CC BY
120
СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНЫ
Ольга КАРАЕВА
«Между даром и товаром»: проблематика развития донорства органов в общественном мнении россиян
Введение. Значительный прорыв в медицинской науке, произошедший в последние десятилетия, открыл уникальные возможности для человечества по преодолению некогда неизлечимых заболеваний. Нарастающий прогресс заставил общество задуматься об ограничениях, налагаемых на внедрение медицинских технологий в широкое использование. С общественным сопротивлением столкнулись клонирование, развитие генной инженерии и биотехнологий. Одним из таких достижений науки является трансплантология, позволяющая осуществлять пересадку жизненно важных человеческих органов. Рассмотрению проблематики, связанной с развитием донорства и пересадки органов в дискурсе социальных наук и общественного мнения россиян и будет посвящена данная статья1.
Постановка проблемы. Трансплантология за последние 50 лет смогла пройти путь от «демонстрации хирургического чуда» до проведения плановых операций по спасению жизни сотней тысяч больных. Потенциально широкие возможности этой области медицины быстро достигли предела из-за ограниченного числа доступных органов для выполнения пересадок.
1 Материал основан на результатах проекта Левада-Центра «Донорство органов: проблемы и перспективы развития в России», 2013. При реализации проекта использованы средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта Институтом общественного проектирования по итогам VI Конкурса «Проблемы развития современного российского общества», проведенного в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 03 мая 2012 года № 216—рп.
Так, по статистике американского реестра по донорству и трансплантации (ОРТ^ каждые 10 минут лист ожидания пополняется новым пациентом, и ежедневно умирает 18 человек, не дождавшихся органа для пересадки2. Пока ни одной стране мира не удалось выйти на «нулевой» лист ожидания, полностью удовлетворив потребность в пересадке органов.
Несоответствие имеющегося спроса на данный вид медицинской помощи и количества доступных донорских органов поставило перед обществом вопрос о необходимости выработки социальных механизмов получения донорских органов и увеличения донорской активности среди населения.
Повторимся: главным препятствием развития трансплантологии является нехватка органов. С точки зрения экономистов, которые по роду своей деятельности постоянно имеют дело с дефицитными ресурсами, оптимальным решением этой проблемы должно стать введение свободной купли-продажи человеческих органов. Нобелевский лауреат Герри Беккер даже предложил модель расчета равновесной цены, по которой рыночная цена почки составила 15 000$, печени - 32 000$3.
Введение рыночной логики в сферу донорства органов вызвало волну критики не только
2 Organ Procurement and Transplantation Network, URL: http://optn. transplant.hrsa.gov/
3 Becker G, Elias J. Introducing Incentives in the Market for Live and Cadaveric Organ Donations/ International Symposium on Living Donor Organ Transplantation in Essen, Germany, June 6, 2002.
со стороны специалистов по биоэтике и социологов, но и широкой общественности. В результате проблемы развития донорства и пересадки органов из сугубо медицинских перешли в разряд морально-этических и правовых.
Проблематика маркетизации донорства органов сопряжена с коммодификацией человеческой жизни, то есть наделением ее некими характеристиками товара. Однако в обществе всегда существовали сакральные ценности, которые были исключены из денежных отношений.
Противопоставление сакральных социальных благ миру «экономического расчета» американским социологом и экономистом Ви-вианой Зелизер1 было определено понятием «враждебные миры». Примером такого «блокирующего обмена»2 выступали те ценности и блага, которые невозможно напрямую выставить на полку магазина и осуществить продажу — человеческая свобода, справедливость, брак, любовь, право голоса, гражданство и другие.
Привлечение рыночной логики в сферы, не предназначенные для торговли или продажи, несет в себе опасность обесценивания их социальной и культурной значимости. К таким ценностям относят многие социальные отношения, например, дружба, любовь и др. Попытка приобрести дружбу за деньги свидетельствует
0 том, что покупатель (равно как и продавец) не имеет реального представления о том, что значит дружба3. Прикрепление рыночных ценников к такого рода благам неприемлемо, поскольку не имеет денежных эквивалентов их стоимости как таковых.
Данная проблематика затрагивалась и в ставшей классической работе немецкого философа и социолога Георга Зиммеля «Философия денег»4. Автором подчеркивалась роль денег как универсальной меры обмениваемых благ современного общества. Вместе с тем, идея применения денежного подхода к оценке человеческой жизни не находила поддержки автора.
Экономисты, рассуждая о рынке и его функционировании в отношении благ, которые не имеют своего прямого эквивалента в де-
1 Zelizer V. The Purchase of Intimacy. Law and Social Inquiry. 2000, 25 (3), pp. 817-848.
2 Waltzer M. Spheres of Justice, 1983, привод. по: Healy K. Last Best Gifts: Altruism and the Market for Human Blood and Organs. The University of Chicago Press, London and Chicago, 2006.
3 Healy K. Last Best Gifts: Altruism and the Market for Human Blood and Organs. The University of Chicago Press, London and Chicago, 2006
4 Зиммель Г. Философия денег // Теория общества. Сборник / Пер.
с нем., англ. под ред. А.Ф. Филиппова. М.: КАНОН-ПРЕСС-Ц, 1999.
нежной стоимости, не учитывают моральных аспектов жизни общества, в то время как социологи предпринимают попытки сохранить ценность подобных благ в условиях экономизации социального.
Социологи опасаются, что распространение рыночных принципов в сферу неотчуждаемых человеческих благ может привести к нарушению социального порядка. Беспокойство ученых связано с превращением человека в товар, при котором становится возможной эксплуатация тела человека5. Введение денежных механизмов может приводить к тому, что обладание капиталом будет ставить в подчиненное положение тех, у кого меньший запас ресурсов. В результате торговля органами человека может привести к тому, что «тело нищих» обретает большую ценность в случае их смерти. Иными словами, ценность жизни малообеспеченных слоев становится ниже, чем ценность их органов, которые могут быть использованы для продления жизни богатых и привилегированных.
Аргументом в пользу опасений относительно обесценивания человеческой жизни послужило исследование британского социолога Ричарда Титмусса6. При сопоставлении британской модели безвозмездного донорства крови и американской модели, предполагающей выплату денежного вознаграждения, автор сделал вывод о негативном влиянии рыночных механизмов на альтруистические системы донорства крови. Выплата денежного вознаграждения привела к росту донорской активности со стороны малообеспеченных слоев населения, обладающих плохим здоровьем, в результате чего их кровь отбраковывалась. Система донорства, основанная на обращении добровольцев, в итоге давала больший процент пригодной крови и, соответственно, оказывалась более эффективной. Кровь, полученная от добровольных доноров, обладала более высокими показателями качества, так как ее сдавали те, кто не нуждается в денежном вознаграждении (то есть люди более высокого материального положения, а значит, с большей вероятностью обладающие лучшим здоровьем). В результате количественный показатель добровольной системы сдачи крови оказывался также выше, чем у платной системы. Этот тезис стал отправной точкой в кри-
5 Castro De L.D. Commodification and Exploitation: Arguments in Favour of Compensated Organ Donation // Journal of Medical Ethics, Vol. 29, No. 3 (Jun., 2003), pp. 142-146.
6 Titmuss R. The Gift Relationship. From Human Blood to Social Policy. London: London School of Economics Books, 1970.
тическом настрое к введению коммерческих принципов в донорскую практику.
Ричард Титмусс пришел к выводу о том, что кровь как составная часть человеческого тела — это социальный факт, который в современном обществе имеет символическое, экономическое и политическое значение. Кроме того, кровь поддерживает не только личное здоровье граждан, но и здоровье остальных членов общества (public health)1.
По мнению Титмусса, кровь (как и донорские органы) должна быть исключительно альтруистическим даром, передаваемым незнакомому человеку без ожидания получения чего-либо взамен. Эта идея, взятая у Эмиля Дюркгейма, основана на представлении об органической солидарности общества, проявляющейся в обмене символическими подарками. Согласно Р. Титмуссу, идея установления рынка в тех областях, где обмен является социально укорененным в альтруистических ценностях, приводит к «истощению» и разрушению этих ценностей и должна быть запрещена там, где действует «право на дар» (right to give)2.
Исключенность из рыночного обмена жизненно важных благ, касающихся тела и донорских органов, перемещает логику функционирования трансплантологии в русло сугубо альтруистических систем, основанных на добровольном пожертвовании, то есть рассмотрении практики отдачи органа в качестве безвозмездного дара.
Согласно классическим работам Марселя Мосса, логика дарообмена является культурно укорененной в моральных и религиозных нор-мах3. Дарообмен не является случайным или односторонним, он порождается установлением социальных связей и существует в рамках двух комплементарных обязательств — обязанности совершать дар и обязанности отвечать дарителю встречным даром. Социологи и антропологи отмечают первоочередное значение символического смысла дарообмена и его ре-ципрокности — сам дарообмен подпитывается социально нагруженными смыслами, опирающегося на принципы социального порядка, при котором денежные отношения и обмен
1 Steiner P. Gifts of Blood and Organs: The Market and "Fictitious" Commodities// Revue française de sociologie, Vol. 44, Supplement: An Annual English Selection (2003), p. 148.
2 Titmuss R. The Gift Relationship. From Human Blood to Social Policy, 1970, цит. по: Steiner P. Gifts of Blood and Organs: The Market and "Fictitious" Commodities// Revue française de sociologie, Vol. 44, Supplement: An Annual English Selection (2003), p. 149
3 Mauss M. The Gift: Forms and Functions of Exchange in Archaic
Societies // Norton Library, 1967, p. 9.
дарами являются порядками двух разных миров. Ценность подарка отображает в себе значимость социальных соотношений (weight of social relationship)4. Через дар устанавливается идентификация той социальной роли дарителя и получателя, которые они претендуют играть в обществе — отца и сына или начальника и подчиненного и пр. Соблюдение баланса между ценностью полученного дара и ответного дара дарителю обеспечивается за счет занимаемых социальных позиций, риск от потери которых выше, чем обвинения в излишней роскоши или дешевизны подарка. Иными словами, подарок больше или меньше по ценности по сравнению с полученным даром ставит под угрозу устойчивость социальных связей.
Таким образом, взаимозависимость, порождаемая обязательствами между участниками дарообмена, могла бы стать одним из механизмов альтруистического обмена органами между донорами и реципиентами, обеспечив с одной стороны, социальное равенство и справедливость в получении органа, и с другой, сохранила бы значимость и ценность таких жизненно важных благ как человеческое тело.
От критики к аналитике: переосмысление роли культуры и социальных институтов. Неспособность действующих донорских систем, основанных на альтруизме, удовлетворить проблему дефицита спроса на человеческие органы, перенаправили вектор экономсоциологов на изучение тех условий, которые позволяют снизить социальную напряженность при введении элементов рыночного взаимодействия в сферу жизненно важных благ5.
Как показали исследования самих социологов, в сфере социально значимых благ существуют примеры успешного преодоления «враждебности миров». Рассмотрение Вивианой Зелизер рынка страхования жизни подтверждает тезис о том, что изначальное сопротивление коммерческим операциям в отношении жизни человека было нивелировано путем разрушения человеческих предрассудков в отношении коммерциализации смерти и формирования иного представления об этом феномене.
Задавшись целью определить, почему один из наиболее перспективных рынков страхова-
4 Sherry F. J. Gift Giving in Anthropological Perspective // Journal of Consumer Research, Vol. 10, No. 2 (Sep., 1983), p.158.
5 Бердышева Е.С. От критики к аналитике: коммодификация жизненно важных благ как актуальная исследовательская проблема в новой экономической социологии // Экономическая социология (электронный журнал), 2012, Т.13 (1).
ния оказался провальным в США в XIX веке, а спустя несколько десятилетий получил там весьма широкое распространение, Вивиана Зе-лизер показала, что изначальное непринятие идеи «сделки со смертью» было преодолено за счет создания культурных смыслов и перепозиционирования страхования как способа перевести «пустое горе и слезы» в статус социального бессмертия — «страхование жизни обрело символическую ценность, совершенно отличную от его утилитарной функции, и стало новой формой ритуала, сопровождающего смерть и устанавливающего правила обращения оставшейся родни с умершим1».
Значимую роль при введении и той, и другой системы принадлежит именно культурной и институциональной составляющей.
Добиться эффективности донорской системы при наложении ограничений на свободный рыночный обмен органами человека в условиях альтруистических систем также представляется возможным. Акцент на изучении организационных структур в функционировании системы донорства органов был сделан американским социологом К.Хили2. Он подчеркнул важность культурной и институциональной составляющей, поскольку даже при существовании одинаково устроенных систем донорства уровень активности доноров в разных странах может различаться более чем в 5 раз. Одного альтруизма недостаточно для того, чтобы получить эффективно функционирующую систему поставки органов. Для того чтобы человек смог стать донором органов необходимо создание определенных институциональных условий.
Развивая идею Карла Поланьи, Киран Хили рассматривает проявление альтруизма как институционализированный процесс, при анализе которого необходимо сфокусироваться на культурных и институциональных механизмах, формирующих мотивацию индивида к безвозмездному донорству и создающих возможности для ее реализации3.
Именно организации и институты делают возможным для доноров пожертвование их органов и обеспечивают моральную поддержку этой системы путем постоянного генерирования смыслов, создающих значимость произво-
1 Зелизер В. Человеческие ценности и рынок: страхование и смерть в Америке XIX века / /Экономическая социология (электронный журнал), 2010, Т.11(2), С.57.
2 HealyK. Last Best Gifts: Altruism and the Market for Human Blood and Organs. The University of Chicago Press, London and Chicago, 2006, p.48
3 Там же, p. 21.
димого дарения. Это влечет за собой огромную логистическую и культурную работу4.
Для развития подобной организационной сети необходимо культивирование соответствующих институтов, создающих условия для стимулирования донорства. Поскольку для того чтобы вещь стала даром или товаром, необходимо ее маркировать в терминах культуры как вещь определенного рода5, определение того, что будет в этом отношении более приемлемым — товаризация этой сферы или развитие альтруистического донорства — во многом лежит в области культурных представлений.
Таким образом, в отношении денежной компенсации за человеческие органы современному обществу необходимо провести границу культурной допустимости, четко определив области мира вещей и мира человека.
Мировые модели донорства органов. В мире существуют различные модели построения донорских систем. Они разделяются между собой по двум признакам: характеру донорства (вознаграждаемому или альтруистическому) и способу получения разрешения на донорство органов. Модель коммерческого донорства принята только в Иране. Здесь любой желающий за вознаграждение в $1200 может стать донором почки, что позволяет достичь практически нулевых листов ожидания по почечной пересадке. Во всех остальных странах действует безвозмездная форма участия в донорстве органов.
Среди альтруистических моделей донорства выделяют «презумпцию согласия», «презумпцию испрошенного согласия» и «презумпцию несогласия». Различия этих систем сводятся к тому, что в первом принципе предполагается априорное согласие всех на посмертное донорство и только наличие выраженного при жизни отказа может служить основанием для невыполнения забора органов. Во втором случае дополнительно спрашивается разрешение родственников. В третьем — стоит обратный первому критерий: априорное несогласие всех на использование их органов после смерти, и только наличие выраженного согласия позволяет производить изъятие органов.
4 Перевод по HealyK. Last Best Gifts: Altruism and the Market for Human Blood and Organs. The University of Chicago Press, London and Chicago, 2006, p.113: "To reiterate: organizations produce donations by providing opportunities to give and sustain them by generating accounts of what giving means. Doing so entails a great deal of logistical and cultural work".
5 Копытофф И. Культурная биография вещей: товаризация как процесс /Социология вещей. Сбор. статей под ред. В. Вахштайна. М.: ИД «Территория будущего», 2006. c.134.
Каждая донорская модель позволяет достичь различных результатов по количеству доноров органов. Проблема дефицита органов для пересадки на сегодняшний день крайне остро стоит практически во всех странах мира, однако их соотношение с численностью населения значительно варьируется от страны к стране.
Так, лидером по количеству донорских пересадок органов на миллион жителей является Испания (86,4). В целом по Европе этот показатель составляет 39,3 — в разы больше, чем в России (9,0)1.
В российской правовой практике регулирование данной области медицины началось относительно недавно. В настоящее время в РФ при разработке федерального закона «Об охране здоровья» (2012)2 была взята за основу модель «презумпции согласия», то есть априорного донорства, допускающего лишь отказ родственников на использование органов (если при жизни человек не выразил своего решения). Сами механизмы выражения волеизъявления созданы не были. В результате закон представляет достаточно широкие рамки для использования органов после смерти пациентов. Тем не менее, показатели по количеству доноров в России остаются в 3-4 раза ниже даже по сравнению со странами, где система донорства основана на более жестких критериях забора органов, и в настоящее время удовлетворяется только 10% имеющейся потребности3.
Развитие донорства органов становится заложником общественного мнения о перспективах моральной допустимости рыночных или альтруистических принципов выстраивания донорской системы. В этом отношении успешность формирование донорской практики зависит от определения социокультурных представлений, сложившихся в отношения донорства и пересадки органов.
Каково отношение россиян к проблемам донорства человеческих органов? Ответить на этот вопрос нам помогут результаты массового опроса, проведенного Левада-центром весной 2013 года (опрошен 1601 человек).
Проблематика донорства органов в общественном мнении россиян. Тематика донорства и пересадки органов является достаточно слож-
1 Расчеты по 28 странам Европы по International Figures On Donation And Transplantation - 2011 // Newsletter, Vol.17(1), September 2012.
2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"- N 323, URL: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html.
3 Интервью с Готье С.В. //Российское агентство медико-социальной информации, от 31.07.2013. URL:http://ria-ami.ru/news/108753.
ной и плохо известной большинству россиян. Стоит отметить необычайно высокую долю респондентов, затруднившихся ответить на вопросы этого блока анкеты. Если в среднем на общеполитические вопросы отвечало 60% респондентов, то на вопросы рассматриваемой нами темы — лишь 15%.
В ответах на вопросы о донорстве органов также отсутствует какая-либо дифференциация — различий между основными социально-демографическими группами по большинству вопросов этой темы не наблюдается.
Подобные результаты позволяют делать вывод не столько о единстве общественного мнения по вопросам донорства, сколько, напротив, о недостаточно рефлексивной позиции по этим вопросам.
Если же переходить непосредственно к рассмотрению степени информированности и представлениям россиян о донорстве органов, то стоит отметить, что значительная доля опрошенных (69%) считает эту проблему важной.
Граждане нашей страны не испытывают иллюзий относительно уровня развитости донорства — половина опрошенных относит Россию к отстающим странам (47%), четверть считает, что Россия находится на уровне большинства развитых стран и только 4% думает, что она входит в число лидеров в этой области.
Представление о дефиците донорских органов также во многом соответствует действительности — около 70% говорят об их нехватке для всех нуждающихся и только 10% считают, что особых проблем с поставкой органов нет.
Вопросы, связанные с моделями донорства, выявили противоречия в суждениях россиян относительно общих установок и личного участия в донорстве. Каждый четвертый россиянин считает, что «завещание» своих органов после смерти — это долг каждого человека. Сторонников противоположной позиции вдвое больше — с обязанностью «завещать свои органы после смерти» не согласны более половины россиян (51%). Вместе с тем, столько же опрошенных считает, что донорство органов — это вовсе не противоестественный процесс. И только треть придерживается позиции, что все должны жить столько, сколько отпущено, и не прибегать к продлению жизни путем пересадки (31%) (табл. 1).
Итак, мнения опрошенных неоднозначны. С одной стороны, осознания такой обязанности как завещание своих органов после смерти у большинства россиян нет. С другой стороны, особых противоречий в самом способе такого
Таблица 1.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОТВЕТОВ НА ВОПРОС: «В КАКОЙ МЕРЕ ВЫ СОГЛАСНЫ ИЛИ НЕ СОГЛАСНЫ СО СЛЕДУЮЩИМИ СУЖДЕНИЯМИ...» (%).
о со о ^
я
а л
с
о ^
о
о о о О с^
.л
о
о "
е
н ь
о н с и ь
нн е л т
ен с и и
а н т
л е л д е
г у в
д о р т
е с т о
р а
п со
О
A. Согласие на завещание своих органов после смерти - это долг
каждого человека 6 20 32 19 13
B. Донорство органов - это противоестественный процесс: все должны
жить столько, сколько отпущено 12 19 35 16 18
C. Пересадка почки от здорового человека, хотя и спасает жизнь
больному, но при этом наносит непоправимый вред здоровью донора 27 45 12 3 12
D. Люди, которым пересадили орган, не могут жить полноценной
жизнью 13 35 30 6 16
лечения, как минимум половина жителей нашей страны, в этом не видит. Что же отдаляет наших соотечественников от личного участия в подобных дарах?
Более глубокий анализ сложившихся в обществе представлений о донорстве органов свидетельствует о весьма поверхностных и настороженных взглядах на эту проблему. Большинство опрошенных убеждено, что донорство при жизни (почки или печени) наносит невосполнимый ущерб здоровью донора (72%), а люди с пересаженными органами не могут жить полноценной жизнью, с этим суждением согласна почти половина россиян (48%).
Опрошенные высказали опасения относительно возможных злоупотреблений при пересадке органов в России. Четверть соотечественников считает, что «черная» торговля органами распространена довольно широко; каждый второй думает, что незаконная торговля все же имеется, и только 4% отрицают ее наличие в России.
Эти предубеждения являются достаточно устойчивыми среди всех социально-демографических групп. Вне зависимости от возраста, уровня образования, материального положения одинакова доля людей, рассматривающих донора и реципиента как будущих инвалидов, равно как и доля тех, кто верит в распространенность нелегальной торговли органами в нашей стране.
Значительную роль в формировании такого представления о деятельности трансплантологов играют средства массовых коммуникаций. Результаты проведенного опроса свидетельствуют о преобладании негативной информа-
ции по теме донорства и пересадки органов, транслируемой в СМИ. Доля респондентов, сталкивающихся с преимущественно позитивной информацией (о новых достижениях в этой области медицины), оказалась втрое меньше, чем тех, кто знаком с негативными материалами (например, о незаконных действиях) -9 против 27 процентов.
Превращение человеческого тела в товар: установки россиян в отношении платных форм донорства органов. Культурные установки россиян в пользу или против коммодификации донорства органов могут служить косвенным показателем сложившихся морально-этических представлений относительно проникновения денежных элементов в сферу жизненно важных благ и степени сакрализации тела человека в нашем обществе.
Итак, что ближе россиянам в вопросах донорства своих органов: альтруизм или деньги?
«Органы как товар». В России в настоящее время законодательно закреплена альтруистическая модель донорства, запрещающая какие-либо коммерческие отношения или принуждение к донорству. При этом ни одна из систем — ни платного, ни безвозмездного донорства - не находит однозначной поддержки населения. Выбор россиян распределился на четыре равные части — сторонников коммерческой, альтруистической системы, несогласных ни с той, ни с другой моделью и затруднившихся с ответом (рис. 1). Различия в предпочтениях среди выделенных групп с разным уровнем материального положения не проявились.
Рисунок 1
КАКАЯ СИСТЕМА ДОНОРСТВА ДОЛЖНА БЫТЬ ВВЕДЕНА В РОССИИ - ПРЕДПОЛАГАЮЩАЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ПЛАТНОГО ДОНОРСТВА ИЛИ РАЗРЕШАЮЩАЯ ТОЛЬКО БЕСПЛАТНУЮ ПЕРЕДАЧУ ОРГАНА?
25
24
27
24
Скорее, платная
Скорее, бесплатная
Ни та, ни другая
Затрудняюсь ответить
По российскому законодательству пересадка органа от живого донора возможна только на добровольной безвозмездной основе и только среди генетических родственников. Данное ограничение позволяет сократить круг возможных злоупотреблений по использованию органов живых доноров.
Вместе с тем, россияне стали благосклоннее относиться к допустимости коммерческих оснований в условиях действующей альтруистической модели. «За» возможность денежных выплат для неродственных доноров в рамках прижизненного донорства выступает почти половина населения (48%), тогда как тех, кто считает такие практики недопустимыми, оказалось чуть более трети (36%) (рис. 2). Более обеспеченная группа с большим энтузиазмом одобряет такие возможности (56%), однако и среди группы с низким потребительским статусом доля согласных с коммерческой системой достигает практически половины. Иными словами, вопрос денежного обеспечения семьи не является определяющим фактором, при котором россияне разделяют категорическую позицию за или против возможности платного прижизненного донорства.
На фоне низкого социального сопротивления коммерциализации этой сферы возможность своего личного участия в платном донорстве органов не исключает каждый пятый россиянин (табл. 2). Описать сторонников такого рыночно-ориентированного типа поведения значимо отличными детерминантами от остальных групп не удается — ни возрастных, ни гендерных, ни материальных, ни различий по уровню образования в детерминантах нет.
Особую настороженность вызывает готовность россиян на соответствующую покупку органа — более половины (56%) были бы готовы приобрести орган в случае необходимости. Более решительно в этом отношении выступают группы с высоким доходом — 64% против 37% из наименее обеспеченной группы (табл.3). В таком соотношении косвенно проявляется скрытая эксплуатация бедных слоев населения богатыми, о котором предупреждают представители экономсоциологической школы.
Перспективы формирования такого гипотетического рынка органов сопряжены с нарушением социального порядка в обществе, обусловленным неравенством доступа к данному виду помощи с одной стороны, и с другой, фактическим принуждением бедных «продавать» свои органы более богатым, поскольку спрос всегда будет порождать предложение. Стоит заметить, что доля желающих купить орган при такой необходимости втрое превышает долю готовых свой орган продать. В этом отношении существует риск развития коррупционных практик и теневого рынка органов с более привлекательными условиями покупки/продажи органов.
Анализ совокупности мнений россиян о донорстве органов как товаре показал, что наше общество не имеет существенных предубежде-
Рисунок 2
КАК ВЫ СЧИТАЕТЕ, ДОПУСТИМО ЛИ ПРИЖИЗНЕННОЕ ДОНОРСТВО ОРГАНОВ ВНЕ РОДСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ НА КОММЕРЧЕСКОЙ ОСНОВЕ, ЗА ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ?
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
19
17
17
27
18
Вполне допустимо
18
12
14
ЁЗ Скорее допустимо
□ Скорее недопустимо
□ Совершенно недопустимо
□ Затрудняюсь ответить
Едва хватает денег на еду
Нам хватает на одежду Мы можем позволить покупку ТДП
12
Таблица 2
ЕСЛИ БЫ БЫЛА ВОЗМОЖНОСТЬ ЛЕГАЛЬНО ПРОДАТЬ/КУПИТЬ ОРГАН ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ОСТРОЙ ФИНАНСОВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ, ПРОДАЛИ СВОЙ ОРГАН, НАПРИМЕР, ПОЧКУ? (%)
Едва хватает денег еду Нам хватает на одежду Мы можем позволить покупку ТДП
Определенно да 4 3 4
Скорее да 10 12 15
Скорее нет 32 28 28
Определенно нет 32 31 33
Отказ от ответа 8 9 6
Затрудняюсь ответить 14 17 14
Таблица 3
ЕСЛИ БЫ БЫЛА ВОЗМОЖНОСТЬ ЛЕГАЛЬНО ПРОДАТЬ/КУПИТЬ ОРГАН, ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ОСТРОЙ НЕОБХОДИМОСТИ В ПЕРЕСАДКЕ ОРГАНА ВАМ ИЛИ ВАШИМ БЛИЗКИМ КУПИЛИ БЫ ВЫ ОРГАН? (%)
Едва хватает денег еду Нам хватает на одежду Мы можем позволить покупку ТДП
Определенно да 14 18 21
Скорее да 29 39 43
Скорее нет 16 13 9
Определенно нет 16 8 5
Отказ от ответа 6 6 6
Затрудняюсь ответить 19 16 16
ний против него и в целом поддерживает коммерческую основу донорства при относительно невысокой готовности самостоятельно принять в нем участие.
«Органы как дар». Большинство зарубежных донорских систем имеет в своей основе именно альтруистическое пожертвование органов для спасения людей (gift of the life). В российском контексте в отношении прижизненного донорства четко прослеживается зависимость готовности людей решиться на подобный поступок от степени кровной и эмоциональной близости с реципиентом. Так, подавляющее большинство россиян (79%) были бы готовы отдать свой орган, если бы это касалась спасения жизни своих детей (табл. 4). Для супруга пожертвовать свой орган смогли бы уже только 60% россиян. В отношении других
кровных родственников эта доля близка к 50%, а если это касается близкого друга, то только четверть готова была бы отдать свои органы. Вопрос о помощи близким друзьям вызвал наибольшее затруднение среди респондентов: каждый второй не смог определиться с выбором ответа. Готовность стать донором органов вне зависимости от кровных и эмоциональных связей для абсолютно незнакомых людей, нуждающихся в пересадке, мала, но, тем не менее, составляет почти 10% выборочной совокупности.
Стоит отметить, что позиции в отношении гипотетической донации органа для ребенка или супруга также гомогенны среди всех групп населения, хотя даже в отношении супруга, мужчины несколько чаще стали бы донорами для своих жен, нежели женщины — среди них 65% и 56% согласных, соответственно. Различия начинаются проявляться на примере всех
Таблица 4
ВЫ БЫ СОГЛАСИЛИСЬ СТАТЬ ДОНОРОМ ОРГАНА, ЕСЛИ ЭТО БЫЛО БЫ НУЖНО ДЛЯ СПАСЕНИЯ ЖИЗНИ.»
Скорее, да Скорее, нет Затрудняюсь ответить
Ваших детей 79 9 12
Супруга/супруги 60 21 18
Кровного родственника 52 26 23
Близкого друга 24 46 49
Незнакомого человека 8 64 28
остальных родственных и эмоциональных отношений, касающихся донорства для кровного родственника, близкого друга и незнакомого человека. Готовность стать родственным донором молодого поколения (18-24 лет) выше, чем среди групп старших возрастов (55+). Объяснить это можно, высказав два предположения. Во-первых, молодые люди менее серьезно относятся к своему здоровью и не понимают сложность последствий послеоперационного периода. Во-вторых, респонденты старших возрастных групп объективно оценивают состояния своего здоровья и могут выражать неготовность из соображений меньшей пригодности отдаваемых ими органов для спасения других.
Другим дифференцирующим признаком, как было выявлено и в европейских исследованиях, стало разное материальное положение — большее желание пожертвовать свой орган демонстрируют группы с высоким потребительским статусом, нежели те, кто едва сводит концы с концами. Склонность первых на 15% выше.
Ответ на вопрос о встречных ожиданиях респондента дает достаточно позитивную картину — почти половина россиян предполагают, что в случае необходимости их родственники или близкие люди статут для них донором органов. Высокая доля затруднившихся с ответом — каждый четвертый не смог дать содержательный ответ на этот и вопрос, и 22% посчитали, что надеяться на донорский орган от родственника они не смогут. В целом, те, кто выразил готовность быть донором даже при слабой эмоциональной или родственной близости с реципиентом, имеют больше ожиданий на получение органа от живого донора со стороны родственников.
Завещать свои органы после смерти (декларативно) согласились бы около 40% наших сограждан (43%). Однако если бы респондента попросили зафиксировать свое согласие на такое решение в официальном документе, то готовых стать посмертными донорами становится уже вдвое меньше — только 22% россиян (табл. 5). В целом, принять решение о регистрации своего волеизъявления, как это регламентирует российский закон, готов лишь каждый третий гражданин нашей страны (37%). При этом различий в ответах на этот вопрос у представителей разных социально-демографических групп (в том числе по материальному положению) нет.
15% опрошенных дали отрицательный ответ на вопрос об официальном согласии на
завещание своих органов. Среди основных причин такого отказа не оказалось ни одной приоритетной. Опасения того, что информация о сделанном решении будет использована в недобросовестных целях и поставит под угрозу жизнь опрошенных, сочетаются с наличием религиозных противоречий или просто не мотивированным отказом на становление донором органов (табл. 6). В связи с этим можно предположить, что в сознании самого населения нет рефлексии в отношении этого вопроса, и есть простое нежелание даже думать на эту тему.
Таблица 5
ЕСЛИ БЫ К ВАМ СЕЙЧАС ОБРАТИЛИСЬ С ПРОСЬБОЙ ОФИЦИАЛЬНО ВЫРАЗИТЬ СВОЕ СОГЛАСИЕ ИЛИ НЕСОГЛАСИЕ НА ЗАВЕЩАНИЕ СВОИХ ОРГАНОВ, ТО ВЫ БЫ БЫЛИ ЛИ ГОТОВЫ ПРИНЯТЬ ТАКОЕ РЕШЕНИЕ? ЕСЛИ ДА, ТО ЧТО БЫ ВЫ ВЫБРАЛИ? (%)
Нет, не готов(а) принять такое решение 51
Да, готов(а) и выразил(а) бы согласие
на завещание своих органов 22
Да, готов(а) и выразил(а) бы несогласие
на завещание своих органов 15
Затрудняюсь ответить 13
Таблица 6
Почему Вы бы не дали согласие на использование
Ваших органов для пересадки после смерти?» | %)
Это противоречит моим религиозным
убеждениям 19
Я опасаюсь, что врачи не будут пытаться
спасти мне жизнь, если они будут знать,
что я завещал свои органы 17
Я опасаюсь, что информация о моем
решении завещать органы будет
использована недобросовестных целях
и поставит под угрозу мою жизнь 23
Я мало что знаю о пересадке органов 11
Я в принципе не хочу быть донором
органов 23
Другое 3
Затрудняюсь ответить 5
В отношении продажи или дарения своих органов для пересадки сложилась довольно странная ситуация — степень готовности у россиян в обоих случаях одинаковая и не превышает 15%. Иными словами, можно сказать, что среди населения установки относительно донорства до настоящего времени не сформированы. Россияне проявляют низкую даже декларативную готовность по отношению к жертвованию своих органов как безвозмездно, так и за денежные выплаты.
Сопоставительный анализ с данными по 27 европейским странам1 по (декларируемой) готовности дать согласие на посмертное донорство свидетельствует о том, что в среднем по европейским странам чуть более половины населения не исключают для себя возможности завещать свои органы в случае смерти (55%). В России этот показатель ниже среднеевропейского уровня и составляет 46%, что почти в 1,52 раза ниже уровня таких стран как Швеция, Дания, Франция, Нидерланды (рис. 3).
В общем контексте европейских стран это относит Россию к одному из последних мест — менее благосклонное общественное мнение выразили жители только 6 государств — Болгарии (42%), Австрии (39%), Турции (42%), Румынии (31%), Македонии (26%) и Латвии (25%). Как показал дальнейший анализ, именно эти страны и характеризуются наименьшей фактической донорской активностью (в отношении посмертного донорства).
Примечателен тот факт, как было освящено ранее, что готовность россиян пожертвовать орган для своих близких оказывается гораздо выше. В данном отношении имеет место проявление низкого межличностного доверия наших граждан, круг которого ограничивается своим супругом и детьми и начинается сужаться уже даже в отношении других кровных родственников (как показали результаты опроса, изложенные выше). В результате лозунг «Органы Вам не отдам» для России пока остается в силе.
Заключение. Проблема развития донорства органов представляет собой одну из сложно разрешимых морально-этических проблем современной медицины. Являясь одним из самых
сложных видов медицинской помощи, требующих высокого уровня профессионального и материального обеспечения, эта область не может развиваться без поддержки общества и участия населения.
Два основополагающих принципа выстраивания донорских систем — рыночной и альтруистической — весьма уязвимы с точки зрения социологии. С одной стороны, это превращение тела человека в товар, а с другой — угрозы возникновения «черных рынков» торговли органами и длинных листов ожидания. Залог успешного функционирования той или иной донорской системы лежит в области социокультурных представлений общества, легитимизирующих развитие основ для формирования ритуала донорства.
Российская среда при крайне низкой эффективности действующей системы донорства характеризуется несформированностью культурных представлений о донорстве органов. Высокая доля затруднившихся с ответами респондентов свидетельствует об отсутствии достаточных знаний и размышлений россиян на эту тему. Недостаток же информации порождает наличие предубеждений относительно возможных злоупотреблений врачей и распространенности «черных рынков» органов, а также неверных представлений о последствиях пересадки органов как для донора, так и для реципиента.
Сложившиеся культурные представления россиян в настоящее время не создают позитивных прецедентов для развития донорства, основанного на солидарной системе «завещания органов». Благосклонное отношение россиян к рынку органов усугубляется низким уровнем солидарности в обществе.
Рисунок 3
«ВЫ БЫ СКОРЕЕ ДАЛИ ИЛИ НЕ ДАЛИ СОГЛАСИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВАШИХ ОРГАНОВ ДЛЯ ПЕРЕСАДКИ НЕИЗЛЕЧИМЫМ БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ ВАШЕЙ СМЕРТИ?» (%)
1 Organ Donation and Transplantation// Special Eurobarometer 333a (wave 72.3), 2010, URL: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ ebs_333a_en.pdf
Такие социокультурные особенности российского восприятия можно рассматривать как институциональные ограничения участия населения в донорских программах. Для того чтобы данное медицинское направление стало новой нормой, сопровождающей жизнь (или смерть) человека, оно должно быть подкреплено позицией общества. Формирование подобных установок не происходит спонтанно — необходима кропотливая работа по созданию социально значимых смыслов, поддерживающих необходимость донорства. Как было выявлено в ходе исследования, жители нашей страны одинаково не готовы стать донорами ни на альтруи-
стической, ни на платной основе (если это не касается близких родственников). Это позволяет говорить об отсутствии структур, направленных на формирование подобных установок со стороны организующих акторов (в частности, государства). Данный факт дает основания предположить, что при создании специальных институциональных условий для регистрирования своего волеизъявления и благоприятного информационного фона доля согласных на завещание своих органов станет заметно выше, что со временем может закрепить новую форму социального поведения.
ВЫБОРЫ МЭРА МОСКВЫ
Данные репрезентативного опроса москвичей 27-30 августа 2013 г. (N=1600)
ЗА КОГО ИЗ ЭТИХ КАНДИДАТОВ ВЫ БЫ НИ ЗА ЧТО НЕ ПРОГОЛОСОВАЛИ НА ВЫБОРАХ МЭРА МОСКВЫ: Группы по полу, возрасту, образованию (в %|
Всего Муж. Жен. 18-24 25-39 40-54 55 и старше высшее среднее специальное среднее ниже среднего
Михаил ДЕГТЯРЕВ
(ЛДПР) 15 17 14 14 12 16 18 15 19 13 11
Николай ЛЕВИЧЕВ
("Справедливая
Россия") 7 9 6 6 5 8 8 8 5 13 5
Иван МЕЛЬНИКОВ
(КПРФ) 12 12 13 10 15 11 11 14 10 11 8
Сергей МИТРОХИН
("Яблоко") 10 11 9 8 8 12 10 11 7 12 8
Алексей НАВАЛЬНЫЙ
(РПР-ПАРНАС) 2 со 25 21 14 17 2 со 26 26 19 21 20
Сергей СОБЯНИН 15 19 11 17 15 13 16 18 11 15 11
Затрудняюсь
ответить 48 46 50 53 50 44 49 41 57 53 56
