abaev
INTERVERTEBRAL DISKITIS IN CHILDREN
Treatment of 16 children aged from 1.5 through 15 years with intervertebral diskitis was analyzed: the cervical part of the spine — in 9 children, thoracic part — in 3 children, lumbar — in 2 and lumbar-sacral — in 2 children. The clinical picture of diskites with localization in different parts of the spine is described, with the syndromes characteristic of this disease. High informative value of MRT is stressed. Conservative methods of treatment (antibiotics, immobilization) are thought to be the main methods for treatment of diskites.
