CC BY
29
2010 г.
Хроника
МЕЖДУНАРОДНЫЙ СОВЕТ ПО ВОПРОСАМ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С ВЕТРЯНОЙ ОСПОЙ В ЕВРОПЕ (М\/.А. V. Е.)
15 декабря 2009 г. в Москве прошла первая международная встреча экспертов международного Совета по вопросам профилактики и борьбы с ветряной оспой в Европе (W.A.V.E.) с российским участием. В состав экспертной группы входят 14 международных экспертов из США, Великобритании и стран Европейского Союза. Большинство экспертов W.A.V.E. имеют более чем десятилетний опыт экспертизы в вопросах профилактики и лечения ветряной оспы. Международный экспертный совет по вопросам профилактики и борьбы с ветряной оспой в Европе — W.A.V.E. (Working against Varicella in Europe) — создан в 2005 г. на платформе Европейской группы по вакцинации EuroVar (дата создания — 1998 г.), занимавшейся различными вопросами вакцинопрофилактики в европейских странах. Основными целями и задачами экспертной группы являются разработка единой европейской стратегии профилактики ветряной оспы, создание европейских рекомендаций. Важным направлением работы является обмен опытом, консультативная помощь в разработке и внедрении программ по вакцинопрофилактике ветряной оспы на уровне стран-партнеров экспертного совета.
На встрече в Москве эксперты поделились опытом и результатами внедрения программ иммунизации против ветряной оспы, актуальностью вакцинации детей из групп риска (ВИЧ, онкогематология, нарушения иммунной системы), оптимизации схемы иммунизации и купирования вспышек заболевания.
На международный экспертный совет съехались ведущие педиатры и инфекционисты России для обсуждения с зарубежными коллегами тенденций развития иммунопрофилактики, обмена опытом по оптимизации национальных календарей вакцинации и выработки единой позиции относительно универсальной массовой вакцинации детей против ветряной оспы.
В. К. Таточенко, профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ из Научного Центра здоровья детей РАМН считает, что проблема многих инфекционных заболеваний, таких как ветряная оспа, на сегодняшний день недооценена. За последние годы общая заболеваемость ветряной оспой в России увеличилась более чем в 1,8 раза. Экономический ущерб в 2008 г составил 5,7 млрд. руб. Опыт массовой
Э
вакцинации против ветряной оспы таких стран, как Германия и США, поддерживает назревшую актуальность расширения календаря в России и введения вакцинации против ветряной оспы. Необходимо также законодательно прописать процедуру участия медицинского сообщества (иммунологов, педиатров, инфекционистов и т. д.) в принятии решений в области иммунопрофилактики.
«Прививать нужно всех. Вакцина против ветряной оспы разрабатывалась с учетом высоких требований безопасности, применяется для детей из групп риска, даже с тяжелыми онкологическими диагнозами» — рассказывает А. Г. Румянцев, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, директор ФГУ ФНКЦ детской гематологии онкологии и иммунологии, — «Вакцинация играет важную роль в защите ребенка от инфекций, с которыми его организм не сможет справиться самостоятельно, и которые могут вызвать различные тяжелые осложнения или привести к летальному исходу. Как педиатр, я считаю необходимым прививать наряду с группами риска и всех здоровых детей».
Различные эпидемические условия в регионах страны требует более гибкие подходы к организации иммунопрофилактики на региональном уровне. В настоящее время в ряде регионов страны (Москва, Свердловская область) реализуются региональные программы иммунопрофилактики, предусматривающие вакцинацию против ветряной оспы. Сейчас мы только приступили к реализации программ профилактики ветряной оспы, но уже первые результаты позволяют говорить о необходимости массового внедрения вакцины» — отметила начальник отдела эпидемиологического надзора Территориального управления Рос-потребназора г. Москвы Лыткина И. Н.
«Необходимо создание системы оперативного и профессионального мониторинга ситуации и принятия решений в области иммунопрофилактики на национальном уровне и планирования будущих изменений национального календаря профилактических прививок с учетом эпидемиологической обстановки, прогресса медицинской науки, предлагающей новые методы лечения и профилактики, экономических и социальных факторов. Такие решения должны приниматься в соответствии с принципами доказательной медицины, при активном участии медицинского сообщества — иммунологов, педиатров, инфекционистов, эпидемиологов.
БИО
ПРЕПАРАТЫ
В России необходим легитимный Экспертный совет по вопросам вакцинопрофилактики по аналогии с советами в Германии, Великобритании и США», — утверждает профессор Л. С. Намазова-Баранова, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН. Это не только повлияет на качество принятых решений в области иммунопрофилактики и здравоохранения в целом, но и будет способствовать росту доверия
к иммунопрофилактике со стороны населения страны, уменьшению числа отказов от иммунизации.
Материалы И/.А1/.Е., разделы «Хроника» и «Интервью» подготовлены медицинским отделом и отделом внешних связей и коммуникаций Компании Глаксо-СмитКляйн при финансовой поддержке ГлаксоСмит-Кляйн
^Март 2010 г.
с
Интервью
D
Вступительное слово профессора Паоло Бонанни
Профессор Паоло Бонанни, MD, Профессор гигиены и эпидемиологии, Департамента общественного здравоохранения Университета Флоренции; Италия e-mail: paolo.bonanni@unifi.it
Возбудитель ветряной оспы и опоясывающего герпеса относится к семейству Herpesviridae (герпесвиру-сов), первичное инфицирование которым приводит к развитию ветряной оспы — высококонтагиозного заболевания, характеризующегося лихорадкой и вези-куло-папулезной сыпью. После продромального периода, проявляющегося повышением температуры и общим недомоганием, появляется генерализованная макулезная сыпь, которая распространяется на конечности и может также появляться на слизистых оболочках. У здоровых до этого детей обычно развивается до нескольких сот высыпных элементов, которые могут нагнаиваться, зудеть и, в конце концов, покрываются корочкой. Ветряная оспа, или ветрянка — это заболевание, которому, подвержены практически все детское население, в связи с чем, социально-эпидемиологическое значение этого заболевания и его последствия очень велики. Большинство осложнений и 90% связанных с ветряной оспой летальных исходов развивается у ранее здоровых пациентов. От 0,1% до 1,5% детей госпитализируется из-за осложнений ветряной оспы, что представляет собой непропорционально высокий процент общих затрат на здравоохранение. Осложнения первичной ветряной оспы можно разделить на три большие группы: инфекционные (бактериальная суперинфекция кожи, средний отит, пневмония), неврологические расстройства (энцефалит, серозный менингит, мозжечковая атаксия) и гематологические осложнения (тромбоцитопения или молниеносная пурпура).
Анализ затрат, обусловленных ветряной оспой, неизменно констатирует, что единственный и наиболее важный фактор, влияющий на расходы, — это рабочее время лиц, осуществляющих уход за больными. Помимо недополученных доходов лиц, ухаживающих за больными, больные дети исключаются из процесса обучения, и могут стать источником инфекции для членов семьи. Опоясывающий вирус — заболевание, возникающее в результате реактивации латентной инфекции, сохраняющейся в спинальных корешках или чувствительных ганглиях. Опоясывающий вирус протекает с выраженным болевым синдромом и приводит к потере трудоспособности. 5% пациентов после перенесенного заболевания страдают постгерпетической невралгией, а в некоторых случаях опоясывающий вирусприводит к стойким расстройствам зрения, инсульту или миелиту. Риск подвергнуться хотя бы одному эпизоду опоясывающего вируса в течение жизни составляет от 15 до 20%.
Принимая во внимание высокую контагиозность ветряной оспы, низкий охват вакцинацией, который обес-
печивают частные клиники, вряд ли может привести к существенным изменениям состояния популяцион-ного иммунитета. Обеспокоенность врачей вызвана недостаточным охватом населения вакцинацией и, следовательно, влиянием на эпидемиологию ветряной оспы.
Сдвиг заболеваемости ветряной оспой на более старшие возрастные группы, у которых заболевание протекает в более тяжелой форме, считается возможным, хотя пока и не доказанным следствием недостаточного охвата вакцинацией против этой инфекции; однако врачи могут быть уверены, что вакцинация против ветряной оспы предоставит явные преимущества самим пациентам и членам их семей.
Говоря о возможности и необходимости добиться контроля над распространением ветряной оспы с помощью адекватной практики вакцинации, прививки против ветряной оспы часто сравнивают с вакцинацией против кори. Однократная доза противокоревой вакцины и однократная доза вакцины против ветряной оспы показали высокую эффективность в плане уменьшения заболеваемости и смертности от каждой из этих заболеваний. Однако, обе инфекции отличаются исключительно высокой контагиозностью, поэтому для предотвращения обычного распространения и вспышек заболеваемости необходим очень высокий уровень охвата вакцинацией. Как и в случае с противокоревой иммунизации, основной аргумент в пользу введения двукратной иммунизации против ветряной оспы состоит в необходимости принятия мер против неэффективности первичной вакцинации.
Кроме того, введение второй дозы вакцины для профилактики ветряной оспы оказывает выраженный бустер-эффект, что тоже указывает на необходимость двукратной прививки для достижения стойкого иммунного ответа против возбудителя. Однократная доза вакцины против ветряной оспы, даже при субоптимальном уровне охвата населения, в США была высоко эффективной для снижения заболеваемости ветрянкой.
Очевидно, что практика однократной вакцинации против ветряной оспы, особенно когда она осуществляется при введении комбинированной вакцины против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы (ММР!\/-вакцина), представляет собой разумную основу для подхода в тех странах, которые хотят ввести обязательную вакцинацию против ветряной оспы. Однако у тактики повторной вакцинации против ветряной оспы имеются явные преимущества в плане достижения контроля над заболеванием.
Вакцинация против ветряной оспы соответствует принятой в настоящее время схеме вакцинации против кори, паротита и краснухи. Комбинированная вакцина против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы предоставляет ряд преимуществ для стран, желающих ввести иммунизацию против ветряной оспы в календарь прививок:
Э
j Комбинированная вакцина может быть немедленно введена в множество существующих в настоящее время рутинных схем иммунизации, что позволяет очень быстро достичь того уровня охвата вакцинацией, который обеспечивает вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR). Например, в США 2003-2004 гг. охват детей школьного возраста вакцинацией против кори, паротита и краснухи достигал от 95,4% до 96,0%; добавление к комбинированной MMR вакцине компонента против ветряной оспы могло бы очень быстро увеличить охват вакцинацией от ветряной оспы до такого же уровня, что привело бы к высокому популяционному иммунитету, уменьшению циркуляции вируса ветряной оспы в обществе и уменьшению риска сдвига заболеваемости ветряной оспы на старший возраст. До 2002 г. — то есть, через 7 лет после введения практики рутинной вакцинации — охват иммунизацией против ветряной оспы в США не смог достичь 80%. Теперь быстрый рост количества вакцинируемых может быть легко обеспечен за счет использования комбинированной вакцины MMRV.
• Многие страны, включая все страны Европы, Австралию и Канаду, уже вводят тактику двукратных прививок против кори, эпидемического паротита и краснухи, при которой вторая доза вакцины вводится либо на втором году жизни, либо перед достижением школьного возраста. С другой стороны, Германия в отношении указанных прививок недавно ввела практику «двудозовой вакцинации с разрывом в один месяц», что позволило увеличить охват второй дозой вакцины с 26% до 72% привитых. Первичная иммунизация вакциной MMRV может проводиться на втором году жизни, вторая доза может вводиться уже через три месяца после первой, или в любое время после этого. Таким образом, практика двукратной иммунизации комбинированной вакциной MMRV может быть немедленно введена в большинство общепринятых календарных схем иммунизации без необходимости в проведении дополнительных инъекций или посещений клиники для вакцинации, предоставляя дополнительные преимущества как широкого охвата, так и повторной иммунизации против ветряной оспы.
• До недавнего времени вакцина против ветряной оспы и комбинированная вакцина против кори, паротита и краснухи назначались одновременно, но в виде двух различных инъекций, и необходимость добавления еще одной инъекции к схеме вакцинации была препятствием для внедрения вакцинации против ветряной оспы в существующие обязательные программы. Появление тетравалентной комбинированной вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы (MMRV-вакци-ны) представляет собой значительный шаг вперед как для тех органов здравоохранения, которые рассматривают возможность введения рутинной вакцинации против ветряной оспы, так и для врачей, предпочитающих стратегию снижения количества инъекций и, следовательно, комбинированные вакцины.
РЕПАРАТЫ
Интервью
с профессором Бернардом Рантье
Профессор Бернар Рантье, Профессор вирусологии и иммунологии Университета Льеж Sart Tilman, Льеж, Бельгия
e-mail: brentier@ulg.ac.be
Бернар Рантье — профессор вирусологии и иммунологии в Университете Льежа и ректор этого университета. Он возглавляет БиоЛьеж (BioLiege), ассоциацию биотехнологов, работающих в сфере академических и корпоративных исследований в районе города Льеж; в Бельгии, с момента основания этой ассоциации. Он также возглавляет W.A.V.E. (рабочую группу по ветряной оспе в Европе), организацию, целью которой является изучение ветряной оспы и опоясывающего герпеса в Европе. Группа W.A.V.E. объединяет экспертов с большим опытом во всех научных областях, относящихся к вакцинации, прежде всего, к вакцинации против ветряной оспы, из 10 европейских стран и США. Являясь одновременно Председателем Совета директоров двух биотехнологических компаний, профессор Бернар Рантье является создателем Гаммы (ватта-антитела, диагностические наборы, экспресс-тесты) в 1983 г. и Пробиокса (Probiox-тестов на основе ДНК для мониторирования степени оксидативного стресса) в 2001 г. Он также является членом Совета Европейской Федерации Биотехнологии (EFB).
Вы председатель группы W.A. V.E. (рабочей группы по ветряной оспе в Европе). Чем обусловлена необходимость внедрения превентивной тактики в отношении ветряной оспы в Европе?
Профессор Бернар Рантье: Бремя, связанное с ветряной оспой, хорошо документировано в Соединенных Штатах. За 5 лет до появления на рынке вакцины в 1995 г., в США ежегодно регистрировалось примерно 4 млн. случаев ветряной оспы, главным образом, у детей в возрасте до 15 лет; этому сопутствовали около 11 000 госпитализаций и, в среднем, 100 летальных исходов в год, преимущественно у изначально здоровых детей и взрослых. Современные данные из Германии свидетельствуют о примерно такой же ситуации, как в США до эры вакцинации. По оценкам, в Германии ежегодно наблюдается приблизительно 739 000 случаев ветряной оспы, которые приводят к 5 740 госпитализациям и 22 случаям смерти. Эта ситуация, безусловно, изменится теперь, вследствие принятой недавно Германией практики обязательной вакцинации. Во многих европейских странах информирование о случаях ветряной оспы не является обязательным, и поэтому доступные сведения о медицинском и экономическом бремени, связанном с этим заболеванием, в таких странах, как Бельгия, Германия, Испания, Италия, Франция, Англия и Уэльс, весьма ограничены. В таких странах, как Испания и Италия, имеются данные об эпидемиологии заболевания, но они могут не в полной мере отражать распространенность ветряной оспы из-за недостаточно последовательной практики извещения контролирующих органов. Однако и данные о распространенности
Or.
заболевания и информация о распространенности иммунитета в Европе, в целом, соответствуют картине, наблюдавшейся в США и Германии, указывая на высокое бремя, связанное с заболеванием ветряной оспой в Европе.
Можете ли Вы описать современное положение с вакцинацией против ветряной оспы в Европе?
Профессор Бернар Рантье: Клиническое бремя ветряной оспы в Европе определенно требует разработки профилактической медицинской стратегии в отношении этого заболевания. Однако принятые различными странами Европы рекомендации по проведению вакцинации против ветряной оспы очень сильно различаются в разных странах. Большинство европейских стран, принявших рекомендации по иммунопрофилактике ветряной оспы, отдают предпочтение целевой иммунизации восприимчивых подростков или групп высокого риска, таких как серонегативные женщины детородного возраста, работники здравоохранения, восприимчивые лица, близко контактирующие с больными с иммуносупрессивными состояниями, персонал, осуществляющий дневной уход за больными и учителя. Однако такая стратегия не способна прервать процесс передачи вируса и в прошлом уже показала свою намного меньшую эффективность в достижении широкого охвата населения иммунопрофилактикой по сравнению с детскими программами широкомасштабной вакцинации. Группа экспертов из Европы и США (рабочая группа по ветряной оспе в Европе — W.A.V.E.) опубликовала пан-европейские рекомендации о важности рутинной вакцинации детей против ветряной оспы. Эта коллективное научное заключение рекомендует проводить универсальную массовую вакцинацию (УМВ) против ветряной оспы всем здоровым детям в возрасте от 12 до 18 мес. при условии, что таким образом может быть достигнут широкий охват популяции. Из европейских стран наиболее широким опытом всеобщей рутинной вакцинации против ветряной оспы обладает Германия, так как такой подход был рекомендован комиссией STIKO института Роберта Коха (Standigen Impfkommission am Robert Koch-Institut) в июле 2004 г. Кроме того, с 2006 г. в Германии в национальный календарь прививок была включена вакцина MMRV в виде двукратной схемы иммунизации, заменив собой прежний подход, когда по усмотрению врача применялась раздельная иммунизация вакциной MMR и вакциной для профилактики ветряной оспы.
Что требуется, чтобы внедрить вакцинацию против ветряной оспы в Европе? Может ли наличие вакцины MMRV способствовать внедрению вакцинации против ветряной оспы?
Профессор Бернар Рантье: Учитывая, что моновалентная вакцина против ветряной оспы существует в Европе уже более 20 лет, было много дебатов о том, как наилучшим образом организовать вакцинацию против ветряной оспы. Как я уже упомянул, группа W.A.V.E. в 2004 г. опубликовала коллективное экспертное заключение, рекомендовавшее вакцинацию против ветряной оспы всех детей в возрасте от 12 до 18 мес., а также лиц группы риска более старшего возраста, но лишь при условии, что можно будет быстро достичь широкого охвата подлежащей вакцинации популяции. Медицин-
Э
ские и экономические выгоды от вакцинации также признаны Обществом Независимых Европейских Экспертов по Вакцинации (SIEVE), которое недавно рекомендовало срочно внедрить иммунизацию восприимчивых подростков. Комбинированная вакцина MMRV предоставляет новый перспективный инструмент для контроля, а, возможно, и элиминации всех четырех заболеваний с помощью одной единственной вакцины. Безусловно, комбинированная вакцина MMRV облегчит осуществление рутинной вакцинации против ветряной оспы. Достижению высокого уровня охвата иммунизацией, который необходим для проявления в полной мере выгод от вакцинации против ветряной оспы в каждой отдельной стране, должна в значительной мере способствовать существующая инфраструктура для двукратной иммунизации вакциной MMR, а также широко признаваемая как необходимость вакцинации против ветряной оспы, так и концепция такой вакцинации. Помимо этого, фармакоэкономическое исследование в Германии, посвященное ветряной оспе, показало, что комбинированная вакцина MMRV будет нужна для достижения высокого уровня охвата иммунизацией, необходимого для достижения продемонстрированных исследованием благоприятных экономических результатов. Поэтому внедрение программы рутинной иммунизации комбинированной вакциной MMRV при широкой национальной поддержке представляется наилучшим вариантом.
Можете ли Вы поделиться собственным мнением о преимуществах схемы однократной или двухкратной вакцинации против ветряной оспы, и каким представляется идеальный интервал между двумя дозами вакцины для профилактики ветряной оспы?
Профессор Бернар Рантье: Расчетная эффективность одной дозы вакцины против ветряной оспы составляет от 80 до 85%, таким образом, остается часть вакцинированных, у которых либо не развился иммунный ответ на введение вакцины (первичная неэффективность иммунизации), либо уровень иммунитета со временем постепенно снизился (вторичная неэффективность иммунизации), и обе эти категории остались незащищенными против инфекции (1, 2). Эти данные говорят о том, что для обеспечения максимальной защиты от ветряной оспы путем увеличения пропорции детей, обладающих защитными титрами антител и улучшения опосредованного клеточного иммунного ответа, может быть необходимым поголовное введение второй дозы вакцины. Имеются сообщения, о том, что двудозовый график вакцинации против ветряной оспы ассоциируется с более высокой эффективностью вакцины и с более низким риском возникновения «прорывных» случаев заболевания: по сравнению с популяцией детей, получивших только одну дозу, риск возникновения «прорывной» ветряной оспы при двукратном назначении снижается в три раза (2,2% за 10 лет по сравнению с 7,3%, соответственно; р < 0,001).
Согласно информации о препарате, оба вида вакцин MMRV, зарегистрированных в Европе, могут назначаться детям в соответствии с существующими ныне рекомендациями для вакцин MMR, которые предусматривают различные графики прививок двумя дозами
ПРЕПАРАТЫ
вакцины: «ускоренный» график (первая доза вводится в возрасте 11-23 мес., а вторая — в 12-24 мес.), «стандартный график» (первая доза в 12-24 мес., вторая — в возрасте 3-7 лет) и «отсроченный график» (первая доза вводится в 12-18 мес., а вторая — в 8-13 лет).
Интервью
с профессором Питером Вутцлером
Профессор Питер Вутцлер, Профессор вирусологии Университета Friedrich-Schiller Йена, Германия e-mail: Peter. Wutzler@med.uni-jena.de
Профессор Питер Вутцлер — директор Института вирусологии и противовирусной терапии в Университете Фридриха Шиллера в Йене, Германия. Область его научных интересов включает инфекции, вызванные вирусом варицелла-зостер, вирусозависимые опухоли и грипп. Профессор Вутцлер — член редакционных советов многих научных журналов, таких как Antiviral Research, Chemotherapie Journal, Journal of Medical Microbiology and Immunology, Infektion & Prävention, Journal of Antimicrobial Agents. Он автор более чем 200 публикаций и издал несколько книг.
Каким было до введения в практику УМ В против ветряной оспы в Германии связанное с ветряной оспой бремя заболеваемости и экономический ущерб?
Профессор Питер Вутцлер: Ветряную оспу вызывает вирус варицелла-зостер, и это высококонтагиозное заболевание. Согласно опубликованным данным, ежегодное количество случаев ветряной оспы в Германии оценивается как приблизительно равное когорте рожденных в течение года; это показывает, насколько это заболевание серьезно в плане количества поражаемых им каждый год. Ретроспективный анализ показывает, что ежегодное количество инфицированных ветряной оспой в Германии составляет в среднем 740 ООО чел./год.
Примерно у 40 ООО заболевших развиваются осложнения, из них 5 700 требуют госпитализации, а для 22 пациентов в год ветряная оспа заканчивается летально. Если считать на численность популяции размером около 82 млн., то частота госпитализации в связи с ветряной оспой составляет приблизительно 7,0 на 100 000 человеколет, что соответствует данным, полученным для США и Франции. Хотя осложнения развиваются лишь у сравнительно небольшой части больных ветряной оспой, поистине огромное абсолютное количество случаев заболевания каждый год, с сопутствующими расходами на лечение и потерей рабочего времени, приводят к тому, что экономические последствия от этой инфекции для общества весьма существенны. В среднем, общие расходы общества составляют 188 млн. евро, из которых 154 млн. (82%) обусловлены потерей рабочего времени. К наиболее частым осложнениям ветряной оспы относят поражения кожи (вторичная бактериальная инфекция и образование шрамов), заболевания центральной нервной системы (асептический менингит, энцефалит) и органов дыхания (воспаление легких, бронхиты).
Что послужило основной причиной изменения рекомендаций о вакцинации только серонегатив-ных лиц?
Профессор Питер Вутцлер: Действительно, до 2001 г Постоянный комитет по вакцинации (STIKO) в Германии рекомендовал проведение иммунизации только серонегативным лицам с повышенным риском осложнений ветряной оспы, например детям, страдающим лейкозами (после химиотерапии), солидными злокачественными опухолями или тяжелым нейродермитом, детям перед запланированной иммуносупрес-сивной терапией и их ближайшим родственникам, женщинам детородного возраста и работникам здравоохранения. В соответствии с этими рекомендациями вакцинации подвергался лишь очень небольшой контингент. На основании изучения результатов серологического обследования населения, которое показало наличие значительного количества подростков, у которых отсутствовали антитела к вирусу ветряной оспы, было рекомендовано распространить вакцинацию также на ранее не вакцинированных и не болевших ветряной оспой подростков в возрасте 12-15 лет, начиная с 2001 г. Общее количество вакцинированных увеличилось, но все еще оставалось очень малым. Проведенные эпидемиологические исследования с очевидностью показавшие, какую значительную нагрузку ветряная оспа, как заболевание, составляет для детского населения, а также накапливающийся положительный опыт широкой вакцинации против ветряной оспы в США привели к тому, что в 2004 г. STIKO выпустили рекомендации проводить вакцинацию всем детям от 11 до 14 мес., а также дополнительную (catchup) вакцинацию всем детям и подросткам.
Учитывая накопившийся положительный опыт вакцинации против ветряной оспы в США, Постоянный комитет по вакцинации (STIKO) в Германии в 2004 г. рекомендовал проводить вакцинацию всем детям от 11 до 14 месяцев, каков Ваш опыт применения такого подхода?
Профессор Питер Вутцлер: Рекомендации проводить рутинную вакцинацию всем детям в возрасте от 11 до 14 мес. и всем восприимчивым подросткам были выпущены в июле 2004 г., но расходы на проведение вакцинаций стали возмещаться большинством компаний, осуществляющих медицинское страхование, только с 2006 г. УМВ против ветряной оспы, таким образом, началась в Германии только недавно, но она имеет большие перспективы в плане уменьшения ущерба для общества, который создает ветряная оспа, при условии, что мы сможем добиться запланированного охвата прививками целевой популяции. Сама идея широкой вакцинации против ветряной оспы принята как врачами, так и населением. Сейчас охват вакцинацией против ветряной оспы составляет более 60%. За три года мы рассчитываем достичь уровня охвата, сопоставимого с охватом прививками против кори, эпидемического паротита и краснухи.
Каковы результаты применения комбинированной вакцины MMRV в Германии?
Профессор Питер Вутцлер: Внедрение двукратной схемы вакцинации с использованием комбинированной вакцины MMRV окажет многообразное влияние на
£Март 2010 г.
практику УМВ против ветряной оспы в Германии. Прежде всего, вторая доза вакцины против ветряной оспы увеличивает степень защиты и, таким образом, потенциально может уменьшить риск возникновения вспышек заболевания.
Во-вторых, уменьшение количества инъекций для проведения иммунизации, как в данном случае, для профилактики одновременно кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы, представляет большое преимущество для родителей и уменьшает степень дискомфорта для детей, что в итоге приводит к большей приемлемости вакцинации против ветряной оспы. Мы провели экономический анализ двукратной схемы вакцинации против ветряной оспы. Анализ показал, что, по сравнению с тактикой иммунизации подростков, УМВ детей в возрасте от 11 до 23 мес., сопровождается дополнительной вакцинацией старших детей и подростков, и потенциально может значительно уменьшить количество случаев заболевания ветряной оспой, количество осложнений и госпитализаций—от 84 до 90%. Этот процент, главным образом, зависит от быстроты внедрения УМВ детей и степени охвата популяции повторными вакцинациями. С обеих точек зрения, социальной и с точки зрения организации здравоохранения, всеобщая вакцинация с помощью комбинированной вакцины MMRV является экономически эффективной, то есть приводит к прямой экономии средств.
Интервью с профессором Анной Гершон_
Профессор Анна Гершон, Профессор педиатрии Университета Columbia College of Physicians and Surgeons, Нью-Йоркг США
e-mail: aagl@columbia.edu
Анна Гершон — президент Общества инфекционных болезней Америки (IDS А). В настоящее время она является директором отделения детских инфекционных болезней и профессором педиатрии в Колумбийском университете в Нью-Йорке. Она также работает лечащим врачом в Клинике детских болезней Моргана Стэнли в Нью-Йоркском госпитале New York-Presbyterian. Профессор Анна Гершон закончила медицинский колледж Корнеллского университета в 1964 г., где она проходила также интернатуру и резидентуру по педиатрии. Она закончила постдиссертационное обучение в Оксфордском университете в Великобритании и в Отделении педиатрии Нью-Йоркского университета. Профессор Гершон — автор более 250 публикаций, она издала 11 книг. Область ее научных интересов — инфекции, вызываемые вирусом варицелла-зостер, врожденные инфекции и вакцины.
Каковы результаты внедрения УМВ против ветряной оспы по однократной схеме в США?
Профессор Анна Гершон: Вакцина против ветряной оспы была введена в практику для УМВ детей в США в 1995 году. Назначение вакцины против ветряной оспы одновременно с иммунизацией против других детских инфекций, например с вакциной против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR), показало
хорошую общую переносимость и иммуногенность. Уровень охвата иммунизацией против ветряной оспы в настоящее время приближается к таковому при иммунизации вакциной MMR. В 2004 г. 98% детей в США к трехлетнему возрасту получили хотя бы одну дозу вакцины MMR, а против ветряной оспы было привито 88% детей. После внедрения в практику программы обязательной вакцинации против ветряной оспы в США существенно снизились как распространенность ветряной оспы, так и количество связанных с ней госпитализаций и летальных исходов. В целом, частота обусловленных ветряной оспой госпитализаций на 100 000 населения уменьшилась очень значительно: с 2,54 в раннем периоде внедрения вакцинации (1995-1998 гг.) до 0,8 в периоде развернутой вакцинации (1999-2001 гг.). В позднем периоде внедрения вакцинации эта частота снизилась еще более: до 0,6 в 2002-2005 гг.
Ветряная оспа, или ветрянка — высококонтагиозное заболевание, широко распространенное во всем мире. Ущерб, наносимый заболеванием и абсолютное число детей, у которых вследствие перенесенной ветряной оспы развиваются осложнения, весьма значительно. Практика УМВ детей может снизить заболеваемость и смертность. Всеобщая вакцинация против ветряной оспы уже доказала свою успешность, она более эффективна для защиты населения, чем вакцинация только групп риска.
Можете ли Вы прокомментировать опасения по поводу отрицательного последствия действия вакцины на основании десятилетнего опыта УМВ против ветряной оспы?
Профессор Анна Гершон: Введение в практику УМВ против ветряной оспы, теоретически, может привести к сдвигу заболеваемости ветряной оспой в сторону более старшей возрастной группы. Существует мнение, что при недостаточно широком охвате УМВ детей против ветряной оспы, есть риск сдвига заболеваемости в старшие возрастные когорты. Такая потенциальная опасность существует для многих детских вакцин. Однако риск такого возможного возрастного сдвига в сторону более старших групп, если он и присутствует, может быть сведен к минимуму дополнительной иммунизацией против ветряной оспы, а также использованием комбинированной вакцины MMRV, с помощью которой можно достичь очень большого охвата вакцинацией, Последствия гипотетического сдвига в старшие группы, если он и существует, может быть минимизировано проведением прививки одновременно с введением вакцины MMR. Чем объясняется переход от одной к двум дозам вакцины против ветряной оспы?
Профессор Анна Гершон: Наличие в сыворотке антител к вирусу варицелла-зостер говорит как о перенесенной ветряной оспе, так и о сформировавшейся иммунной защите против последующего инфицирования. Иммунофлюоресцентный тест на основе мембранного антигена (FAMA) — наиболее полно валидизиро-ванный метод, который лучше всего коррелирует как с подверженностью инфицированию ветряной оспой, так и с защитой против такого инфицирования. После однократной вакцинации, примерно у 20% привитых
z
ПРЕПАРАТЫ
детей уровень антител не достигает того защитного уровня, который возникает в популяции высокоимму-низированных детей. При возникновении «прорывного» заболевания после однократной прививки течение болезни, как правило, оказывается более легким, чем при обычном развитии, но вирус, тем не менее, может передаваться далее восприимчивым лицам. В 2006 г., консультативный комитет по вопросам иммунизации (АС1Р) рекомендовал проведение дополнительной иммунизации второй дозой вакцины для перофилакти-ки ветряной оспы. Ожидается, что вторая доза увеличит защиту против вируса ветряной оспы, так как у 99% получивших вторую дозу титр антител достигает про-тективного уровня, достаточного для долгосрочной защиты. Помимо этого, рекомендации проводить повторную вакцинацию против ветряной оспы также подразумевают, что дети, которые по какой-либо причине не получили первую рекомендованную прививку, будут иметь шанс получить хотя бы одну дозу вакцины.
Основания для введения в практику двукратной вакцинации против ветряной оспы вполне очевидны. Вторая доза вакцины необходима из-за возможной неэффективности при однократной вакцинации, что, например, является основной причиной рекомендации проведения двукратной вакцинации против кори. Введение единственной дозы вакцины против ветряной оспы может запустить механизм иммунного ответа у реципиента без обеспечения достаточного защитного уровня в значительном проценте вакцинаций. Снижение тяжести заболевания при прорывных случаях ветряной оспы указывает на то, что первичный контакт с антигеном произошел, но оказался недостаточ-
ным для поддержания защитного уровня иммунитета. Наиболее вероятное объяснение этого может состоять в том, что содержание вируса в вакцине было слишком низким для обеспечения оптимального иммунного ответа. Такая интерпретация поддерживается также тем наблюдением, что вторая доза вакцины для профилактики ветряной оспы вызывает выраженный анамнестический ответ, определяемый как более высокий титр антител, чем можно было бы ожидать при условии полной неэффективности первичной вакцинации. Лично я рекомендую вводить две дозы вакцины против ветряной оспы, соответственно, между 12 и 15, и между 15 и 18 месяцами жизни ребенка.
Какова роль комбинированной вакцины MMRV?
Профессор Анна Гершон: Включение вакцины против ветряной оспы вместе с тремя антигенами вакцины MMR в одну комбинированную вакцину (MMRV) способно увеличить охват популяции вакцинацией против ветряной оспы до уровня охвата вакцинацией MMR, при снижении количества получаемых детьми инъекций. Введение в практику прививок вакцины MMRV дает хороший шанс добиться того, чтобы дети были защищены от ветряной оспы как в детском, так и в подростковом и юношеском возрасте за счет добавления второй дозы вакцины против ветряной оспы к прививке, полученной в раннем детском возрасте.
Материалы W.A.V.E., разделы «Хроника» и «Интервью» подготовлены медицинским отделом и отделом внешних связей и коммуникаций Компании Глаксо-СмитКляйн при финансовой поддержке ГлаксоСмит-Кляйн
